kunstlik toitumine on tänapäeval üks põhilisi patsientide ravitüüpe haiglas. Praktiliselt pole meditsiinivaldkonda, kus seda ei kasutataks. Kõige olulisem on kunstliku toitumise (või kunstliku toitumistoetuse) kasutamine kirurgiliste, gastroenteroloogiliste, onkoloogiliste, nefroloogiliste ja geriaatriliste patsientide jaoks.

Toitumisalane tugi- kompleksne meditsiinilised meetmed mille eesmärk on tuvastada ja parandada keha toiteväärtuse rikkumisi, kasutades toitumisteraapia meetodeid (enteraalne ja parenteraalne toitumine). See on protsess, mille käigus varustatakse keha toiduainetega (toitainetega) muude meetoditega kui tavaline toidutarbimine.

„Arsti suutmatust patsienti süüa tuleks käsitleda kui otsust ta nälga surnuks näljutada. Otsus, millele enamikul juhtudel oleks raske vabandust leida,» kirjutas Arvid Vretlind.

Õigeaegne ja piisav toitumisabi võib oluliselt vähendada patsientide nakkuslike tüsistuste esinemissagedust ja suremust, parandada patsientide elukvaliteeti ja kiirendada taastusravi.

Kunstliku toitumise toetamine võib olla täielik, kui kõik (või enamik) patsiendi toitumisvajadustest on tagatud kunstlikult või osaliselt, kui toitainete sisestamine enteraalsel ja parenteraalsel teel on lisaks tavapärasele (suukaudsele) toitumisele.

Näidustused kunstliku toitumise toetamiseks on mitmekesised. Üldiselt võib neid kirjeldada kui kõiki haigusi, mille puhul patsiendi toitainetevajadust ei ole võimalik loomulikul teel tagada. Tavaliselt on need seedetrakti haigused, mis ei võimalda patsiendil piisavalt süüa. Samuti võib kunstlik toitmine olla vajalik metaboolsete probleemidega patsientidele – raske hüpermetabolism ja katabolism, suur toitainete kadu.

Reegel "7 päeva või kaalulangus 7%" on laialt tuntud. See tähendab, et kunstlik toitmine tuleb läbi viia juhtudel, kui patsient ei saa loomulikul viisil süüa 7 päeva või kauem või kui patsient on kaotanud rohkem kui 7% soovitatavast kehakaalust.

Toitumistoetuse efektiivsuse hindamine hõlmab järgmisi näitajaid: toitumisseisundi parameetrite dünaamika; lämmastiku tasakaalu seisund; põhihaiguse kulg kirurgiline haav; patsiendi seisundi üldine dünaamika, elundi düsfunktsiooni raskusaste ja kulg.

Kunstliku toitumise toetamisel on kaks peamist vormi: enteraalne (sond) ja parenteraalne (intravaskulaarne) toitumine.

• Inimese ainevahetuse tunnused paastu ajal

  Organismi esmane reaktsioon vastuseks toitainete väljastpoolt tarnimise lakkamisele on glükogeeni ja glükogeeniladude kasutamine energiaallikana (glükogenolüüs). Kuid glükogeenivarud kehas on tavaliselt väikesed ja ammendunud esimese kahe-kolme päeva jooksul. Tulevikus muutuvad keha struktuursed valgud (glükoneogenees) kõige lihtsamaks ja kättesaadavamaks energiaallikaks. Glükoneogeneesi käigus tekivad glükoosist sõltuvates kudedes ketokehad, mis tagasisidereaktsiooni teel aeglustavad põhiainevahetust ja alustavad lipiidivarude kui energiaallika oksüdatsiooni. Järk-järgult lülitub keha valku säästvale töörežiimile ja glükoneogenees taastub alles siis, kui rasvavarud on täielikult ammendatud. Niisiis, kui paastu esimestel päevadel on valgukadu 10-12 g päevas, siis neljandal nädalal - ainult 3-4 g, kui puudub tugev väline stress.

  Kriitiliselt haigetel patsientidel toimub tugev stressihormoonide - katehhoolamiinide, glükagooni - vabanemine, millel on väljendunud kataboolne toime. Samal ajal on anaboolsete hormoonide, nagu somatotroopne hormoon ja insuliin, tootmine või reaktsioon neile blokeeritud. Nagu kriitilistes tingimustes sageli juhtub, väljub adaptiivne reaktsioon, mille eesmärk on hävitada valke ja varustada organismi substraatidega uute kudede ehitamiseks ja haavade paranemiseks, kontrolli alt välja ja muutub puhtalt hävitavaks. Katehhoolamiineemia tõttu aeglustub keha üleminek rasva kasutamisele energiaallikana. Sel juhul (tõsise palaviku, polütrauma, põletustega) võib päevas põletada kuni 300 g struktuurvalku. Seda seisundit nimetatakse autokannibalismiks. Energiakulud suurenevad 50-150%. Mõnda aega suudab organism oma aminohapete ja energiavajaduse säilitada, kuid valguvarud on piiratud ja 3-4 kg struktuurvalgu kadu peetakse pöördumatuks.

  Põhiline erinevus füsioloogilise kohanemise nälgimise ja adaptiivsete reaktsioonide vahel lõppseisundites seisneb selles, et esimesel juhul täheldatakse energiavajaduse adaptiivset vähenemist ja teisel juhul suureneb energiatarbimine oluliselt. Seetõttu tuleks postagressiivsetes seisundites vältida negatiivset lämmastiku tasakaalu, kuna valgu ammendumine viib lõpuks surmani, mis tekib siis, kui kaob üle 30% kogu keha lämmastikust.

  • Seedetrakt tühja kõhuga ja kriitilises seisundis

    Keha kriitilistes seisundites tekivad sageli seisundid, mille korral on häiritud seedetrakti piisav perfusioon ja hapnikuga varustamine. See põhjustab sooleepiteeli rakkude kahjustusi koos barjäärifunktsiooni rikkumisega. Rikkumised on raskendatud, kui kaua aega seedetrakti valendikus (nälgimise ajal) ei ole toitaineid, kuna limaskesta rakud saavad toitumist suures osas otse kiimist.

    Oluline seedekulglat kahjustav tegur on igasugune vereringe tsentraliseerimine. Vereringe tsentraliseerimisega väheneb soolestiku ja parenhüümsete organite perfusioon. Kriitilistes tingimustes süvendab seda adrenomimeetikumide sagedane kasutamine süsteemse hemodünaamika säilitamiseks. Aja jooksul jääb normaalse sooleperfusiooni taastumine maha elutähtsate elundite normaalse perfusiooni taastumisest. Küümi puudumine soolestiku luumenis kahjustab antioksüdantide ja nende prekursorite tarnimist enterotsüütidesse ning süvendab reperfusioonikahjustust. Maks kannatab autoregulatsioonimehhanismide tõttu mõnevõrra vähem verevoolu vähenemise all, kuid selle perfusioon siiski väheneb.

    Nälgimise ajal areneb mikroobide translokatsioon ehk mikroorganismide tungimine seedetrakti luumenist läbi limabarjääri verre või lümfivoolu. Translokatsioonis osalevad peamiselt Escherihia coli, Enterococcus ja Candida perekonna bakterid. Mikroobide translokatsioon esineb alati teatud kogustes. Submukosaalsesse kihti tungivad bakterid püüavad makrofaagid kinni ja transporditakse süsteemsetesse lümfisõlmedesse. Kui nad sisenevad vereringesse, püüavad nad kinni ja hävitavad maksa Kupfferi rakud. Stabiilne tasakaal on häiritud soolestiku mikrofloora kontrollimatu kasvu ja selle normaalse koostise muutumise (s.o. düsbakterioosi tekkega), limaskestade läbilaskvuse ja kohaliku soole immuunsuse halvenemisega. On tõestatud, et kriitilises seisundis patsientidel esineb mikroobide translokatsiooni. See suureneb riskitegurite (põletused ja rasked traumad, süsteemsed antibiootikumid laia spektriga, pankreatiit, hemorraagiline šokk, reperfusioonikahjustus, tahke toidu väljajätmine jne) ning on sageli kriitilises seisundis patsientide nakkuslike kahjustuste põhjus. Ameerika Ühendriikides haigestub haiglaravil 10% haiglaravil viibivatest patsientidest. See on 2 miljonit inimest, 580 000 surmajuhtumit ja ligikaudu 4,5 miljardit dollarit ravikulud.

    Soole barjääri funktsiooni rikkumised, mis väljenduvad limaskesta atroofia ja läbilaskvuse halvenemises, arenevad kriitilises seisundis patsientidel üsna varakult ja väljenduvad juba 4. tühja kõhuga. Paljud uuringud on näidanud varajase enteraalse toitumise (esimesed 6 tundi pärast vastuvõtmist) kasulikku toimet limaskesta atroofia ennetamisel.

    Enteraalse toitumise puudumisel ei teki mitte ainult soole limaskesta atroofiat, vaid ka nn soolestikuga seotud lümfoidkoe (GALT) atroofiat. Need on Peyeri laigud, mesenteriaalsed lümfisõlmed, epiteeli ja basaalmembraani lümfotsüüdid. Normaalse toitumise säilitamine soolte kaudu aitab säilitada kogu organismi immuunsust normaalses olekus.

• Toitumistoetuse põhimõtted

  Üks kunstliku toitumise doktriini rajajaid Arvid Vretlind (A. Wretlind) sõnastas toitumistoetuse põhimõtted:

  • Õigeaegsus.

    Kunstliku toitumisega tuleks alustada võimalikult varakult, isegi enne toitumishäirete tekkimist. Valgu-energia alatoitluse tekkimist on võimatu oodata, kuna kahheksiat on palju lihtsam ennetada kui ravida.

  • Optimaalsus.

    Kunstlikku toitumist tuleks läbi viia seni, kuni toiteväärtus on stabiliseerunud.

  • Adekvaatsus.

    Toitumine peaks katma organismi energiavajaduse ja olema toitainete koostiselt tasakaalus ning vastama patsiendi vajadustele nende järele.

• Enteraalne toitumine

  Enteraalne toitumine (EN) on toitumisteraapia liik, mille käigus toitaineid manustatakse suu kaudu või mao (soole) sondi kaudu.

  Enteraalne toitmine viitab kunstliku toitumise liikidele ja seetõttu ei toimu seda loomulikel viisil. Enteraalseks toitmiseks on vaja üht või teist juurdepääsu, aga ka spetsiaalseid seadmeid toitainete segude sisestamiseks.

