Üldine informatsioon

Professionaalne organisatsioon, milleks on Venemaa Hingamisteede Selts, ühendab pulmonoloogia valdkonnaga seotud arste. Erinevates vormides esineva kopsupõletiku diagnoosimise ja ravi üksikasjalikud arengud, võttes arvesse haiguse tõsidust, põhinesid soovitustel, mis võimaldavad diferentseeritud lähenemist:

• diagnostilise miinimumi määramine;
• valides kõige tõhusama antibakteriaalsed ravimid;
• statsionaarse või ambulatoorse ravi otstarbekuse kohta otsuse tegemine.

Patoloogia klassifikatsioon

Pneumoonia on ohtlik haigus, mille puhul on sageli vaja haiglaravi patsiendi raske seisundi tõttu, millega kaasnevad joobeseisundi nähud, kõrge palavik, intensiivne köha ja üldine nõrkus. Kuid manifestatsioon ei ole alati põletikuline protsess kopsudes toimub sellisel väljendusrikkal kujul.

Arvestades haiguse avaldumisvorme, töötati välja kriteeriumid, mis eristavad järgmist tüüpi patoloogiaid:

1. kogukonnas omandatud kopsupõletik. Ta on väljaspool haiglat, kodus või ambulatoorselt. See on kõige levinum variant. Nakatumise tee on suhtlus patogeenide (pneumokokid, stafülokokid, klamüüdia ja Pseudomonas aeruginosa) kandjatega. See kopsupõletiku vorm mõjutab elundi alumisi osi.
2. Haigla (nosokomiaalne või haigla). Kliinilised tunnused väljendusrikkam, ravi nõuab kohustuslikku haiglaravi.
3. Püüdlus. Haiguse põhjustajaks on mitut tüüpi bakterid.

Klassifikatsioon näeb ette ka järgmiste sortide eraldamise, võttes arvesse patoloogilise protsessi lokaliseerimist:

• parempoolne kopsupõletik;
• vasakpoolne;
• kahepoolsed.

Põletikulise protsessi kasvu järgi eristatakse järgmisi patoloogia tüüpe:

• fokaalne kopsupõletik - on kahjustus väikeses kopsupiirkonnas;
• segmentaalne - on mitmeid koldeid;
• totalitaarne – põletik katab kogu kopsu või kaks korraga.

Kliinilise pildi raskusastme järgi on kopsupõletik kerge, mõõdukas või raske vorm.

Olenevalt patsiendi seisundist valitakse individuaalne ravitaktika, mis võimaldab ambulatoorset ravi arsti pideva järelevalve all.

SARS

Seda tüüpi haigus kuulub haiglavälisesse kategooriasse. Selle omadused kliiniline kulg moodustas nime aluse. hulgas iseloomulikud ilmingud haiguse alguses on ARVI-le või külmetushaigusele omased sümptomid - halb enesetunne, valulikud liigesed, ninakinnisus. Seejärel ilmnevad muud sümptomid:

• külmavärinad;
• nohu;
• ebaproduktiivne köha;
• vilistav hingamine kopsudes ei ole praktiliselt kuuldav;
• leukotsüüdid suurenevad harvadel juhtudel;
• peamised patogeenid on mükoplasmad, legionellad, klamüüdia.

• klaritromütsiin;
• Erütromütsiin;
• Asitromütsiin;
• doksütsükliin;
• Levofloksatsiin.

Andmed meditsiinilised preparaadid tõhusad haigustekitajate vastu. Ravi positiivset dünaamikat täheldatakse 24-48 tunni jooksul. Täielik ravikuur on aga 10-12 päeva.

Kogukonnas omandatud kopsupõletik lastel

Selles vanuses täheldatakse seda tüüpi haigusi väga sageli. Patoloogia kliinilised tunnused erinevad mõnevõrra eakatele patsientidele iseloomulikest ilmingutest. Suurenenud ärrituvus ja erutuvus on iseloomulik noortele patsientidele, samas kui vanematel patsientidel võib tekkida segasus.

Lisaks on kõik muud sümptomid (neid on eespool mainitud) lastel intensiivsemad ja väljendusrikkamad, mis oli aluseks laste kogukonnas omandatud kopsupõletiku otsese ravi kliiniliste juhiste väljatöötamisele.

Venemaa eksperdid põhjendavad oma seisukohta tõenäosusega, et ebaõigest ravist tekivad tüsistused, mis võivad lapse kehale negatiivsemalt mõjuda kui väike kiiritusdoos.

Erilist tähelepanu pööratakse antibiootikumravi kasutamisele.. Soovitatav on arvestada järgmiste teguritega:

• tuvastatud patogeenide tundlikkus teatud arvu antibiootikumide suhtes;
• väikese patsiendi vanus;
• kaasuvate haiguste esinemine anamneesis;
• varasemad antibiootikumid.

Laste kopsupõletiku ravi efektiivsuse kriteeriumidele seatakse kõrged nõudmised. Need näevad ette lapse seisundi positiivse dünaamika ilmnemise 2.-3. ravipäeval ja lõpliku taastumise 6-12 päeva pärast.

Föderaalsed arengud näevad lisaks patsiendi uurimisele ja kuulamisele ette ka järgmiste diagnostiliste protseduuride kohustuslikku rakendamist:

• röntgenikiirgus diagnoosi kinnitamiseks;
• vere kliiniline uurimine;
• biokeemilised testid transaminaaside, kreatiniini, uurea, elektrolüütide taseme tuvastamiseks.

Selline minimaalne proovide kogus viiakse läbi haiguse kerge kuluga, mis võimaldab ambulatoorset ravikuuri.

Mõõduka ja raske kopsupõletiku tuvastamine hõlmab patsiendi kohustuslikku hospitaliseerimist ja põhjalikumat diagnostilised uuringud. Nende hulgas:

• röga külv nakkustekitaja tüübi tuvastamiseks, et määrata tundlikkust antibiootikumide suhtes;
• äigepreparaadi mikroskoopia (vastavalt Gramile);
• vere biokeemia;
• rindkere CT;
• vere gaasianalüüs.

Viimane test viiakse läbi patoloogilise seisundi raske vormi korral.

Pleuraefusiooni olemasolu, mis on seotud valulikud aistingud rindkere piirkonnas ja õhupuudus, on märk punktsiooniks.

Uuringu tulemused saavad määravaks diagnoosi, järelduse tegemisel ambulatoorse ravi võimalikkuse või ravikuuri vajaduse kohta haiglas.

Põletiku fookuse ravitoime aluspõhimõte on antibakteriaalsete ravimite kasutamine, võttes arvesse diferentseeritud lähenemist erinevatele patoloogiatüüpidele, samuti - vanuse tunnused ja patsiendi seisund

1. Kogukonnas omandatud kopsupõletiku ambulatoorne ravi hõlmab antibiootikumide kasutamist penitsilliini seeria tablettide või kapslite kujul. Soovitatav on kasutada amoksitsilliini. Kui tuvastatakse klamüüdia patogeen või penitsilliini talumatus, määratakse makroliidid - asitromütsiin või klaritromütsiin. Ravi ebaefektiivsus võimaldab neid asendada fluorokinoloonidega. Selle rühma kõige tõhusam ravim on levofloksatsiin.
2. Patoloogia raske käik muutub haiglas kohustusliku ravi näidustuseks. Soovituste põhinõue on kombinatsioonide kasutamine, sealhulgas penitsilliini antibiootikum ja makrolüütikumid või tsefalosporiinid. Ravimeid manustatakse peamiselt intravenoosselt. Kasutatakse järgmisi kombinatsioone: makroliidravim kombinatsioonis Amoxiclaviga või makroliid tseftriaksooniga.
3. Kaasnevate haiguste esinemine üle 60-aastastel patsientidel (diabeet, düstroofia, alkoholism, maksatsirroos või neerupuudulikkus) on näidustus Amoksiklavi (aminopenitsilliinirühm) või tsefuroksiimi (tsefalosporiinidest) määramiseks. Teise võimalusena tuleks anda fluorokinoloone. Sõltuvalt patoloogia tõsidusest viiakse ravi läbi tablettide kuuri või ravimite süstimisega.
4. Ka laste kopsupõletiku kliinilised juhised lubavad kergete haiguste korral kasutada antibiootikume tablettide ja kapslite kujul. Mõõduka ja raske kopsupõletik on näidustus ravimite intramuskulaarse või intravenoosse manustamise meetodi kasutamiseks. Kui anamneesis on olnud antibiootikume, on soovitatav määrata Amoxiclav või tsefalosporiinid. Haiguse mükoplasma ja klamüüdia etioloogia diagnoosimine hõlmab makroliidravimite määramist.

Teraapia efektiivsuse kriteeriumid määratakse kliiniliste tunnuste vähenemisega - kergem hingamine, palaviku ja mürgistusnähtude puudumine, temperatuurinäitajate stabiliseerumine. Piisava ravi korral täheldatakse positiivset dünaamikat esimese kolme päeva jooksul. Selle puudumine sel perioodil on näidustus ravikuuri muutmiseks.

Uuritud kogemuste kasutamine aitab oluliselt kaasa teraapia efektiivsusele kopsupõletiku ambulatoorses ja statsionaarses ravis.

Hingamissüsteem täidab meie kehas üht kõige olulisemat funktsiooni. See tagab rakkudele, organitele ja kudedele katkematu hingamise ja kahjuliku süsinikdioksiidi eemaldamise neist. Põletikulised haigused kopsud vähendab oluliselt hingamisfunktsiooni ja selline patoloogia nagu kogukonnas omandatud kopsupõletik võib põhjustada sügavat hingamispuudulikkust, aju hapnikunälga ja raskeid tüsistusi.

Kogukonnas omandatud kopsupõletikku nimetatakse kopsupõletikuks, mis tabas inimest väljaspool raviasutus või 48 tunni jooksul pärast haiglasse sattumist.

Iseloomulikud sümptomid

Kopsustruktuuride põletik algab ägedalt. On mitmeid kriteeriume, mis peaksid haige inimese keskkonda hoiatama ja tema arsti juurde tulekule kaasa aitama:

• palaviku seisund;
• köha;
• hingeldus;
• valu rinnus.

See sümptomite kogum peaks olema signaal, et minna kliinikusse arsti juurde.
Palavik avaldub külmavärinate, peavalude, temperatuuri tõusuna kõrgele tasemele. Võimalik iiveldus, oksendamine pärast söömist, pearinglus. Raskematel juhtudel kramplik valmisolek, segaduses olek.

Köha, alguses kuiv, valus. Mõne päeva pärast hakkab röga eemalduma. See võib olla erineva konsistentsiga: limaskest kuni mädase vereribadega. Õhupuudus koos väljahingamise (väljahingamisel) hingamispatoloogiatega. Valu on erineva intensiivsusega.

Väga harva, vanemas eas ei pruugi palavik olla. See juhtub pärast 60. eluaastat 25% kõigist kopsupõletikest. Haigus avaldub teiste sümptomitega. Kroonilised haigused tulevad esile. On nõrkus, tugev väsimus. Võimalik on kõhuvalu, iiveldus. Eakatel inimestel on sageli eraklik ja istuv eluviis, mis aitab kaasa kopsude ummistuse ja kopsupõletiku kliiniliselt ebatüüpiliste vormide tekkele.

Peamised põhjused

Terve keha on kaitstud enamiku patogeensete mikroobide eest ja kopsupõletik ei ole talle ohtlik. Kuid kui tekivad ebasoodsad tingimused, suureneb haigestumise oht. Kõige tavalisemad tegurid, mis võivad põhjustada kopsupõletikku, on:

• tubaka suitsetamine;
• ülemiste hingamisteede viirushaigused;
• südame, seedetrakti, neerude ja maksa kroonilised patoloogiad;
• kokkupuude metsloomade, lindude, närilistega;
• sagedased elukohavahetused (reisimine teistesse riikidesse);
• süstemaatiline või ühekordne raske hüpotermia;
• juunior ja vanem vanus(erinevalt täiskasvanutest haigestuvad lapsed ja vanurid sagedamini).

Sageli saavad haiguse vallandajaks eelsoodumuslikud tegurid, kuid kogukonnas omandatud kopsupõletik tekib ainult siis, kui haigusetekitaja on sattunud kopsu.

