Interneti-testid

• Kas teil on eelsoodumus rinnavähi tekkeks? (küsimusi: 8)

  Selleks, et otsustada iseseisvalt, kas teil on oluline läbi viia geenitestid geenide BRCA 1 ja BRCA 2 mutatsioonide määramiseks, vastake selle testi küsimustele...

Verejooks ülemised divisjonid seedetrakt

Mis on seedetrakti ülaosa verejooks?

Äge verejooks seedetrakti ülaosast on paljude söögitoru, mao ja söögitoru haiguste tõsine tüsistus. kaksteistsõrmiksool, pankreato-sapiteede patoloogia, samuti organismi süsteemsed haigused. Paljude nende haiguste puhul toimub suhteliselt lühikese aja jooksul kliiniliselt oluline samaaegne või mitmekordne verevool vaskulaarsest voodist seedetrakti ülemise osa luumenisse (UPT).

Ägeda gastrointestinaalse verejooksu (GIB) diagnoosimise ja ravi probleemi olulisuse määrab eelkõige kõrge operatsioonijärgne suremus, mis ulatub 4. %, ja raske verejooksuga patsientide rühmas on see vahemikus 15 kuni 50 %. SPRT-st verejooksuga patsientide hulgas on suur osakaal vanemaealisi ja seniilseid inimesi (kuni 60%), kellel on tõsine vanusega seotud ja kaasuv patoloogia, seega ka suur arv. operatsioonijärgsed tüsistused. Meestel esineb seedetrakti verejooks 2,5-3 korda sagedamini kui naistel.

Vaatamata kaasaegsete "haavandivastaste" ravimite üldtunnustatud efektiivsusele suureneb haavandilise verejooksuga patsientide arv aasta-aastalt ja ulatub 90-103-ni 100 000 täiskasvanu kohta aastas (Swain C.P., 2000); siseriikliku statistika kohaselt on viimase 8-10 aasta jooksul selliste patsientide arv kasvanud 1,5 korda. Suurenes ka peptilise haavandiga mitteseotud verejooksude arv. Seda tõsiasja, mida kinnitab arvestatav statistika, seostab enamik eksperte haavandivastase ravi kõrge hinna ja ebakorrapärasusega, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite massilise kasutamisega elanikkonnas ning haigete arvu suurenemisega. hepatiidist ja maksatsirroosist, samuti ühiskonna sotsiaalsetest pingetest.

Mis provotseerib / põhjustab verejooksu ülemisest seedetraktist:

OPTO verejooksu põhjused, praktilisest küljest on oluline erakorralise kirurgia puhul välja tuua levinumad põhjused, samuti meeles pidada selle tüsistuse haruldasi põhjuseid, millega kirurg oma igapäevatöös paratamatult kokku puutub. Verejooksu põhjuste struktuur ja osakaal igas konkreetses kliinikus sõltuvad profileerimisest raviasutus ja selle diagnostikavõimalused. Üleriigiliste auditite kohaselt haavandilise iseloomuga gastroduodenaalne verejooks on 44-49 % ja on jätkuvalt kõige rohkem ühine põhjus hemorraagiad OPTO-st. Mittehaavandilise iseloomuga verejooksu esineb enam kui pooltel juhtudest - 51-56%-l patsientidest, kuid kirurgiaosakondade statistikas on sellest pikast loetelust regulaarselt kirjas vaid mõni üksik nosoloogia (nr 1-5). Kõik muud "mitte haavandilised" verejooksud on palju harvemad. Mõned neist (traumaatilised ja iatrogeensed seedetraktid, pankreato-sapiteede haigustest põhjustatud verejooksud, Dieulafoy haavandid) võivad erakorralise meditsiini osakondade arstidel kokku puutuda. kirurgiline hooldus. Patsiendid, kellel ägeda verejooksu põhjuseks olid muud haigused veresooned, vere- või süsteemsed haigused on üldkirurgia osakondades suhteliselt haruldased, kuid nende nosoloogiate tundmine on diferentsiaaldiagnostilisest ja taktikalisest seisukohast väga oluline.

Haavandilise verejooksuga kõige sagedamini tekib massiivne eluohtlik verejooks mao väiksema kõveruse ja kaksteistsõrmiksoole sibula tagumise mediaalse osa kallushaavandite tõttu, mis on seotud nende piirkondade verevarustuse iseärasustega. Verejooksu allikas peptiline haavand haavandi põhjas võivad paikneda nii erineva läbimõõduga (väikestest veresoontest vasaku mao- ja kaksteistsõrmiksoole arterite suurte harudeni) tekkinud veresooned, kui ka haavandikraatri servad ise, mis veritsevad difuusselt põletikuliste ja destruktiivsete muutuste tõttu oreli sein. Neid olulisi andmeid tuleb arvestada ravitaktika üle otsustamisel: operatsiooni näidustuste määramisel ja peatunud verejooksu kordumise ohu prognoosimisel.

Ülemise seedetrakti verejooksu põhjused ja sagedus

Põhjusedjalokaliseerimineverejooks alatesWOPT	Sagedus
I.Verejooks haavandilineloodus
1. Mao ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand Seedetrakti ebamugavustunde vallandajad Stress ja stressihormoonid põhjustavad ka happe tootmise suurenemist, mis võib seejärel rünnata mao ja peensoole limaskesta, põhjustades ülakõhu sümptomeid. Stress: hirm, viha, rahutus, kurbus ja muu vaimne stress Alkohol: külmade jookide jaoks, suurenenud alkoholi tarbimine Söömiskäitumine: ebaregulaarne, meeletu toit, liiga palju rasvast või ebasanitaarset toitu, vürtsikas või ebatavaline toiduallergia või toidutalumatus vereringestress: kõrge temperatuur , liiga palju päikest, ebatavalised ravimid, nikotiin, hape: liiga palju kohvi, teed või nikotiini, tsitrusviljad. Tüüpilised seedetrakti kaebused, nagu kõhuvalu, puhitus, kõrvetised või iiveldus, esinevad sageli koos orgaaniliste haigustega ja ilma.
2. Mao, kaksteistsõrmiksoole ja tühisoole korduvad peptilised haavandid pärast maooperatsiooni
II.Verejooks mittehaavandloodus
II a. Haigusedsöögitoru, kõht jakaksteistsõrmiksoolsisikond:
1. Stressi, meditsiinilise ja muu päritoluga sümptomaatilised (nn sekundaarsed, sealhulgas ägedad haavandid) Verejooks seedetrakti ülaosast Meditsiinis eristatakse orgaanilisi haigusi funktsionaalsetest seedetrakti haigustest. Kui sümptomid ei põhine orgaanilistel muutustel põletiku, haavandite, kasvajate või muude äratuntavate kahjustuste kujul, nimetatakse seda nn. funktsionaalne häire. See on enamikul juhtudel tingitud seedetrakti lihaste liikumishäiretest, st motoorika tõttu. Püsivate kaebuste korral tuleks tõsiste haiguste välistamiseks pöörduda arsti poole. Kuidas tehakse seedetrakti ülaosa röntgenuuring? Tumeda päritoluga seedeverejooks. sisehaigused, gastroenteroloog. Milano keskhaigla, videoendoskoopia ja seedesüsteemi haiguste keskus. Teadmata päritoluga seedetrakti verejooks on haigus, kuigi seedetrakti ülaosa verejooksu madal ja madal esinemissagedus ei ole haruldane, mis kujutab endast tõelist diagnostilist ja terapeutilist väljakutset, kuhu kuuluvad konkureerivad gastroenteroloogid, üldkirurgid ja sekkumisradioloogid.
2. Limaskesta erosioon-hemorraagilised kahjustused
3. Mallory-Weissi sündroom
4. Kasvajad (pahaloomulised ja healoomulised)
5. Veenilaiendid (portaalhüpertensiooniga)
6. Diafragma söögitoru avanemise hernia; söögitoru divertikulaar Nendel patoloogiatel on mitu etioloogiat, mida kirjeldatakse käesolevas ülevaates. Viimasel kümnendil on peamiselt peensoole hindamismeetodid saavutanud suure arengu, võimaldades selle teema jaoks tõhusamat nii diagnostilist kui ka terapeutilist lähenemist, esitades selle tööriista üksikasjaliku analüüsi. Kuidas diagnostikaseadmed välja näevad? Hemorraagia ebapiisav päritolu on harvem esinev patoloogia, kui gastroenteroloogi, üldkirurgi ja radioloogi vastuvõtule peavad pöörduma ülemise ja alumise seedetrakti verejooks, mis on täpne diagnostiline ja terapeutiline väljakutse. See kirjeldab selle haiguse etioloogiat. Viimasel kümnendil on neid peensoole peensoole meetodeid palju edasi arendatud, võimaldades seda haigust paremini diagnoosida ja ravida, mis näitab selle instrumendi täielikku analüüsi.
7. Põletused, mehaanilised vigastused, võõrkehad jne.
8. Operatsioonijärgne verejooks (pärast kirurgilist ja endoskoopilist kirurgilised sekkumised)
II b. Haigusedmaks, sapiteede viiseja kõhunääre näärmed (trauma, sh operatsioonituba; kasvajad; tsüstid, abstsessid; tüsistused sapikivitõbi; äge pankreatiit) Mida peaksin ootama uuringu ajal ja pärast seda? Tumedast päritolu seedetrakti verejooks on klassikaliselt määratletud kui verejooks, mis püsib või kordub ilma nähtava etioloogiata vaatamata standardsele endoskoopilisele hinnangule. Juhtumite protsent, kus selget etioloogiat ei saavutata, on ligikaudu 5%, mis nõuab korduvate episoodide esitamisel ulatuslikke ja tõenäoliselt korduvaid uuringuid. Arvatavasti seedetrakti verejooksu allikas peensooles: see kliiniline olukord saadakse pärast söögitoru gastroduodenoskoopia ja täieliku kolonoskoopia hoolikat hindamist piisava intubatsiooniga niudesool verejooksu oletatavat põhjust pole leitud.
II sisse. Haigusedvereringelaevad: Dieulafoy sündroom (intramuraalsed arteriovenoossed väärarengud); aordi ja/või selle harude aneurüsm; kavernoossed hemangioomid, Rendu-Weber-Osleri tõbi (mitu telangiektaasiat); angiektaasia, pseudoksantoom; ja jne)
II G. Haigusedveri: leukeemia, hemofiilia, Werlhofi tõbi, Schonlein-Henochi tõbi, pernicious aneemia jne. Teadmata päritoluga hemorraagia: kahtlustatakse ebaselge seedeverejooksu korral. Varjatud seedetrakti hemorraagia: rauavaegusaneemia või positiivse peitvere olemasolu väljaheites, mis tähendab kroonilise ja aeglase verekaotuse esinemist seedetrakti kaudu. Praegu peetakse seda seotud patoloogiaks, kuid sellel on erinev diagnostiline ja terapeutiline lähenemine, mis muudab selle ülevaate jaoks kättesaamatuks. Ebaselge hemorraagia hindamisel on oluline selgitada tõenäosuse termineid vastavalt etioloogiale. Esiteks viitab lõplik termin kahjustustele, millel on aktiivne verejooks või hiljutise verejooksu suured häbimärgid, mis on tuvastatud endoskoopilise, radioloogilise või lõpuks operatsiooni ajal. See termin viitab tõenäoliselt vigastustele, millel ei ole hiljutise verejooksu ajal aktiivset verejooksu ega märgistamist, kuna kliinilised tõendid näitavad, et need võivad olla verejooksu allikaks, kui tegemist on verejooksuga, mis on tingitud peensoolest või käärsoolest sõltuva verejooksu korral, või sooleverejooksu korral.
II d. Süsteemnejamuudhaigused : ureemia; amüloidoos; läbimurre kõhusiseste abstsesside SHPT-s jne.

Korduvad peptilised haavandid pärast mao resektsiooni paiknevad tavaliselt jejunumil gastroenteronostoomi piirkonnas ja pärast elundi säilitamise operatsiooni - kaksteistsõrmiksooles; harvemini - maos endas. Verejooks on eriti püsiv korduvate haavandite puhul, mille patogeneesis on oluline hüpergastrineemia (ebamõistlikult ökonoomne elundi ekstsisioon mao resektsiooni käigus, mao antrumi vasakpoolne osa või enne operatsiooni diagnoosimata Zollinger-Ellisoni sündroom).

Verejooksu patogeneesis "sekundaarsed" sümptomaatilised (sh ägedad) haavandid stressitegurid on olulised, kui ajuripatsi ja neerupealise koore talitluse stimuleerimise tõttu tekivad organismis hormonaalsed muutused, mis põhjustavad mao sekretsiooni suurenemist, muutused mikrotsirkulatsioonis mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskestal, selle barjäärifunktsiooni rikkumine. Kirjanduses kirjeldatakse ulatuslike põletushaavadega (Curlingi haavandid) ja ajukahjustusega mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite ning intrakraniaalsete operatsioonide (Cushingi haavandid) verejooksu vaatlusi. Sümptomaatilisest haavandist tingitud ulatuslik gastroduodenaalne verejooks võib aga areneda ka teiste südame- ja veresoonkonna organite haiguste korral. hingamissüsteemid, maks, raske joobeseisundiga (näiteks peritoniit), traumaga, mis on tingitud suurest verekaotusest ja pärast traumaatilisi kirurgilisi sekkumisi. Üha olulisemat rolli sümptomaatiliste haavandite verejooksu tekkes mängib "haavandilise" kasutamine. ravimid(steroidhormoonid, antikoagulandid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid jne)

OPTO limaskesta erosioon-hemorraagilised kahjustused väga sageli koos selle haavanditega, kuid see võib olla ka iseseisev verejooksu allikas, samas kui nendega reeglina ei kaasne intensiivset verekaotust. Mõnedel patsientidel on erosioon-hemorraagiliste kahjustuste ja haavandtõve patogeneetilised mehhanismid absoluutselt sarnased (happe-peptiline faktor kombinatsioonis infektsiooniga Helicobacter pylori ), mis määratleb ühised põhimõtted ravimteraapia need haigused. Sümptomaatiliste erosiiv-hemorraagiliste kahjustustega patsientide rühmas on nende tekkes süüdi samad tegurid, mis viivad "sekundaarsete" haavandite tekkeni: mürgistus alkoholisurrogaatide ja mõnede mürkidega (fosfor, fenüülbutaan jne); "haavandiliste" ravimite võtmine; vigastus; mürgistus; raske kroonilised haigused südame-veresoonkonna süsteem, kopsud, maks, neerud.