  Mõned autorid viitavad enteraalsele toitumisele ainult meetoditele, mis möödapäästavad suuõõne. Teised hõlmavad suukaudset toitumist muude segudega kui tavaline toit. Sel juhul on kaks peamist võimalust: sondiga toitmine - enteraalsete segude sisestamine sondi või stoomi ja "lonksutamine" (lonksutamine, lonksuga toitmine) - enteraalseks toitmiseks mõeldud spetsiaalse segu suukaudne võtmine väikeste lonksudena (tavaliselt läbi toru).

  • Enteraalse toitumise eelised

    Enteraalsel toitumisel on parenteraalse toitumise ees mitmeid eeliseid:

    • Enteraalne toitumine on füsioloogilisem.
    • Enteraalne toitumine on säästlikum.
    • Enteraalne toitumine praktiliselt ei põhjusta eluohtlikke tüsistusi, ei nõua rangete steriilsustingimuste järgimist.
    • Enteraalne toitumine võimaldab varustada keha suuremal määral vajalike substraatidega.
    • Enteraalne toitumine takistab atroofiliste protsesside arengut seedetraktis.
  • Enteraalse toitumise näidustused

    EN-i näidustused on peaaegu kõik olukorrad, kus toimiva seedetraktiga patsiendil on võimatu valgu- ja energiavajadust rahuldada tavapärasel, suukaudsel viisil.

    Ülemaailmne trend on enteraalse toitumise kasutamine kõigil juhtudel, kui see on võimalik, kas või juba seetõttu, et selle maksumus on palju madalam kui parenteraalne toitmine ja selle efektiivsus on kõrgem.

    Esimest korda sõnastasid enteraalse toitumise näidustused selgelt A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Enteraalne toitumine on näidustatud, kui patsient ei saa süüa (teadvusepuudus, neelamishäired jne).
    • Enteraalne toitmine on näidustatud, kui patsient ei tohi süüa (äge pankreatiit, seedetrakti verejooks ja jne).
    • Enteraalne toitmine on näidustatud, kui patsient ei soovi süüa (anorexia nervosa, infektsioonid jne).
    • Enteraalne toitmine on näidustatud, kui normaalne toitumine ei vasta vajadustele (vigastused, põletused, katabolism).

    Vastavalt "Enteraalse toitumise korraldamise juhistele ..." eristab Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium enteraalse toitumise kasutamiseks järgmisi nosoloogilisi näidustusi:

    • Valgu-energia alatoitumus, kui toitainete piisavat omastamist loomulikul suukaudsel teel on võimatu tagada.
    • Neoplasmid, eriti lokaliseeritud peas, kaelas ja maos.
    • Tsentraalse töö häired närvisüsteem: kooma, tserebrovaskulaarne insult või Parkinsoni tõbi, mille tagajärjel tekivad toitumisseisundi häired.
    • Kiiritus- ja keemiaravi onkoloogiliste haiguste korral.
    • Seedetrakti haigused: Crohni tõbi, malabsorptsiooni sündroom, lühikese soole sündroom, krooniline pankreatiit, haavandiline koliit, maksa- ja sapiteede haigused.
    • Toitumine operatsioonieelsel ja varasel postoperatiivsel perioodil.
    • vigastused, põletused, äge mürgistus.
    • Operatsioonijärgse perioodi tüsistused (seedetrakti fistulid, sepsis, anastomootilise õmbluse rike).
    • Nakkushaigused.
    • Psühhiaatrilised häired: anorexia nervosa, raske depressioon.
    • Ägedad ja kroonilised kiirituskahjustused.
  • Enteraalse toitumise vastunäidustused

    Enteraalne toitumine on tehnika, mida intensiivselt uuritakse ja kasutatakse üha mitmekesisemas patsiendirühmas. Stereotüübid, mis puudutavad kohustuslikku paastumist, on lagunenud patsientidel pärast seedetrakti operatsioone, patsientidel vahetult pärast šokiseisundist taastumist ja isegi pankreatiidiga patsientidel. Seetõttu puudub enteraalse toitumise absoluutsete vastunäidustuste osas üksmeel.

    Enteraalse toitumise absoluutsed vastunäidustused:

    • Kliiniliselt väljendunud šokk.
    • sooleisheemia.
    • Täielik soolesulgus (iileus).
    • Patsiendi või tema eestkostja keeldumine enteraalsest toitumisest.
    • Pidev seedetrakti verejooks.

    Enteraalse toitumise suhtelised vastunäidustused:

    • Osaline soolesulgus.
    • Raske kontrollimatu kõhulahtisus.
    • Välised enteraalsed fistulid, mille eritumine on üle 500 ml päevas.
    • Äge pankreatiit ja pankrease tsüst. Siiski on märke, et enteraalne toitumine on võimalik isegi ägeda pankreatiidiga patsientidel sondi distaalses asendis ja elementaarsete dieetide kasutamisel, kuigi selles küsimuses pole üksmeelt.
    • Suhteline vastunäidustus on ka suurte jääkmahtude (fekaali) esinemine soolestikus (tegelikult soole parees).
  • Üldised soovitused enteraalseks toitmiseks
    • Enteraalset toitu tuleks anda võimalikult varakult. Toitumine läbi nasogastraalsondi, kui sellele pole vastunäidustusi.
    • Enteraalset toitmist tuleks alustada kiirusega 30 ml/h.
    • Jääkmahuks on vaja määrata 3 ml/kg.
    • Sondi sisu on vaja aspireerida iga 4 tunni järel ja kui jääkmaht ei ületa 3 ml / tunnis, suurendage järk-järgult söötmiskiirust, kuni saavutatakse arvutatud väärtus (25-35 kcal / kg / päevas).
    • Juhtudel, kui jääkmaht ületab 3 ml / kg, tuleb määrata ravi prokineetikaga.
    • Kui pärast 24-48 tundi ei ole suurte jääkkoguste tõttu ikka veel võimalik patsienti piisavalt toita, tuleb sisestada sond. niudesool pime meetod (endoskoopiliselt või röntgenikontrolli all).
    • Enteraalset toitmist andvale õele tuleks õpetada, et kui ta ei saa seda korralikult teha, tähendab see, et ta ei saa üldse patsienti korralikult hooldada.
  • Millal alustada enteraalset toitumist

    Kirjanduses mainitakse "varajase" parenteraalse toitumise eeliseid. Andmed on toodud, et hulgivigastusega patsientidel alustati kohe pärast seisundi stabiliseerumist esimese 6 tunni jooksul pärast vastuvõtmist enteraalset toitmist. Võrreldes kontrollrühmaga, kui toitumine algas 24 tunni möödudes vastuvõtmisest, oli sooleseina läbilaskvuse rikkumine vähem väljendunud ja mitme organi häired vähem väljendunud.

    Paljudes intensiivravikeskustes on võetud kasutusele järgmine taktika: enteraalset toitmist tuleks alustada võimalikult varakult – mitte ainult selleks, et saavutada koheselt patsiendi energiakulude täitumine, vaid ka selleks, et vältida muutusi soolestikus, mida on võimalik saavutada. enteraalse toitumise teel suhteliselt väikese toidukoguse sisseviimisega.

    Varajase enteraalse toitumise teoreetiline põhjendus.

    Enteraalne toitumine puudub viib:
    Limaskesta atroofia.	Loomkatsetes tõestatud.
    Ülekoloniseerimine peensoolde.	Enteraalne toitumine hoiab seda katses ära.
    Bakterite ja endotoksiinide translokatsioon portaali vereringesse.	Inimestel on limaskesta läbilaskvuse rikkumine põletuste, traumade ja kriitilistes tingimustes.

  • Enteraalsed toitmisrežiimid

    Dieedi valiku määrab patsiendi seisund, selle aluseks olev ja kaasuv patoloogia ning võimalused raviasutus. EN meetodi valik, maht ja kiirus määratakse iga patsiendi jaoks individuaalselt.

    Enteraalse toitumise meetodid on järgmised:

    • Sööda ühtlase kiirusega.

      Toitumine mao sondi kaudu algab isotooniliste segudega kiirusega 40-60 ml / h. Hea talutavuse korral võib söötmiskiirust suurendada 25 ml/h iga 8–12 tunni järel, kuni saavutatakse soovitud kiirus. Jejunostoomi sondi kaudu söötmisel peaks piimasegu infusiooni algkiirus olema 20–30 ml/h, eriti kohe. operatsioonijärgne periood.

      Iivelduse, oksendamise, krampide või kõhulahtisuse korral on vaja vähendada manustamiskiirust või lahuse kontsentratsiooni. Samas tuleks vältida samaaegseid söödanormi ja toitesegu kontsentratsiooni muutusi.

    • Tsükliline toit.

      Pidev tilguti sisseviimine "pigistatakse" järk-järgult 10-12-tunniseks ööperioodiks. Sellist patsiendile mugavat toitumist saab läbi viia gastrostoomi kaudu.

    • Perioodiline või seansi toitumine.

      4-6-tunnised toitumisseansid viiakse läbi ainult juhul, kui anamneesis pole kõhulahtisust, malabsorptsioonisündroomi ja seedetrakti operatsioone.

    • Bolus toitumine.

      See jäljendab tavalist einet, nii et see tagab seedetrakti loomulikuma toimimise. Seda tehakse ainult transgastriliste juurdepääsudega. Segu manustatakse tilguti või süstlaga kiirusega mitte rohkem kui 240 ml 30 minutit 3-5 korda päevas. Esialgne boolus ei tohi ületada 100 ml. Hea taluvuse korral suurendatakse süstitavat kogust iga päev 50 ml võrra. Boolussöötmine põhjustab tõenäolisemalt kõhulahtisust.

    • Tavaliselt, kui patsient pole mitu päeva toitu saanud, eelistatakse pidevat segude tilgutamist vahelduvale. Pidevat 24-tunnist toitumist on kõige parem kasutada juhtudel, kui on kahtlusi seedimise ja imendumise funktsioonide säilimises.
  • Enteraalse toitumise segud

    Enteraalse toitumise segu valik sõltub paljudest teguritest: haigusest ja patsiendi üldisest seisundist, häirete olemasolust seedetrakt patsient, vajalik enteraalse toitumise režiim.

    • Üldnõuded enteraalsetele segudele.
      • Enteraalsel segul peab olema piisav energiatihedus (vähemalt 1 kcal/ml).
      • Enteraalne segu ei tohi sisaldada laktoosi ja gluteeni.
      • Enteraalsel segul peab olema madal osmolaarsus (mitte üle 300–340 mosm/l).
      • Enteraalsel segul peab olema madal viskoossus.
      • Enteraalne segu ei tohiks põhjustada soolemotoorika liigset stimuleerimist.
      • Enteraalne segu peaks sisaldama piisavalt andmeid toitainesegu koostise ja tootja kohta, samuti viiteid toitainete (valkude) geneetilise muundamise olemasolule.