Patogeenide tüüpide klassifikatsioon protsentides

Patogeen	%	Iseloomulik
Pneumokokk	30–40	Peamine kopsupõletiku põhjustaja.
Mükoplasma	15–20	Põhjustab ebatüüpilist põletikku kopsukoes.
Haemophilus influenzae	3–10	Selle bakteri põhjustatud kopsupõletik on kõige altid mädasetele tüsistustele.
Staphylococcus aureus	2–5	Elab enamiku inimeste limaskestadel, mõjutab nõrgestatud organisme.
Gripiviirused	7	Põhjustada spetsiifilist viiruslikku kopsupõletikku.
Klamüüdia	2–8	See põhjustab peamiselt inimestel suguelundite haigusi, kuid seda kannavad ka närilised ja linnud, mistõttu võib mõnikord põhjustada kopsupõletikku.
legionella	2–10	See on "leegionäride tõve" ja Pontiaci palaviku põhjustaja, põhjustades mõnikord kopsupõletikku. Võib turvaliselt elada ja paljuneda paljudes keskkondades.
Muu taimestik	2–10	Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa ja Escherichia coli, Proteus, muud mikroorganismid.

Põhimõtteliselt siseneb infektsioon kehasse kolmel viisil:

• Transbronhiaalne, läbi hingamiselundite, õhuvooluga väljastpoolt.
• Kontakt, see tähendab nakatunud substraadi otsene kokkupuude kopsukoega.
• Hematogeenne, esmasest fookusest verevooluga läbi veresoonte.

Diagnostika

Kopsupõletiku kahtlusega patsiendi vastuvõtmisel alustab arst diagnoosimist kaebuste uuringu ja esmase läbivaatusega koos füüsilise läbivaatuse meetoditega:

• palpatsioon;
• löökpillid;
• kuulates.

Koputamisel lüheneb heli kahjustatud kopsuosa kohal, mida suurem on tuhmus, seda suurem on tüsistuste avastamise oht. Auskultatsioon näitab lokaliseeritud bronhide hingamist, erineva kaliibriga vilistavat hingamist, võib-olla krepitust. Rindkere palpeerimisel ilmneb suurenenud bronhofoonia ja hääle värisemine.

• rindkere röntgen;
• üldine analüüs veri.

Teostatud haiglas biokeemiline analüüs vere-, rögauuring mikrofloora olemasolu tuvastamiseks. Täielik vereanalüüs näitab põletiku tunnuseid:

• leukotsütoos koos valemi nihkega vasakule;
• suurenenud ESR;
• mõnikord toksiline erütrotsüütide granulaarsus ja aneosinofiilia.

Röntgenpildil on kopsupõletiku tunnuseks kopsukoe infiltratiivne tumenemine, mis võib olla erineva suurusega, fokaalsest kuni totaalseni (parem/vasak) ja kahepoolne. Kell ebatavaline pilt Röntgenpildil (arusaamatud muutused või “mitte midagi” kopsudes) on kahjustuste täielikumaks visualiseerimiseks ette nähtud kompuutertomograafia.

Kogukonnas omandatud kopsupõletiku diagnoosimise kliinilised juhised viitavad mitmetele kliinilistele ja laboratoorsetele tunnustele raske kopsupõletiku avastamiseks, mille puhul näidatakse patsiendi hospitaliseerimist mitte spetsialiseeritud (ravi-, pulmonoloogilises) haiglas, vaid intensiivravi osakonnas ja intensiivravi.

Raske kopsupõletiku nähud

Kliiniline	Laboratoorium
Äge hingamispuudulikkus (hingamissagedus üle 30 minutis).	Leukotsüütide arvu vähenemine alla 4.
Rõhk alla 90/60 (verekaotuse puudumisel).	Röntgenülesvõttel mitme kopsusagara kahjustus.
Hapnikuküllastuse vähenemine alla 90%.	Hemoglobiin alla 100 g/l.
Osaline rõhk sisse arteriaalne veri alla 60 mm. rt. Art.
Segane teadvusseisund, mis ei ole seotud teiste haigustega.
Ägedad sümptomid neerupuudulikkus.

Kõik need märgid on oluliseks signaaliks arstile, et teha otsus patsiendi hospitaliseerimise kohta erakorralise meditsiini osakonda ja alustada terviklikku ravi keha taastamiseks.

Tervendavad protseduurid

Kogukonnas omandatud kopsupõletiku statsionaarse ravi üldpõhimõtted põhinevad mitmel olulisel punktil:

• Õrn kohtlemine patsiendile.
• Täielik ravimteraapia.

Raviskeemi valib arst sõltuvalt kliinilistest ilmingutest. Palavikuperioodil - voodirežiim, tõstetud voodipeatsiga ja sagedased pöörded voodis. Seejärel lastakse patsiendil veidi kõndida.

Kompleksne toitumine sisaldab kergesti seeditavaid süsivesikuid, looduslikke vitamiine. Suure koguse vedeliku tarbimine on kohustuslik.

Meditsiiniline ravi koosneb kolmest põhipunktist:

• etiotroopne ravi, mille eesmärk on patogeeni supresseerimine (antibiootikumid, spetsiifilised seerumid, immunoglobuliinid);
• detoksikatsiooniteraapia, mille eesmärk on vähendada palaviku taset, eemaldada kehast toksiine;
• sümptomaatiline ravi.

Antibiootikumide valikule pööratakse suurt tähelepanu. Kuni mikrofloora selginemiseni ravitakse kopsupõletikuga patsiente empiiriliselt antibiootikumidega järgmiste andmete alusel:

• kopsupõletiku esinemise tingimused;
• patsiendi vanus;
• kaasuvate patoloogiate olemasolu;
• haiguse tõsidus.

Arst valib antibiootikumid lai valik toimed (penitsilliinid, tsefalosporiinid). Kui ravi mõju puudub 2-4 päeva jooksul, asendatakse antibiootikum teisega või suurendatakse annust. Ja pärast patogeeni tuvastamist korrigeeritakse sageli etiotroopset ravi, et suurendada tõhusust.

Prognoos on soodne, kui puuduvad rasked kopsu- ja muud sellega seotud tüsistused kroonilised haigused. Tõhusaks taastumiseks on oluline õigeaegne pöördumine spetsialisti poole. Statsionaarse ravi korral antakse väljavõte koju tavaliselt pärast 2-nädalast haiglas viibimist.

Varajane visiit raviasutusse konsultatsioonile võimaldab patsienti ravida ambulatoorselt ja võtta ravimeid mugavamas koduses keskkonnas. Kuid kodus ravimisel on vaja jälgida patsiendi jaoks spetsiaalset režiimi (eraldi nõud, maskirežiim).

Ärahoidmine

Ennetavaid meetmeid, mille eesmärk on vähendada kogukonnas omandatud kopsupõletiku ohtu kodus, tuleks läbi viia erinevatel tasanditel.

Ennetamine leibkonna tasandil

Sanitaarne valvsus suurtes rühmades

Ettevõtete juhtkond peaks hoolitsema töökaitse eest, täiustama tööde teostamise tehnoloogiaid ja tööstuslikku kanalisatsiooni.

Avalik ennetus

Masspordikampaania eest tervislik eluviis elu ja halbade harjumuste tagasilükkamine.

Ennetamine meditsiinis

Elanikkonna süstemaatiline õigeaegne vaktsineerimine gripi vastu. Vaktsiin peab vastama selle viiruse tüvega, mis areneb selle kasutamise hooajal.

Isiklik ennetus

Ratsionaalne kõvenemine, hüpotermia arvu vähendamine (eriti külmal aastaajal), halbade harjumuste kõrvaldamine, igapäevane sport.

Iga haigust on lihtsam ennetada kui ravida.

Kopsupõletik ehk kopsupõletik on a rasked haigused. Sageli nõuab see haiglaravi. Ilma piisava ravita sellise diagnoosiga võib patsient surra.

Kopsupõletik võib tabada nii vastsündinuid kui ka vanureid. Mõnikord areneb patoloogia SARS-i, gripi, bronhiidi taustal - tüsistusena. Kuid sageli on see iseseisev haigus.

Kopsupõletikku võivad põhjustada mitmesugused bakterid, viirused ja isegi seened. Sageli kulgeb see ägedalt, raskete sümptomite ja joobeseisundiga, kuid ilmneb ka haiguse kustumine.

Kuna patsiendi tervise ja elu prognoos sõltub piisavast ravist, on Venemaa Hingamisteede Selts välja töötanud riikliku või föderaalse kliinilised juhised selle haiguse diagnoosimiseks ja raviks.

Venemaa hingamisteede selts

Venemaa Hingamisteede Selts on professionaal meditsiiniline organisatsioon sealhulgas kopsuarstid. Sarnaseid seltse on ka teistes riikides – USA-s American Thoracic, Euroopas British Thoracic ja European Respiratory.

Nende üks olulisemaid ülesandeid on konkreetse haiguse raviks mõeldud kliiniliste juhiste väljatöötamine. Esimest korda avaldati sellised soovitused teraapia kohta 1995. aastal bronhiaalastma millele järgneb krooniline obstruktiivne kopsuhaigus.

Nende väljatöötamisel osalesid paljud Vene Föderatsiooni pulmonoloogilise profiili spetsialistid ja peatoimetaja oli professor, meditsiiniteaduste doktor, Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik A. G. Chuchalin.

Definitsioon

Kopsupõletik on kopsukoe äge kahjustus, millega kaasnevad alumiste hingamisteede infektsiooninähud ja mida kinnitab röntgen.

Kopsupõletiku tüüpilised sümptomid on järgmised:

• Palavik.
• Mürgistuse ilmingud (peavalu, oksendamine, halb enesetunne).
• Köha koos rögaeritusega, mõnikord kuiv.
• Õhupuudus.
• Valu rinnus.

Kui pildil olevad röntgenikiirgused määratakse infiltratsioonikoldete järgi.

Kopsupõletikul on mitu klassifikatsiooni. Kuna enamikul juhtudel ei ole patogeeni võimalik kindlaks teha, on tavaks eristada patoloogiat esinemiskoha ja -meetodi järgi.

Pneumoonia esineb:

• Väljaspool haiglat või kodus (kõige tavalisem).
• Haigla (intrahaigla, nosokomiaalne). Tavaliselt on see raskem ja raskemini ravitav.
• Püüdlus. Seda vormi põhjustab sageli mikroobide kooslus.
• Raske immuunpuudulikkusega inimestel (HIV, immunosupressiivne ravi). On halb prognoos.

Mis tahes eriala arst on kohustatud diagnoosi kahtlustama kogusummas iseloomulikud sümptomid ja andmed objektiivne uurimine. Need sisaldavad:

• Löökpillide heli lühenemine infiltratsiooni fookuses.
• Märjade räikude või krepituse ilmumine.
• Bronhiaalne hingamine ebatüüpilises kohas.

Sellist diagnoosi saab aga panna alles pärast radioloogilise kinnituse saamist.

Mõnikord puudub võimalus röntgenikiirguseks. Kui samal ajal näitavad uuringuandmed kopsupõletiku kasuks, võime rääkida ebatäpsest või kinnitamata diagnoosist.

Kui objektiivseid ja radioloogilisi kopsupõletiku tunnuseid ei tuvastata, peetakse diagnoosi ebatõenäoliseks. Lisaks on olemas laboratoorsed meetodid uuringud.

Laboratoorsed meetodid

Kui a kerge kopsupõletik või mõõdukas ja patsienti ravitakse ambulatoorselt, tuleb talle määrata järgmised uuringud:

• Üldine vereanalüüs.
• Biokeemiline vereanalüüs (transaminaaside, uurea ja kreatiniini, elektrolüütide määramine). See analüüs tehakse võimaluse korral.

Mikrobioloogilist diagnostikat kui rutiinset meetodit sobimatuse tõttu ei tehta.

• Kui patsient viiakse haiglasse, teostavad nad lisaks ülaltoodud uuringutele:
• Röga määrimise mikroskoopia, Gram-värvitud.
• Röga külv koos selle tundlikkuse määramisega antibakteriaalsete ravimite suhtes.
• Verekultuuri (venoosse vere) uurimine.
• Vere gaasilise koostise määramine. Seda näidatakse aadressil rasked vormid IVL-i vajalikkuse küsimuse lahendamiseks.

Kui esineb efusioon, tehakse patsiendile diagnoosi selgitamiseks pleura punktsioon.

Peaksite teadma, et kopsupõletiku ravis ei ole ravimiteta meetoditel (füsioteraapial) väljendunud tõhusus ja nende määramine on ebapraktiline. Ainus erand on hingamisharjutused, kuid teatud koguse röga eritumisega.

Kopsupõletiku ravi aluseks on antibiootikumid. Ravim valitakse, võttes arvesse haiguse kliinilist vormi.