Mallory-Weissi sündroom (MSS) viitab ägedalt arenevate haiguste arvule; see väljendub verejooksuna kõhuõõne söögitoru või kardia limaskesta ägedatest pikisuunalistest rebenditest. Verejooksu raskusaste sõltub nende elundite seinte rebenemise sügavusest, kui erineva läbimõõduga submukoosse põimiku veresooned, samuti söögitoru ja mao lihaste ja subseroossete kihtide veresooned võivad kahjustada saada. Söögitoru-mao ristmiku limaskesta ägedate rebenemiste peamine põhjus on intraabdominaalse (maosisese) rõhu järsk tõus koos südame- ja püloorse sulgurlihase sulgemisfunktsiooni häiretega, mida täiendavalt realiseerib korduv oksendamine. KMS-i teket soodustavad tegurid on sellised kroonilised taustahaigused ja -seisundid nagu krooniline ja äge alkoholimürgistus; peptiline haavand, gastriit; hiatal song, gastroösofageaalne reflukshaigus; hepatiit, tsirroos; kopsude ja pleura kroonilised haigused; korduv mao sondeerimine ja endoskoopia. Kardioösofageaalse ristmiku seinte rebenemise tsooni morfoloogilised uuringud näitavad submukoosse kihi arterite seinte paksenemist, veenilaiendid submukoossete põimikute venoossed veresooned ja kiulise koe kasv sisse lihaskiht, mis loomulikult vähendab limaskesta vastupanuvõimet kõhusisese rõhu järsule tõusule.

OPTO kasvajatega verejooks, kõige sagedamini lokaliseeritud maos, harva esineb varajased staadiumid kasvaja arengut ja on enamikul juhtudel tõend haiguse kaugelearenenud staadiumist. Söögitoruvähi korral

või magu, sellel on tavaliselt parenhümaalne iseloom: kasvaja väikestest veresoontest, mida ei kaitse limaskesta. Massiivne verejooks tekib haavandilise vähiga patsientidel, kui luuakse tingimused suure veresoone arrosiooniks. Maopolüübid põhjustavad harva ägedat verejooksu; massiline verejooks areneb sageli koos mitteepiteliaalsete submukoossete kasvajate, nagu leiomüoom, neurofibroom jne, nekroosi ja haavandumisega ning GIB võib olla nende haiguste esimene ilming.

Verejooks veenilaienditest Söögitoru ja proksimaalne magu on portaalhüpertensiooni tagajärg, kui intrahepaatilise vereringe (maksatsirroos) või verevoolu rikkumine portaal- või maksaveenides põhjustab toimivate anastomooside moodustumist portaal- ja kavaalveenisüsteemide vahel. Söögitoru veenilaiendite verejooksu patogeneesis on portaalhüpertensiooni ulatus, veeni seina laienemise ja hõrenemise aste, peptiline faktor (refluksösofagiit) ja vere hüübimissüsteemi väljendunud häired, mis on tingitud esmased maksahaigused on olulised. Massiivne verejooks tuleneb sagedamini kardia venoossete sõlmede ja rindkere söögitoru alumise osa purunemisest; Siiski tuleb alati meeles pidada, et proksimaalse mao ja isegi kaksteistsõrmiksoole veenid võivad veritseda eraldi.

Diafragma söögitoru avause hernia, divertikulaaride, põletuste, mehaaniliste vigastuste, võõrkehad OPTO, verejooks pärast kirurgilisi ja endoskoopilisi kirurgilisi sekkumisi, nende arengumehhanism on suures osas sarnane ja on peamiselt tingitud limaskesta veresoonte või seedetrakti sügavamate kihtide otsesest kahjustusest. Iatrogeenset operatsioonijärgset verejooksu seostatakse kõige sagedamini operatsioonitehniliste vigadega (ebapiisav intraoperatiivne hemostaas) või patsientide ebapiisava raviga operatsioonijärgsel perioodil.

Erinevad maksa-, sapiteede ja kõhunäärme haigused võib olla OPTO-s verejooksu põhjuseks. Juhtudel, kui verevool (eraldumine) kaksteistsõrmiksoole luumenisse toimub läbi kaksteistsõrmiksoole peamise papilla, kombineeritakse kogu sellise verejooksu rühm kuni viimase konkreetse allika selgitamiseni terminiga. hemobilia.(Esimest korda pakuti seda terminit, et viidata verejooksule sapiteedesse pärast maksakahjustust, mis väljendub hematemesis ja kriitjas). Kirjanduses kirjeldatakse hemobilia vaatlusi maksa ja sapiteede haiguste korral (kasvajad, tsüstid, abstsessid, sapikivitõve tüsistused), samuti pärast nende organite kirurgilisi sekkumisi. Kirurgilises praktikas on seedetrakt tuntud ka ägeda destruktiivse pankreatiidi korral (mao- või soolefistuli moodustumine koos suure veresoone erosiooniga selles piirkonnas, põrna või portaalveenide tromboflebiit koos verejooksuga veenilaienditest); kõhunäärmepea vähi korral.

Iseloomulik verejooks SHPT luumenisse veresoonte haiguste korral on ilmne lahknevus kahjustuse enda väiksuse (näiteks 3-4 mm pindmine haavand Dieulafoy sündroomi korral või väike telangiektaasia) ja verejooksu enda massilise olemuse vahel. Sageli viib see selleni, et kui verejooks peatub endoskoopilise uuringu ajal, siis neid allikaid ei diagnoosita ega alahinnata ning õige diagnoos pannakse paika korduva, sageli korduva, massilise verejooksu kordumisega. Tõeliselt rikkalikud ja reeglina surmavad on aordi ja selle harude aneurüsmide rebend seedetrakti luumenisse, õnneks on need üsna haruldased.

Verehäirete korral massiivne difuusne verejooks on iseloomulik seedetrakti pinna olulisele alale hemorraagilise diateesi ilminguna, mis on tingitud vere hüübimissüsteemi rikkumisest, trombotsütopeeniast ja veresoonte seina kahjustusest.

Patogenees (mis juhtub?) seedetrakti ülaosa verejooksu ajal:

Patsiendi reaktsioon verekaotusele ei ole tavaliselt seotud selle põhjusega ja ühelt poolt määratakse verejooksu enda intensiivsuse ja massilisusega, st kaotatud vere mahust ja kulunud ajast ning teisalt algseisundi ja veritsusele reageerimise järgi.patsiendi enda keha põhisüsteemide kaotus. Oluline punkt selle protsessi patofüsioloogiliste aluste mõistmisel ja sellest tulenevalt ka pädeva infusioon-transfusioonravi kujunemisel oli dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni (DIC) doktriini kui universaalse massilise verekaotuse rakendamise mehhanismi väljatöötamine. sündroom ja mitme organi puudulikkuse sündroomi käivitav mehhanism. Tuleb rõhutada, et DIC hüperkoaguleeruv faas ja mikrotsirkulatsioonihäired, mis põhjustavad kudede hapniku ja toitainetega varustatuse halvenemist, arenevad igal kliiniliselt olulise GIB-ga patsiendil. On selge, et patsiendi funktsionaalsed või orgaanilised häired südame-veresoonkonna, hingamisteede, eritussüsteemis (nn vanusega seotud kaasuvad haigused) ainult süvendavad patsiendi seisundi tõsidust, nõuavad asjakohast korrigeerimist ja neid võetakse otsuste tegemisel arvesse. peal kirurgiline ravi või selleks valmistudes.

loeb, et kiire verekaotus umbes 500 ml verd võib põhjustada kollaps pealegi on hemodünaamiliste häirete ilmingud rohkem väljendunud esmase kardiovaskulaarse puudulikkusega eakatel patsientidel. Intraluminaalse verejooksu iseloomulike tunnuste ilmnemiseks on vaja ligikaudu sama kogust verd, mis valatakse seedetrakti luumenisse - vere oksendamine(hematemees) ja tõrvamust väljaheide(melena).

Kõige silmatorkavamad ilmingud on ägeda massilise verejooksu korral, kui patsient kaotab lühikese aja jooksul, mõõdetuna minutites või tundides, rohkem kui 1500 ml verd ehk umbes 25% BCC-st. Sellistel asjaoludel kliiniline pilt vastab hemorraagilisele (hüpovoleemilisele) šokile; pärasoolest on märgitud muutumatu punase vere sekretsioon(hematoheesia). Tuleb rõhutada, et lamavas asendis patsiendil on alguses võimalik mitte märgata väljendunud muutusi vererõhk(nn kompenseeritud hüpovoleemia), samas ortostaatilise hüpotensiooni nähtus peegeldab täpsemalt verekaotuse suurust. Arterite perifeerne spasm, mis väljendub naha kahvatuses, samuti venoosne spasm säilitavad tsentraalse vereringe suhteliselt kõrgemal tasemel.

Jätkuv verejooks ja patsiendi kaotatud vere ebapiisav või ebaõige täiendamine võivad lõpuks viia dekompenseeritud šoki tekkeni. Selles etapis, isegi kui protsess katkestati enne pöördumatute muutuste algust, ületab patsient ja tema raviarst salakavalalt areneva ägeda hulgiorganipuudulikkuse sündroomi ja DIC hüpokoagulatsioonifaasi.

Ülemise seedetrakti verejooksu sümptomid:

Raskuse järgi. Kõige ratsionaalsem on A. I. Gorbashko klassifikatsioon, mis kasutab 3-kraadist gradatsiooni, tuues esile kerge, keskmise ja raske verejooksu, võttes arvesse nii verekaotuse suurust kui ka patsiendi enda seisundit.

Etioloogia järgi. Kodumeditsiinis jagunevad kõik seedetrakti verejooksud tavaliselt 2 suurde rühma - haavandiline verejooks, mis raskendab maohaavandi ja/või kaksteistsõrmiksoole haavandi kulgu; mittehaavandilise iseloomuga (sellega mitteseotud) verejooks, mis hõlmab kõiki muid verejooksu liike, sealhulgas "sekundaarsetest" sümptomaatilisest ägedast haavandist põhjustatud verejooksu.

Vastavalt lokaliseerimisele eristavad nad: söögitoru verejooks; mao; kaksteistsõrmiksool; verejooks maksast, sapiteedest, kõhunäärmest jne.

Verejooksu allika iseloomustamiseks(elundi limaskesta defekt), kui OPTO konkreetse patoloogia jaoks on olemas endoskoopiline uuring, on üldiselt aktsepteeritud kasutada klassifikatsiooni J. A. Forresti (1974) järgi: F Ia - jätkuv jugaverejooks; F Ib - pidev kapillaarne verejooks difuusse lekke kujul; F IIa - nähtav suur tromboosiga anum; F IIb - haavandikraatri külge tihedalt kinnitatud tromb-tromb; F IIc - väikesed tromboossed anumad määrdunud laikude kujul; F III - haavandikraatris veritsevate stigmade puudumine.

Seedetrakti ülaosa verejooksu diagnoosimine:

Diagnostikaprogramm peaks vastavalt aktiivse taktika ülesannetele tuvastama ägeda verejooksu SHPT luumenisse ja vastama kolmele põhiküsimusele: 1) mis oli verejooksu põhjus ja otsene allikas; 2) kas verejooks jätkub ja milline on selle määr; 3) milline on ülekantud verekaotuse maht ja millised on selle tagajärjed organismile (st verejooksuga patsiendi raskusastme määramiseks).

Nende probleemide lahendamisel erakorralises kliinilises olukorras on oma eripärad, see nõuab valvemeeskonna selget ja koordineeritud tegevust ning eluohtliku verejooksu korral tuleks paralleelselt kiireloomuliste ravimeetmetega läbi viia diagnostilised uuringud.

Sümptomid (kaebused ja anamnees). Ägeda, eriti massilise gastroduodenaalse verejooksu kliinilised ilmingud on üsna eredad ja koosnevad tavalised sümptomid iseloomulik verekaotusele (äge üldine nõrkus, pearinglus, südamepekslemine, teadvusekaotus), ja seedetrakti luumenisse verejooksule iseloomulikud ilmingud (värske või modifitseeritud vere oksendamine; melena või hematoheesia). Loomulikult ei ole patsientide kaebused nii kuivad ja sageli värvivad nende emotsionaalsed kogemused ning arsti kunst seisneb oskuses see mosaiik selle koostisosadeks lagundada. Eelkõige on oluline välja selgitada, kui kaua aega tagasi verejooks algas; Kas teil on olnud minestuseelne minestus?

seisund või teadvusekaotus; esinesid üksikud või korduvad verise oksendamise episoodid, oksendamise maht ja iseloom (sarlakpunane või tume veri, trombid, sisu nagu "kohvipaks"); melena episoodide sagedus.