    Ükski segu täieliku EP jaoks ei sisalda piisavalt vaba vett igapäevane vajadus patsient vedelikus. Päevane vedelikuvajadus on tavaliselt hinnanguliselt 1 ml 1 kcal kohta. Enamik segusid energiasisaldusega 1 kcal / ml sisaldavad ligikaudu 75% vajalikust veest. Seetõttu peaks vedeliku piiramise näidustuste puudumisel patsiendi poolt tarbitava täiendava vee kogus olema ligikaudu 25% kogu dieedist.

    Praegu valmistatakse segudest looduslikud tooted või soovitatav beebitoit nende tasakaalustamatuse ja täiskasvanud patsientide vajadustele mittevastavuse tõttu.

  • Enteraalse toitumise tüsistused

    Tüsistuste ennetamine on enteraalse toitumise reeglite range järgimine.

    Enteraalse toitumise tüsistuste kõrge esinemissagedus on üks peamisi piiravaid tegureid selle laialdasel kasutamisel kriitilises seisundis patsientidel. Tüsistuste esinemine põhjustab enteraalse toitumise sagedase katkestamise. Enteraalse toitumise tüsistuste nii suurel sagedusel on üsna objektiivsed põhjused.

    • Enteraalset toitumist viiakse läbi raskete patsientide kategooria puhul, kus on kahjustatud kõik keha organid ja süsteemid, sealhulgas seedetrakt.
    • Enteraalne toitumine on vajalik ainult neile patsientidele, kellel on juba erinevatel põhjustel talumatus loodusliku toitumise suhtes.
    • Enteraalne toitumine ei ole loomulik toitumine, vaid kunstlikud, spetsiaalselt valmistatud segud.
    • Enteraalse toitumise tüsistuste klassifikatsioon

      Enteraalse toitumise komplikatsioonid on järgmised:

      • Nakkuslikud tüsistused (aspiratsioonipneumoonia, sinusiit, kõrvapõletik, haavade nakatumine gastroenterostoomiatel).
      • Seedetrakti tüsistused (kõhulahtisus, kõhukinnisus, puhitus, regurgitatsioon).
      • Metaboolsed tüsistused (hüperglükeemia, metaboolne alkaloos, hüpokaleemia, hüpofosfateemia).

      See klassifikatsioon ei hõlma enteraalse söötmise tehnikaga seotud tüsistusi – toitmissontide ja -sontide isekstraktsiooni, migratsiooni ja ummistumist. Lisaks võib seedetrakti tüsistus, nagu regurgitatsioon, langeda kokku nakkusliku tüsistusega, näiteks aspiratsioonipneumooniaga. alustades kõige sagedasemast ja olulisemast.

      Kirjandus näitab erinevate tüsistuste esinemissagedust. Andmete laiaulatuslik levik on seletatav asjaoluga, et puuduvad ühtsed diagnostilised kriteeriumid konkreetse tüsistuse määramiseks ja puudub ühtne protokoll tüsistuste juhtimiseks.

      • Suured jääkmahud - 25% -39%.
      • Kõhukinnisus - 15,7%. Pikaajalise enteraalse toitumise korral võib kõhukinnisuse esinemissagedus tõusta kuni 59%.
      • Kõhulahtisus - 14,7% -21% (2 kuni 68%).
      • Puhitus - 13,2% -18,6%.
      • Oksendamine - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitatsioon - 5,5%.
      • Aspiratsioonipneumoonia - 2%. Erinevate autorite sõnul on aspiratsioonipneumoonia sagedus näidustatud 1 kuni 70 protsenti.
  • Steriilsuse kohta enteraalses toitumises

    Enteraalse toitumise üks eeliseid parenteraalse toitumise ees on see, et see ei pruugi olla steriilne. Siiski tuleb meeles pidada, et ühest küljest on enteraalse toitumise segud ideaalne keskkond mikroorganismide paljunemiseks ja teisest küljest on intensiivraviosakondades kõik tingimused bakteriaalseks agressiivsuseks. Oht on nii patsiendi nakatumise võimalus toitainesegust pärit mikroorganismidega kui ka mürgistus tekkiva endotoksiiniga. Tuleb arvestada, et enteraalne toitumine toimub alati orofarünksi bakteritsiidsest barjäärist mööda minnes ja reeglina ei töödelda enteraalseid segusid maomahlaga, millel on väljendunud bakteritsiidsed omadused. Muid nakkuse arenguga seotud tegureid nimetatakse antibiootikumravi, immuunsupressioon, kaasnevad nakkuslikud tüsistused jne.

    Tavalised soovitused bakteriaalse saastumise vältimiseks on järgmised: kasutage mitte rohkem kui 500 ml kohapeal valmistatud segu. Ja kasutage neid mitte rohkem kui 8 tundi (steriilsete tehaselahuste puhul - 24 tundi). Praktikas ei ole kirjanduses eksperimentaalselt põhjendatud soovitusi sondide, kottide, tilgutite vahetamise sageduse kohta. Tundub mõistlik, et tilgutite ja kottide puhul peaks see olema vähemalt kord 24 tunni jooksul.

• parenteraalne toitumine

  Parenteraalne toitumine (PN) on asendusravi eriliik, mille käigus toitained täiendavad energiat, plastikulusid ja säilitavad. normaalne tase metaboolsed protsessid viiakse kehasse, möödaminnes seedetrakti otse keha sisekeskkonda (reeglina veresoonte voodisse).

  Parenteraalse toitumise põhiolemus on varustada keha kõigi normaalseks eluks vajalike substraatidega, mis on seotud valkude, süsivesikute, rasvade, vee-elektrolüütide, vitamiinide ainevahetuse ja happe-aluse tasakaalu reguleerimisega.

  • Parenteraalse toitumise klassifikatsioon
    • Täielik (täielik) parenteraalne toitumine.

      Täielik (täielik) parenteraalne toitumine tagab kogu keha päevase plasti- ja energiasubstraatide vajaduse ning säilitab metaboolsete protsesside vajaliku taseme.

    • Mittetäielik (osaline) parenteraalne toitumine.

      Mittetäielik (osaline) parenteraalne toitmine on abistav ja selle eesmärk on nende koostisosade puuduse valikuline täiendamine, mille tarbimine või assimilatsioon enteraalsel teel ei ole tagatud. Mittetäielikku parenteraalset toitmist peetakse täiendavaks toitumiseks, kui seda kasutatakse koos sondi või suukaudse toitmisega.

    • Segatud kunstlik toitumine.

      Segatud kunstlik toitumine on enteraalse ja parenteraalse toitumise kombinatsioon juhtudel, kui kumbki neist ei ole ülekaalus.

  • Parenteraalse toitumise peamised ülesanded
    • Vee-elektrolüütide ja happe-aluse tasakaalu taastamine ja säilitamine.
    • Keha varustamine energia- ja plastist substraatidega.
    • Organismi varustamine kõigi vajalike vitamiinide, makro- ja mikroelementidega.
  • Parenteraalse toitumise kontseptsioonid

    Välja on töötatud kaks peamist PP kontseptsiooni.

    1. "Ameerika kontseptsioon" - hüperalimentatsioonisüsteem S. Dudricki (1966) järgi - hõlmab elektrolüütide ja lämmastikuallikatega süsivesikute lahuste eraldi kasutuselevõttu.
    2. A. Wretlindi (1957) loodud "Euroopa kontseptsioon" eeldab plastik-, süsivesikute- ja rasvasubstraatide eraldi kasutuselevõttu. Selle hilisem versioon on "kolm ühes" kontseptsioon (Solasson C, Joyeux H.; 1974), mille kohaselt segatakse kõik vajalikud toitainekomponendid (aminohapped, monosahhariidid, rasvaemulsioonid, elektrolüüdid ja vitamiinid) enne manustamist ühte. konteiner aseptilistes tingimustes.

       AT viimased aastad Paljud riigid on hakanud kasutusele võtma kõik-ühes parenteraalse toitumise lähenemisviisi, kasutades 3-liitriseid mahuteid, et segada kõik koostisosad ühte kilekotti. Kui "kolm ühes" lahuseid ei ole võimalik segada, tuleks plast- ja energiasubstraatide infusioon läbi viia paralleelselt (soovitavalt läbi V-kujulise adapteri).

       Viimastel aastatel on hakatud valmistama aminohapete ja rasvaemulsioonide valmissegusid. Selle meetodi eelised on toitaineid sisaldavate mahutitega manipuleerimise minimeerimine, nende nakatumise vähendamine, hüpoglükeemia ja hüperosmolaarse mitteketoonse kooma riski vähendamine. Miinused: rasvaosakeste kleepumine ja suurte gloobulite moodustumine, mis võivad olla patsiendile ohtlikud, kateetri ummistuse probleem pole lahendatud, pole teada, kui kaua võib seda segu ohutult külmkapis hoida.

  • Parenteraalse toitumise põhiprintsiibid
    • Parenteraalse toitumise õigeaegne alustamine.
    • Parenteraalse toitumise optimaalne ajastus (kuni normaalne troofiline seisund taastub).
    • Parenteraalse toitumise adekvaatsus (tasakaal) sisestatud toitainete koguse ja nende assimilatsiooniastme osas.
  • Parenteraalse toitumise reeglid
    • Toitaineid tuleb manustada kujul, mis vastab rakkude metaboolsetele vajadustele, st sarnaselt toitainete sisenemisega vereringesse pärast soolebarjääri läbimist. Vastavalt sellele: valgud aminohapete kujul, rasvad - rasvaemulsioonid, süsivesikud - monosahhariidid.
    • Vajalik on rangelt järgida toitainete substraatide õiget sisestamise kiirust.
    • Plast- ja energiasubstraate tuleb sisestada samaaegselt. Kasutage kindlasti kõiki olulisi toitaineid.
    • Suure osmolaarsete lahuste (eriti üle 900 mosmol/l) infusiooni võib läbi viia ainult tsentraalveenides.
    • PN infusioonikomplekte vahetatakse iga 24 tunni järel.
    • Täieliku PP läbiviimisel on glükoosikontsentraatide lisamine segu koostisse kohustuslik.
    • Stabiilse patsiendi vedelikuvajadus on 1 ml/kcal ehk 30 ml/kg kehakaalu kohta. Patoloogilistes tingimustes suureneb vajadus vee järele.
  • Näidustused parenteraalseks toitmiseks

    Parenteraalse toitumise läbiviimisel on oluline arvestada, et toitainete tarnimise lõpetamise või piiramise tingimustes eksogeensete vahenditega hakkab mängu kõige olulisem kohanemismehhanism: süsivesikute, rasvade liikuvate reservide tarbimine. keha ja valkude intensiivne lagunemine aminohapeteks koos nende hilisema muutumisega süsivesikuteks. Selline metaboolne aktiivsus, olles algselt otstarbekas, mõeldud elutegevuse tagamiseks, mõjutab hiljem väga negatiivselt kõigi eluprotsesside kulgu. Seetõttu on soovitav katta organismi vajadused mitte enda kudede lagunemise, vaid toitainete eksogeense tarnimise tõttu.