Seega ambulatoorsed patsiendid, kellel on kogukonnas omandatud kopsupõletik - vastavalt föderaalsed juhised– alustada ravi suukaudsete antibiootikumidega (tabletid ja kapslid).

Esmavaliku ravimid on penitsilliinirühm (amoksitsilliin) ja makroliidid (klaritromütsiin, asitromütsiin). Viimased on ette nähtud haiguse klamüüdia etioloogia kahtluse korral, samuti penitsilliiniallergia korral.

Nende ravimite alternatiiviks (kui need on talumatud või ebaefektiivsed) on fluorokinoloonid (levofloksatsiin).

Eakatel (üle 60-aastastel) patsientidel, samuti kaasuva patoloogia esinemisel, algab ravi aminopenitsilliinide (amoksiklav) või tsefalosporiinidega (tsefuroksiim). Sellistel patsientidel on alternatiiviks ka fluorokinoloonid.

Haigused, mis raskendavad kopsupõletiku kulgu ja halvendavad prognoosi:

• Südamepuudulikkus.
• Diabeet.
• Onkopatoloogia.
• Füüsiline kurnatus, düstroofia.
• Alkoholism ja narkomaania.
• Krooniline maksa- ja neerupuudulikkus, maksatsirroos.

Vaatamata kaasnevale haigusele võib selliste patsientide kopsupõletikku ravida ka tablettidena.

Raske kopsupõletiku ravi

Kopsupõletiku rasked vormid nõuavad patsientide hospitaliseerimist haiglas üksikasjaliku läbivaatuse ja pideva meditsiinilise järelevalve jaoks.

Antibakteriaalne ravi sellises olukorras viiakse läbi parenteraalselt - ravimeid manustatakse intravenoosselt. Tavaliselt kasutatakse kombinatsioone "amoksiklav + makroliid" või "tseftriaksoon + makroliid". Antibiootikumi nimetus võib muutuda – olenevalt arsti ettekirjutusest aga vastavalt riiklikud suunised see peaks olema penitsilliini rühma ravimite või tsefalosporiinide ja makroliidide samaaegne manustamine.

Jõudes kliiniline toime, positiivne dünaamika 3-5 päeva pärast, saate patsiendi üle kanda ravimite tabletivormidele.

Toimivuskriteeriumid

Kopsupõletiku ravi efektiivsust hinnatakse teisel või kolmandal päeval. Kõigepealt pöörake tähelepanu järgmistele näitajatele:

• palavik
• mürgistus;
• hingetõmme.

Patsient peaks vähendama hüpertermiat subfebriili seisundini või isegi täielikku normaliseerumist. Mürgistuse sümptomid õige ravi väheneb oluliselt ja hingamispuudulikkus puudub või on kerge.

Raskete vormide korral ei ole dünaamika alati nii kiire, kuid kolmanda päeva lõpuks peaks see olema positiivne.

Kui 72 tunni pärast paranemist ei toimu, muudetakse antibiootikumirežiimi. Adekvaatse antibiootikumravi korral on selle kestus 7-10 päeva.

SARS

Kuigi SARS on põhiliselt kogukonna omandatud, on see saanud oma erilise nime selle kliinilise esituse tõttu. Seda haigusvormi iseloomustavad järgmised tunnused:

• Seda esineb sagedamini noortel patsientidel.
• Algus on sarnane külmetuse või SARSiga (nohu, nõrkus, lihasvalu).
• Palavik on mõõdukas.
• Kuiv köha.
• Löökriistade ja auskultatsiooni andmed ei ole informatiivsed.
• Üldises vereanalüüsis pole paljudel juhtudel leukotsütoosi.

Selle patoloogia põhjustajate loetelu on ulatuslik. Kuid enamasti on need järgmised mikroorganismid:

• Klamüüdia.
• Mükoplasmad.
• Legionella.

SARS-i ravi

• Makroliidid (erütromütsiin, klaritromütsiin, asitromütsiin).
• Tetratsükliinid (doksütsükliin).
• Hingamisteede fluorokinoloonid (levofloksatsiin).

Kell kerge vorm on vastuvõetav alustada ravi tablettide või kapslitega, kuid raske kopsupõletik nõuab ainult antibiootikumide süstimist.

Ravi efektiivsuse kriteeriumid on samad, mis tavalise kopsupõletiku puhul. Ravi kestus on tavaliselt pikem ja jääb vahemikku 12-14 päeva.

Kogukonnas omandatud kopsupõletik lastel

Põletik kopsudes lapsepõlves esineb üsna sageli. Venemaa Hingamisteede Selts koos piirkondadevahelise laste hingamiselundkonna ja SRÜ riikide lastearstide föderatsiooniga töötasid noortele patsientidele välja eraldi kliinilised juhised.

Selle patoloogia diagnoosimisel selles vanuserühmas on oma omadused. Välismaised juhised ei pea sobivaks teha röntgenuuringuid kõikidele kahtlustatavatele lastele kogukonna omandatud kopsupõletik välja arvatud juhul, kui tervislikel põhjustel on vaja haiglaravi.

Solidaarsus nendega ja "Esmatasandi tervishoiu standard", mis töötati välja ja kinnitati 2012. aastal.

Enamiku Venemaa ekspertide sõnul on kopsupõletiku kahtlus aga röntgenikiirte tegemise aluseks, kuna enneaegne ravi võib teha rohkem kahju kui saadud kiirgusdoos.

Kui ebainformatiivne röntgen lapsele võib soovitada rindkere kompuutertomograafiat.

Laste kogukonnas omandatud kopsupõletiku antibiootikumi valiku määravad paljud tegurid. Nende hulka kuuluvad võimaliku patogeeni tundlikkus, lapse vanus, kaasuvad haigused, eelnev antibakteriaalne ravi.

Kerge ja mõõduka vormi korral algab ravi amoksitsilliini tablettidega. Dispergeeruvaid tablette eelistatakse nende suurema biosaadavuse tõttu.

Lastele, kellel on aluseks olevad patoloogiad, samuti need, kes on hiljuti antibiootikume võtnud, näidatakse amoksiklaavi või teise põlvkonna tsefalosporiine.

Raske kopsupõletiku korral manustatakse ravimeid intramuskulaarselt või intravenoosselt.

Kui patsientidel on klamüüdia või mükoplasma kopsupõletiku nähud, on soovitatav alustada ravi makroliididega.

Selle haiguse ravi kestus lastel võib varieeruda 7 kuni 14 päeva, olenevalt patogeenist.

Venemaa Neonatoloogide Seltsi poolt heaks kiidetud ja heaks kiidetud kliiniliste juhiste kavandi kollektiivse arutelu tulemuste põhjal.

Töögrupp

Antonov Albert Grigorjevitš - meditsiiniteaduste doktor, professor, föderaalse riigieelarvelise asutuse "Riiklik sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia meditsiiniuuringute keskus, mille nimi on N.N. akad. IN JA. Kulakov" Venemaa tervishoiuministeeriumist, föderaalse riikliku autonoomse kõrgkooli "Esimene Moskva osariik" neonatoloogia osakonna professor meditsiiniülikool neid. NEED. Sechenov" Venemaa tervishoiuministeeriumist

Baybarina Jelena Nikolaevna - meditsiiniteaduste doktor, professor, föderaalse riigieelarvelise asutuse "Riiklik sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia meditsiiniuuringute keskus, mille nimi on N.N. akad. IN JA. Kulakov» Venemaa Tervishoiuministeeriumist, Moskva

Balašova Ekaterina Nikolaevna - meditsiiniteaduste kandidaat, föderaalse riigieelarvelise asutuse "Sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia riikliku meditsiiniuuringute keskuse N. N. järgi" elustamise ja intensiivravi osakonna kliinilise töö juht. akad. IN JA. Kulakov» Venemaa Tervishoiuministeeriumist, Moskva

Degtyarev Dmitri Nikolajevitš - meditsiiniteaduste doktor, professor, direktori asetäitja teaduslik töö FSBI "Sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia riiklik meditsiiniuuringute keskus, mille nimi on N.N. akad. IN JA. Kulakov" Venemaa tervishoiuministeeriumist, FGAEI HE neonatoloogia osakonna juhataja "Esimene Moskva Riiklik Meditsiiniülikool, mis sai nime I.I. NEED. Sechenov" Venemaa Tervishoiuministeeriumist, Venemaa Neonatoloogide Seltsi nõukogu esimees

Zubkov Viktor Vassiljevitš - meditsiiniteaduste doktor, riikliku sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia meditsiiniuuringute keskuse neonatoloogia ja pediaatria osakonna juhataja. akad. IN JA. Kulakov" Venemaa tervishoiuministeeriumist, FGAEI neonatoloogia osakonna professor HE "Esimene Moskva Riiklik Meditsiiniülikool, mis sai nime I.I. NEED. Sechenov” Venemaa tervishoiuministeeriumist Moskvas

Ivanov Dmitri Olegovitš - meditsiiniteaduste doktor, professor, Venemaa tervishoiuministeeriumi vabakutseline peaspetsialist neonatoloogia alal, kt. Venemaa Tervishoiuministeeriumi Peterburi Riikliku Pediaatriaülikooli rektor, Venemaa perinataalmeditsiini spetsialistide ühingu liige, Peterburi

Ionov Oleg Vadimovitš - meditsiiniteaduste kandidaat, föderaalse riigieelarvelise asutuse riikliku sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia meditsiiniuuringute keskuse neonatoloogia ja pediaatria osakonna elustamise ja intensiivravi osakonna juhataja. akad. IN JA. Kulakov" Venemaa Tervishoiuministeeriumist, FGAEI HE "Esimese Moskva Riikliku Meditsiiniülikooli neonatoloogia osakonna dotsent. NEED. Sechenov" Venemaa tervishoiuministeeriumist

Karpova Anna Lvovna - Kaluga piirkonna riigieelarveline tervishoiuasutus, meditsiiniteaduste kandidaat, laste peaarsti asetäitja kliiniline haigla- Perinataalkeskus", Kaluga piirkonna peaneonatoloog, Kaluga

Kirtbaya Anna Revazievna - meditsiiniteaduste kandidaat, föderaalse riigieelarvelise asutuse "Sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia riikliku meditsiiniuuringute keskuse N. N. järgi" elustamise ja intensiivravi osakonna kliinilise töö juht. akad. IN JA. Kulakov" Venemaa Tervishoiuministeeriumist, FGAEI HE "Esimese Moskva Riikliku Meditsiiniülikooli neonatoloogia osakonna dotsent. NEED. Sechenov" Venemaa tervishoiuministeeriumist

Krokhina Ksenia Nikolaevna - meditsiiniteaduste kandidaat, föderaalse riigieelarvelise asutuse "Riikliku sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia meditsiiniuuringute keskuse N. N. järgi" elustamise ja intensiivravi osakonna vanemteadur. akad. IN JA. Kulakov» Venemaa Tervishoiuministeeriumist, Moskva

Kryuchko Daria Sergeevna - meditsiiniteaduste doktor, analüüsi ja koordineerimise osakonna juhataja arstiabi, föderaalse riigieelarvelise asutuse sünnitusabi, günekoloogia, neonatoloogia, anestesioloogia ja elustamise osakonna dotsent “N.N. akad. IN JA. Kulakov» Venemaa Tervishoiuministeeriumist, Moskva

Lenyushkina Anna Alekseevna - Ph.D. akad. IN JA. Kulakov» Venemaa Tervishoiuministeeriumist, Moskva

Li Aleksander Georgievich - reanimaator, Venemaa Tervishoiuministeeriumi Peterburi Riikliku Pediaatriaülikooli perinataalkeskuse vastsündinute elustamise ja intensiivravi osakonna juhataja

Maljutina Ljudmila Vjatšeslavovna - meditsiiniteaduste kandidaat, vastsündinute ja enneaegsete imikute elustamise ja intensiivravi osakonna juhataja, Moskva piirkonna riigieelarveline tervishoiuasutus "Moskva piirkondlik perinataalkeskus", Moskva piirkond, Balašihha

Mebelova Inessa Isaakovna - meditsiiniteaduste kandidaat, Vabariikliku Lastehaigla vastsündinute keskuse juhataja, Karjala Vabariigi vabakutseline neonatoloog, Petroskoi

Nikitina Irina Vladimirovna - meditsiiniteaduste kandidaat, föderaalse riigieelarvelise asutuse "N.I. nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia riiklik meditsiiniuuringute keskus" elustamise ja intensiivravi osakonna vanemteadur. akad. IN JA. Kulakov, Venemaa, Moskva