Sageli (60–70% patsientidest) näitab elulugu verejooksuga komplitseeritavate haiguste esinemist, mis koos veritsusnähtude analüüsi tulemuste ja patsientide objektiivse seisundiga võimaldab kindlaks teha. kliiniline diagnoos juba vastuvõtuosakonna staadiumis. Samal ajal tuleks selgelt mõista, et kaasaegse labori ja instrumentaalne diagnostika see diagnoos on loomulikult esialgne, kuid see on edasise ravi ja diagnostilise taktika õigeks määramiseks väga oluline.

Märkimisväärsel arvul patsientidel esineb verejooks haavandtõve ägenemise taustal või anamneesis on võimalik märkida selle haiguse tüüpilisi tunnuseid iseloomuliku "haavandilise" valu sündroomi ja hooajaliste ägenemistega. Paljudel patsientidel võib leida viiteid eelnevalt läbiviidud protseduuride ebaefektiivsusele kirurgiline ravi: uuesti ilmnenud valusündroomi tuleks seostada eelkõige peptilise haavandi tekkega. Verine oksendamine ja tõrvajas väljaheide on ligikaudu võrdselt levinud haavandilise etioloogiaga verejooksu tunnused, kuigi isoleeritud melenat täheldatakse sagedamini, kui haavand on lokaliseeritud kaksteistsõrmiksooles.

Söögitoru-mao ristmiku limaskesta rebenditest tingitud verejooksu tuleks kahtlustada juhul, kui alkoholi kuritarvitavatel noortel patsientidel lõppevad korduvad oksendamisehood punase vere ilmumisega oksesse. Juba eakate patsientide diagnoosimise esimeses etapis tuleb olla teadlik võimalikest CMS-i arengut soodustavatest teguritest, mis võivad olla kroonilised taustahaigused, nagu eespool mainitud.

Piiramatute maokaebuste esinemine, kehakaalu langus ja patsiendi üldise seisundi rikkumine (nn väikeste tunnuste sündroom) panevad kahtlustama verejooksu põhjusena maokasvajat. Sellistel juhtudel on oksendal sageli kohvipaksu iseloom.

Söögitoru veenilaiendite verejooksu korral on iseloomulik korduv tumevere oksendamine; tõrvajas väljaheide ilmub tavaliselt 1-2 päeva pärast. Varasematest haigustest on oluline märkida maksa- ja sapiteede haigusi (peamiselt maksatsirroos), samuti korduvaid ägeda pankreatiidi ägedaid haigushooge. Kliinilisest praktikast on teada, et need patsiendid kannatavad sageli alkoholismi all.

Anamneesi andmed tuleb hoolikalt selgitada, et mitte jätta tähelepanuta väga olulisi tegureid, mis võivad põhjustada ägedat seedetrakti verejooksu: rasked terapeutilised haigused koos raskete hemodünaamiliste häiretega (müokardiinfarkt, tserebrovaskulaarne õnnetus jne), ravi ravimitega, millel on " haavandiline "efekt, süsteemsete haiguste (verehaigused, ureemia jne) esinemine.

Füüsilise läbivaatuse andmed võimaldab hinnata verejooksu raskust, selle allikat, põhi- ja kaasuvaid haigusi. Segane teadvus, naha ja sidekesta terav kahvatus, sagedane nõrga täidisega pulss ja pinge, arteriaalse ja pulsi rõhu langus, maos esinemine suur hulk veri ja trombid ning rektaalse uuringu ajal - must vedelik või veresisalduse segu on ägeda massilise verejooksu tunnused.

Naha ja nähtavate limaskestade uurimisel võib avastada nende subiterlikkust või ikterust, ämblikveenide esinemist, anterolateraalse kõhuõõne saphenoossete veenide laienemist, mis tavaliselt esineb maksahaiguste korral; nahasisesed või subkutaansed hemorraagiad, hulgi telangiektaasiad veresoonte haiguste ja vere hüübimissüsteemi häirete korral. Kliinilised vaatlused kinnitasid, et vererõhk on alla 100 mm Hg. Art. ja pulsisagedus üle 100 löögi minutis normaalse normaalrõhuga patsiendil vastab umbes 20-le verekaotusele. % BCC. Löökriistade ja palpatsiooniandmed annavad teatud juhtudel väga väärtuslikke võrdluspunkte diagnoosimiseks: palpeeritav mao kasvaja, tuvastatav maksa ja põrna suurenemine, astsiidi tunnused, suurenenud tihedad lümfisõlmed. Patsiendi läbivaatus tuleb lõpetada pärasoole digitaalse uuringuga ja seejärel mao sondeerimisega. Samal ajal saadud objektiivsed andmed, olenemata hemateeesi ja tõrva väljaheidete anamnestiliste näidustuste olemasolust või puudumisest, on olulised märgid, mis kinnitavad kliinilist diagnoosi.

Laboratoorne ja funktsionaalne diagnostika. Erakorraline vereanalüüs on väärtuslik diagnostikavahend. Hemoglobiinisisalduse langus, erütrotsüütide arvu langus ja hematokriti langus on kahtlemata seotud verekaotuse raskusastmega. Kuid esimestel tundidel alates ägeda verejooksu algusest võivad kõik need näitajad muutuda ebaoluliselt ja seetõttu on need suhtelise tähtsusega. Aneemia tegelik raskusaste selgub alles päeva või enama aja pärast, kui hemodilutsioon on juba välja kujunenud, mis on tingitud intravaskulaarse mahu taastumisest ekstravaskulaarse vedeliku toimel. Verehaiguse kahtluse korral tuleb määrata leukotsüütide ja trombotsüütide arv.

BCC ja selle komponentide uurimine võimaldab täpsemalt määrata verekaotuse suurust. Olemasolevatest meetoditest kasutatakse enim värvimeetodit T-1824 värviga (Evansi sinine) ja isotoopmeetodit, milles kasutatakse 51 Cr-ga märgistatud erütrotsüüte. Tuleb rõhutada, et erakorralistel juhtudel on operatsioon vastuvõetav lihtsad meetodid nomogrammide abil, näiteks globulaarse mahu (GO) määramine hematokriti ja hemoglobiini taseme järgi (Gorbashko A.I., 1982). Saadud BCC näitajate hulgas on ägeda verejooksu korral kõige olulisem GO vähenemine. See näitaja on kõige stabiilsem, kuna GO defitsiidi taastumine on aeglane, samas kui VCP ja BCC näitajate langus tasaneb suhteliselt kiiresti.

Patsiendi seisundi tõsidus ja tema individuaalsed reaktsioonid ülekantud verekaotusele iseloomustavad üsna täpselt mitmeid hemodünaamilisi parameetreid (CVD, tsentraalse hemodünaamika näitajad), hapniku transpordi näitajaid (pO 2 , minutiline hapniku transport), aga ka metaboolseid parameetreid. (vere uurea, elektrolüüdid, happe-aluse tasakaal, plasma osmolaarsus jne). Kõik need uuesti määratletud andmed on programmi koostamisel väga olulised. intensiivravi, eriti raskete süsteemsete haigustega sügava hüpovoleemiaga patsientidel.

Vere hüübimissüsteemi parameetrite rikkumine (hüübimisaja ja veritsusaja pikenemine) aitab kahtlustada rühma kuuluvat haigust hemorraagiline diatees(hemofiilia, Werlhofi tõbi jne). Siiski tuleb meeles pidada, et verekaotus ise, eriti tõsine, võib põhjustada hüpokoagulatsiooni koos vere hüübimisaja pikenemisega, protrombiini ja fibrinogeeni taseme langusega ning isegi ägeda fibrinolüüsi tekkega. Vere seerumi bilirubiini taseme kerge tõus (25,65–34,2 µmol / l) võib kaasneda haavandi verejooksuga, samas kui kõrgem bilirubiinisisaldus viitab tõenäolisemalt maksatsirroosi võimalusele.

Verejooksuga patsiendi raskusastme hindamine. Patsiendi kliinilise läbivaatuse andmed ja mitmed laboratoorsed parameetrid võimaldavad määrata verekaotuse raskust. Rõhutame veel kord, et nende näitajate väärtus suureneb nende uuesti läbivaatamisel, sest koos verekaotuse raskuse põhiküsimusega võivad need anda olulise juhise hemostaatilise ravi efektiivsuse ja verejooksu kordumise osas ning kasutatakse ka operatsiooni- ja anesteetilise riski määramisel.

Instrumentaalne diagnostika. Kiireloomuline esophagogastroduodenoscopy (EGDS) tänapäeval on see loomulikult juhtiv meetod verejooksu allika, tüübi, olemuse diagnoosimisel ja kordumise ennustamisel ning seetõttu mängib see olulist rolli ravitaktika määramisel.

Peamised näidustused seedetrakti ülaosa kiireks endoskoopiliseks uuringuks on ägeda seedetrakti verejooksu või ägeda seedetrakti verejooksu kahtluse kliiniku olemasolu ja hemostaasi vajadus endoskoobi kaudu. Uuringu efektiivsus on seda suurem, mida varem see läbi viiakse: ideaaljuhul esimese tunni jooksul, maksimaalselt kahe tunni jooksul alates haiglasse sisenemisest.

Verekaotuse raskusaste (Gorbashko A.I., 1982)
Indeksverekaotus	Kraadverekaotus
	valgus	keskmine		raske
RBC arv	>3,5-10 12 /l	3,5-10 12/l-2,5-10 12/l		<2,5-10 12 /л
Hemoglobiini tase, g/l
Pulsisagedus 1 minutiga
Süstoolne vererõhk (mm Hg)
Hematokrit, %
Tsiviilkaitse puudujääk, % tasumisest				30 või rohkem

Korduva dünaamilise esophagogastroduodenoscopy näidustused on: verejooksu allika aktiivse jälgimise vajadus selle kordumise jätkuva riski tõttu (aktiivse kontrolli EGDS); verejooksu kordumine, mis tekkis haiglas marginaalse operatsiooni- ja anesteetilise riskiga patsiendil koos haavandilise verejooksuga või mittehaavandilise etioloogiaga verejooksuga (“EGDS nõudmisel”).

Erakorralisest endoskoopilisest diagnoosist keeldumine võib olla põhjendatud jätkuva tugeva verejooksu korral, eriti kui anamneesi ja arstile kättesaadavate meditsiiniliste dokumentide põhjal on võimalik oletada selle haavandilist etioloogiat. Samas on ööpäevaringse endoskoopilise teenuse olemasolul sellistel patsientidel võimalik ka erakorraline esophagogastroduodenoscopy; see viiakse läbi otse operatsioonilaual ja seda peetakse operatsioonieelse või -sisese läbivaatuse elemendiks. Endoskoopiline diagnostika ei ole näidustatud patsientidele, kes on agonaalses seisundis ja vajavad elustamist. Endoskoopia läbiviimine dekompenseeritud kaasuvate haigustega äärmiselt rasketel patsientidel on soovitatav ainult olukorras, kus paralleelselt intensiivraviga viiakse läbi "meeleheite endoskoopiline sekkumine", et peatada verejooks.

Diagnostikaks ja hemostaasiks on vaja kvaliteetseid endoskoopilisi seadmeid, mille eeliseks on laia kanaliga kirurgilised endoskoobid, mis on võimelised andma suunatud vedelikujuga vere ja trombide väljapesemiseks ning sisu aspireerimiseks läbi biopsiakanali, paralleelselt sellesse sisestatud instrumendiga. Vajalikel juhtudel (kui verejooksu allikat ei ole võimalik täielikult uurida ja sobivat instrumenti verejooksu piirkonda õigesti tuua) kasutatakse laia kanaliga kirurgilisi duodenoskoope. Parandab oluliselt mao täieliku ettevalmistamise ja sellest tulenevalt adekvaatse läbivaatuse ja hemostaasi võimalusi, ülilaia kanaliga (kanali läbimõõt

6 mm) otsagastskoop. Operatiivmeeskonna hästi koordineeritud tööks pakuvad hindamatut abi kaasaegsed videoendoskoopilised süsteemid, mis võimaldavad kuvada monitori ekraanil kvaliteetset pilti verejooksu allikast.

Seedetrakti ülemiste osade uurimise otsene ettevalmistus seisneb nende valendiku kõige täielikus tühjendamises, söögitoru, mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta verest ja trombidest pesemises. Usume, et enamikul juhtudel saab selle probleemi lahendada, pestes kõhtu läbi paksu maosondi "jääkülma" veega. Sondi siseläbimõõt võimaldab evakueerida suuri trombe ja kohalikku hüpotermiat, et saavutada verejooksu intensiivsuse vähenemine või selle täielik peatumine. Intensiivravi on oluline ja lahutamatu osa patsientide ettevalmistamisel endoskoopiliseks uuringuks, samuti anesteesiaks selle läbiviimisel.

Erakorraliste endoskoopiliste sekkumiste anesteesioloogiline pakkumine on väga erinev. Märkimisväärse osa nendest uuringutest saab läbi viia neelu lokaalanesteesias ksülokaiiniga, kasutades premedikatsioonis narkootilisi analgeetikume (1 ml 2% promedooli lahust) ja antikolinergikuid (1 ml 0,1% atropiini lahust). Patsiendi rahutu käitumisega, mis raskendab adekvaatset uurimist või hemostaasi läbiviimist, on absoluutselt loomuliku ja üldtunnustatud eelisena vaja laialdasemalt kasutada intravenoosset sedatsiooni (relaanium 2.0); samuti intravenoosne ja patsiendi ebastabiilse seisundi korral - endotrahheaalne anesteesia. Antrumi ja / või kaksteistsõrmiksoole aktiivse peristaltika korral on nende lõõgastumiseks õigustatud ravimite (buskopaan, papaveriin, metatsiin, bensoheksoonium) intravenoosne manustamine.