    Parenteraalse toitumise kasutamise peamine objektiivne kriteerium on selgelt väljendunud negatiivne lämmastiku tasakaal, mida enteraalsel teel ei saa korrigeerida. Keskmine päevane lämmastikukadu intensiivravi patsientidel jääb vahemikku 15–32 g, mis vastab 94–200 g koevalgu või 375–800 g lihaskoe kadumisele.

    PP peamised näidustused võib jagada mitmeks rühmaks:

    • Suukaudse või enteraalse toidu tarbimise võimatus stabiilsel patsiendil vähemalt 7 päeva jooksul või alatoidetud patsiendil lühemaks perioodiks (seda näidustuste rühma seostatakse tavaliselt seedetrakti häiretega).
    • Raske hüpermetabolism või märkimisväärne valgukadu, kui enteraalne toitumine üksi ei suuda toitainete puudusega toime tulla (põletushaigus on klassikaline näide).
    • Vajadus soolestiku seedimise ajutise väljajätmise järele "soolestiku puhkerežiim" (näiteks haavandilise koliidi korral).
    • Näidustused täielikuks parenteraalseks toitmiseks

      Täielik parenteraalne toitumine on näidustatud kõigil juhtudel, kui ei ole võimalik toitu võtta looduslikult või sondi kaudu, millega kaasneb kataboolsete protsesside suurenemine ja anaboolsete protsesside pärssimine, samuti negatiivne lämmastiku tasakaal:

      • Operatsioonieelsel perioodil täieliku või osalise nälgimise sümptomitega patsientidel seedetrakti haiguste korral selle funktsionaalsete või orgaaniliste kahjustuste korral koos seedimise ja resorptsiooni häiretega.
      • Operatsioonijärgsel perioodil pärast kõhuõõne organite ulatuslikke operatsioone või selle keerulist kulgu (anastomootiline rike, fistulid, peritoniit, sepsis).
      • Traumajärgsel perioodil (rasked põletused, hulgivigastused).
      • Suurenenud valgu lagunemise või selle sünteesi rikkumisega (hüpertermia, maksa-, neeru- jne puudulikkus).
      • Elustamispatsiendid, kui patsient ei tule pikka aega teadvusele või on järsult häiritud seedetrakti tegevus (kesknärvisüsteemi kahjustused, teetanus, äge mürgistus, kooma jne).
      • Kell nakkushaigused(koolera, düsenteeria).
      • Neuropsühhiaatriliste haigustega anoreksia, oksendamise, toidust keeldumise korral.
  • Parenteraalse toitumise vastunäidustused
    • PP absoluutsed vastunäidustused
      • Šoki periood, hüpovoleemia, elektrolüütide tasakaaluhäired.
      • Piisava enteraalse ja suukaudse toitumise võimalus.
      • Allergilised reaktsioonid parenteraalse toitumise komponentidele.
      • Patsiendi (või tema eestkostja) keeldumine.
      • Juhtumid, mille puhul PN ei paranda haiguse prognoosi.

      Mõnes loetletud olukorras saab PP-elemente kasutada patsientide kompleksse intensiivravi käigus.

    • Vastunäidustused teatud ravimite kasutamisele parenteraalseks toitmiseks

      Teatud ravimite kasutamise vastunäidustused parenteraalseks toitmiseks määravad patoloogilised muutused kehas, mis on tingitud põhi- ja kaasuvatest haigustest.

      • Maksa- või neerupuudulikkus aminohapete segud ja rasvaemulsioonid on vastunäidustatud.
      • Hüperlipideemia, lipoidnefroosi, traumajärgse rasvaemboolia nähtude, ägeda müokardiinfarkti, ajuturse, diabeet, elustamisjärgse perioodi esimesel 5-6 päeval ja rikkudes vere hüübimisomadusi, on rasvaemulsioonid vastunäidustatud.
      • Allergiliste haigustega patsientidel tuleb olla ettevaatlik.
  • Parenteraalse toitumise tagamine
    • Infusioonitehnoloogia

      Parenteraalse toitumise peamine meetod on energia, plastist substraatide ja muude koostisosade sisestamine veresoonte voodisse: perifeersetesse veenidesse; tsentraalsetesse veenidesse; rekanaliseeritud nabaveeni; šuntide kaudu; intraarteriaalselt.

      Parenteraalse toitumise läbiviimisel kasutatakse infusioonipumpasid, elektroonilisi tilgaregulaatoreid. Infusioon tuleb läbi viia 24 tunni jooksul teatud kiirusega, kuid mitte rohkem kui 30-40 tilka minutis. Sellise manustamiskiirusega ei teki ensüümsüsteemide ülekoormust lämmastikku sisaldavate ainetega.

    • Juurdepääs

      Praegu on kasutusel järgmised juurdepääsuvalikud:

      • Perifeerse veeni kaudu (kasutades kanüüli või kateetrit) kasutatakse seda tavaliselt parenteraalse toitumise alustamisel kuni 1 päevaks või täiendava PN-ga.
      • Tsentraalse veeni kaudu, kasutades ajutisi keskkateetreid. Tsentraalsetest veenidest eelistatakse subklavia veeni. Harvem kasutatakse sisemisi kaela- ja reieluuveene.
      • Tsentraalse veeni kaudu, kasutades tsentraalseid püsikateetreid.
      • Alternatiivsete veresoonte juurdepääsude ja ekstravaskulaarsete juurdepääsude (näiteks kõhuõõne) kaudu.
  • Parenteraalsed toitumisrežiimid
    • Toitekeskkonna ööpäevaringne tutvustamine.
    • Pikendatud infusioon (18-20 tunni jooksul).
    • Tsükliline režiim (infusioon 8-12 tundi).
  • Preparaadid parenteraalseks toitmiseks
    • Põhinõuded parenteraalse toitumise toodetele

      Parenteraalse toitumise põhimõtetest lähtuvalt peavad parenteraalse toitumise tooted vastama mitmele põhinõudele:

      • Omada toiteväärtust, see tähendab, et selle koostises oleks piisavas koguses ja õiges vahekorras kõik organismile vajalikud ained.
      • Täitke keha vedelikuga, kuna paljude haigusseisunditega kaasneb dehüdratsioon.
      • On väga soovitav, et kasutatavatel ainetel oleks detoksifitseeriv ja stimuleeriv toime.
      • Soovitav on kasutatavate vahendite asendus- ja šokivastane toime.
      • On vaja veenduda, et kasutatavad vahendid on kahjutud.
      • Oluline komponent on kasutusmugavus.
    • Parenteraalse toitumise toodete omadused

      Parenteraalse toitumise toitainete lahuste pädevaks kasutamiseks on vaja hinnata mõningaid nende omadusi:

      • Parenteraalse toitumise lahuste osmolaarsus.
      • Lahenduste energeetiline väärtus.
      • Maksimaalsete infusioonide piirangud – infusiooni tempo või kiirus.
      • Parenteraalse toitumise planeerimisel arvutatakse välja vajalikud energiasubstraatide, mineraalainete ja vitamiinide annused, lähtudes nende päevasest vajadusest ja energiatarbimise tasemest.
    • Parenteraalse toitumise komponendid

      Parenteraalse toitumise põhikomponendid jagunevad tavaliselt kahte rühma: energiadoonorid (süsivesikute lahused – monosahhariidid ja alkoholid ning rasvaemulsioonid) ning plastmaterjalide annetajad (aminohapete lahused). Parenteraalse toitumise vahendid koosnevad järgmistest komponentidest:

      • Süsivesikud ja alkoholid on peamised energiaallikad parenteraalses toitumises.
      • Sorbitooli (20%) ja ksülitooli kasutatakse täiendavate energiaallikatena koos glükoosi- ja rasvaemulsioonidega.
      • Rasvad on kõige tõhusam energiasubstraat. Neid manustatakse rasvaemulsioonide kujul.
      • Valgud - on kõige olulisem komponent kudede, vere, proteohormoonide, ensüümide sünteesiks.
      • Soolalahused: lihtsad ja keerulised, võetakse kasutusele vee-elektrolüütide ja happe-aluse tasakaalu normaliseerimiseks.
      • Parenteraalse toitumise kompleksi kuuluvad ka vitamiinid, mikroelemendid, anaboolsed hormoonid.
    Loe lisaks: Farmakoloogiline rühm - Parenteraalse toitumise vahendid.
  • Patsiendi seisundi hindamine, kui on vaja parenteraalset toitmist

    Parenteraalse toitumise läbiviimisel on vaja arvesse võtta patsiendi individuaalseid omadusi, haiguse olemust, ainevahetust ja keha energiavajadust.

    • Toitumise hindamine ja parenteraalse toitumise piisavuse kontroll.

      Eesmärk on välja selgitada alatoitluse tüüp ja ulatus ning toitumistoetuse vajadus.

      Viimaste aastate toitumisseisundit hinnatakse troofilise või toiteväärtuse määramise põhjal, mida peetakse indikaatoriks. füüsiline areng ja tervist. Troofiline puudulikkus tuvastatakse anamneesi, somatomeetriliste, laboratoorsete ning kliiniliste ja funktsionaalsete parameetrite põhjal.

      • Somatomeetrilised näitajad on kõige kättesaadavamad ja hõlmavad kehakaalu, õlaümbermõõdu, naha-rasvavoldi paksuse ja kehamassiindeksi arvutamist.
      • Laboratoorsed uuringud.

        Seerumi albumiin. Selle langusega alla 35 g/l suureneb tüsistuste arv 4 korda, suremus 6 korda.

        Seerumi transferriin. Selle vähenemine näitab vistseraalse valgu ammendumist (norm on 2 g / l või rohkem).

        Kreatiniini, uurea, 3-metüülhistidiini (3-MG) eritumine uriiniga. Uriiniga eritunud kreatiniini ja 3-MG vähenemine viitab lihasvalgu puudusele. 3-MG / kreatiniini suhe peegeldab ainevahetusprotsesside suunda anabolismi või katabolismi suunas ning parenteraalse toitumise efektiivsust valgupuuduse korrigeerimisel (4,2 μM 3-MG eritumine uriiniga vastab 1 g lihasvalgu lagunemisele).

        Vere ja uriini glükoosisisalduse kontroll: suhkru ilmumine uriinis ja vere glükoosisisalduse suurenemine üle 2 g/l ei nõua mitte niivõrd insuliiniannuse suurendamist, vaid manustatava glükoosi koguse vähendamist. .