Petrenko Juri Valentinovitš - Venemaa Loode-Föderaalringkonna peaneonatoloog, Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi Peterburi Riikliku Pediaatriaülikooli meditsiinitöö prorektor Ryndin Andrey Yu. Sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia uurimiskeskus akad. IN JA. Kulakov" Venemaa Tervishoiuministeeriumist, FGAEI HE "Esimese Moskva Riikliku Meditsiiniülikooli neonatoloogia osakonna dotsent. NEED. Sechenov" Venemaa tervishoiuministeeriumist

Ryumina Irina Ivanovna - meditsiiniteaduste doktor, föderaalse riigieelarvelise institutsiooni vastsündinute ja enneaegsete imikute patoloogia osakonna juhataja "N. N. nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia riiklik meditsiiniuuringute keskus. akad. IN JA. Kulakov" Venemaa tervishoiuministeeriumist, FGAEI neonatoloogia osakonna professor HE "Esimene Moskva Riiklik Meditsiiniülikool, mis sai nime I.I. NEED. Sechenov" Venemaa tervishoiuministeeriumist

Romanenko Vladislav Aleksandrovitš - meditsiiniteaduste doktor, lisainstituudi pediaatriaosakonna professor kutseharidus Venemaa tervishoiuministeeriumi föderaalne riigieelarveline kõrgharidusasutus "Lõuna-Uurali Riiklik Meditsiiniülikool", Tšeljabinsk

Lühendid

ABT - antibakteriaalne ravi

BPD - bronhopulmonaalne düsplaasia

BP - veevaba lõhe

VAP – ventilaatoriga seotud kopsupõletik

IVH - intraventrikulaarne hemorraagia

HFOV - kõrgsageduslik võnkuv kopsuventilatsioon

IVL - kopsude kunstlik ventilatsioon

UTI - infektsioon kuseteede

KOS - happe-aluse olek

CTG - loote kardiotokogramm

NI - neutrofiilide indeks

NSG - neurosonograafia

KLA - täielik vereanalüüs

OAM - üldine uriinianalüüs

VLBW – väga madal kehakaal

NICU - intensiivravi osakond, intensiivravi osakond

vastsündinud

ORS - avatud elustamissüsteem

ICU – intensiivravi osakond

PCT - prokaltsitoniini test (ägeda faasi valk

põletik)

RDS - respiratoorse distressi sündroom

RCT – randomiseeritud kontrollitud uuring

SRP - C-reaktiivne valk(ägeda faasi valk)

GBS - B-rühma streptokokk

PCR - polümeraas ahelreaktsioon

EKG - elektrokardiograafia

ELBW – ülimadal kehakaal

EchoCG - ehhokardiograafia

KINDLUSTUS (INtubate-SURfactant - Extubate) - intubatsioon -

pindaktiivse aine manustamine - ekstubatsioon ja ülekandmine

mitteinvasiivne hingamisteede ravi

Fi02 - hapniku osa sissehingatavas gaasisegus

Peep – tipprõhk väljahingamise lõpus

Pip - sissehingamise maksimaalne rõhk

SpO2 - küllastus, vere hapnikuga küllastus,

mõõdetakse pulssoksümeetria abil

CO2 - süsinikdioksiidi osarõhk

СРАР (pidev positiivne hingamisteede rõhk) - konstantne

positiivne hingamisteede rõhk

1. lühike teave

1.1. Definitsioon

Kaasasündinud kopsupõletik - äge infektsioon valdava kopsude hingamisteede kahjustusega ja põletikulise eksudaadi kogunemisega alveoolidesse, mis tuvastatakse objektiivse ja röntgenuuringu käigus reeglina esimese 72 elutunni jooksul.

1.2. Etioloogia ja patogenees

Kaasasündinud kopsupõletiku põhjus on loote emakasisene või intranataalne infektsioon erineva etioloogiaga, transplatsentaarse, reproduktiivse mikroorganismidega.

kõndimine või kontakt. Kaasasündinud kopsupõletiku põhjustajad:

bakterid Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, B-rühma Streptococcus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Klebsiella pneumoniae, Pneumococcus;

ebatüüpilised patogeenid: Chlamydia trachomatis, Urea-plasma aurealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis;

viirused: Herpes simplex viirus, tsütomegaloviirus (CMV), respiratoorse süntsütiaalviirus, punetised; seened: Candida spp.

Patogenees ja patoloogiline anatoomia

Kaasasündinud kopsupõletiku kujunemisel mängivad olulist rolli ema kuse- ja reproduktiivsüsteemi nakkus- ja põletikulised haigused (püelonefriit, koorioamnioniit, endometriit jne); loote gestatsiooniküpsus, pindaktiivsete ainete süsteemi ja bronhopulmonaarse aparatuuri seisund, bronhipuu väärarengud, emakasisene hüpoksia, sünnituse asfüksia, mekooniumi ja lootevee aspiratsioon. Enneaegsus, respiratoorse distressi sündroom (RDS), halvenenud kardiopulmonaalne kohanemine, loote hüpoksia soodustavad arengut nakkusprotsess kopsukoe funktsionaalse, morfoloogilise ja immunoloogilise ebaküpsuse tõttu.

Haigus areneb patogeeni hematogeense sissetoomise tagajärjel raseduse viimastel päevadel või nädalatel või kopsude nakatumise tagajärjel, kui neisse satub lootevesi (nakatanud endometriidi, koorioamnioniidi jne) või kui nakatunud sisu sünniteed aspireeritakse. Kõikidel juhtudel leitakse kahepoolsed kopsukahjustused (nii alveoolid kui ka interstitsium). Need muutused põhjustavad hüperkapnia, hüpokseemia, segatüüpi atsidoosi ja hüpoksia tekkimist pärast sündi, pindaktiivsete ainete sünteesi halvenemist, mis põhjustab atelektaaside ilmnemist, parenhüümi kopsuturset ja suurenenud intrapulmonaalset rõhku. Progresseeruva hüpoksia, atsidoosi ja mikrotsirkulatsiooni häirete tagajärjel tekib väga kiiresti hulgiorganpuudulikkus (algul kardiopulmonaalne, seejärel teised organid).

Kopsupõletiku radiograafilise pildi määrab kudede infiltratsiooni tüüp ja põletiku staadium.

Infiltratsiooni tüübid:

■ alveolaarset tüüpi infiltratsiooni täheldatakse õhku sisaldavate alveoolide täitumisel põletikulise eksudaadiga (tihend, õhku sisaldavate ruumide konsolideerumine);

■ interstitsiaalne infiltratsiooni tüüp – täheldatakse, kui eksudaat täidab interalveolaarsed ruumid, samas kui alveoolid sisaldavad õhku (lihvklaasi sümptom).

Põletiku etapid

I. Infiltratsiooni staadium (1. haigusnädal). Kopsukoe varjutus ilma selgete kontuuride ja piirideta, mis reeglina paikneb segmentide ja lobude perifeersetes osades. Teatud piirkondades võib varjutus piirduda segmentidevaheliste või interlobaarsete vaheseintega; külgnevates segmentides tuvastatakse interstitsiumi reaktsioonid.

II. Resorptsiooni staadium (2. haigusnädal). Infiltratsiooni kestus ja intensiivsus vähenevad, lobulaarse varjundi ja erineva suurusega fookusvarjude visualiseerimine on võimalik kombinatsioonis normaalse või suurenenud pneumatisatsiooniga kopsukoe piirkondadega interstitsiaalse komponendi tõttu suurenenud kopsumustri taustal.

III. Interstitsiaalsete muutuste staadium (2. nädala lõpp - 3. nädala algus). Infiltratiivseid muutusi pole

tuvastatakse ja tuvastatakse interstitsiaalsed muutused infiltratsiooni kohas peribronhiaalsete muutuste, kopsumustri võrgusilma deformatsiooni, raskustunde kujul.

1.3. Epidemioloogia

Täisaegsete vastsündinute kopsupõletiku esinemissagedus on kirjandusallikate kohaselt umbes 1%, enneaegsete - umbes 10%. Kaasasündinud kopsupõletiku suremus on 5-10%.

Ametliku statistika kohaselt on aastal Venemaa Föderatsioon 2015. aastal diagnoositi kaasasündinud kopsupõletik 0,98%-l enneaegsetel vastsündinutel sünnikaaluga 1000 g ja rohkem ning 20,77%-l 500-999 g vastsündinutel.Täisaegsete vastsündinute suremus kaasasündinud kopsupõletikku oli 1,66%; kehamass 1000 g või rohkem - 2,3%, ülimadala kehakaaluga sündinud lapsed - 11,8% (vorm nr 32).

1.4. ICD 10 koodid Kaasasündinud kopsupõletik (P23): P23.0 Viiruslik kaasasündinud kopsupõletik

F23.1 Klamüüdiast põhjustatud kaasasündinud kopsupõletik F23.2 stafülokokkidest põhjustatud kaasasündinud kopsupõletik

P23.3 B-rühma streptokokkidest põhjustatud kaasasündinud kopsupõletik

P23.4 Escherichia coli põhjustatud kaasasündinud kopsupõletik

P23.5 Pseudomonasest põhjustatud kaasasündinud kopsupõletik P23.6 Kaasasündinud kopsupõletik, mis on põhjustatud muudest bakteritest: Haemophilus influenzae, Klebsiella, Mycoplasma, streptokokk, välja arvatud B-rühm

P23.8 Kaasasündinud kopsupõletik muudest patogeenidest

P23.9 Kaasasündinud kopsupõletik, täpsustamata Harvemini põhjustavad kaasasündinud kopsupõletikku punetised, II tüüpi herpes simplex viirused, tsütomegaloviirus (CMV) ning haigus võib olla ka kaasasündinud bakteriaalse sepsise, kaasasündinud tuberkuloosi, toksoplasmoosi, listerioosi, malaaria ja kandidoos, siis registreeritakse see vastavate infektsioonide koodi alla (P35 – vt jaotist "Kaasasündinud infektsioonid"). Pneumoonia kui varajase kaasasündinud süüfilise sümptom registreeritakse koodiga A50.

Mõiste "vastsündinute kopsupõletik" on mahukam ja ühendab kaasasündinud (P23), aspiratsiooni (P24) ja omandatud, sealhulgas haigla kopsupõletiku. Viimased klassifitseeritakse vastavalt RHK-10-le etioloogilise põhimõtte järgi; nende statistiliseks arvestuseks kasutatakse “J”-tähega koode (klass X “Hingamisteede haigused”).

1.5. Kliiniline klassifikatsioon

Vastsündinute kopsupõletikud liigitatakse (tabel 1) järgmiselt:

■ esinemisaja järgi: emakasisene (kaasasündinud, mis ilmnes esimesel 72 elutunnil) ja vastsündinu (varajane ja hiline);

Tabel 1. Vastsündinute kopsupõletiku klassifikatsioon (Sotnikova K.A., 1985)

Esinemisperiood Etioloogia Tüüp Raskusaste Kursus

Emakasisene viirus. Bronhopneumoonia: kerge. Äge.

(kaasasündinud). Mikroobne. - väike fookus; Keskmine-alaäge.

(omandatud): mükoplasma. - äravool; Raske – pidev;

Varajane, seenhaigus. - mono- - ägenemiste ja retsidiividega.

Hiline sega- ja polüsegmentaalne; - interstitsiaalne Tüsistusteta. Tüsistustega (keskkõrvapõletik, pneumotooraks, pleuriit jne)

■ protsessi levimuse järgi: fokaalne, segmentaalne, lobar, ühepoolne, kahepoolne;

■ protsessi raskusastme järgi: kerge, mõõdukas, raske;

■ allavoolu: äge, alaäge, pikaajaline.

1.6. Kliiniline pilt

Kaasasündinud kopsupõletiku varajased kliinilised sümptomid ei ole spetsiifilised:

■ hingamishäired (tahhüpnoe 60 või enam rahuolekus, roietevahede ja/või rinnaku tagasitõmbumine, rinnaku kohal oleva kägisälgu sissetõmbamine, ninatiibade turse, vahune eritis suust ). Need kliinilised tunnused on mittespetsiifilised ja neid võib täheldada muude patoloogiliste seisundite, eriti kriitiliste seisundite korral sünnidefektid süda (CHP). Eesmärgiga diferentsiaaldiagnostika ja CHD välistamine, on vaja läbi viia hüperoksilisuse test, vererõhu mõõtmine alumisel ja ülemised jäsemed, ehhokardiograafia (EchoCG), määrata pre- ja postduktaalne vere hapnikuga küllastus;

■ haiguse üldnähud ja infektsioosse toksikoosi tunnused: letargia, lihaste hüpotensioon/düstoonia, naha "marmoriseerimine" ja hallikas värvus, naha kahvatus koos perioraalse tsüanoosi ja/või akrotsüanoosiga, mida süveneb erutus või toitmine; kudede turgori vähenemine, imemisrefleksi vähenemine või puudumine, söötmisest keeldumine, termoregulatsiooni rikkumine (nii hüpertermia kui ka suutmatus säilitada soojust), varajane kollatõbi (ilma vastsündinu hemolüütilise haiguse (THN) tekke riskita) AB0 ja Rh faktorini);

■ füüsilised märgid:

kopsude auskultatsioonil - nõrgenenud või raske hingamine, lokaliseeritud niiske peen mullitamine ja krepiteerivad räiged, koldete ühinemisel on kuulda bronhide hingamist. Nõrgenenud hingamise korral ei pruugi vilistav hingamine olla kuulda;

rindkere löökpillidega - löökpillide heli tuhmus üle kopsukoe infiltratsiooni projektsiooni.