Endoskoopilise uuringu alguses eemaldatakse võimalusel täielikult luumenist ja limaskestalt seadme biopsiakanali kaudu veri, trombid ja pesujäägid. Seda ülesannet hõlbustab oluliselt 6 mm töökanali ja võimsa vaakumimemisega opereeriva endoskoobi kasutamine. Kui verd ja trombe ei saa täielikult eemaldada, eemaldatakse verejooksu allikas kontrollimiseks ligipääsetavasse ja mugavasse asendisse, muutes patsiendi asendit endoskoopilisel laual, hävitades ja nihutades trombe instrumentidega (polüpektoomia silmus, Dormia korv) ja verejooksu allika sihipärane pesemine intensiivse vedelikujoaga läbi endoskoobi eraldi kanali (eelistatud) või kateetri kaudu.

Mao-kaksteistsõrmiksoole verejooksuga patsiendi kiireloomulise endoskoopilise uuringu läbiviimisel on vaja uurida kõiki seda tüüpi uuringutele juurdepääsetavaid seedetrakti osi, olenemata sellest, kui palju verejooksu allikaid on söögitorus või mao proksimaalsetes osades. Diagnostilise vea vältimiseks tuleks uuring eriti hoolikalt läbi viia aneemiaga patsientidel, samuti patsientidel, kellel on selgelt väljendunud massiivse verejooksu kliinik, kuid "minimaalsed" endoskoopilised ilmingud ("vastuolu kliiniku ja leidude vahel"). Kahtlastel juhtudel, kui asutusel on tehnilised võimalused olemas, on vaja uuringu videosalvestust analüüsida konsultatsioonil kogenumate spetsialistidega või korrata.

Röntgenuuring Seedetrakti ülemise osa kui seedetrakti erakorralise diagnoosimise meetod on jäänud tagaplaanile. Seda kasutatakse peamiselt pärast verejooksu peatumist morfoloogiliste muutuste ja seedetrakti motoorse evakuatsiooni funktsiooni täiendava diagnoosimise meetodina. Endoskoopilise uuringu läbiviimise tingimuste ja suurte praktiliste oskuste puudumisel võimaldab röntgenimeetod saada positiivseid andmeid 80% juhtudest, eriti selliste haiguste puhul nagu veritsevad haavandid, kasvajad ja veenilaiendid.

Angiograafiline diagnostiline meetod OPTO-st verejooksu korral on selle kasutamine endiselt üsna piiratud ja seda kasutatakse spetsialiseeritud asutustes koos vajaliku varustusega. Hästi arenenud Seldingeri veresoonte kateteriseerimise tehnika on võimaldanud teostada tsöliaakia tüve, ülemise mesenteriaalarteri ja nende harude ning veenitüvede selektiivset või isegi superselektiivset pildistamist. Meetodi piiratus seoses erakorralise kirurgia tingimustega ei tulene mitte ainult selle tehnilisest keerukusest, vaid ka suhteliselt madalast teabesisaldusest: ekstravasaatide hea kontrasteerimine verejooksu allikast on võimalik ainult piisavalt suure intensiivsusega arteriaalse verejooksu korral. .

Selektiivse angiograafia näidustused võivad esineda korduva korduva verejooksu korral, kui hemorraagia allikat ei ole endoskoopiliste ja radiograafiliste uurimismeetoditega kindlaks tehtud. Loomulikult tehakse diagnostiline angiograafia terapeutilise endovaskulaarse sekkumise esimese etapina, mille eesmärk on vasokonstriktorite selektiivne infusioon, veritseva arteri või veeni emboliseerimine või transjugulaarse intrahepaatilise portosüsteemse fistuli paigaldamine portaalhüpertensiooni korral.

Söögitoru- ja kaksteistsõrmiksoole verejooksu angiograafilise diagnostika kasutamise kogemus viitab sellele, et see võib olla heaks abiks selliste harvaesinevate verejooksu põhjustavate haiguste tuvastamisel, nagu veresoonte aneurüsmi rebendid, vaskulaarsed-soolestiku fistulid, hemobilia, portaalhüpertensiooni sündroom jne.

Diferentsiaaldiagnoos mõnel juhul viiakse see läbi ülemiste hingamisteede, ninaneelu ja kopsude verejooksuga, kui patsiendi neelatud veri võib simuleerida verejooksu seedetraktist. Hoolikalt kogutud anamnees ja patsiendi uurimine võimaldavad kahtlustada kopsuverejooksu, mida iseloomustab erkpunane vahutav veri, mis tavaliselt vabaneb köhimisel või sülitamisel. Diagnostilise probleemi lahendab tavaliselt röntgenuuring. Samuti tuleb meeles pidada, et väljaheidete musta värvi võib täheldada pärast teatud ravimite (rauapreparaadid, vikalin, karboleen jne) võtmist. Kahtlastel juhtudel aitab vere väljaheidete laboratoorne uuring.

Seedetrakti ülaosa verejooksu ravi:

OPTO ägeda verejooksu ravi kaasaegsed lähenemisviisid ühendavad diagnostiliste ja terapeutiliste meetmete aktiivse olemuse erakorralise kirurgia näidustuste diferentseeritud määratlusega. Kogemused näitavad, et kõige olulisemad kriteeriumid, mis määravad nende patsientide ravi edukuse, on verekaotuse suurus ja verejooksu põhjustanud haiguse iseloom. Selles patsientide rühmas, sageli eakatel ja kaasuvate haigustega patsientidel, ei ole raske ette kujutada mitmesuguseid kliinilisi võimalusi, mistõttu on peaaegu võimatu arutada ühtset terviklikku ravistrateegiat. Loetleme peamised üldsätted.

1. Igat tüüpi SHPT-st põhjustatud verejooksu korral peaks konservatiivne ravi võimaluse korral algama haiglaeelsest etapist ja hõlmama: täielikku füüsilist puhkust patsiendi transportimisega horisontaalasendis; intravenoosne manustamine 10 ml 10% kaltsiumkloriidi lahust ja intramuskulaarselt - 5 ml vikasooli; vajadusel plasmat asendavate lahuste (kristalloidid ja kolloidid) infusioon. Toidu ja vedelike võtmine suu kaudu on keelatud. Patsient tuleb võimalikult kiiresti toimetada meditsiiniasutusse.

2. Kõik gastroduodenaalse verejooksuga patsiendid, olenemata seisundi tõsidusest, vajavad erakorralist hospitaliseerimist kirurgiaosakonnas. Selles valdkonnas koolitatud kõrgelt kvalifitseeritud spetsialistide ööpäevaringne valve, mis töötab ühtses kirurgide, elustamis- ja endoskoopide meeskonnas, võimaldab alustada ravi õigeaegselt, tuvastada verejooksu täpne põhjus ja määrata edasine ravitaktika. õigeaegselt ja korrektselt.

3. Mõõduka ja raske verejooksuga patsiendid on soovitatav hospitaliseerida intensiivravi osakonda, kuna hüpovoleemia ja isegi hemorraagilise šoki nähtused kujutavad endast ohtu elule. Ohtliku verekaotusega patsientide ravi tuleb läbi viia paralleelselt verejooksu allika selgitamisega kõige sobivamate diagnostiliste meetoditega.

4. Kollektiivne, pikaajaline kogemus näitab, et suurem osa SPRT-st tingitud verejooksu peatub kompleksse konservatiivse ravi mõjul. Eelkõige puudutab see mittehaavandilise etioloogiaga gastroduodenaalset verejooksu, millest paljud (pahaloomulised kasvajad, polüübid, SPRT erosiivsed kahjustused) on suhteliselt harva massilised. Kaasaegse endoskoopia (mitte ainult diagnostilise, vaid ka terapeutilise) võimalused on veelgi tugevdanud selle patsientide rühma konservatiivse ravi tähtsust. Süsteemsete haigustega (verehaigused, ureemia, amüloidoos jm) kaasneva verejooksu korral ravitakse esmalt tüsistuseni viinud üldhäireid. Lõpuks, suurim rühm haavandilise iseloomuga SPRT-st verejooksu põdevaid patsiente on 75% juhtudest allutatud ka konservatiivsele ravile. See oluline punkt teeb selle selgeks Seedetrakti ägeda verejooksu ravitaktika aluseks on konservatiivne ravi. Sageli on ravi tulemust määravad peamised tegurid mitte ainult verejooksu iseloom, vaid ka patsiendi vanus ja kaasuva patoloogia olemasolu. Kliinilises praktikas ei ole harvad juhud, kui ebasoodne tulemus tekib just nende raskendavate asjaolude, mitte verejooksu enda tõttu. Seetõttu valmistab erakorralise kirurgia näidustustega seotud meditsiinilise taktika olulise küsimuse lahendamine peaaegu alati suuri raskusi. Õige oleks öelda, et operatsioon peaks toimuma patsiendile optimaalsel ajal, mil kõik poolt- ja vastuargumendid on hoolikalt kaalutud, saadud vajalikud diagnostilised andmed, hinnatud ravi efektiivsust, olemasolevaid riskifaktoreid. arutatakse.

Endoskoopiline hemorraagia kontroll. Terapeutiline endoskoopia ägeda seedetrakti verejooksu korral on üsna kõrge efektiivsusega ja võimaldab enamikul patsientidest ajutist hemostaasi ja valmistab nad vajadusel ette kiireks kirurgiliseks sekkumiseks. Hilisem medikamentoosne ravi võimaldab vältida verejooksu kordumist ja ajastada operatsiooni plaanilise operatsiooni staadiumisse. Terapeutiline endoskoopia võib olla ainsaks õigustatud ravimeetodiks ülikõrge operatsiooniriskiga patsientide rühmas, kui erakorraline operatsioon on võimatu. Nendele patsientidele tehakse dünaamiline endoskoopia ja korduv hemostaas.

Terapeutilise endoskoopia näidustused ei vaja erilist arutelu, sest meetod on sisuliselt diagnostilise uuringu jätk. Endoskoopilise hemostaasi läbiviimine esmasel läbivaatusel on hädavajalik, kui verejooks jätkub endoskoopilise uuringu ajal. Seega esineb haavandiliste hemorraagiate korral 8–10% patsientidest pidevat reaktiivset verejooksu. Samas on 80-85%-l neist verejooksu võimaliku kordumise oht. Pidevat kapillaaride verejooksu difuusse lekke kujul esineb 10–15% patsientidest, kellel on kuni 5% korduva verejooksu oht.

Endoskoopilise uuringu ajal peatunud verejooks koos hiljutise jälgi on samuti näidustus terapeutiliseks endoskoopiaks (ägenemiste ennetamine). Jätkuva verejooksu stigmad on väikesed tromboosiga veresooned, mis on leitud allika servadest ja/või põhjast tumepruunide või tumepunaste laikudena, haavandikraatri külge tihedalt kinnitatud trombi või nähtava suure tromboosiga veresoone kujul. Sellise endoskoopilise pildi korral võib paljude autorite sõnul korduv verejooks esineda 10-50% patsientidest, olenevalt endoskoopiliste leidude raskusastmest.

Dünaamilise endoskoopiaga endoskoopilise hemostaasi näidustused on verejooksu allika negatiivne dünaamika, kui varem "töödeldud" veresoonte struktuurid jäävad puutumata; ilmuvad uued tromboosiga veresooned; või tekib korduv verejooks.

Viimane edusamm SHPT-st põhjustatud verejooksu endoskoopilises diagnoosimises on endoskoopilise ultraheli (EUS) meetod. Vaskulaarse kaare tuvastamine vahetus läheduses (<1мм) от дна язвенного дефекта по данным ЭУС может быть верным признаком угрозы рецидива геморрагии.

Endoskoopilise hemostaasi meetmete rakendamine ei ole näidustatud, kui viimase allika põhjas ja servades pole verejooksu häbimärgistust.

Arusaadavatel põhjustel ei käsitle me selles peatükis olulisi organisatoorseid küsimusi, mis on efektiivse endoskoopilise hemostaasi aluseks (koolitatud endoskoopi ööpäevaringne valve, kaasaegsete seadmete ja hemostaasi vahendite olemasolu, piisav anesteetiline ja meditsiiniline tugi). ).

Endoskoopilise hemostaasi läbiviimise asendamatuks tingimuseks on hea juurdepääs verejooksule või tromboosile. Selleks kasutatavaid tehnikaid on kirjeldatud eespool jaotises "Endoskoopiline diagnostika".

Endoskoobi kaudu verejooksu allika mõjutamiseks kasutatakse erinevaid meetodeid, mis erinevad oma füüsikaliste omaduste ja toimemehhanismi poolest, kuid on sageli sarnased. Selliste tehnikate üksikasjalikke omadusi ja tehnikaid kirjeldatakse üksikasjalikult erialakirjanduses.

Endoskoopilise hemostaasi spetsiifilise meetodi valimisel tuleb ühelt poolt arvestada meetodi kliinilist efektiivsust verejooksu peatamise ja verejooksu ennetamise usaldusväärsuse seisukohalt ning teiselt poolt hinnata meetodit, võttes arvesse võtta arvesse selle rakendamise tehnilist lihtsust ja ohutust, kättesaadavust ja maksumust. Arvestades neid iseärasusi ja kliinikus tänaseks kogunenud kogemusi, on soovitatav omada arsenalis ja kasutada endoskoopilise hemostaasi eesmärgil: mono- ja biaktiivset ditermokoagulatsiooni, termokauterisatsiooni, argoon-plasma koagulatsiooni; süstimismeetodid adrenaliini, absoluutse etanooli ja selle lahuste, sklerosantide sisseviimiseks; endoklipimise ja endoligeerimise meetodid. Endoskoopilise hemostaasi meetodi või nende kombinatsiooni valimine konkreetse patsiendi jaoks toimub peamiselt vastavalt verejooksu allika omadustele ja tehnika enda omadustele.