      • Kliinilised ja funktsionaalsed näitajad: koe turgori vähenemine, pragude olemasolu, tursed jne.
  • Parenteraalse toitumise jälgimine

    Täieliku PN-i homöostaasi parameetrite jälgimise parameetrid määrati Amsterdamis 1981. aastal.

    Jälgitakse ainevahetuse seisundit, nakkuslike tüsistuste esinemist ja toitumise efektiivsust. näitajad, nagu kehatemperatuur, pulsisagedus, arteriaalne rõhk ja hingamissagedus määratakse patsientidel iga päev. Peamiste laboratoorsete parameetrite määramine ebastabiilsetel patsientidel toimub peamiselt 1-3 korda päevas, toitumisega pre- ja postoperatiivsel perioodil 1-3 korda nädalas, pikaajalise PN-ga - 1 kord nädalas.

    Erilist tähtsust omistatakse toitumise adekvaatsust iseloomustavatele näitajatele - valkudele (uurea lämmastik, seerumi albumiini ja protrombiini aeg), süsivesikutele (

    Alternatiiv - parenteraalset toitumist kasutatakse ainult siis, kui enteraalset ei ole võimalik läbi viia (soole fistulid märkimisväärse eritumisega, lühikese soole sündroom või malabsorptsioon, soolesulgus jne).

    Parenteraalne toitmine on mitu korda kallim kui enteraalne. Selle läbiviimisel on vaja rangelt järgida steriilsust ja koostisosade sisestamise kiirust, mis on seotud teatud tehniliste raskustega. Parenteraalne toitumine annab piisava arvu tüsistusi. On märke, et parenteraalne toitumine võib inimese enda immuunsust pärssida.

    Igal juhul tekib täieliku parenteraalse toitumise ajal soole atroofia - tegevusetusest tingitud atroofia. Limaskesta atroofia põhjustab selle haavandumist, sekreteerivate näärmete atroofia põhjustab järgnevat ensüümi puudulikkust, sapi staasi, kontrollimatut kasvu ja soole mikrofloora koostise muutusi, soolestikuga seotud lümfoidkoe atroofiat.

    Enteraalne toitumine on füsioloogilisem. See ei vaja steriliseerimist. Enteraalse toitumise segud sisaldavad kõiki vajalikke komponente. Enteraalse toitumise vajaduse arvutamine ja selle rakendamise metoodika on palju lihtsamad kui parenteraalse toitmise korral. Enteraalne toitumine võimaldab teil säilitada seedetrakti normaalses füsioloogilises seisundis ja vältida paljusid tüsistusi, mis tekivad kriitilises seisundis patsientidel. Enteraalne toitumine parandab vereringet soolestikus ja soodustab anastomooside normaalset paranemist pärast sooleoperatsiooni. Seega, kui vähegi võimalik, peaks toitumistoetuse valik kalduma enteraalsele toitumisele.

Parenteraalne toitmine on toitainete manustamine otse veenisüsteemi. Segusid võib manustada nii õlavarre perifeersetesse veenidesse kui ka tsentraalsetesse veenidesse – subklavia-, sise-jugulaarsesse või õõnesveeni. See, kas manustada segusid perifeersesse või tsentraalsesse veeni, sõltub vajalikust kalorikogusest ja parenteraalse toitumise kestusest. Süsivesikute ja aminohapete kõrge kalorsusega kontsentreeritud lahused on hüpertoonilised ja neid ei saa manustada perifeersete veenide kaudu, kuna veresoonte väikese läbimõõdu ja suhteliselt väikese verevoolu kiiruse tõttu võivad need põhjustada veresoonte seinte põletikku ja tromboflebiiti. Suurtes veenides lahjendatakse hüpertoonilised lahused kiiresti suure verevoolu kiiruse tõttu, mis vähendab põletiku ja tromboosi riski. Mõlemat tüüpi parenteraalset toitmist võib kombineerida enteraalse toitumisega.

Näidustused

Parenteraalne toitmine on näidustatud raskete seede- ja imendumishäiretega patsientidele.

Täielik parenteraalne toitumine tsentraalsete veenide kaudu

Sissejuhatus

Parenteraalne toitumine on keeruline protseduur, mida peaks läbi viima ainult kogenud meditsiinimeeskond - elustaja, terapeut, toitumisspetsialist, apteeker, õde- vastavalt kehtestatud protokollile.

Tsentraalse venoosse kateetri paigaldamine

Lühiajaliseks parenteraalseks toitmiseks sisestatakse kateeter subklavialisse või sisemisse kägiveeni. Sisestamise peab läbi viima kogenud arst vastavalt standardprotokollile.

Pikaajaliseks parenteraalseks toitmiseks (> 1 kuu) kasutatakse Hickmani, Groshongi ja Broviaki pehmeid kateetreid. Need on tunneliga silikoonist ühe- või kahekanalilised kateetrid, mis on varustatud keeratavate pistikutega ja kinnitatud subkutaanselt Dacroni mansetiga. Neid peaks paigaldama kogenud arst fluoroskoopia kontrolli all.

Tsentraalse veeni kateteriseerimise mehaanilised tüsistused

Olge valmis järgmisteks tüsistusteks ja tegelege nendega vastavalt.

1. Pneumotooraks.
2. Hemo-, hüdro- ja külotooraks.
3. Perikardi efusioon südame tamponaadiga.
4. Juhuslik arteri punktsioon.
5. Brachiaalpõimiku vigastus.
6. Emboolia kateetri fragmentidega.
7. Õhuemboolia.
8. veenide tromboos või tromboflebiit.

Kateetri hooldus

Parenteraalse toitumise korral suureneb nakkuslike tüsistuste oht. Eelsoodumusteks on alatoitumus, immuunpuudulikkus, glükokortikoidravi või keemiaravi, kaasuvad infektsioonid, laia toimespektriga antibiootikumid ja võõras keha(kateeter) sisse veresoonte süsteem. Infektsioonid võivad tekkida naha mikrofloora sattumisel kateetrisse, toitainete segude või sondide saastumisel ning ka bakterite tungimisel vereringesse teistest nakkuskolletest. Enamasti on kateetrite nakatumise põhjuseks pindmistest koldest pärinevad patogeenid, näiteks trahheostoomia või kõhuhaavad.

Kateetri paigaldamisel ja selle eest hoolitsemisel tuleb hoolikalt järgida aseptika reegleid.

Energiavajadus

Kunstliku söötmise skeemid arvutatakse tavaliselt energiavajaduse hinnangu põhjal. Eeldati, et raske trauma või sepsisega patsientidel on need nõuded palju suuremad, kuna neil on suurenenud baasainevahetus. Energiakulude otsene mõõtmine ei näidanud sellistel patsientidel aga olulist ainevahetuse taseme tõusu. Samal ajal võib toidu liigne kalorisisaldus põhjustada tüsistusi, nagu hepatomegaalia ja rasvade infiltratsioon maksa koos selle funktsiooni rikkumisega; hingamispuudulikkus, mis on põhjustatud süsinikdioksiidi liigsest tootmisest lipogeneesi ajal; hüperglükeemia ja osmootne diurees, mis on tingitud glükoositaluvuse häiretest.

1. Patsiendi energiavajadus sõltub paljudest teguritest, sealhulgas vanusest, soost, pikkusest ja suurenenud katabolismi astmest. Põhiainevahetuse kiirus määratakse kaudse kalorimeetria abil, mõõdetakse süsinikdioksiidi tootmise ja hapniku omastamise taset. Kui kaudne kalorimeetria ei ole võimalik, saab põhiainevahetuse kiirust arvutada Harrise-Benedicti võrrandite abil.
2. Harrise-Benedicti võrrandid võimaldavad üsna täpselt hinnata põhiainevahetuse kiirust, kuigi väikese pikkuse ja kaalu või väikese energiakulu korral on tulemused tavaliselt mõnevõrra ülehinnatud (B – kaal kg, P – pikkus cm). Mehed. Põhiainevahetus = 66 + (13,7 x B) + (5 x P) - (6,8 x vanus). Naised. Põhiainevahetus = 655 + (9,6 x B) + (1,8 x P) - - (4,7 x vanus).
3. Enamiku uuringute kohaselt tuleks sepsise, trauma või kriitilises seisundis patsientidel, kes vajavad mehaanilist ventilatsiooni, baasainevahetust suurendada 12-40%. Parenteraalse toitmise korral tuleb seda väärtust tõsta veel 15%, et võtta arvesse sissetulevate toitainete omastamiseks vajalikku energiat.
4. Seega tuleks sepsise ja vigastusteta patsiendi energiavajaduse arvutamisel tõsta baasainevahetust 15%. Kui patsient on ventilaatoril. baasainevahetuse kiirust tuleks tõsta 20-25% ja kui patsiendi põhiainevahetus on suurenenud sepsise või vigastuse tõttu, siis 30-40%.

Valgu ja lämmastiku vajadus

Terve inimene vajab 0,8 g valku päevas 1 kg ideaalkaalu kohta. Haiguse korral võib valguvajadus suureneda kuni 2,5 g / kg. Haiguse ajal tekkivate valgukadude kompenseerimiseks või anabolismi suurendamiseks suurendatakse valgu tarbimist tavaliselt 1,2–1,5 g / kg.

Valguvajaduse hindamiseks saab kasutada ka mittevalguliste kalorite ja valgulise lämmastiku taseme suhet. Sageli kasutatakse järgmisi suhteid: 250-300 kcal 1 g valgulise lämmastiku kohta ja haiguste korral anabolismi tugevdamiseks - 100-150 kcal 1 g lämmastiku kohta. Samas eeldatakse, et toidu kalorisisaldus peaks olema piisav, et valku saaks kasutada kudede säilitamiseks ja taastamiseks ehk teisisõnu 1 g valgulise lämmastiku omastamiseks kulub 100-150 kcal.

Parenteraalses toitumises olevad aminohapped toimivad peamiselt anaboolsete protsesside ehitusmaterjalina, mitte energiaallikana; erandiks on põletushaavade või septilise sündroomiga patsiendid, kes omastavad halvasti rasvu ja glükoosi, mistõttu on nad sunnitud kasutama aminohappeid nii ehitusmaterjalina kui ka energiaallikana. Suurenenud katabolismiga, nagu sepsis ja trauma, hargnenud ahelaga aminohapete (leutsiin, isoleutsiin ja valiin) suurenenud kontsentratsiooniga aminohapete lahused imenduvad paremini. Mõnede uuringute kohaselt paranes selliste lahuste kasutamisel lämmastiku tasakaal kiiremini, lümfotsüütide arv normaliseerus kiiremini ja hilist tüüpi allergilisi reaktsioone esines vähem. Kuna positiivne tegevus hargnenud ahelaga aminohapped avalduvad suurenenud katabolismiga, neid ei tohiks kasutada kõigil juhtudel järjest.