Kõik kirjeldatud kliinilised ilmingud on mittespetsiifilised ja neid võib täheldada vastsündinutel teiste haiguste taustal.

vasakpoolsed hingamissüsteem Seetõttu on diagnoosimisel suur tähtsus nakkusprotsessi riskifaktoritel, röntgeni- ja laboriuuringutel.

2. Diagnostika

2.1. Anamnees

Ema ja lapse riskitegurite olemasolu:

■ kättesaadavus äge infektsioon emal või kroonilise ägenemise korral;

■ ema sünniteede koloniseerimine B-rühma streptokokkidega (GBS);

■ enneaegne sünnitus (<37 нед гестации);

■ lootevee sünnieelne rebend (veevaba intervall> 18 tundi);

■ ema temperatuur sünnituse ajal >38°C;

■ ema bakteriuuria selle raseduse ajal;

■ koorioamnioniit;

■ loote kardiotokogrammi (CTG) rikkumine;

■ enneaegne laps, madal sünnikaal;

■ invasiivsed protseduurid raseduse ajal;

■ ebapiisav antibiootikumravi (ABT);

■ loote ja vastsündinu kirurgiline ravi;

■ nakkustõrjemeetmete mittejärgimine sünnitus- ja vastsündinute osakondades.

2.2. Füüsiline läbivaatus

Uurimisel ebastabiilne temperatuur (>38,5 või<36 °С); снижение насыщения крови кислородом; тахипноэ >60/min või apnoe episoodid; väljahingamise oigamine; rindkere painduvate osade tagasitõmbamine; nõrgenenud hingamine, erinevate räiguste esinemine kopsudes, letargia, kahvatus, "marmor" ja hallikas nahavärv, imemisest keeldumine; unisus või neuroloogilise seisundi muutused; puhitus; toidu seedehäired; tahhükardia> 180 minutis, südamehäälte kurtus; käimasoleva hingamisteraapia efektiivsuse vähenemine, mis toob muu hulgas kaasa kopsu kunstliku ventilatsiooni (ALV) parameetrite suurenemise; võib-olla mädane sisu hingetorus.

2.3. Instrumentaalne uuring

Kommentaarid. Radioloogiline pilt sõltub

haiguse faasi ja raskusastme kohta. Kopsuväljade läbipaistvuse difuusne vähenemine, retikulogranulaarne muster ja valgustustriibud kopsujuure piirkonnas (õhkbronhogramm) on mittespetsiifilised ja neid saab tuvastada mitte ainult kaasasündinud kopsupõletiku, vaid ka varajase vastsündinu sepsise, RDS-i korral.

2.4. Laboratoorsed diagnostikad

■ Bakterioloogilised külvid (neelu sisu, hingetoru aspiratsioon, võimalusel väljaheited, veri jne) koos isoleeritud taimestiku tundlikkuse määramisega antibiootikumide suhtes.

Kommentaarid. CRP taseme määramist ja kliinilise vereanalüüsi tegemist tuleks korrata 48 tunni pärast, kui lapse esimesel elupäeval on diagnoosimine keeruline. RDS-i iseloomustavad negatiivsed põletikumarkerid ja mikrobioloogilise vereanalüüsi negatiivne tulemus. CRP* taseme tõstmine on varajane märk bakteriaalne infektsioon täisealiste laste puhul, samas kui sarnane muster selle kontsentratsiooni vahel enneaegsete laste veres ja nakkuspatoloogia esinemise vahel neil ei ole selgelt tõestatud.

■ Vere üldine kliiniline analüüs.

■ Soovitatav on teha reaalajas vere PCR gram+, gramfloora, TNV infektsioonide, viiruste, atüüpiliste patogeenide ja seente suhtes ema pikaajalisel haiglas viibimisel selle raseduse ajal, korduvate antibakteriaalsete, hormonaalsete ja/või tsütotoksiliste kuuride korral. ravi, siirdatud elundite või seadmete (tehisklapid) olemasolu emal, samuti ema nakatumise riskitegurite korral.

Kommentaarid. Vere PCR läbiviimine sõltub labori tehnilistest võimalustest.

Kommentaarid. Vere laktaadi määramine sõltub ekspresslabori saadavusest ja tehnilistest võimalustest.

Kommentaarid. 22 randomiseeritud uuringu metaanalüüs näitas, et PCT on haiglainfektsiooni diagnoosimisel tundlikum kui kaasasündinud infektsioon. Täiustatud tase PCT vereseerumis ABT 7. päeval viitab vajadusele jätkata või muuta antibiootikumravi. PCT määramine ei ole vastsündinutel kohustuslik uuring, selle rakendamine sõltub meditsiiniasutuse labori võimalustest.

2.5. Kaasasündinud kopsupõletiku diagnoosimise kriteeriumid

Diagnoosi kinnitamiseks kasutatakse kahte kriteeriumirühma: põhi- ja abikriteeriume. Kaasasündinud kopsupõletiku diagnoosi saab kinnitada, kui tuvastatakse põhi- ja/või 3 (või enam) abidiagnostilist tunnust.

Kaasasündinud kopsupõletiku diagnoosimise peamine kriteerium

■ Infiltratiivsete varjude esinemine kopsude röntgenpildil (esimesel 3 elupäeval).

Kommentaarid. Kaasasündinud kopsupõletiku röntgeni sümptomid ei ole vajaliku spetsiifilisusega ja on üsna varieeruvad, mistõttu on praktiliselt võimatu teha järeldust põletikulise protsessi etioloogilise teguri kohta ainult nende põhjal. Enamikul juhtudel esineb kopsukoe kahepoolne kahjustus reeglina lünkliku kopsupildi kujul - kopsukoe tihenduspiirkondade ja õhulisuse kompenseeriva suurenemise kombinatsioon. Sisse võib leida efusiooni pleura õõnsused. Pleuraefusiooniga seotud kopsukoe muutused viitavad bakteriaalsele kopsupõletikule tõenäolisemalt kui mis tahes muu respiratoorse distressi põhjus, eriti kui etioloogiline tegur on B-rühma streptokokk.

Kopsukoe tihenduskolded mõjutavad reeglina mitut loba. Selge tihenemine, mis piirdub ühe lobaga, on vastsündinutel suhteliselt haruldane.

Kaasasündinud kopsupõletiku diagnostilised abikriteeriumid

Tabelis. 2 kajastab vastsündinute sepsise ja kopsupõletiku diagnoosimise üldisi tunnuseid ja seda kasutatakse kui

* CRP standardväärtuste ülempiir määratakse kasutatava meetodi ja analüsaatori tüübi järgi. NEONATOLOOGIA: uudised, arvamused, koolitus №4 2017

Tabel 2. Nakkusprotsessi kulgemise kliinilised ja laboratoorsed tunnused lastel, kelle sünnitusjärgne vanus on alla 44 nädala

Infektsiooni kliinilised nähud

Muutunud kehatemperatuur

Kehatemperatuur alla 36 °C või üle 38,5 °C (hüpertermia) JA/VÕI

kehatemperatuuri ebastabiilsus

Manifestatsioonid südame-veresoonkonna puudulikkus

Bradükardia (keskmine südame löögisagedus alla 10. protsentiili vanuse järgi β-blokaatorravi või CHD tõendite puudumisel)

Tahhükardia (keskmine südame löögisagedus üle 180 minutis väliste stiimulite, pikaajalise ravimi- ja valustiimulite puudumisel);

muud rütmihäired;

Arteriaalne hüpotensioon (keskmine arteriaalne rõhk alla 5. protsentiili rasedusaja kohta);

naha "marmoreerimine";

Vereringe tsentraliseerimine koos naha halvenenud perfusiooniga (sümptom valge laik» rohkem kui 3 s)

Hingamisteede häired

Apnoe episoodid

Tahhüpnoe episoodid

Kasvav hapnikuvajadus

Vajadus hingamise toetamiseks

Neerupuudulikkuse ilmingud

Diureesi vähenemine alla 0,5 ml/kg tunnis esimesel elupäeval, alla 1 ml/kg tunnis üle 1 elupäeva

Naha ja nahaaluskoe muutused

Naha hallikas värvus;

Sklereem

Manifestatsioonid küljelt seedetrakti

Toitumise imendumise puudumine; puhitus;

Peristaltika nõrgenemine või puudumine auskultatsiooni ajal

Neuroloogilised ilmingud

letargia;

Hüpotensioon;

Hüperesteesia;

Ärrituvus;

konvulsiivne sündroom

Manifestatsioonid hemorraagiline sündroom

petehhiaalne lööve; mao verejooks; kopsuverejooks; makrohematuuria; verejooks süstekohtadest

Muud ilmingud Vedeliku olemasolu pleuraõõnes alates 1. elupäevast; varajane ikterus;

hepatomegaalia (lastel > 1500 g sündides - rohkem kui 2,5 cm keskklavikulaarses joones ja üle 2 cm lastel<1500 г), спленомегалия (в отсутствие признаков гемолитической болезни новорожденных); наличие других гнойно-воспалительных очагов у ребенка в первые 3 сут жизни

Leukopeenia alla 5*109/l VÕI

Leukotsütoos 1.-2. elupäeval üle 30*109/l; 3.-7. elupäeval üle 20 * 109 / l

Tabeli lõpp. 2

Nakkusliku protsessi laboratoorsed tunnused

Absoluutne neutrofiilide arv

Neutrofiilia üle 20*109/l 1.-2. elupäeval; üle 7*109/l peale 3 elupäeva;

Neutropeenia

Vanus, h Neutropeenia kehakaaluga >1500 g, rakud/μL Vanus, h Neutropeenia kehakaaluga<1500 г, кл/мкл

0-6 <2000 0-6 <500

>6-12 <4000 >6-12 <1500

>12-24 <6000 >12-30 <1800

>24-48 <4000 >30-48 <1500

>48-72 <2000 >48 <1100

Noorte vormide osakaalu suhe neutrofiilide koguarvusse (neutrofiilide indeks)

Rohkem kui 0,2.

Neutrofiilide morfoloogia tunnused (uuritud kahtlastel juhtudel)

Mürgine tera;

vakuoliseerimine;

Loli kehade välimus (basofiilsed piirkonnad tsütoplasmas)

Trombotsütopeenia

Alla 1,5x1011/l

Põletikumarkerite taseme tõus

C-reaktiivse valgu taseme tõus veres (CRP normväärtuste ülempiir määratakse kasutatava meetodi ja analüsaatori tüübi järgi).

metaboolne atsidoos

Seerumi laktaat üle 2 mmol/l

Platsenta uuring

Sellised platsenta muutused nagu deceduiit, funiziit, kudede infiltratsioon võivad kaudselt viidata vastsündinu nakkusprotsessi toimumisele ja olla täiendavaks teguriks kopsupõletiku diagnoosimisel (olenevalt vastsündinuid hooldava meditsiiniasutuse tasemest).

Rindkere röntgenograafia

Bronhovaskulaarse mustri tugevdamine;

Mustri paranemine võrgusilma/terastruktuuride tõttu, eriti röntgenülesvõtetel, kui kombinatsioonis esineb pindaktiivse aine vaegus JA/VÕI

Kopsukoe läbipaistvuse lokaalne vähenemine koos hingamisprotsessis osalevate kopsukoe osade õhulisuse suurenemisega

Vähemalt kaks korda registreeritud glükoositalumatuse episoodid (eakohase glükoositarbimise kiirusega)

■ Hüpoglükeemia alla 2,6 mmol/l;

■ hüperglükeemia üle 10 mmol/l

Põletikulised muutused uriini kliinilises analüüsis Leukotsütuuria üle 10-15 vaatevälja kohta koos bakteriuuria ja proteinuuriaga (valgusisaldus üle 0,2 mg / l) - 48 tunni pärast

kaasasündinud kopsupõletiku täiustatud diagnostilised abikriteeriumid. Vähemalt kahe kliinilise ja ühe laboratoorse tunnuse olemasolu näitab lapse nakkusprotsessi kulgu.