Söögitoru ja mao veenilaiendite verejooksu korral koos skleroteraapia ja annustamismeetodite kasutamisega on tõhus viis jätkuva verejooksu peatamiseks, eriti hädaolukorras, söögitoru kolme valendiku Sengstaken-Blackmore obturaatori kasutamine. sond kahe pneumosilindriga, millest üks asub maos ja teine ​​söögitorus. Sondi kasutamise tehnika on lihtne. Pärast ninaneelu anesteesiat sisestatakse tühjendatud õhupallidega sond makku. Maoballoon täidetakse, juhtides vastava kanali kaudu 50–70 cm 3 õhku. Seejärel tõmmatakse sond üles, kuni see peatub mao südames. Järgmisena pumbatakse söögitoru balloon täis (80-120 cm 3 õhku). Janeti süstlaga aspireeritakse maosisu läbi kolmanda kanali ning seejärel pestakse magu puhta veega, mille välimus viitab verejooksu peatumisele. Edasise ravi käigus tuleb söögitoru balloon perioodiliselt (pärast 6-8 tundi) ajutiselt õhust vabastada, et vältida lamatiste tekkimist söögitoru limaskestal. Mao kanal aitab kontrollida verejooksu ja toitumist.

Millest tuleks juhinduda raske otsuse tegemisel lõpetada endoskoopilised manipulatsioonid, et peatada jätkuv verejooks ja minna üle laparotoomiale? Seda küsimust ei saa lühidalt esitada ja see lahendatakse tavaliselt tekkinud kliinilise olukorra üksikasjaliku aruteluga.

Endoskoopiline hemostaas tuleb katkestada kui kõik kliinikus antud hetkel selle rakendamise võimalused on ammendatud; kui kõik mõistlikud tähtajad on kasutatud (tähtajad sõltuvad peamiselt verejooksu intensiivsusest ja verekaotuse täiendamise piisavusest); kui suhteliselt kompenseeritud patsiendil ilmnevad selged hemodünaamilise ebastabiilsuse tunnused ja lõpuks, kui esineja ise on kaotanud usalduse edu vastu. Organisatsiooniliselt langetab selle otsuse erakorraline konsultatsioon, mis koosneb vastutavast kirurgist, endoskoopist ja anestesioloogist, kellel on kirurgi ülimuslik ja otsustav hääl.

Infusioon-transfusioonravi. Sellise ravi eesmärk on taastada homöostaasi peamised parameetrid, mis on häiritud ägeda arenenud BCC puudulikkuse tagajärjel. On hästi teada, et inimkeha suudab taluda 60-70% punaste vereliblede mahu ägedat kaotust, kuid 30% plasmamahu kaotus on eluga kokkusobimatu. Viimasega seoses on esmaseks ülesandeks infundeerida veresoonkonda piisav kogus kolloid- ja kristalloidlahuseid, et kõrvaldada BCC defitsiit, normaliseerida mikrotsirkulatsiooni ja vere reoloogiat ning korrigeerida vee ja elektrolüütide ainevahetust.

Ravi verekaotus 10-15% BCC mahust(500-700 ml) koosneb ainult kristalloidlahuste infusioonist mahus 200-300% verekaotusest. Verekaotus 15-30% BCC(750-1500 ml) kompenseeritakse kristalloidide ja kolloidide infusiooniga vahekorras 3:1 kogumahuga 300% verekaotuse kogusest. Verekomponentide ülekanne selles olukorras on vastunäidustatud.

Kristalloidi tutvustus(0,9% naatriumkloriidi lahus, disool, trisool, atsesool, laktosool, mafusool jne) ja kolloid(dekstraanil: polüglütsiin, reopoliglükiin, reoglumaan; toiduželatiin: želatinool; hüdroksüetüültärklise baasil: Volekam, HAE8-steril, Infukol HES 6% ja 10% lahus) tekitavad vereasendajad kunstliku hemodilutsiooni nähtuse organismis. , tagab stabiilse taastumise -makro- ja mikrotsirkulatsiooni nõrgenemise, parandab koheselt hemodünaamikat. Tänu vere viskoossuse vähenemisele ja vereringe kõige olulisemate näitajate taastumisele pärast kolloid- ja kristalloidlahuste infusiooni, suudavad ka ägeda aneemia korral allesjäänud erütrotsüüdid veresoonkonna voodisse anda piisava koguse hapnik kopsudest kudedesse. Õigeaegse ja piisava infusioonravi korral ei kujuta hemoglobiini kontsentratsiooni langus 50 g/l-ni ohtu patsiendi elule. Seetõttu ei ole ägeda verekaotuse ravis kuni 30% BCC-st vaja doonorivere komponente kasutada.

Tuleb märkida, et kaasaegse transfusioloogia ajaloos on toimunud tõsine kvalitatiivne muutus, mis on fikseeritud vere ja selle komponentide ülekande juhendis, mis on kinnitatud Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi poolt 3. detsembril 1998. aastal. kus esimest korda märgiti, et "täisvereülekandeks ei ole näidustusi" . Vanad ideed vajadusest täiendada verekaotust võrdse mahuga vereülekandega vastavalt "tilk tilga" reeglile lükati kategooriliselt tagasi ja need asendati kaasaegse infusioon-transfusioonravi taktikaga: hemokomponentravi põhimõte. (erütroos, värskelt külmutatud plasma, trombotsüütide kontsentraat jne). .d.).

Kell verekaotus ulatub 30-40% BCC-st(1500-2000 ml) ja rohkem, koos vereasendajate infusiooniga on näidustatud erütrotsüüte sisaldava söötme (erütrotsüütide mass, erütrotsüütide suspensioon, sulatatud erütrotsüüdid, pestud erütrotsüüdid) ja värskelt külmutatud plasma transfusioon. Sellise verekaotuse ravi esimesel etapil toimub kolloid- ja kristalloidlahuste infusiooniga, kuni vereringe taastatakse kunstliku hemodilutsiooni toimel, misjärel ravitakse tekkinud aneemiat, s.o. jätkake ravi teise etapiga. Transfundeeritud infusioonikeskkonna kogumaht peaks ulatuma vähemalt 300% -ni verekaotusest, samal ajal kui erütrotsüüte sisaldav sööde peaks olema kuni 20% ja värskelt külmutatud plasma - kuni 30% % vereülekande mahust.

Vereparameetrite kriitilisteks tasemeteks verekaotusega 30-40% BCC-st peetakse praegu järgmisi: hemoglobiin - 65-70 g / l, hematokrit - 25-28 %. Värske külmutatud plasma toimib puuduvate hüübimisfaktorite allikana, mis elimineeritakse verekaotuse käigus ja kuluvad ära kiire ja olulise trombi moodustumisega. Trombotsüütide ja plasma hüübimisfaktorite puudus võib põhjustada DIC-i. Seetõttu verekaotusega üle 40 % BCC, plasmaülekanne tuleb välja kirjutada ja sügava trombotsütopeenia korral (alla 100 x 10 9 / l) - trombotsüütide kontsentraadi transfusioon.

BCC taastamise kriteeriumid on sümptomid, mis viitavad hüpovoleemia astme langusele: vererõhu tõus, südamelöökide arvu vähenemine, pulsirõhu tõus, naha soojenemine ja roosakaks muutumine.

Teraapia adekvaatsuse olulised näitajad on tunnine diurees ja tsentraalne venoosne rõhk (CVP). CVP allpool 3-5 cm veesambast näitab hüpovoleemiat. Kuni CVP jõuab 10-12 cm veesambani, ja igatunnine diurees— 30 ml tunnis(rohkem kui 0,5 ml/kg kehakaalu kohta tunnis), patsient peab läbima infusioon-transfusioonravi. CVP üle 15 cm veesamba, kui puudub vereringe väljendunud "tsentraliseerimine", näitab südame suutmatust toime tulla sissetuleva vedelikumahuga. Sel juhul on vaja vähendada infusiooniravimite manustamiskiirust ja välja kirjutada inotroopse toimega ja südamelihast stimuleerivad ained.

Verejooksu farmakoteraapia. SHPT-st põhjustatud ägeda verejooksu raviks kasutatakse mitut peamist farmatseutiliste preparaatide rühma.

Antifibrinolüütilised ravimid(aminokaproon- ja traneksaamhapped), samuti ravimid, mis normaliseerivad vere hüübimisomadusi(fibrinogeen, natiivne plasma, trombotsüütide mass), on ette nähtud hemostaatiliseks otstarbeks igat tüüpi verejooksude korral (võttes arvesse ülaltoodud näidustusi).

Sekretsioonivastased ravimid on eriti olulised OPTO-st põhjustatud verejooksu, eriti haavandilise etioloogia ravis. H2-histamiini retseptori antagonistide ja mõnevõrra hiljem H + ~ K + -ATPaasi (prootonpumba) inhibiitorite kasutuselevõtt kliinilises praktikas, millel on võimas sekretsioonivastane toime, võimaldab luua optimaalseid maosiseseid tingimusi, et vältida verejooksu kordumist. ja haavandite paranemine, võimaldab operatsiooni plaanilise operatsiooni staadiumisse edasi lükata või sellest üldse loobuda. Erilisi lootusi pannakse prootonpumba inhibiitorite parenteraalsete vormide kasutamisele, nagu näitavad uued randomiseeritud uuringud.

helikobakterivastased ravimid, regeneratiivsete protsesside kiirendamise vahendina, antatsiidid ja tsütoprotektiivsed ravimid(prostaglandiinide sünteetilised analoogid) on ette nähtud patogeneetiliselt põhjendatud ainetena haavandiliste ja erosiivsete kahjustuste kiireks paranemiseks, mis on olnud verejooksu allikaks.

Inimese kasvuhormooni somatostatiini sünteetiline analoog - sandostatiin (oktreotiid) mitmete oma arvukate humoraalsete mõjude tõttu võib see oluliselt vähendada elundi verevoolu kõhuõõnes, mistõttu on võimalik seda soovitada kasutada peaaegu igat tüüpi seedetrakti verejooksu korral. See väärtuslik toime oli eriti kasulik söögitoru ja mao veenilaiendite ägeda verejooksu ravis. Siiski ei ole kirjanduses sel teemal veenvaid randomiseeritud uuringuid.

Söögitoru ja mao veenilaiendite verejooksu korral, paralleelselt endoskoopilise või balloonhemostaasiga, vasokonstriktorid(vasopressiin, terlipressiin). Viimased põhjustavad tsöliaakia veresoonte arteriaalsete kapillaaride selektiivset spasmi ja verevoolu vähenemist portaalsüsteemi. Lisaks kasutatakse portaalhüpertensiooni korral nitroglütseriini ja beetablokaatoreid - ravimeid, mis mõjutavad splanchnilist ja eriti portaalverevoolu.

Toit gastroduodenaalse verejooksuga patsiendid on konservatiivse ravi lahutamatu osa. Seda saab ja tuleb teha, eriti intensiivravi patsientidel, alates esimesest vastuvõtupäevast, otse tühisoolde läbi õhukese nasojejunaalse sondi, luues samal ajal maole funktsionaalse puhkuse 2-3 päevaks. 3-4. päeval, pärast kliiniliste ja endoskoopiliste tõendite saamist verejooksu usaldusväärse peatamise kohta, määratakse Meilengrachti dieet: sagedased, osade toidukorrad; oma koostiselt täielik, mehhaaniliselt säästev dieet, piimatoodete ja vitamiinide rikas.

Kirurgia

Näidustused kiireks kirurgiliseks sekkumiseks. Mittehaavandilise iseloomuga verejooks, nagu juba rõhutatud, on üsna harva näidustus erakorraliseks operatsiooniks. Kui aga konservatiivne ravi, sealhulgas hemostaasi endoskoopilised meetodid, on ebaefektiivne, on operatsioon näidustatud viimase abinõuna verejooksu peatamiseks, olgu see siis ägeda haavandi (gastrotoomia ja verejooksu allika õmblemine), limaskesta rebenemise tõttu. söögitoru-mao ristmik (gastrotoomia ja õmblusrebendid) või mao lagunevast kasvajast (võimalusel - mao resektsioon).

Kui söögitoru veenilaiendite verejooksu konservatiivne ravi maksatsirroosi korral on ebaefektiivne, tehakse kirurgiline sekkumine - söögitoru ja mao veenilaiendite õmblemine gastrotoomiaga (Tanneri operatsioon, modifitseeritud professor M.D. Potsiora poolt) või veenilaiendite läbilõikamine ja õmblus. kõhu söögitoru ringja mehaanilise õmblusega, mis eraldab verevoolu läbi arenenud kloteraalide. Kõik muud operatsioonid, eriti osalised vaskulaarsed porto-caval anastomoosid, on oma tehnilise keerukuse ja ülikõrge suremuse tõttu hädaolukorras sobimatud.

Mao-kaksteistsõrmiksoole haavandi verejooks on näidustus erakorraliseks operatsiooniks, kui mittekirurgilised meetodid kas ei peata verejooksu või on selle taastekke oht liiga suur.

Hädaolukorras opereeritud ohtra jätkuva verejooksu ja hemorraagilise šokiga patsiente haavandilise verejooksu kliiniliste ja anamnestiliste näidustustega; massiivse verejooksuga patsiendid, kelle puhul konservatiivsed meetmed, sealhulgas endoskoopilised meetodid, olid ebaefektiivsed, samuti haiglas korduva verejooksuga patsiendid.

erakorraline operatsioon on näidustatud haavandilise verejooksuga patsientidele, mille peatamine konservatiivsete meetoditega ei ole piisavalt usaldusväärne ja on viiteid verejooksu kordumise kõrgele riskile. Selle rühma patsientide jaoks tehakse kirurgiline sekkumine reeglina 12–24 tunni jooksul pärast vastuvõtmist - aeg, mis on vajalik patsiendi operatsiooniks ettevalmistamiseks. Tuleb ainult rõhutada, et selliste patsientide arv väheneb järk-järgult, kuna kasutusele võetakse usaldusväärsed mitteoperatiivse hemostaasi vahendid.