Toitainete allikad

Vajalik on kõigi 7 toidukomponendi (süsivesikud, rasvad, valgud, elektrolüüdid, vitamiinid, mikroelemendid ja vesi) tasakaalustatud tarbimine, mida arst peab igapäevaselt kontrollima. Lisaks süsihappegaasi tootmise suurenemisele, mis tõstab hingamiskoefitsiendi väärtuseni, mis on suurem kui 1, suureneb ka hapnikutarbimine, kuna rasvade süntees nõuab energiat. Seetõttu hingamisteede häirete korral sissevõtt suur hulk glükoos võib muutuda liigseks metaboolseks koormuseks ja põhjustada süsinikdioksiidi peetust. Glükoosi ja rasvade kasutamine võrdse glükoosikoguse asemel vähendab kopsufunktsiooni kahjustusega patsientidel hingamisteede ülekoormuse riski. Sepsise korral on glükoosi kasutamine insuliiniresistentsuse tõttu häiritud, seetõttu on energiaallikana eelistatud rasvad ja süsivesikud ei tohiks ületada poole põhiainevahetuse kiirusest.

Lisandid

Parenteraalse toitumise originaallahus ei sisalda elektrolüüte, mikroelemente ja vitamiine. Segule lisatakse elektrolüüte patsiendi individuaalseid vajadusi arvestades, et vältida vee ja elektrolüütide tasakaaluhäireid.

elektrolüüdid

Naatrium- rakuvälise vedeliku peamine katioon, seda tuleb tarnida koguses, mis on piisav selle kontsentratsiooni säilitamiseks ja täheldatud kadude katmiseks. Vajalik naatriumi kogus määratakse, võttes arvesse rakuvälise vedeliku mahtu ja naatriumi kontsentratsiooni seerumis. Hüponatreemia korral tuleb naatriumi tarbimist suurendada vedeliku piiramise korral (nt 75–120 mEq/l valemiga) ning hüpernatreemia või rakuvälise vedeliku mahu suurenemise korral tuleb naatriumi kogust vähendada (nt 30 mmol). /L). Naatriumi manustatakse kloriidi, fosfaadi, atsetaadi või vesinikkarbonaadina.

kloriid- peamine ekstratsellulaarne anioon sisestatakse naatriumi- ja kaaliumisoolade kujul. Liigne kloriid võib põhjustada hüperkloreemilist metaboolset atsidoosi.

Atsetaat kehas muutub vesinikkarbonaadiks; see sisaldub parenteraalse toitumise lahustes koguses 50-120 meq päevas, et vältida atsidoosi teket.

Kaalium on peamine rakusisene katioon. Kui anabolism aktiveerub, suureneb kaaliumivajadus. Parenteraalse toitumise korral täheldatakse sageli hüpokaleemiat. Kaalium kaob osmootse diureesi ajal parenteraalsest toitumisest põhjustatud hüperglükeemia tõttu. Insuliini kontsentratsiooni suurenemine plasmas parenteraalse toitumise ajal põhjustab Na +, K + -ATPaasi aktiveerumist ja K-ioonide liikumist rakuvälisest vedelikust rakkudesse. β-agonistide, vasopressorite ja inotroopsete ainete kasutamine suurendab ka Na +, K + -ATPaasi aktiivsust ja võib põhjustada rasket hüpokaleemiat.

magneesiumi puudus võib täheldada alkoholismi, malabsorptsiooni sündroomi, alatoitumise, kõrvalkilpnäärmehaiguste, samuti magneesiumi suurenenud eritumise korral uriiniga aminoglükosiidide võtmise ajal. Parenteraalse toitumisega kaasasolevat magneesiumi kasutatakse uue lihaskoe sünteesimiseks ja seda hoitakse luudes. Kuna magneesium eritub uriiniga, tuleks selle koguse arvutamisel toitainesegus pöörata erilist tähelepanu neerude seisundile. Mõõduka hüpomagneseemia korral (1,2-1,3 mekv / l) peaks magneesiumi kogus olema 2,5-5 mekv (1-2 ml 50% magneesiumsulfaadi lahust iga liitri parenteraalse toitumise kohta). Magneesiumi väljendunud puuduse korral on vaja seda täiendavalt süstida / sisse.

Fosfaadid on osa nukleiinhapetest, fosfoproteiinidest, lipiididest, on vajalikud kõrge energiasisaldusega ühendite ja 2,3-DPG sünteesiks erütrotsüütides, samuti luu ainevahetuse säilitamiseks. Kurnatus kl rasked haigused ja paastujärgse toitmisega võib kaasneda hüpofosfateemia ja üldine fosfaadivarude vähenemine organismis. Sepsise ja traumade suurenenud katabolism põhjustab lihaste lagunemist ja rakusiseste fosfaadivarude ammendumist. Parenteraalne toitumine võib süvendada hüpofosfateemiat, kuna glükoosi manustamine viib fosfaadi ülekandumiseni rakuvälisest ruumist rakkudesse, nagu kaaliumi puhul.

Fosfaate tuleb iga päev lisada parenteraalsesse toitumissegusse. Sepsise ja trauma algannus peaks olema 15-30 mmol / päevas. Fosfaate manustatakse naatriumi- või kaaliumisoolade kujul, olenevalt kaaliumi kontsentratsioonist seerumis.

Kaltsium, nagu magneesium, peate iga päev segusse lisama. Suurenenud katabolismiga (nt sepsise või trauma korral) võib kaasneda kaltsiumi eritumise suurenemine. Kaltsiumi mobiliseerimine luudest viib selle üldkoguse vähenemiseni kehas. Kaltsiumipuudus tekib ka D-vitamiini vaeguse korral.Kuna magneesium on PTH sekretsiooniks ja toimeks hädavajalik, võib hüpomagneseemia põhjustada hüpokaltseemiat. Ligikaudu 50–60% seerumi kaltsiumisisaldusest on seotud albumiiniga, seetõttu võib hüpoalbumineemia korral plasma kaltsiumisisaldus olla madal. Seerumi kaltsiumisisalduse õigeks hindamiseks hüpoalbumineemia korral võib kasutada järgmist valemit:

Seerumi kaltsium + (4,0 - seerumi albumiin, g%) x 0,8 = = korrigeeritud kaltsiumitase. Kui pärast korrigeerimist on kaltsiumi tase liiga madal, määratakse kaltsiumi annuses 5 meq 1 liitri parenteraalse segu kohta glükonaadi või glükoheptanaadi kujul.

Puhvrid. Positiivselt laetud ja väävlit sisaldavate aminohapete oksüdatsiooniga kaasneb vesinikioonide moodustumine. Kui seerumi vesinikkarbonaadi tase või kogu süsinikdioksiidi sidumisvõime langeb alla 20 meq/l, lisatakse valemile naatriumatsetaati annuses 25-30 meq/l. Atsetaat laguneb maksas vesinikkarbonaadiks. Maksafunktsiooni kahjustusega metaboolse atsidoosi korrigeerimiseks kasutatakse naatriumvesinikkarbonaati (25-50 meq / l).

vitamiinid

Parenteraalne toitumisvalem peaks sisaldama A-, D- ja E-vitamiini igapäevaseid vees lahustuvaid vorme, C-vitamiini, B-vitamiine (sh B 12), biotiini ja foolhapet annustes, mis ületavad nende soovitatavat ööpäevast vajadust. K-vitamiini manustatakse eraldi, üks kord nädalas, intramuskulaarselt annuses 10-25 mg (v.a antikoagulante saavad patsiendid). Segule lisatakse dialüüsi saavad patsiendid foolhape(1 mg/100 ml), sest see pestakse välja dialüüsi käigus.

mikroelemendid

Kroom, mangaan, vask, seleen ja tsink peaksid sisalduma ka igapäevases toidus (3-5 ml). Mõned autorid soovitavad manustada 1 annus värsket külmutatud plasmat iga 3-4 nädala järel, et anda patsiendile hetkel tundmatuid kofaktoreid.

Hepariin

On näidatud, et hepariin annuses 1000 ühikut 1 liitri toitainesegu kohta parandab veenide ja kateetrite läbilaskvust.

Albumiin

Raske valgupuuduse korral (seerumi albumiin< 2,0 г%) вводят бессолевой раствор альбумина.

Insuliin

Lühitoimelist kristallilist insuliini lisatakse tavaliselt ainult püsiva hüperglükeemia või glükosuuria korral. Tavaolukorras pole seda vaja.

Parenteraalse toitumise alustamine, selles muudatuste tegemine ja selle peatamine

• Toitumist tuleks alustada järk-järgult, võttes arvesse patsiendi glükoositaluvust ja tema individuaalseid vajadusi. Esimesel päeval süstitakse 1000 ml segu, teisel - 2000 ml ja kolmandal - 3000 ml või rohkem.
• Parenteraalne toitmine on soovitatav lõpetada järk-järgult, vähendades süstitava segu mahtu 48 tunni jooksul.Samuti saate vähendada manustamiskiirust 50 ml / h ja lõpetada segu manustamise täielikult 30-60 minuti pärast. Harvadel juhtudel on hüpoglükeemia võimalik.
• Toitainete segusid manustatakse tavaliselt pidevalt, sama kiirusega. Kui manustamiskiirust on mingil põhjusel vähendatud, ei tohi seda liiga palju suurendada, sest see võib põhjustada glükosuuriat ja osmootset diureesi. Tavaliselt suurendatakse manustamiskiirust 10-20%.

Patsientide jälgimine parenteraalsel toitumisel

• Süstitud ja eritunud vedeliku koguse hindamine
• Algkaalu ja pikkuse mõõtmine. Kaaluge patsienti iga päev samal ajal.
• Peamiste füsioloogiliste parameetrite määramine toimub iga 4 tunni järel.Kui temperatuur on üle 38 ° C, peate sellest arstile teatama.
• Laboratoorsed uuringud. Määrake kreatiniini ja uurea lämmastiku esialgne igapäevane eritumine, vere biokeemilised parameetrid, elektrolüütide, transferriini, triglütseriidide tase seerumis ning samuti viige läbi üldine analüüs veri koos leukotsüütide valemi ja trombotsüütide arvu määramisega. Pärast parenteraalse toitmise algust tuleb elektrolüütide kontsentraati ja seerumi fosforit määrata 2 korda päevas, kuni saavutatakse nende päevasele vajadusele vastav tase. Iga 4-6 tunni järel mõõdetakse plasma glükoosisisaldust ning üks kord päevas kaltsiumi, magneesiumi, seerumi kreatiniini ja BUN taset. Pärast stabiliseerumist parenteraalse toitumise taustal saab elektrolüütide, kreatiniini ja BUN-i taset mõõta igal teisel päeval ning kaltsiumi ja magneesiumi taset - 2 korda nädalas. Kord nädalas määratakse ALT, AST ja AP aktiivsus, samuti bilirubiini tase maksa võimaliku rasvadegeneratsiooni varaseks avastamiseks. Parenteraalse toitumise kvaliteedi hindamiseks määratakse kord nädalas lümfotsüütide koguarv, seerumi albumiini ja transferriini tase. Parim indikaator, et parenteraalne toitumine vastab patsiendi vajadustele, on lämmastiku tasakaalu näitaja, mille määrab karbamiidi ja kreatiniini päevase eritumise tase. Täiendava igapäevase rasvade manustamisega on vaja mõõta seerumi triglütseriidide taset üks kord päevas mitme päeva jooksul, et vältida patsiendi keha ülekoormamist rasvadega. Parenteraalse toitumise pideva režiimi korral saab triglütseriidide taset mõõta kord nädalas.