2.6. Diferentsiaaldiagnoos

■ vastsündinute mööduv tahhüpnoe;

■ varajane vastsündinu sepsis;

■ mekooniumi aspiratsiooni sündroom;

■ muud tüüpi aspiratsioon (lootevesi, veri, piim);

■ õhulekke sündroom;

■ püsiv pulmonaalne hüpertensioon vastsündinutel;

■ kopsude kaasasündinud väärarengud (tsüstiline adenomatoos, aplaasia, kopsu hüpoplaasia jne);

■ kaasasündinud diafragmaalsong;

■ kaasasündinud südamehaigus;

■ muud põhjused ekstrapulmonaalse päritoluga hingamishäirete tekkeks.

3. Kaasasündinud kopsupõletiku ravi

3.1. Konservatiivne ravi

Kaasasündinud kopsupõletiku ravi peaks hõlmama meetmeid, mis on suunatud samaaegselt mitmele suunale.

■ Etiotroopne ravi – mõju otse nakkustekitajale – haiguse tekitajale.

■ Patogeneetiline teraapia – homöostaasi muutuste ja hulgiorgani puudulikkuse ilmingute korrigeerimine.

■ Sümptomaatiline ravi.

3.2. Etiotroopne ravi

Antibakteriaalne ravi (ABT) on kaasasündinud kopsupõletiku ravi peamine element.

■ Kaasasündinud kopsupõletiku kahtluse korral on antibiootikumravi näidustatud võimalikult varakult pärast sündi järgmistele hingamisteede häiretega laste kategooriatele: väga madala sünnikaaluga (VLBW), ülimadala sünnikaaluga (ELBW) ja ka sünnist alates, mis nõuab IVL läbiviimist. Eelistatav on alustada ABT-ga hiljemalt 2 elutunnil, ENMT-ga vastsündinutel - sünnitustoas. Algskeemi ravimite esmakordne kasutuselevõtt viiakse läbi samaaegselt.

■ ABT esmase kliinilise ja laboratoorse läbivaatuse tulemuste põhjal näidustuste olemasolul. Sellesse kategooriasse kuuluvad üle 1500 g kaaluvad patsiendid, kellel olid hingamisprobleemid, kuid kes ei vajanud tavapärast mehaanilist ventilatsiooni, samuti mitteinvasiivset hingamisteraapiat [CPAP, mitteinvasiivne ventilatsioon] saavad patsiendid või patsiente, kes ei saanud hingamisravi.

■ Esimesel elupäeval kahtlusega alustatud ABT tühistatakse, kui puuduvad kliinilised, laboratoorsed ja instrumentaalsed andmed, mis kinnitavad kaasasündinud kopsupõletiku kulgu 72 elutunni jooksul.

■ Kui kopsupõletiku diagnoos on kindlaks tehtud, jätkatakse empiirilist ABT-režiimi 7 päeva (minimaalne ABT-kuur kaasasündinud kopsupõletiku korral), seejärel viiakse läbi kliiniline ja laboratoorne uuring koos põletikumarkerite kontrolliga.

Kui põletikumarkerite ja kliinilise vereanalüüsi (CBC) tase normaliseerub, ABT tühistatakse.

ABT skeemide käivitamine [Lisa D] .

■ Skeem A: empiirilise ABT kasutamine - ravimite ampitsilliin + gentamütsiin kombinatsioon.

■ Skeem B: näeb ette antibiootikumravi vastsündinutele, kelle emad on kinnitanud empiirilise ABT-režiimi ravimite suhtes resistentse taimestiku külvamist. Soovitatav on kasutada kaitstud penitsilliinid.

■ Kommentaarid. Eelistatakse antibiootikumide parenteraalset manustamist (intravenoosne manustamine). Amoksitsilliini ja klavulaanhapet sisaldavaid ravimeid ei soovitata välja kirjutada happe võimaliku kahjuliku mõju tõttu sooleseinale, eriti enneaegsetel imikutel. Listeria monocitogene vastase toime puudumise tõttu ei ole soovitatav poolsünteetilise penitsilliini asemel antibiootikumravi algskeemi lisada tsefalosporiine.

ratam. Eraldatud patogeenide tundlikkuse puudumisel algskeemi ravimite suhtes on vaja üle minna antimikroobsetele ravimitele, mille suhtes tundlikkus on tuvastatud.

Antibiootikumravi kestus ja taktika määratakse igal üksikjuhul eraldi ja sõltuvad lapse seisundi tõsidusest ning kliiniliste ja laboratoorsete andmete normaliseerumisest.

3.3. Patogeneetiliselt põhjendatud intensiivravi

Kuna ebaküpsus ja enneaegsus soodustavad kopsupõletiku teket, on kliinilised ilmingud esimestel elutundidel ja päevadel mittespetsiifilised, ravisuunad ei erine praktiliselt vastsündinute RDS-i omadest ning selle kasutamise põhimõtted on sama [vt. Kliinilised juhised "Respiratoorse distressi sündroom", 2017].

Kommentaarid. Vaata Venemaa Tervishoiuministeeriumi metoodilist kirja "Vastsündinud laste esmane ja elustamisabi" 21.04.2010 nr 15-4 / 10 / 2-320.

Kommentaarid. Nabanööri kinnitamine ja läbilõikamine 60 s pärast sündi VLBW ja ELBW-ga enneaegsetel imikutel vähendab oluliselt nekrotiseeriva enterokoliidi, maosisese verejooksu (IVH0, sepsis ja vereülekannete vajaduse vähenemist) esinemissagedust.

Kommentaarid. Hingamisteraapia on vastsündinute, sealhulgas kaasasündinud kopsupõletikuga laste hingamishäirete ravis võtmetähtsusega. See peaks lahendama järgmised ülesanded: piisava gaasivahetuse ja alveolaarse ventilatsiooni saavutamine ja säilitamine, ventilaatoriga seotud kopsuvigastuste ja kardiohemodünaamika halvenemise riski minimeerimine, patsiendi mugavuse saavutamine desünkroniseerimise kõrvaldamise kaudu. Praeguseks on ilmunud mitmeid uusi vastsündinute hingamisteraapia meetodeid, sealhulgas sünnitustoas. Mehaanilise ventilatsiooni puhul eelistatakse mahuga juhitavat ventilatsiooni, kuna see strateegia määrab piisava ja püsiva hingamismahu, samuti minutiventilatsiooni madala õhurõhu korral. Hingamisravi varajane alustamine võimaldab vähendada selle kestust, piirdudes pehmemate ventilatsiooniparameetritega.

CPAP-i ja maskiga mehaanilise ventilatsiooni ebaefektiivsusega.

Kommentaarid. Enneaegsetel imikutel tehakse mehaaniline ventilatsioon bradükardia korral, mis püsib CPAP-i taustal ja/või pikaajaliselt.

(üle 5 min) spontaanse hingamise puudumine. Invasiivne ventilatsioon sünnitustoas hingamismahu kontrolli all väga enneaegsetel patsientidel on paljutõotav tehnoloogia ventilaatoriga seotud kopsukahjustuste minimeerimiseks.

Sünnitustoas vastsündinutele esma- ja elustamisabi osutamisel.

Kommentaarid. Vt Venemaa Tervishoiuministeeriumi metoodilist kirja "Vastsündinud laste esmane ja elustamine" 21.04.2010 nr 15-4 / 10 / 2-3204.

Hingamisprobleemidega enneaegsed lapsed

näidustused olenemata sünnikaalust.

Kommentaarid. Vt Venemaa Tervishoiuministeeriumi metoodilist kirja "Vastsündinud laste esmane ja elustamine" 04.21.2010 nr 15-4 / 10 / 2-3204 ja kliinilisi soovitusi "Respiratoorse distressi sündroom", 2017.

Pindaktiivset ainet võib kasutada enneaegsetel imikutel, kellel on kaasasündinud kopsupõletikuga komplitseeritud RDS, kuid vajalik on suurem annus või manustamissagedus.

Kommentaarid. Vt Venemaa Tervishoiuministeeriumi metoodilist kirja "Esmane ja elustamisabi vastsündinutele" 21. aprillil 2010 nr 15-4 / 10 / 2-3204 ja kliinilisi soovitusi. Respiratoorse distressi sündroom, 2017.

Kommentaarid. Mehaanilise ventilatsiooni näidustused on ka rasked kaasuvad seisundid: šokk, kramplik seisund, kopsuverejooks. Invasiivse mehaanilise ventilatsiooni kestust on vaja minimeerida. Võimalusel tuleks läbi viia mehaaniline ventilatsioon koos hingamismahu reguleerimisega, mis vähendab selle kestust ja vähendab tüsistuste, nagu bronhopulmonaalne düsplaasia ja IVH, esinemissagedust. Seda tüüpi hingamisteraapia eduka kasutamise eelduseks vastsündinutel on võimalus regulaarselt jälgida vere gaasilist koostist. Rutiinset sedatsiooni ja analgeesiat ei soovitata kõikidele ventileeritavatele lastele.

Traditsioonilise mehaanilise ventilatsiooni ebaefektiivsus viitab üleminekule kõrgsageduslikule kopsuventilatsioonile (HFOV). HFOV-ga väheneb alveoolide mahu stabiliseerumise tõttu atelektaas, suureneb gaasivahetuse piirkond ja paraneb kopsuverevool. Õigesti läbi viidud ravi tulemusena

luuakse piisav ventilatsiooni-perfusiooni suhe, mis viib gaasivahetuse paranemiseni kopsudes.

Infusioonravi põhiprintsiibid:

■ vedelikumahu ja parenteraalse toitumise arvutamine füsioloogilistest vajadustest ja patoloogilistest kadudest lähtuvalt;

■ infusiooniprogramm on koostatud neerufunktsiooni sünnijärgse küpsemise individuaalseid iseärasusi arvesse võttes;

■ vajadus vee ja elektrolüütide tasakaalu kliinilise ja laboratoorse jälgimise järele, et hinnata infusiooniprogrammi adekvaatsust;

■ perifeerse ja / või tsentraalse hemodünaamika rikkumise korral on näidustatud kardiotooniliste ravimite määramine.

3.4. Sümptomaatiline ravi

Sümptomaatiline ravi hõlmab vastsündinutele optimaalsete tingimuste loomist.

■ Olenevalt haigusseisundi tõsidusest tuleb kaasasündinud kopsupõletiku kahtlusega vastsündinu viia vastsündinute intensiivravi osakonda, intensiivravi osakonda (ICU) või vastsündinute patoloogia osakonda.

■ Näidatakse lapsele inkubaatori mikrokliimas viibimist, sensoorse stimulatsiooni piiramist (kaitse valguse, müra, puudutuse eest), kehatemperatuuri reguleerimist sõltuvalt termoregulatsioonist, asendi toetamist ja valu ennetamist.

■ Hemorraagiliste häirete korral kasutatakse hemorraagilist ravi.

■ Alusta enteraalset toitumist võimalikult varakult, eelistatakse rinnapiima.

4. Taastusravi

Täisaegsetel lastel, kellel on olnud kaasasündinud kopsupõletik, on pikaajaline prognoos tavaliselt soodne. Väga enneaegsetel imikutel on oht bronhopulmonaarse düsplaasia tekkeks. Nosokomiaalse infektsiooni tekkimine NICU-s halvendab põhihaiguse tulemusi ja prognoosi.

5. Ennetus ja järelmeetmed

Kaasasündinud kopsupõletiku ennetamine on ema nakkushaiguste õigeaegne avastamine ja ravi raseduse ajal.

Sünnitusmajas, vastsündinute ja enneaegsete imikute osakondades on vajalik sanitaar- ja epidemioloogilise režiimi rangeim järgimine.

Kopsupõletikku põdenud väikelast jälgitakse 1 aasta. See on vajalik lapse maksimaalseks värskes õhus viibimiseks, hea toitumise, füsioteraapia harjutuste (LFK), massaaži, karastamisprotseduuride jaoks.

Arstiabi kvaliteedi hindamise kriteeriumid

Rühma nimi: kaasasündinud kopsupõletik.

ICD-10 kood: R23.

Arstiabi liik: spetsialiseeritud, sealhulgas kõrgtehnoloogiline.

Vanuserühm: lapsed.