Kordumise prognoos Endoskoopiliselt peatatud verejooks põhineb kliiniliste ja laboratoorsete andmete sünteesil (mis peegeldab peamiselt verejooksu intensiivsust) ja endoskoopilise uuringu tulemustel. Korduva verejooksu kõrge riski kliinilised ja laboratoorsed kriteeriumid on järgmised: hemorraagilise šoki tunnused; rohke vere ja/või massilise melena oksendamine; globulaarse mahu defitsiit, mis vastab tõsisele verekaotusele. Endoskoopilised kriteeriumid kõrge korduva verejooksu riski kohta on järgmised: käimasolevad arteriaalsed verejooksud uuringu ajal; haavandikraatris suured tromboosiga anumad; suure läbimõõdu ja sügavusega haavandiline defekt, haavandi lokaliseerimine suurte veresoonte projektsioonis. Kahe ebasoodsa teguri olemasolu loetakse tõendiks olemasoleva uuesti verejooksu ohu kohta.

Patsientidel, kellel verejooks peatatakse konservatiivsete meetoditega ja selle kordumise oht on väike, ei ole kiireloomuline kirurgiline sekkumine näidustatud. Selliseid patsiente ravitakse konservatiivselt (verekaotuse ja sellega seotud sündroomi häirete korrigeerimine, hemostaatikumid, suukaudsed prootonpumba blokaatorid, Helicobacter pylori vastane ravi) ilma aktiivsete kiireloomuliste endoskoopiliste uuringuteta.

Esitledes meie materjale haavandilise verejooksu kirurgilise taktika kohta, peame pöörama tähelepanu veel ühele patsientide rühmale, kelle jaoks on igasuguse suurusega erakorraline operatsioon vastuvõetamatu. Need on eakad patsiendid, kellel on äärmuslik operatsiooni- ja anesteetiline risk, mis on tavaliselt tingitud kaasuvate haiguste dekompensatsioonist verekaotuse taustal. Selliseid patsiente, isegi kui esineb kõrge verejooksu kordumise oht (ja mõnikord ka jätkuva verejooksu korral), tuleb neid ravida konservatiivselt aktiivse dünaamilise endoskoopiaga. Konservatiivne ravi hõlmab: verekaotuse ja sellest põhjustatud sündroomi häirete intensiivset korrigeerimist, hemostaatiliste ja antifibrinolüütiliste ainete, maosisese pH kontrolli all olevate prootonpumba inhibiitorite kasutuselevõttu, helikobakterivastast ravi. Endoskoopilised kontrolluuringud tehakse 1., 2.4. päeval ja kuni korduva verejooksu riski kadumiseni. Samal ajal hinnatakse verejooksu allika seisundit, dünaamikas hinnatakse korduva verejooksu riski ning vajadusel (varem ravitud veresoonte säilimine, uute veresoonte tekkimine või korduv veritsus) tehakse täiendavaid ravimanipulatsioone. sooritatud.

Operatsioonimeetodi valik Esiteks sõltub see patsiendi seisundi tõsidusest, operatsiooni- ja anesteetilise riski astmest ning loomulikult veritseva haavandi asukohast ja iseloomust. Kuni suhteliselt hiljuti lahendati selle peptilise haavandi tüsistuse operatsioonimeetodi valimise küsimus praktiliselt ühemõtteliselt - mao resektsiooni peeti harvaesinevate eranditega ainsaks õigustatud kirurgiliseks sekkumiseks. Tänaseks on pärast vagotoomiaga operatsioonide kliinilist testimist peptiliste haavandite tüsistuste kirurgilise ravi arsenali ilmunud uued meetodid.

Seoses erakorralise kirurgia taotlustega on eriti olulised elundite säilitamise operatsioonid vagotoomiaga(reeglina tüve-ulgumine), mida eristab eelkõige tehniline lihtsus ja madal letaalsus. Kaksteistsõrmiksoole haavandi verejooksu saab siin peatada ilma mao väljalõikamiseta: operatsioon koosneb püloroduodenotoomiast, verejooksu allika väljalõikamisest ja / või õmblemisest eraldi õmblustega ning tungimise ajal - haavandikraatri eemaldamisega (ekstraduodenisatsioon). soolestiku luumenist ja sellele järgnenud tüve vagoto -mia püloroplastikaga. Viimastel aastatel on kirurgide arsenali ilmunud selle operatsiooni minimaalselt invasiivne laparoskoopiline versioon - laparoskoopiline tüve vagotoomia minijuurdepääsuga püloroplastikaga; see operatsioon on praegu kliinilises uuringus.

Piiratud ulatusega antrumektoomia koos vagotoomiaga, meie arvates peaks see järk-järgult asendama 2/3-3/4 mao klassikalise resektsiooni, millel pole eeliseid kaksteistsõrmiksoole haavandi korral; samas kui selle negatiivsed tagajärjed on hästi teada (tõsiste resektsioonijärgsete häirete suhteliselt sage areng). Seega võimaldavad kaasaegsed tehnilised võimalused kaaluda gastroduodenaalse verejooksu kirurgilise meetodi valimise küsimust individuaalselt, sõltuvalt kliinilise olukorra omadustest, mis määravad kirurgilise riski astme (verekaotuse määr, patsiendi vanus ja kaasnevad haigused, operatsioonisisesed tehnilised tingimused ja kirurgi isiklik kogemus).

Veritseva haavandi õmblemine (või selle väljalõikamine) püloroplastika ja vagotoomiaga (varre) on näidustatud kaksteistsõrmiksoole haavandi korral kõrge operatsiooniriskiga patsientidel. Selle operatsiooni kasutamine võimaldas kodumaiste ja välismaiste kirurgide sõnul märkimisväärselt vähendada väga raske patsientide kontingendi vahetut suremust, mis pärast 2/3-3/4 mao resektsiooni oli üle 30%.

Antrumektoomia koos vagotoomiaga veritseva haavandi sama lokaliseerimisega on see näidustatud suhteliselt madala operatsiooniriskiga patsientidele (noorus, madal või mõõdukas verekaotus). Selle operatsiooni negatiivne külg on selle suur tehniline keerukus, kuid see tagab verejooksu usaldusväärsema peatamise ja suurema radikaalsuse peptilise haavandi ravis. Viimane asjaolu on oluline patsientidel, kui ulatuslikule verejooksule eelnes pikk haiguslugu ja haiguse kulg püsis. Antrumektoomia koos vagotoomiaga tehakse tavaliselt Billroth II modifikatsioonis, samas kui pankreasesse tungiva haavandi korral peab kirurg olema valmis "raske" kaksteistsõrmiksoole kännu ebatüüpiliseks sulgemiseks.

Veritseva maohaavandiga Mao distaalne resektsioon (antrumektoomia) on näidustatud, kui operatsioonirisk on madal.

Kõrge kirurgilise riskiga patsientidel saab maohaavandi verejooksu peatada tehniliselt vähem keerulise kirurgilise sekkumisega, mis ei hõlma organi väljalõikamist ega vaja anastomoosi. Olenevalt asjaoludest võib siin kasutada haavandi väljalõikamist (kiilresektsiooni) või madala kõverusega veritseva haavandi õmblemist gastrotoomia kaudu.

Kui veritsevat maohaavandit kombineeritakse kaksteistsõrmiksoole haavandiga, tuleks eelistada tüve vagotoomiat koos antrumektoomiaga.

Kirurgiliste sekkumiste tehnika tunnused. Kaasaegsed operatsioonieelsed diagnostikameetodid määravad reeglina täpselt verejooksu allika ja selle avastamine pärast laparotoomiat pole neil juhtudel keeruline. Teine asi on see, kui täpseid andmeid verejooksu allika kohta enne operatsiooni ei saada ja see on diagnostilise iseloomuga. Siin on väga oluline kõhuõõne organite järjekindel läbivaatamine. Vere esinemine maos ja soolestikus näitab seedetrakti verejooksu tõsiasja. Veri asub tavaliselt verejooksu allikast kaugemal. Tsirroosile iseloomulik maksatüüp, mao ja söögitoru laienenud veenide olemasolu orienteeruvad kiiresti verejooksu allika suhtes. Siiski tuleb meeles pidada, et erosioonne gastriit ja isegi haavandid kaasuvate haigustena võivad maksatsirroosiga patsientidel sageli põhjustada verejooksu. Seejärel uuritakse söögitoru-mao ühenduskohta, mao keha ja väiksemat kumerust ning kaksteistsõrmiksoole. Söögitoru-mao ristmiku ümber esinevad submukoossed hemorraagid panevad kahtlustama Mallory-Weissi sündroomi. Märkimisväärse suurusega gastroduodenaalhaavandid on kergesti tuvastatavad nii põletikulise periprotsessi iseloomulike tunnuste kui ka läbi elundi seina palpeerimisega, eriti kahe käega palpeerimisega pärast gastrokoolilise sideme dissektsiooni. Tuleb meeles pidada, et kõhunäärme tihendatud pead, retrogastraalseid lümfisõlmesid ja isegi tihendatud püloorset sulgurlihast võib võtta haavandikraatrina. Kaksteistsõrmiksoole laskuva ja alumise horisontaalse osa madalat postbulbaarset haavandit või divertikulaari on Kocheri sõnul lihtsam tuvastada pärast selle mobiliseerimist.

Verejooksu lokaliseerimisele viitavate välismärkide puudumine on näidustus intraoperatiivseks esophagogastroduodenoscopy või gastrotoomiaks. Kõige eelistatumad meetodid on kuni 6 cm pikkune pikisuunaline sisselõige läbi pyloruse ja põiki- või pikisuunaline sisselõige mao keha ülemisse kolmandikku. Parem on alustada mao uurimist seestpoolt (kui palpatsioonil konkreetseid märke pole) läbi esimese sisselõike: esmalt tehakse audit kaksteistsõrmiksoole algosast, seejärel mao antrumist. Pärast sisu evakueerimist ja haava laienemist kitsaste konksudega uurige limaskesta hoolikalt. Kui verejooksu allikat ei leita ja mao ülemistest osadest tuleb värsket verd, asetatakse haavale püloorses piirkonnas klambrid ja mao ülaosas tehakse gastrotoomia. Lai põiki sisselõige ja tõmburite kasutamine võimaldavad teil hoolikalt uurida mao keha limaskesta, kardia piirkonda. Söögitoru-mao ristmiku uurimine on mugavam läbi viia pärast paksu toru sisestamist makku. Mao seina sisselõiked suletakse kahe rea õmblustega. Pyloroduodenaalse sisselõige õmmeldakse põikisuunas (püloroplastika vastavalt Heineke-Mikulichile).

Mao, kaksteistsõrmiksoole ja külgnevate elundite põhjalik läbivaatamine on operatsiooni oluline etapp, millel ei ole mitte ainult diagnostiline, vaid ka taktikaline tähtsus, kuna see võimaldab teil teha lõpliku otsuse sekkumise olemuse kohta (näiteks mao resektsiooni tagasilükkamine tehniliselt lihtsama operatsiooni kasuks). Juhtudel, kui hästi planeeritud ülevaatusel verejooksu allikat ei selgu, tuleks mõelda harvaesinevatele verejooksu põhjustele (hemobia, pankrease fistul jne) või süsteemsete haiguste võimalusele. Ebamõistlike toimingute tegemine(nii mao pime resektsioon kui ka vagotoomia püloroplastikaga) avastamata verejooksu allikaga peetakse seda vastuvõetamatuks.

Veritseva kaksteistsõrmiksoole haavandi operatsiooni tunnused, kui mingil põhjusel (verejooksu kombinatsioon hilise püloroduodenaalse stenoosiga) on näidustatud mao resektsioon (antrumektoomia vagotoomiaga), koosneb enamasti kaksteistsõrmiksoole kännu sulgemise tehnilised raskused. Need raskused tekivad suurte haavanditega, mis tungivad kõhunäärme peasse. Kõige ratsionaalsem lähenemine sellistel juhtudel on kaksteistsõrmiksoole mobiliseerimine, jättes haavandi aluse paigale ja lülitades selle seedetraktist välja. Kaksteistsõrmiksoole kännu usaldusväärset õmblust on kõige lihtsam saavutada tehnikaga, mida kirjanduses kirjeldatakse kui Grahami meetodit. Mõnel juhul, kui haavandilise protsessiga on kaasatud suured veresooned, on lisaks kaksteistsõrmiksoole kännu mobiliseerimisele ja ebatüüpilisele sulgemisele vaja ligeerida gastroduodenaalse arteri proksimaalne ja distaalne ots, et peatada jätkuv verejooks. Sub- või dekompenseeritud stenoosi diagnoosimisel või tehniliste raskuste ilmnemisel püloroplastika käigus asetatakse Treitzi sidemepiirkonna taha õhuke sond, mida seejärel kasutatakse enteraalseks toitmiseks.