Parenteraalse toitumise tüsistused

hüperglükeemia. Hüperglükeemia ja glükosuuria risk on suurenenud patsientidel, kellel on ilmne või latentne suhkurtõbi, maksahaigus, äge või krooniline pankreatiit. Nendel patsientidel võib tekkida dehüdratsioon ja hüperosmolaarne kooma. Segu aeglane manustamine parenteraalse toitumise varases staadiumis ja seerumi glükoositaseme sagedane mõõtmine võib vähendada selle tüsistuse riski.

hüpoglükeemia. Võib tekkida parenteraalse toitumise kiirel lõpetamisel. Sisestage / 10% glükoosilahusesse.

Hüpo- ja hüperkaleemia, hüpo- ja hüperkaltseemia, hüpo- ja hüpermagneseemia. hüpo- ja hüperfosfateemia. Piisavas koguses elektrolüütide sisseviimine ja nende seerumikontsentratsiooni regulaarne mõõtmine võib neid tüsistusi ära hoida.

asoteemia. Kõrge lämmastikusisaldusega segud võivad põhjustada BUN-i mõningast suurenemist. Oluline on vältida dehüdratsiooni ja prerenaalset ägedat neerupuudulikkust.

Äge tiamiini puudus võib tekkida alkoholismi, sepsise või traumaga, kui parenteraalne toitmislahus ei sisalda vitamiine. Äge tiamiinipuudus väljendub raskes laktatsidoosis, mis ei allu vesinikkarbonaadile, südamepuudulikkusele, millega kaasneb kõrge südame väljund, segasusseisundis ja hüpotensioonis. Laktatsidoosi saab kõrvaldada ainult tiamiini sisseviimisel.

Rasvaemulsioonide kõrvaltoimed. Rasvaemulsioonide pikaajalised kõrvaltoimed, eriti kui annused ületavad 2,5 g/kg/päevas, hõlmavad rasva kogunemist kopsudesse, mille tulemuseks on difundeeruvuse vähenemine, ja maksas, mis põhjustab sapi tootmise halvenemist. Rasvade sissetoomine koguses üle 4 g / kg päevas võib põhjustada verejooksu ("rasva ülekoormuse" sündroom). Süstitavate rasvade hulga vähenemisega kaovad trombotsütopeenia, trombotsüütide agregatsioonihäired ja verejooks.

Kõrge süsivesikute sisaldusega valemid võivad põhjustada arengut maksa rasvane degeneratsioon. Sellistes segudes sisalduv glükoos muudetakse hepatotsüütides rasvadeks ja ladestub maksa parenhüümi. Maksa rasvade degeneratsiooniga kaasneb kolestaatiline ikterus, aluselise fosfataasi aktiivsuse ja seerumi bilirubiini taseme tõus. Peamiselt rasvasegud või süsivesikute-rasvade segud põhjustavad neid tüsistusi harva.

Kalkulatiivne ja mittearvutuslik koletsüstiit areneb umbes 45% patsientidest, kes on pikka aega parenteraalsel toitumisel. Nende arengut soodustavad sapiteede motoorika häired, sapi stagnatsioon, sapipahtli ja kivide teke. Need tüsistused esinevad sagedamini hemoblastoosiga patsientidel.

Tauriini puudus. Tauriin ei sisaldu parenteraalses toitumise segudes. See ei kuulu asendamatute aminohapete hulka, kuid pikaajalise parenteraalse toitumise korral võib selle tase lastel ja täiskasvanutel langeda. Tauriini puudus põhjustab võrkkesta düsfunktsiooni. Selle vältimiseks lisatakse toitesegule tauriini.

Karnitiini puudus. Karnitiini vajadus suureneb vigastustega. See on oksüdatsiooni jaoks hädavajalik rasvhapped skeletilihastes ja müokardis. Karnitiini puudus põhjustab hüperbilirubineemiat, üldist lihasnõrkust ja reaktiivset hüpoglükeemiat. On vaja jälgida karnitiini taset erütrotsüütides ja seerumis.

Biotiini puudus võib areneda pikaajalise parenteraalse toitumise korral; iseloomulikud on juuste väljalangemine, sügelev dermatiit, vahajas nahk, unisus, depressioon ja aneemia.

seleeni puudus viib dilateeritud kardiomüopaatiani koos difuusse fokaalse müokardi nekroosi ja juhtivuse häiretega. Seleenipuudust süvendab vedelikukaotus seedetrakti kaudu.

Hingamisteede tüsistused. Valgu-energia alatoitumine võib põhjustada hingamislihaste nõrkust. Pärast toitainepuuduse täitmist on parem mehaaniline ventilatsioon peatada. Aminohapete lahused võivad suurendada tundlikkust hüperkapnia suhtes. Kõrge glükoosisisaldusega valemid suurendavad hingamiste jagatit ja süsinikdioksiidi tootmist. Rasval on madalam hingamisteede osakaal kui glükoosil, seega võib rasvade osakaalu suurendamine toidus aidata vähendada süsihappegaasi tootmist.

Valgu-energia tasakaalustamatus. Enamiku piimasegude puhul on mittevalguliste kalorite ja valgulise lämmastiku suhe 80-200 kcal/g lämmastiku kohta või 13-32 kcal/g valgu kohta. Kui süsivesikuid ja rasvu ei sisestata piisavalt, hakkab organism energiaallikana kasutama aminohappeid. Aminohapete lagunemine põhjustab BUN-i pidevat tõusu, mis ei ühti kreatiniini tasemega. Põletuste, katabolismi märgatava suurenemise või neerupuudulikkuse korral täheldatud valgu-energia tasakaalustamatust. Selle kõrvaldamiseks peate suurendama mittevalguliste kalorite ja valgulise lämmastiku suhet, mille jaoks vähendatakse sisestatud aminohapete hulka või suurendatakse mittevalguliste energiaallikate tarbimist.

kateetri infektsioon. Sepsis esineb vähem kui 5%-l parenteraalset toitmist saavatest patsientidest. Selle põhjuseks on kõige sagedamini kateetri, sideme või lahuste saastumine. Kateetriinfektsioon tuleb välistada kõigil palaviku ja leukotsütoosi juhtudel, kui ei leita muid infektsioonikoldeid. Kultiveeritakse verd, uriini, röga ja haava sisu. Iga temperatuuri tõusuga vahetatakse toitainesegu konteinerit ja manustamissüsteemi ning antakse külvamiseks. Samuti tuleks teha kateetrist võetud verekülv. Kui külvi tulemused on positiivsed, eemaldatakse kateeter ja selle ots saadetakse külvi. Verevoolu puhastamiseks paigaldatakse uus kateeter mitte varem kui 24-48 tundi hiljem. antibakteriaalsed ravimid aktiivne tuvastatud patogeeni vastu.

Parenteraalne toitumine perifeersete veenide kaudu

Näidustused. Parenteraalset toitumist perifeersete veenide kaudu kasutatakse järgmistel juhtudel.

1. Kui parenteraalne toitumine tsentraalse veeni kaudu ei ole võimalik.
2. Kui on vaja lühiajalist kunstlikku toitumist (näiteks mõnel patsiendil enne ja pärast operatsiooni).
3. Kui patsiendid söövad iseseisvalt, kuid ebapiisavas koguses.

Parenteraalse toitumise eelised perifeersete veenide kaudu

1. Kateetri paigutamine perifeersesse veeni on ohutum kui tsentraalsesse.
2. Lihtsam kontrollida võimalik infektsioon infusioonikohas.
3. Kateetri hooldus on lihtsam.
4. Hüperosmolaarsete glükoosilahuste kasutamisega ei kaasne tüsistusi.

Parenteraalse toitumise puudused perifeersete veenide kaudu

1. Ärge kasutage hüperosmolaarseid lahuseid, kuna need põhjustavad veresoonte seinte ärritust ja tromboflebiiti.
2. Soovitud kalorite arvu saamiseks vajalik lahuse maht võib olla liiga suur, mis piirab manustatava segu kalorite kogusisaldust.
3. Süstitava segu kalorisisaldus ei pruugi olla piisav anaboolsete protsesside pikaajaliseks toetamiseks.

Sissejuhatusrežiimid. Aminohapete ja süsivesikute lahust võib manustada samaaegselt rasvaemulsiooniga. Selleks kasutatakse Y-kujulist adapterit. See Enamik kliinikuid kasutab valmis rasvade, süsivesikute ja valkude segusid, mis muudab Y-tüki kasutamise tarbetuks. Parenteraalse toitumisega patsientide jälgimine perifeersete veenide kaudu toimub samamoodi nagu tsentraalse kateetri kasutamisel, samas on vajalik sama hoolikas hooldus ja kogu personali hästi koordineeritud töö.

Tsiteerimiseks: Kotaev A. Yu. Parenteraalse toitumise põhimõtted // eKr. 2003. nr 28. S. 1604

MMA nime saanud I.M. Sechenov

P Toitumine on paljude haiguste ja traumaatiliste vigastuste ravi oluline komponent.

Kunstlik toitumine (enteraalne või parenteraalne) on näidustatud patsientidele, kes ei ole toitu saanud 7-10 päeva jooksul ning ka juhtudel, kui normaalse toitumisseisundi säilitamiseks ei piisa isetoitmisest.

Parenteraalset toitmist kasutatakse juhul, kui loomulik toitumine on võimatu või ebapiisav.

Parenteraalse toitumise eesmärk on varustada keha plastmaterjalide, energiaressursside, elektrolüütide, mikroelementide ja vitamiinidega.

Parenteraalse toitumise vajadus on seotud ainevahetuse kataboolse orientatsiooniga traumaatiliste vigastuste, haiguste korral siseorganid, raske nakkuslikud protsessid ja operatsioonijärgsel perioodil. Kataboolse reaktsiooni raskusaste on otseselt võrdeline kahjustuse või haiguse tõsidusega.