Arstiabi osutamise tingimused: statsionaarne.

Arstiabi vorm: erakorraline.

Kvaliteedikriteerium Toimivuse hindamine

Hingamishäirete raskusastet hinnati skaalal Jah/ei

Teostatud pulssoksümeetria koos südame löögisageduse jälgimisega tuvastamise hetkest jah / ei

hingamisteede häired (kui need esinevad sünnitustoas)

Õhu/hapniku lisamine ja/või mitteinvasiivne mehaaniline ventilatsioon Jah/ei

kopsud ja/või tavaline mehaaniline ventilatsioon ja/või HFOV (olenevalt meditsiinilistest näidustustest)

Jälgiti elulisi näitajaid (hingamissagedus, küllastusaste jah/ei

hemoglobiin hapnikuga, südame löögisagedus, vererõhk, diurees)

Viidi läbi happe-aluse oleku ja veregaaside (pH, PaCO2, Pa02, BE, Jah / Ei) uuring.

laktaat - võimalusel) hingamishäirete tuvastamisel

Täidetud üldine (kliiniline) vereanalüüs (CBC), CRP ja mikrobioloogilised vereanalüüsid Jah/ei

(kui see on tehniliselt võimalik) hiljemalt 24 tunni jooksul hingamishäirete tuvastamise hetkest

Korduvad CBC, CRP uuringud 48 tunni pärast, negatiivsete tulemuste korral Jah / Ei

esimestel elupäevadel

Rindkere röntgenuuring tehti hiljemalt 24 tunni jooksul tuvastamise hetkest Jah/ei

hingamishäired

Empiiriline antibiootikumravi määrati 1 tunni jooksul kättesaamise hetkest Jah/ei

UAC, SRP tulemused

Lisa A1. Kliiniliste juhiste väljatöötamise metoodika

■ pediaatria;

■ neonatoloogia;

■ sünnitusabi ja günekoloogia.

Metoodika

Tõendite kogumiseks/valimiseks kasutatavad meetodid: elektroonilised andmebaasid.

Tõendite kogumiseks/valimiseks kasutatavate meetodite kirjeldus: soovituste tõendusbaas on Cochrane'i raamatukogus, andmebaasides EMBASE ja MEDLINE ning elektroonilises raamatukogus (www.eLibrary.ru) sisalduvad väljaanded. Otsingu sügavus oli 5 aastat.

Tõendite kvaliteedi ja tugevuse hindamiseks kasutatud meetodid:

■ ekspertide konsensus;

Tõendite analüüsimiseks kasutatud meetodid:

■ Süstemaatilised ülevaated koos tõendite tabelitega.

Tõendite analüüsimiseks kasutatud meetodite kirjeldus

Väljaannete valikul potentsiaalseteks tõendusallikateks vaadatakse igas uuringus kasutatud metoodika üle, et tagada selle kehtivus. Uuringu tulemus mõjutab väljaandele omistatud tõendite taset, mis omakorda mõjutab sellest tulenevate soovituste tugevust.

Metoodiline uuring põhineb mitmel võtmeküsimusel, mis keskenduvad nendele uuringukavandi tunnustele, millel on oluline mõju tulemuste ja järelduste kehtivusele. Need võtmeküsimused võivad erineda olenevalt uuringute tüübist ja väljaannete hindamisprotsessi standardiseerimiseks kasutatud küsimustikest.

Hindamisprotsessi võib loomulikult mõjutada subjektiivne tegur. Võimalike vigade minimeerimiseks hinnati iga uuringut iseseisvalt, st. vähemalt 2 sõltumatut töörühma liiget. Kõiki hinnangute erinevusi arutas juba kogu rühm. Kui konsensust ei õnnestunud saavutada, kaasati sõltumatu ekspert.

Tõendite tabeleid täitsid töörühma liikmed.

Soovituste sõnastamiseks kasutatud meetodid: ekspertide konsensus.

■ välisekspertide hindamine;

■ sisemine eksperdihinnang.

Need suuniste kavandid on läbi vaadanud sõltumatud eksperdid, kellel on palutud kommenteerida eelkõige seda, mil määral on soovituste aluseks olevate tõendite tõlgendamine arusaadav. Esialgsete arstide ja ringkonnaterapeutide poolt laekus kommentaare soovituste esitluse arusaadavuse ja nende hinnangu kohta soovituste kui töövahendi olulisusele igapäevapraktikas.

Eelnõu saadeti ka mittemeditsiinilisele ülevaatajale patsiendi seisukohast kommenteerimiseks.

AT kogukonnast omandatud kopsupõletik (CAP) on äge nakkuslik alveoolide põletik, mis tekib väljaspool haiglat ja avaldub kliiniliste ja (või) radioloogiliste nähtudega, mis ei ole seotud muude põhjustega.

EP domineerivad tekitajad

- Streptococcus pneumoniae

haemophilus influenzae

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Legionella pneumophila

Staphylococcus aureus

Anaeroobid.

VP klassifikatsioon

• Kopsupõletik ilma kaasuvate haigusteta patsientidel
• Pneumoonia raskete somaatiliste haiguste taustal
• aspiratsioonipneumoonia.

Kopsupõletiku kliinilised sümptomid

Hingamisteede sümptomid (köha, õhupuudus, valu rinnus, krepiit, bronhide hingamine, tuimus löökpillidel),

Mürgistuse sümptomid (palavik, külmavärinad, peavalu, aju sümptomid jne),

Samaaegse patoloogia (KOK, südamepuudulikkus, suhkurtõbi jne) dekompensatsioon.

Täiendavad diagnostikafunktsioonid

laboratoorne (neutrofiilne leukotsütoos või leukopeenia),

röntgen (kopsuinfiltraat, pleuraefusioon),

Röga bakterioskoopia Grami peitsiga,

Seroloogiline diagnostika (mükoplasma ja klamüüdia vastased antikehad).

Röga grammiga värvimine on oluline juhis esialgse antibiootikumi valimisel, võttes arvesse mikroorganismide "grammikuuluvust". Eriti sobivaks tuleks pidada bakterioskoopiat ja piisaval hulgal neutrofiile sisaldava röga külvamist haiglatingimustes. Negatiivne Grami plekk ei viita alati mikroorganismide puudumisele rögas ja võib olla tingitud nende ebapiisavast arvust (alla 104). Kui ühes vaateväljas leitakse umbes 10 mikroorganismi, tähendab see, et nende arv on vähemalt 10 5 ja läheneb diagnostilisele tiitrile.

Seroloogiline diagnoos võib olla kasulik atüüpiliste mikroorganismide (tavaliselt retrospektiivse) kontrollimisel IgG ja IgM antikehade taseme põhjal 2–3 nädala pärast.

Kopsupõletiku diagnoosi sõnastus peaks kajastama:

Nosoloogiline vorm (kogukonnas omandatud või haiglane),

EP etioloogiline variant (soovitav või kontrollitud),

Taustpatoloogia (iseloom, tegevus),

Kopsupõletiku lokaliseerimine ja levimus (vastavalt röntgenuuringule),

tüsistuste olemasolu (kopsu ja ekstrapulmonaalsed),

kopsupõletiku raskusaste

Haiguse faas (tipp, eraldumine),

Praegune (tavaline, pikaleveninud).

Peamiste otsuste tegemine CAP-ga patsiendi ravis

ravikoha määramine (ambulatuurne või statsionaarne),

Esialgse antibakteriaalse ravimi (AP) valik,

AP efektiivsuse hindamine 48-72 tunni möödudes ja otsuse tegemine edasise ravitaktika kohta,

antibiootikumravi (AT) kestus,

AP parenteraalselt suukaudsele manustamisele ülemineku üle otsustamine,

Sümptomaatilise ravi vajadus ja näidustused.

Kergetel juhtudel võib ravi läbi viia ambulatoorselt. Näidustused haiglaraviks on:

Vanus üle 65 aasta,

Raskete kaasuvate haiguste esinemine (KOK, südamepuudulikkus, suhkurtõbi, immuunpuudulikkuse seisundid jne),

Kodus piisava hoolduse ja arstiretseptide täitmise võimatus,

Patsientide või nende pereliikmete statsionaarse ravi eelistamine,

Ühe raske kopsupõletiku käigu kriteeriumi olemasolu,

Antibiootikumravi ebaõnnestumine 72 tunni jooksul.

Ühiskonnas omandatud kopsupõletiku korral välja kirjutatud antibakteriaalsed ravimid

aminopenitsilliinid (amoksitsilliin),

Kaitstud penitsilliinid (amoksitsilliin/klavulaanhape, ampitsilliin/sulbaktaam),

Makroliidid (erütromütsiin, klaritromütsiin, spiramütsiin, midekamütsiin jne),

I-III põlvkonna tsefalosporiinid,

fluorokinoloonid (tsiprofloksatsiin, moksifloksatsiin),

Linkosamiinid (klindamütsiin, linkomütsiin).

Kopsupõletiku raviks ettenähtud AP nõuded

Aktiivsus peamiste kopsupõletiku tekitajate vastu,

Optimaalne kontsentratsioon kopsukoes ja alveolaarsetes makrofaagides,

AP hea biosaadavus suukaudsel manustamisel,

Puuduvad kliiniliselt olulised koostoimed teiste ravimitega

pikk poolestusaeg,

Mikroorganismide minimaalne resistentsus,

Suhteliselt madal toksilisus ja ohutus,

Ravimi olemasolu erinevates ravimvormides.

AT kestus

Kogukonnas omandatud kopsupõletiku AT kestuse määravad erinevad tegurid, sealhulgas ravivastus, kopsupõletiku raskusaste, tüsistuste esinemine, patogeeni olemus (etioloogiline variant). Tüsistusteta kopsupõletiku korral, mis on põhjustatud S. pneumoniae, H. Influenzae, AT kestus ei tohiks reeglina ületada 7-10 päeva. Intratsellulaarsete patogeenide (Legionella, Mycoplasma) põhjustatud kopsupõletiku korral, samuti tüsistustega (abstsess) patsientidel võib ravi kestus olla kuni 21 päeva. Kopsupõletiku röntgenlahendus, ESR-i normaliseerumine ilmnevad hiljem kui mürgistusnähtude ja hingamisteede sümptomite kadumine.

Suurema ravimugavuse tagamiseks ja ravikulude vähendamiseks on kliinilise toime ilmnemisel 48-72 tunni jooksul võimalik üle minna AP parenteraalselt suukaudsele manustamisele. Nõuded antibiootikumi parenteraalselt manustamisviisilt suukaudsele manustamisele üleminekuks:

antibiootikumi olemasolu suukaudsel ja parenteraalsel kujul,

Parenteraalselt manustatud antibiootikumi toime,

Patsiendi stabiilne seisund

Võimalus narkootikume sisse võtta,

soolepatoloogia puudumine,

Suukaudse antibiootikumi kõrge biosaadavus.

Eriolukorrad kopsupõletikuga patsientide ravimisel

Rasedus,

kaasuvate patoloogiate olemasolu (maks, neerud jne),

Ülitundlikkus erinevate antibakteriaalsete ravimite suhtes,

Kopsupõletik, mis on põhjustatud nn. ebatüüpilised patogeenid,

Tüsistunud kopsupõletik,

Tundmatu patogeeniga raske kopsupõletik,

Pikaajaline kopsupõletik,

Esialgse AP mõju puudumine.

AP valimisel rasedate naiste kopsupõletiku raviks on fluorokinoloonide, klindamütsiini, metronidasooli määramine ekslik. Lisaks tuleb ettevaatusega määrata aminoglükosiidid, vankomütsiin, imipeneem.

Neerude ja maksa funktsionaalsete häiretega kaasneva patoloogia olemasolu tekitab raskusi AT läbiviimisel, mis võib kaasa tuua vigu AP valikul, selle annuses, manustamisviisides, AT kestuses jne. Samas on ekslik määrata kaasuva neerupuudulikkusega patsientidele potentsiaalselt nefrotoksilisi AP-sid (aminoglükosiidid, karbapeneemid) ilma annust kohandamata. Samuti on sellistes olukordades ohtlik kombineerida AP-d nefrotoksiliste omadustega (aminoglükosiidid ja tsefalosporiinid, välja arvatud tsefoperasoon). Kui patsiendil on neerupuudulikkus, tuleks eelistada AP-d, kus ravim eritub peamiselt neeruväliselt sapiga või metabolismi kaudu maksas (tsefoperasoon, makroliidid, klindamütsiin, pefloksatsiin). Eriti vajalik on arvestada samaaegse, sageli mitmekordse patoloogia esinemist elundite ja süsteemide funktsionaalsete häiretega eakatel ja seniilsetel patsientidel. Vanusega seotud glomerulaarfiltratsiooni kiiruse langus koos nefroangioskleroosi kõrge esinemissagedusega eakatel peaks olema üks AP valikut mõjutav tegur. Seedetrakti patoloogia (eriti soolestiku imendumise häired) olemasolu piirab AP suukaudse väljakirjutamise ja järkjärgulise ravi läbiviimist. Patsientidel, kes saavad kaasuva patoloogia tõttu erinevaid ravimeid (teofülliinid, südameglükosiidid, lingudiureetikumid, kaltsiumisoolad jne), võivad tekkida täiendavad raskused AP valikul ja kõrvaltoimete riski hindamisel. Sellistes olukordades tuleks eelistada minimaalsete ravimite koostoimetega AP-sid.