Sellise haavandi lokaliseerimisega elundi säilitamise operatsiooni läbiviimine ei tekita sageli raskusi. Pärast püloroduodenotoomiat õmmeldakse haavandiline defekt kogu sügavusele katkenud siidõmblustega (haavandi servadest veritsus) ja operatsioon lõpetatakse püloroplastikaga. Kui haavandi defekti uurimisel avastatakse, et verejooks tekib haavandi põhjas asuvast arterist, siis on verejooksu usaldusväärseks peatamiseks eelistatav teha õmblused läbi haavandi kudede proksimaalses ja distaalses osas. verejooksu arter; anastomoosi tekitavate okste väljalülitamiseks tuleb tõusnud veresoone keskkoha kohale asetada täiendav Z-kujuline õmblus. Suurte kaksteistsõrmiksoole haavandite korral, mis tungivad hepatoduodenaalse sideme ja kõhunäärmepea struktuuridesse, tavaliselt stenoosiga, tuleks eelistada Finney püloroplastiat koos haavandi ekstraduodenisatsiooniga.

Tuleb rõhutada, et kirjeldatud tehnikad on tehniliselt väga keerulised ning suurte veresoonte või mao-kaksteistsõrmiksoole sideme elementide kahjustamise vältimiseks on vaja selle piirkonna anatoomiat üksikasjalikult tunda. Kokkuvõtteks märgime, et tehniliselt kõige kättesaadavama operatsioonimeetodi valik (resektsioon koos

Milliste arstide poole peaksite pöörduma, kui teil on ülemise GI verejooks:

gastroanteroloog

Kas olete millegi pärast mures? Kas soovite saada täpsemat teavet seedetrakti ülaosa verejooksu, selle põhjuste, sümptomite, ravi- ja ennetusmeetodite, haiguse kulgemise ja sellele järgneva dieedi järgimise kohta? Või vajate ülevaatust? Sa saad broneerige aeg arsti juurde- kliinik Eurolaboris alati teie teenistuses! Parimad arstid vaatavad teid läbi, uurivad väliseid tunnuseid ja aitavad haigust sümptomite järgi tuvastada, nõustavad ja osutavad vajalikku abi ning panevad diagnoosi. sa saad ka kutsuge arst koju. Kliinik Eurolaboris avatud teile ööpäevaringselt.

Kuidas kliinikuga ühendust võtta:
Meie Kiievi kliiniku telefon: (+38 044) 206-20-00 (mitmekanaliline). Kliinikumi sekretär valib teile arsti juurde minekuks sobiva päeva ja tunni. Meie koordinaadid ja juhised on näidatud. Vaadake üksikasjalikumalt kõiki talle pakutavaid kliiniku teenuseid.

(+38 044) 206-20-00

Kui olete varem mingeid uuringuid läbi viinud, viige nende tulemused kindlasti arsti juurde konsultatsioonile. Kui õpingud pole lõpetatud, teeme kõik vajaliku oma kliinikus või koos kolleegidega teistes kliinikutes.

Sina? Peate oma üldise tervise suhtes olema väga ettevaatlik. Inimesed ei pööra piisavalt tähelepanu haiguse sümptomid ja ei mõista, et need haigused võivad olla eluohtlikud. On palju haigusi, mis algul meie kehas ei avaldu, kuid lõpuks selgub, et kahjuks on juba hilja neid ravida. Igal haigusel on oma spetsiifilised tunnused, iseloomulikud välised ilmingud - nn haiguse sümptomid. Sümptomite tuvastamine on esimene samm haiguste üldisel diagnoosimisel. Selleks peate lihtsalt mitu korda aastas läbi vaadata arst mitte ainult kohutava haiguse ärahoidmiseks, vaid ka terve vaimu säilitamiseks kehas ja kehas tervikuna.

Kui soovid arstilt küsimust esitada, kasuta veebikonsultatsiooni rubriiki, ehk leiad sealt oma küsimustele vastused ja loe enesehoolduse näpunäiteid. Kui olete huvitatud kliinikute ja arstide arvustustest, proovige jaotisest vajalikku teavet leida. Registreeruge ka meditsiiniportaalis Eurolaboris olla pidevalt kursis saidi viimaste uudiste ja teabevärskendustega, mis saadetakse teile automaatselt posti teel.

Muud haigused rühmast Seedetrakti haigused:

Hammaste lihvimine (abrasioon).

Kõhu vigastus

Kõhuõõne kirurgiline infektsioon

suuõõne abstsess

Adentia

alkohoolne maksahaigus

Alkohoolne maksatsirroos

Alveoliit

Stenokardia Zhensulya - Ludwig

Anesteesia ja intensiivravi

Hammaste anküloos

Hambumuse anomaaliad

Anomaaliad hammaste asendis

Anomaaliad söögitoru arengus

Anomaaliad hamba suuruses ja kujus

Atresia

autoimmuunne hepatiit

Achalasia kardia

See teave on mõeldud tervishoiu- ja farmaatsiatöötajatele. Patsiendid ei tohiks seda teavet kasutada meditsiinilise nõuande või soovitusena.

Verejooks seedetrakti ülaosast

prof. A. A. Sheptulin

Seedetrakti ülaosa (GIT) verejooks moodustab ligikaudu 80–70% kõigist seedetrakti verejooksu juhtudest. Verejooksu kliinilise tähtsuse määravad ka kõrged suremusnäitajad, mis on viimastel aastatel püsinud stabiilselt 5-10% tasemel.

Etioloogia

Seedetrakti ülaosa verejooksu peamised põhjused ja nende suhteline esinemissagedus on toodud tabelis 1.

Seedetrakti ülaosa verejooksu kõige levinum põhjus on mao ja kaksteistsõrmiksoole erosiivsed ja haavandilised kahjustused. Nende verejooksude riskitegurid on patsientide vanus (üle 65 aasta), samuti mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine. Näiteks suurendab nende ravimite võtmine koos anamneesis peptilise haavandiga verejooksu riski seedetrakti ülaosast 17 korda võrreldes üldpopulatsiooniga.

Eraldi rühm veritseb söögitoru ja mao veenilaiendid. Reeglina täheldatakse neid maksatsirroosiga patsientidel, kuid need võivad esineda ka muude haiguste korral, millega kaasneb portaalhüpertensiooni sündroom (eriti portaal- või põrnaveenide tromboos). Nende arengut soodustavad kõrge rõhk portaalveeni süsteemis, veenilaiendite märkimisväärne suurus, nende erosioon (kaasneva refluksösofagiidiga), maksa funktsionaalse aktiivsuse märkimisväärne langus ja jätkuv alkoholi kuritarvitamine.

Seedetrakti ülaosa verejooksu harvad põhjused võivad olla mao ja soolte veresoonte angiodüsplaasia (Weber-Osler Randu haigus) aordi aneurüsmi rebend (tavaliselt kaksteistsõrmiksoole luumenis) tuberkuloos ja mao süüfilis, hüpertroofiline polüadenomatoosne gastriit (Menetrieri haigus) mao võõrkehad, pankrease kasvajad (virsungorraagia), sapiteede vigastus või maksa vaskulaarsete moodustiste rebend (hemobiilia), vere hüübimishäired (näiteks fulminantse maksapuudulikkuse, ägeda leukeemiaga trombotsütopeeniliste seisundite korral) jne.

Seedetrakti ülaosa verejooksu peamised kliinilised tunnused (otsesed sümptomid) on oksendamine verega (hematemees) ja must, tõrvajas väljaheide (melena) (tabel 2).

Vere oksendamist täheldatakse tavaliselt märkimisväärse verekaotusega (üle 500 ml) ja reeglina kaasneb sellega alati melena. Söögitoru arteriaalset verejooksu iseloomustab oksendamine muutumatu vere seguga. Söögitoru veenilaiendite verejooks on sageli rikkalik ja väljendub oksendamises tumeda kirsivärvi verega. Maoverejooksu korral näeb hemoglobiini ja vesinikkloriidhappe koostoime ja hematiinkloriidi moodustumise tagajärjel oksendamine välja nagu kohvipaks. Tõsi, raske hüpokloorhüdria korral, samuti juhtudel, kui maoverejooks on tugev, säilitab okse muutumatu vere segu.

Melena kaasneb sageli verega oksendamisega, kuid seda võib täheldada ka ilma selleta. Melena on iseloomulik kaksteistsõrmiksoole verejooksule, kuid seda leitakse sageli kõrgema asukohaga verejooksuallikatega, eriti kui see toimub piisavalt aeglaselt. Enamasti tuvastatakse melena mitte varem kui 8 tundi pärast verejooksu algust ja selle tekkeks võib piisata juba 5080 ml verekaotusest. Väiksema verejooksu, aga ka soole sisu läbimise aeglustumise korral muutub väljaheide mustaks, kuid jääb vormituks.

Väljaheite tumeda värvuse ilmnemisel tuleb meeles pidada pseudomeleena tekkevõimalust, mida täheldatakse raua, vismuti, aktiivsöe preparaatide võtmisel, samuti mustikate ja mustade sõstarde söömisel.

Sisu kiirendatud (vähem kui 8 tunni) läbimisel soolestikku ja verekaotusega üle 100 ml võib seedetrakti ülaosa verejooks ilmneda punakaspunase vere vabanemises väljaheitega. (hematoheesia), mida peetakse iseloomulikumaks seedetrakti alumise osa verejooksule. Umbes 5% peptilise haavandiga patsientidest võib hematoheesia olla ainsaks peptilise haavandi verejooksu kliiniliseks sümptomiks.

To üldised sümptomid Seedetrakti ülaosa verejooksu (kaudsed tunnused) hulka kuuluvad üldine nõrkus, pearinglus, tinnitus ja minestamise tunne, õhupuudus, südamepekslemine. Mõnel juhul võivad kaudsed seedetrakti verejooksu sümptomid eelneda melena tekkele ja verega oksendamisele või tulla kliinilises pildis esile. Kui punakaspunase vere vabanemine väljaheitega on tingitud verejooksust seedetrakti alumisest osast, siis kaudsed sümptomid (südamepekslemine, pearinglus, üldine nõrkus jne) tekivad pärast hematoheesiat ja ei eelne selle ilmnemisele.

Raskusastme skoor

Seedetrakti verejooksu raskusastet selle arengu esimestel tundidel saab hinnata vererõhu languse aste, tahhükardia raskusaste, ringleva vere mahu puudulikkus (BCC). Tuleb meeles pidada, et hemodilutsioonist tingitud hemoglobiinisisalduse langust hakatakse tuvastama alles paar tundi pärast verejooksu algust. BCC puudujäägi hindamisel aitab määratlus šoki indeks(SHI) Algoveri meetodi järgi (defineeritud kui pulsisageduse jagamise jagatis süstoolse rõhu väärtusega) (tabel 3).

Sõltuvalt verekaotuse mahust ja BCC puudulikkuse suurusest eristatakse seedetrakti ägeda verejooksu 3 raskusastet (tabel 4).

Diagnoos ja diferentsiaaldiagnostika

Seedetrakti ülaosa verejooksu diagnoosimisel ja põhjuse väljaselgitamisel aitab põhjalik haiguslugu, näiteks peptilise haavandi tuvastamine minevikus, mittesteroidsete ravimite või antikoagulantide võtmine, alkoholi kuritarvitamine (koos Mallory-Weissiga). sündroom), tuvastades maksatsirroosile (astsiit, palmi erüteem, hepato- ja splenomegaalia, günekomastia) või muudele haigustele (Weber-Osler-Randu sündroomi korral telangiektaasia nahal ja limaskestadel) iseloomulikud tunnused.

Seedetrakti verejooksu kahtlusega patsientide uurimisel viiakse läbi laboratoorsete parameetrite (hemoglobiini tase, hematokrit, erütrotsüütide ja trombotsüütide arv, protrombiini tase, fibrinogeen, veritsusaeg jne) dünaamilist jälgimist, on vaja kindlaks teha veretüüp ja rh tegur, läbi viia komplekssed instrumentaalsed uuringud, mille eesmärk on tuvastada verejooksu allikas.

Kui patsiendil on vere ja melena oksendamine, tuleb kõigepealt teha esophagogastroduodenoskoopia, mis peaks olema võimalikult kiire, kuna patsiendi prognoos sõltub sageli verejooksu allika tuvastamise õigeaegsusest. Nasogastraalsondi esialgne sisestamine kinnitab vere olemasolu mao sisus. Tuleb meeles pidada, et vere puudumine maoloputuses ei välista seedetrakti verejooksu võimalust (näiteks kui verejooksu allikas paikneb kaksteistsõrmiksoole distaalsetes osades).

Endoskoopiline uuring võimaldab 70% juhtudest kontrollida seedetrakti ülaosa verejooksu allikat. Sõltuvalt endoskoopilisest pildist peptilise haavandiga patsientidel, aktiivne ja jätkuv seedetrakti verejooks (Tabel 5). Aktiivne veritsus võib omakorda avalduda endoskoopiliselt arteriaalse jugaverejooksuna (nn Forrest Ia tüüp), aeglase vere vabanemisega verejooksuna (Forrest Ib tüüp), verejooksuna koos aeglase vere vabanemisega kõrvalasuvast trombist. Tekkinud verejooksu iseloomustab endoskoopiliselt trombi või pindmiselt paiknevate verehüüvete tuvastamine haavandi põhjas koos mitteveritseva veresoone nähtava alaga (Forrest II tüüp). Mõnel juhul (tüüp Forrest III) avastati endoskoopilisel uurimisel erosioon- ja haavandiline kahjustus ilma verejooksu tunnusteta (joonis 15).

Endoskoopilised muutused võimaldavad hinnata verejooksu varajase kordumise riski (tabel 6).

Kui verejooksu allikat ei ole endoskoopia käigus võimalik tuvastada, angiograafia ja stsintigraafia, võime tuvastada näiteks angiodüsplaasia esinemist.