Usaldusväärselt tuvastatud ülitundlikkuse korral penitsilliini suhtes ei tohiks välja kirjutada teisi b-laktaami AP-sid (tsefalosporiinid, karbopeneemid). Alternatiivseks AP-ks võivad olla fluorokinoloonid, makroliidid. Tihti võib aga erineva päritoluga reaktsioone (vaskulaarsed, vegetatiivsed jne) võtta kui "allergiat antibiootikumide suhtes" ning seetõttu tuleb kriitiliselt hinnata patsientide näidustusi sellisele "talumatusele" ning olemasolevat olukorda rohkem analüüsida. hoolikalt. Samal ajal on AP-i intradermaalsed testid ohtlikud, kuna on sama oht tõsiste anafülaktiliste reaktsioonide tekkeks.

L. pneumophilla, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae põhjustatud kopsupõletik (nn atüüpiline kopsupõletik) omavad mitmeid epidemioloogilisi ja kliinilisi tunnuseid, mis ei põhjusta mitte ainult raskusi diagnoosimisel, vaid ka selle kopsupõletiku etioloogilise variandi AT-d. Ebatüüpilise kopsupõletiku tunnused on järgmised:

Peamised haigusetekitajad - Mükoplasma, klamüüdia, legionella,

Patogeenide rakusisene lokaliseerimine,

Sagedased ekstrapulmonaalsed sümptomid

epidemioloogilised eriolukorrad,

ARVI sümptomid haiguse alguses ( Mükoplasma),

Suutmatus tuvastada patogeene rögas

spetsiifilised seroloogilised andmed,

b-laktaamantibiootikumide ebaefektiivsus,

Makroliidide, tetratsükliinide, fluorokinoloonide efektiivsus.

kopsupõletiku raskusaste. Raske kogukonnas omandatud kopsupõletiku peamised probleemid:

kaasuva patoloogia dekompensatsioon,

Raskused AT,

sagedane ravi intensiivraviosakondades ja intensiivraviosakondades,

Halvem prognoos võrreldes kergemate kopsupõletikega

Kõrge suremus, eriti haiglaravil olevate patsientide seas,

Kõrge ravi hind.

Raske kogukonnas omandatud kopsupõletiku ravi põhiprintsiibid:

kopsupõletiku raskusastme kontrollimine,

Kohustuslik haiglaravi

AT kiireim algus,

Antibakteriaalse ravimi (ravimite) määramine, mis katab maksimaalselt kopsupõletiku tõenäolised patogeenid,

Ravimi (ravimite) kohustuslik väljakirjutamine intravenoosselt,

Kombineeritud antibiootikumravi teostatavus,

Patsiendi seisundi hoolikas jälgimine

Ravimi (ravimite) õigeaegne muutmine toime puudumisel,

Kasutades sammu AT,

Piisav sümptomaatiline ja toetav ravi.

Raske kopsupõletikuga patsientidel on AP valiku üle otsustamisel ilmselgeid raskusi, eriti kuna raske kopsupõletiku ravi tuleb alustada võimalikult varakult. Peaksite keskenduma raske kopsupõletiku kõige levinumatele põhjustajatele, mida arvesse võetakse S. pneumoniae, S. aureus, Enterobactericae, Legionella pneumophila. Samal ajal on haigustekitajad nagu Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae ei põhjusta tavaliselt haiguse tõsist kulgu. Raske kopsupõletiku empiirilise AT tingimustes peaks määratud AP hõlmama kõiki võimalikke etioloogiliselt olulisi patogeene. Kui kergekujulise kogukonnas omandatud kopsupõletiku korral võib monoteraapia piirduda aminopenitsilliinide (sealhulgas kaitstud) või makroliidide määramisega, siis raske kopsupõletiku korral on kombineeritud AT õigustatud. Peaaegu kõik kliinilised soovitused raske kopsupõletiku raviks hõlmavad kolmanda põlvkonna tsefalosporiine (tsefotaksiim, tseftriaksoon) kombinatsioonis parenteraalsete makroliididega (erütromütsiin, klaritromütsiin) või kaitstud penitsilliinidega (amoksitsilliin/klavulaanhape) kombinatsioonis makroliididega. B-laktaamantibiootikumide ja makroliidide kombinatsiooni otstarbekus raske kopsupõletiku ravis on tingitud legionella kopsupõletiku tõenäosusest ja selle etioloogilise kontrollimise raskustest. Kombineeritud AT väljakirjutamisel kolmanda põlvkonna tsefalosporiinidega kombinatsioonis makroliididega on suremus kogukonnas omandatud kopsupõletikku (eriti eakate patsientide seas) madalam võrreldes monoteraapiaga kolmanda põlvkonna tsefalosporiinidega. Praeguseks on tehtud mitmeid uuringuid, mis näitavad respiratoorsete fluorokinoloonide (levofloksatsiin, moksifloksatsiin) kliinilist ja bakterioloogilist efektiivsust monoteraapiana raske kopsupõletiku ravis, mis on võrreldav kombineeritud antibiootikumravi tulemustega tsefalosporiinide või kaitstud penitsilliinide kombinatsioonis makroliididega.

Pikaajaline kopsupõletik hilinenud lahenemisega

Kopsupõletiku pikaajalise radioloogilise eraldumise määravad tegurid:

Vanus üle 50,

kaasuvate patoloogiate olemasolu (KOK, suhkurtõbi, alkoholism, kasvajad jne),

kopsupõletiku raskusaste

Patogeeni olemus (legionella, klamüüdia).

Esialgse AP mõju puudumine. AP efektiivsuse hindamise üldtunnustatud periood on 48-72 tundi alates selle määramisest. AP efektiivsuse kriteeriumiks on tavaliselt patsiendi kehatemperatuuri langus või normaliseerumine, mürgistusnähtude vähenemine. Juhtudel, kui palavik haiguse algusest ei avaldu või puudub üldse, tuleb keskenduda muudele mürgistusnähtudele (peavalu, anoreksia, aju sümptomid jne), aga ka haiguse progresseerumise puudumisele. haigus ravi ajal. AT jätkamine, hoolimata selle ebaefektiivsusest, lükkab edasi teise, adekvaatsema AP määramist, aitab kaasa kopsupõletiku progresseerumisele, tüsistuste tekkele, pikendab raviaega, suurendab AT kõrvaltoimete (toksiliste) mõjude riski ja arengut. antibiootikumiresistentsusest.

Esialgse AP ebaefektiivsuse korral võib teise antibiootikumi valimine olla keeruline. Mikrobioloogiliste andmete puudumisel jääb AP valiku põhimõte samaks – s.t. kliinilisele olukorrale orienteerumine, võttes arvesse esialgse AP ebaefektiivsust, mis peaks teatud määral olema täiendavaks juhiseks teise AP valikul. Seega viitab b-laktaam-AP-de (penitsilliinid, tsefalosporiinid) toime puudumine kogukonnas omandatud kopsupõletikuga patsiendil legionella või mükoplasmaatilise kopsupõletiku tekkele (muidugi võttes arvesse muid tunnuseid), mistõttu on makroliidide (erütromütsiini) määramine mõistlik. , spiramütsiin, klaritromütsiin jne) või fluorokinoloonid (pefloksatsiin, levofloksatsiin).

Pikaajalise kopsupõletikuga patsientide ravi taktika on näidatud joonisel 1.

Riis. 1. Kopsupõletiku pikaajalise radioloogilise lahenduse taktika

Esialgse AP ebaefektiivsuse peamised põhjused võivad olla järgmised:

Kopsupõletiku vale diagnoos ja mõne muu haiguse esinemine,

Ebapiisav esialgne AP,

Raske kopsupõletik,

Diagnoosimata tüsistuste esinemine

Ebapiisav annus, AP manustamisviis.

Kopsupõletiku ravi ebaefektiivsuse üheks põhjuseks võivad olla AP ebaadekvaatsed annused, mis ei tekita veres vastava patogeeni likvideerimiseks vajalikku kontsentratsiooni. Optimaalse annuse valimisel esinevad vead võivad olla seotud nii ebapiisava ühekordse annuse kui ka vale annustamisrežiimi määramisega (ebapiisav manustamissagedus). Arvestades mõne AP olemasolu nn. antibiootikumijärgne toime (ravimi võime pärssida mikroorganismide kasvu isegi siis, kui AP tase veres langeb alla MIC), selliste ravimite (tetratsükliinid, fluorokinoloonid, aminoglükosiidid) väljakirjutamisel on piisav ühekordne annus oluline ja süstide vahelised intervallid võivad olla pikemad. Teisest küljest ei oma β-laktaam-AP-d (penitsilliinid, I ja II põlvkonna tsefalosporiinid), välja arvatud karbapeneemid, praktiliselt mingit antibiootikumijärgset toimet ja seetõttu on nende optimaalseks toimeks vajalik BMD pikaajaline säilimine veres. palju olulisem on veri, st. ravimi sagedasem (ilma lünkadeta) manustamine.

Antibiootikumiresistentsus . Kopsupõletiku ratsionaalne AT eeldab mõne mikroorganismi antibiootikumiresistentsuse riski astme arvestamist, näiteks resistentsust S. pneumoniae penitsilliinile. Penitsilliiniresistentsuse riskifaktorid S. pneumoniae Nende hulka kuuluvad: alla 7-aastaste ja vanemate kui 60-aastaste patsientide vanus, raskete somaatiliste haiguste esinemine, sagedane ja pikaajaline ravi antibiootikumidega, elamine hooldekodudes. Suure penitsilliiniresistentsuse riskiga S. pneumoniae makroliidide määramine võib samuti olla ebaefektiivne, kuna võib esineda ristresistentsust makroliidide suhtes. Samal ajal vastupanu S. pneumoniae penitsilliinile ja makroliididele ei korreleeru resistentsusega respiratoorsete fluorokinoloonide suhtes, mistõttu on respiratoorsete fluorokinoloonide (levofloksatsiin, moksifloksatsiin) valik sellistes olukordades ratsionaalne ja põhjendatud. Teine antibiootikumiresistentsuse probleem on tootmine H. influenzae b-laktamaas, mida tavaliselt täheldatakse KOK-i patsientidel, kes saavad sageli AP-d haiguse sagedaste ägenemiste tõttu. Seda silmas pidades on KOK-i taustal kopsupõletiku tekkega kaitstud penitsilliinide (amoksitsilliin / klavulanaat, ampitsilliin / sulbaktaam) määramine õigustatud. Viimased on penitsilliiniresistentsuse suhtes ebaefektiivsed S. pneumoniae, kuna penitsilliiniresistentsuse mehhanismid in S. pneumoniae ja H. influenzae on erinevad (penitsilliini siduvate valkude afiinsuse vähenemine). Samal ajal võivad "kaitstud" penitsilliinid jääda aktiivseks penitsilliiniresistentsete stafülokokkide vastu, mis toodavad beetalaktamaasi. Seetõttu on stafülokoki kogukonnas omandatud kopsupõletiku suure tõenäosusega olukordades (pärast grippi, kroonilist alkoholimürgistust) põhjendatud inhibiitoritega kaitstud penitsilliinide määramine. Ko-trimoksasooli või tetratsükliini määramine kogukonnas omandatud kopsupõletiku esmaseks AP-ks on irratsionaalne, kuna peamised kopsupõletiku tekitajad on nende AP-de suhtes resistentsed.

Olukorrad, mis ei nõua AT jätkamist või AP muutmist

subfebriili temperatuur,

Kuiv köha püsimine,

Krepiteeriva vilistava hingamise esinemine

Infiltratsiooni säilimine selge positiivse dünaamikaga vastavalt röntgenuuringule,

ESR-i suurenemine (koos leukotsüütide arvu ja verepildi normaliseerumisega).