Seedetrakti ülaosast ägeda verejooksuga patsientide ravi üldpõhimõtted soovitavad patsiendi viivitamatut hospitaliseerimist kirurgiaosakonda, BCC võimalikult kiiret taastumist intravenoosse kateetri paigaldamisega ja sellele järgnevat massiivset infusioonravi, hemostaatilise ravi, värskete ravimite kasutamist. külmutatud plasma ja trombotsüütide mass vere hüübimishäirete esinemisel.

Üldised põhimõtted

patsientide konservatiivne ravi

koos verejooksuga seedetrakti ülaosast

l Erakorraline haiglaravi

l BCC taastamine

l Hemostaatiline ravi

l Vereülekanded

Vereannuste arvutamine (igaüks 500 ml)

valemi järgi: n = 10-x,

kus x on algne sisu

hemoglobiin grammides

l Ravimid

H2 blokaatorid

prootonpumba inhibiitorid

traneksaamhape

sekretiin

somatostatiin

Vereülekannet tehakse šoki tekkimisel, samuti kui hemoglobiini tase langeb alla 100 g / l. Kui on šokipilt, lisatakse veel 4 annust verd ja kui verejooks taastub pärast selle esialgset peatumist, lisatakse veel 2 annust.

Kasutusefektiivsus H2 blokaatorid ja prootonpump Seedetrakti verejooksu ravis hinnatakse praegu ebajärjekindlalt. Kuid arvestades nende ravimite võimet tõsta maosisese pH taset, võib nende kasutamist haavandilise verejooksu korral pidada õigustatuks. Ranitidiini manustatakse tilguti või joaga 50 mg (famotidiini annuses 20 mg) iga 68 tunni järel, omeprasooli intravenoosselt annuses 40 mg ööpäevas.

Seedetrakti ülaosa verejooksu ravis on võimalik kasutada ka traneksaamhape(intravenoosselt annuses 1015 mg 1 kg kehamassi kohta) antifibrinolüütilise toimega ravim, mis pärsib plasminogeeni seondumist ja aktiveerib plasmiini muundumist fibriiniks.

Erosiivse ja haavandilise verejooksu (nt Forrest Ib) ravimisel annab hea efekti sekretiin või somatostatiin. Secretini manustatakse intravenoosselt isotoonilises naatriumkloriidi lahuses või 5% fruktoosilahuses annuses 800 RÜ (või 12 RÜ 1 kg kehakaalu kohta) ööpäevas ja see aitab 8095% juhtudest verejooksu peatada. Somatostatiini manustatakse pideva infusioonina annuses 250 mcg/h. Sekretiini ja somatostatiini kasutamise kestus peab olema vähemalt 48 tundi.

Aktiivse haavandilise verejooksu (juga või aeglane verejooks) nähtude avastamine endoskoopilisel uurimisel on näidustus kasutamiseks Endoskoopilised meetodid verejooksu peatamiseks, mis sellistel juhtudel vähendab tõhusalt uuesti verejooksu riski, suremust ja erakorraliste kirurgiliste sekkumiste sagedust.

Kõige sagedamini kasutatavad on erinevad termoreaktiivsed meetodid endoskoopiline hemorraagia kontroll, mis põhineb asjaolul, et kõrge temperatuuri toime põhjustab koevalkude koagulatsiooni, veresoone valendiku kokkusurumist ja verevoolu vähenemist. Sellised meetodid hõlmavad laserravi, multipolaarset elektrokoagulatsiooni, termokoagulatsiooni. Hemostaatilisel eesmärgil süstitakse erinevate haavandite piirkonda skleroseeriv ja vasokonstriktorid (adrenaliini, polidokanooli, etanooli jne lahused). Praegu peetakse haavandilise verejooksu endoskoopilise ravi valikmeetodiks elektrokoagulatsiooni, termokoagulatsiooni, süste-skleroteraapiat, samuti termokoagulatsiooni ja süste-skleroteraapia kombineeritud kasutamist.

Juhtudel, kui endoskoopilised meetodid haavandite verejooksu peatamiseks on ebaefektiivsed (verejooks jätkub või hemodünaamiliste parameetrite ja hemoglobiinitaseme stabiliseerimiseks on vaja rohkem kui 6 annust verd päevas), kasutavad nad kirurgiline ravi. Tavaliselt kasutatakse kaksteistsõrmiksoole haavandite korral selektiivne proksimaalne vagotoomia (SPV) veritseva veresoone õmblemisega, maohaavanditega Billrothi maovähendusoperatsioon või haavandi ekstsisioon kombinatsioonis SPV-ga. Alternatiiv traditsioonilistele kirurgilise ravi meetoditele on laparoskoopiline kirurgia, millega kaasneb madalam suremus ja lühemad taastusravi perioodid operatsioonijärgsel perioodil.

Suure operatsiooniriski korral saab kasutada angiograafilised ravimeetodid, kaasa arvatud vasopressiini infusioon ja emboliseerimine. Vasopressiini intraarteriaalne infusioon põhjustab vasokonstriktsiooni ja peatab haavandi verejooksu 50% juhtudest. Emboliseerivad materjalid (nt imenduv želatiinkäsn) süstitakse kateetri kaudu veritsevasse arterisse.

Verejooksuga patsientide ravi

söögitoru veenilaienditest

Hepaatilise entsefalopaatia sümptomite ilmnemise või süvenemise vältimiseks piirata valgusisaldust dieedis kuni 40 g päevas, määrake laktuloos sees (1020 ml päevas) ja klistiiri kujul (2 korda päevas), neomütsiin (1,0 g 4 korda päevas sees).

Kasutatakse verejooksu peatamiseks vasokonstriktorid (vasopressiin, terlipressiin, somatostatiin, oktreotiid). Vasopressiini manustatakse esmalt intravenoosselt (20 minuti jooksul) annuses 20 RÜ 100 ml 5% glükoosilahuse kohta, seejärel lülituvad nad üle ravimi aeglasele infusioonile, manustades seda 424 tunni jooksul kiirusega 20 RÜ 1 kohta. tund, kuni verejooks täielikult peatub. Vasopressiini kombinatsioon glütserüültrinitraadiga võib vähendada vasopressiini süsteemsete kõrvaltoimete raskust. Triglütsüülvasopressiini manustatakse algul boolussüstina annuses 2 mg ja seejärel intravenoosselt 1 mg iga 6 tunni järel.

Söögitoru veenilaiendite väikese verejooksu ja stabiilsete hemodünaamiliste parameetrite korral on soovitatav läbi viia endoskoopiline skleroteraapia. Sklerosantide (polidokanool või etoksüsklerool) paravasaalne või intravasaalne manustamine aitab verejooksu peatada enam kui 70% patsientidest.

Massiivse verejooksu korral, kui skleroseeriv ravi on halva nähtavuse tõttu võimatu, kasutavad nad seda õhupalli tamponaad söögitoru veenilaiendid, kasutades Sengstaken-Blakemore sondi või (koos veenilaiendite lokaliseerimisega mao põhjas) Linton Nachlassi sondi. Sond paigaldatakse perioodiks, mis ei ületa 1224 tundi. Hea toime saavutatakse enamikul patsientidel, kuid mõnel patsiendil võib pärast sondi eemaldamist verejooks taastuda.

Suutmatus peatada verejooksu söögitoru veenilaienditest, selle kiire kordumine pärast esialgset hemostaasi, samuti vajadus kasutada suurtes annustes konserveeritud verd (rohkem kui 6 annust 24 tunni jooksul) on näidustused kirurgiline ravi. Childe'i järgi A- ja B-klassi maksatsirroosi korral kasutatakse sagedamini möödaviiguoperatsiooni, C-klassi tsirroosi korral söögitoru transsektsiooni.

Suremus veenilaiendite verejooksudesse sõltub suuresti maksa funktsionaalsest seisundist ja ulatub Childe C-klassi tsirroosi korral 50%-ni.

Ärahoidmine

Seedetrakti ülaosa verejooksu ennetamine hõlmab selliste haiguste õigeaegset avastamist ja ravi, mis võivad olla seedetrakti verejooksuga komplitseeritud. Jah, käes haavandivastane ravi vähendab peptilise haavandi kordumise tõenäosust ja vähendab vastavalt haavandi verejooksu sagedust.

Mao limaskestale negatiivset mõju avaldavate ravimite (eriti mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, antikoagulandid) määramisel tuleb rangelt arvesse võtta näidustusi. Misoprostooli profülaktiline kasutamine H2 blokaatorid või prootonpumba inhibiitorid vähendab ravimitest põhjustatud mao- ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta kahjustuste tekkeriski. Stressihaavandite ohu korral (näiteks ulatuslike põletuste, neurokirurgiliste operatsioonide korral) on soovitatav kasutada antatsiidid .

Söögitoru veenilaiendite verejooksu vältimine on vähendatud kuni õigeaegne bypass operatsioon (eriti transjugulaarne intrahepaatiline portosüsteemne šunteerimine) või skleroteraapia, verejooksu riski vähendamine. Ennetuslikul eesmärgil on näidustatud ka väikeste annuste b-blokaatorite või nitraatide kasutamine, mis vähendavad rõhku portaalisüsteemis.

Kirjandus

1. Ivaškin V.T. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisest põhjustatud gastropaatia patogenees. Ros. ajakiri gastroenterool. hepatool. 1994; 1:1114.

2. Kitsenko E.A. Portaalhüpertensiooniga patsientide juhtimise ja ravimteraapia taktika. Ros. ajakiri gastroenerool. hepatool. 1997; 5:1418.

3. Jensen DM. Uued arengud raskekujulise seedetrakti ülaosa verejooksu diagnoosimises ja ravis Aktuaalsed teemad gastroenteroloogias ja hepatoloogias (Ed. G.N.J. Tytgat, M. van Blankenstein). Stuttgart-New York, 1990; 422.

4. Levine JS, Klor H.-U., Oehler G. Gastroenteroloogiline diferentsiaaldiagnostika. Stuttgart New York, 1995.

5. Swain CP. Seedetrakti ülaosa hemorraagia Hiljutised edusammud gastroenteroloogias (Ed. R.E. Pounder). Edinbugh London Madrid Melbourne New York Tokyo, 1992; 9:13550.

6Wagner P.K. gastroduodenaalne verejooks. Sümptomid ja tunnused, diagnoos, ravi. Hoechsti meditsiini värskendus. Frankfurt Maini ääres, 1988.

7 Walt R.P. Seedetrakti ülaosa verejooks Hiljutised edusammud gastroenteroloogias (Ed.R.E. Pounder). Edinburgh London Melbourne New York, 1990; 8:10116.

Kontrollülesanded

(õigeid vastuseid võib olla rohkem kui üks)

1. Millised järgmistest teguritest aitavad kaasa mao erosiivsetest ja haavandilistest kahjustustest tingitud verejooksu tekkele?

A. Kõrge vesinikkloriidhappe sekretsioon.

B. Patsiendi vanadus.

B. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmine.

D. Kaasuva refluksösofagiidi esinemine.

D. Duodenogastrilise sapi refluksi esinemine.

Õiged vastused: B, V. Seedetrakti verejooksu tekkerisk suureneb eakatel oluliselt, eriti mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmisel.

2. Millised järgmistest teguritest aitavad kaasa söögitoru veenilaiendite verejooksu tekkele?

A. Portaalhüpertensiooni kõrge aste.

B. Veenilaiendite märkimisväärne suurus.

B. Kaasuva refluksösofagiidi esinemine.

D. B- või C-hepatiidi viiruse replikatsiooni markerite olemasolu.

D. Kaasuva maksa gastropaatia esinemine.

Õiged vastused: A B C. Söögitoru veenilaiendite verejooksu soodustavad kõrge portaalhüpertensioon, suured veenilaiendite sõlmed, nende erosioon (kaasnev refluksösofagiit), maksa funktsionaalse aktiivsuse järsk langus ja alkoholi kuritarvitamine. .

3. Millised tegurid määravad oksendamise värvuse seedetrakti verejooksu korral?

A. Verejooksu allika lokaliseerimisest.

B. Verejooksu kiirusest.

B. Teatud ravimite võtmisest.

G. Seedetrakti motoorika seisundist.

D. Vesinikkloriidhappe sekretsiooni tasemest.

Õige vastus: A, B, D. Oksendamise värvuse seedetrakti verejooksu ajal määrab verejooksu allika asukoht (söögitoru, magu), selle arengu kiirus, vesinikkloriidhappe sekretsiooni tase (rohke verejooksu, samuti raske hüpokloorhüdria, hemoglobiini korral vesinikkloriidhappega seondumist ja hematiinvesinikkloriidi moodustumist, mis annab oksendamismassile kohvipaksu värvi, ei teki).

4. Millistel juhtudel on haavandilise verejooksu korral soovitav teha endoskoopilist hemostaasi?

A. Aktiivse verejooksuga haavandist.

B. Aktiivse aeglase verejooksuga haavandist.

B. Kui haavandi põhjas leitakse nähtav veresoon.

G. Kui haavandi põhjas leitakse tromb.

D. Kõigil ülaltoodud juhtudel.

Õige vastus: A B C. Aktiivse (juga või aeglase) haavandiverejooksu tunnuste tuvastamine endoskoopia käigus, samuti haavandi põhjas olev nähtav veresoon viitab suurele korduva verejooksu riskile ja on näidustus endoskoopilise hemostaasi tekkeks. Haavandi põhjas oleva trombi esinemise korral on korduva verejooksu oht väike, mistõttu endoskoopilist hemostaasi sellises olukorras ei tehta.

stat

Riis. 3. Tromb haavandi põhjas (tüüp Forrest II).

Riis. 4. Veresoone nähtav osa haavandis (II tüüpi Forrest).

Riis. 5. Maohaavand ilma värske verejooksu tunnusteta (Forrest III tüüp).