Mis tahes vigastuse korral võivad tekkida hemodünaamilised ja hingamishäired, mis põhjustavad hüpoksiat, vee ja elektrolüütide tasakaalu, happe-aluse seisundi, hemostaasi ja vere reoloogiat. Samaaegselt stressiga läbi hüpofüüsi, neerupealiste koore, kilpnääre stimuleeritakse põhiainevahetust, suureneb energiakulu, suureneb süsivesikute ja valkude lagunemine.

Glükoosivarud glükogeeni kujul (lihastes ja maksas) ammenduvad tühja kõhuga kiiresti (12-14 tunni pärast), seejärel toimub oma valgu lagunemine aminohapeteks, mis muundatakse maksas glükoosiks. See protsess (glükoneogenees) on ebaökonoomne (100 g valgust toodetakse 56 g glükoosi) ja toob kaasa kiire valgukadu.

Suured valgukadud mõjutavad kahjulikult reparatiivseid protsesse, immuunsust ja loovad tingimused tüsistuste tekkeks. Kirurgiliste patsientide alatoitumus põhjustab operatsioonijärgsete tüsistuste arvu suurenemist 6 korda ja suremust 11 korda (G.P. Buzby ja J.L. Mullen, 1980).

Toiteväärtuse hindamine

Toiteväärtuse hindamiseks on välja pakutud palju meetodeid. Mõned neist on näidatud tabelis 1.

Toitumise hindamisel on oluline anamnees (isutus, iiveldus, oksendamine, kehakaalu langus) ja patsiendi läbivaatus (lihaste atroofia, nahaaluse rasvakihi kadu, hüpoproteineemiline turse, beriberi sümptomid ja muud toitainete puudused).

Toitumistoetuse optimaalse meetodi valimine

Patsientidele võib pakkuda kunstlikku toitumisabi parenteraalse ja/või enteraalse toitmise vormis.

Määrake täielik parenteraalne toitmine, mille puhul toitainetega varustamine toimub ainult intravenoossete infusioonide kaudu (tavaliselt kasutatakse tsentraalseid veene) ja täiendav parenteraalne toitmine perifeersete veenide kaudu (annatakse lühiajaliselt enteraalse toitumise lisandina).

Toitumistoetuse ratsionaalse valiku algoritm on näidatud joonisel 1.

Näidustused parenteraalseks toitmiseks

Parenteraalse toitumise näidustused võib tinglikult ühendada 3 rühma: esmane ravi, mille puhul eeldatakse toitumise mõju toitumisseisundi häiret põhjustanud haigusele; säilitusravi, mille käigus antakse toitumistuge, kuid puudub mõju haiguse põhjusele; näidustused, mida uuritakse (J.E. Fischer, 1997).

Esmane teraapia:

Tõhusus tõestatud ()

1. Soole fistulid;
2. Neerupuudulikkus (äge tubulaarnekroos);
3. lühikese soole sündroom (Pärast ulatuslikku peensoole resektsiooni antakse täielik parenteraalne toitmine, millele järgneb enteraalne toitmine väikestes kogustes, et kiirendada soolestiku kohanemist resektsiooniga. Säilitades ainult 50 cm peensoolt, mis on anastomoositud käärsoole vasaku poolega, kasutatakse parenteraalset toitmist pikka aega, mõnikord kogu elu, kuid mõnel patsiendil tekib 1-2 aasta pärast sooleepiteeli terav hüpertroofia. tekib, mis sunnib neid loobuma parenteraalsest toitumisest (M.S. Levin, 1995).) ;
4. põletused;
5. Maksapuudulikkus (äge dekompensatsioon maksatsirroosi korral).

Efektiivsus pole tõestatud (Viidi läbi randomiseeritud prospektiivseid uuringuid.)

1. Crohni tõbi (Peensoole kahjustustega Crohni tõve korral põhjustab täielik parenteraalne toitumine enamikul patsientidest remissiooni. Soole perforatsiooni puudumisel on remissiooni määr 80% (sh pikaajaline - 60%). Fistuli sulgumise tõenäosus on 30-40%, tavaliselt on toime stabiilne. Haavandilise koliidi ja käärsoole Crohni tõve korral ei ole täielikul parenteraalsel toitumisel tavapärase toidutarbimise ees eeliseid.) ;
2. Anorexia nervosa.

Toetav ravi:

Tõhusus tõestatud (Viidi läbi randomiseeritud prospektiivseid uuringuid.)

1. Äge kiirguse enteriit;
2. Äge mürgistus keemiaraviga;
3. soolesulgus;
4. Toiteväärtuse taastamine enne kirurgilisi sekkumisi;
5. Suured kirurgilised sekkumised.

Efektiivsus pole tõestatud (Viidi läbi randomiseeritud prospektiivseid uuringuid.)

1. Enne südameoperatsiooni;
2. Pikaajaline hingamise tugi.

Uuritavad näidustused:

1. Onkoloogilised haigused;
2. Sepsis.

Parenteraalse toitumise kasutamisel pole absoluutseid vastunäidustusi.

Pärast parenteraalse toitumise näidustuste tuvastamist on vaja arvutada vajalikud komponendid energiakulude piisavaks korrigeerimiseks, optimaalsete infusioonilahuste valimiseks, mis põhineb valkude, rasvade, süsivesikute, vitamiinide, mikroelementide ja vee vajaduse määramisel.

Energiavajaduse arvutamine

Energiakulud sõltuvad haiguse või vigastuse raskusest ja iseloomust (tabel 2).

Energiakulude täpsemaks arvutamiseks kasutatakse põhivahetust.

Baasainevahetus esindab minimaalset energiavajadust täieliku füüsilise ja emotsionaalse puhkuse, mugava temperatuuri ja 12-14-tunnise paastumise tingimustes.

Põhivahetuse väärtus määratakse kasutades Harris-Benedicti võrrandid (Harris-Benedict):

meestele: OO \u003d 66 + (13,7xL) + (5xR) - (6,8xB)

naistele: OO \u003d 655 + (9,6xL) + (1,8xR) - (4,7xB)

BM = põhiainevahetuse kiirus kcal, BW = kehakaal kg, P = pikkus cm, B = vanus aastates.

Tavaliselt ületab tegelik energiatarbimine (IRE) põhiainevahetuse ja seda hinnatakse järgmise valemiga:

IRE \u003d OOxAxTxP, kus

AGA - aktiivsustegur:

T - temperatuuritegur (kehatemperatuur):

P - kahjutegur:

Keskmiselt moodustavad valgud 15-17%, süsivesikud - 50-55% ja rasvad - 30-35% vabanevast energiast (olenevalt ainevahetuse ja toitumise spetsiifilistest tingimustest).

Valguvajaduse arvutamine

Valkude ainevahetuse indikaatorina kasutatakse lämmastiku tasakaalu (valkudega kehasse siseneva ja mitmel viisil kaotatud lämmastiku koguse vahe) (tabel 3).

Kasutatakse ka lämmastikukao määramist päevase uriini uurea sisalduse järgi (uurea grammides x 0,58).

Lämmastiku kadu vastab valgu kadumisele ja toob kaasa kehakaalu languse (1 g lämmastikku = 6,25, valk = 25 g lihasmassi)

Valkude sissetoomise põhieesmärk on säilitada tasakaal valgu tarbimise ja selle tarbimise vahel organismis. Samal ajal, kui samal ajal ei tarnita piisavalt mittevalgulise päritoluga kaloreid, suureneb valkude oksüdatsioon. Seetõttu tuleks järgida järgmist mittevalguliste kalorite ja lämmastiku suhet: mittevalguliste kalorite / lämmastiku arv grammides \u003d 100-200 kcal / g.

Lämmastikukomponenti parenteraalses dieedis võivad esindada sünteesi teel saadud valgu hüdrolüsaadid ja aminohapete segud. Lõhestamata valgupreparaatide (plasma, valk, albumiin) kasutamine parenteraalseks toitmiseks on ebaefektiivne eksogeense valgu liiga pika poolestusaja tõttu.

Parenteraalseks toitmiseks kasutatavad valguhüdrolüsaadid on aminohapete ja lihtpeptiidide lahused, mis on saadud looma või heterogeensete valkude hüdrolüütilise lõhustamise teel. taimset päritolu. Valgu hüdrolüsaate kasutab organism halvemini (võrreldes aminohapete segudega), kuna neis on peptiidide kõrge molekulaarfraktsioon. Põhjendatud on aminohapete segude kasutamine, millest seejärel sünteesitakse spetsiifilised organvalgud.

Parenteraalseks toitmiseks mõeldud aminohappesegud peavad vastama järgmistele nõuetele: sisaldama piisavas ja tasakaalustatud koguses asendamatuid ja asendamatuid aminohappeid; olema bioloogiliselt piisavad, s.t. et keha saaks muuta aminohapped oma valkudeks; ära helista kõrvaltoimed pärast nende sisenemist vereringesse.

Vastunäidustused valgu hüdrolüsaatide ja aminohapete segude kasutuselevõtule:

1. maksa- ja neerufunktsiooni häired - maksa- ja neerupuudulikkus (kasutatakse spetsiaalseid aminohappesegusid);

2. igasugune dehüdratsioon;

3. šokitingimused;

4. hüpokseemiaga kaasnevad seisundid;

5. ägedad hemodünaamilised häired;

6. trombemboolilised tüsistused;

7. raske südamepuudulikkus.

Süsivesikute arvutus

Süsivesikud on patsiendi keha jaoks kõige kättesaadavamad energiaallikad. Nende energiasisaldus on 4 kcal/g.

Parenteraalseks toitmiseks kasutatakse glükoosi, fruktoosi, sorbitooli, glütserooli. Kudede minimaalne päevane glükoosivajadus on umbes 180 g.

Optimaalne on sisestada 30% glükoosilahus koos insuliini lisamisega (1 RÜ insuliini 3-4 g glükoosi kuivaine kohta). Eakatel patsientidel on esimese 2 päeva jooksul pärast operatsiooni soovitatav vähendada glükoosi kontsentratsiooni 10-20%.

Glükoosi sisseviimine vähendab glükoneogeneesi, seetõttu lisatakse glükoos parenteraalse toitumise koostisesse mitte ainult energiakandjana, vaid ka valkude säästmise efekti saavutamiseks.

Glükoosi liigne manustamine võib aga põhjustada osmootset diureesi, millega kaasneb vee ja elektrolüütide kaotus ning hüperosmolaarse kooma teke. Glükoosi üleannustamine põhjustab liponeogeneesi suurenemist, mille käigus organism sünteesib glükoosist triglütseriide. See protsess toimub peamiselt maksas ja rasvkudedes ning sellega kaasneb väga kõrge CO 2 tootmine, mis põhjustab hingamismahu ja vastavalt hingamissageduse järsu suurenemise. Lisaks võib maksa rasvainfiltratsioon tekkida, kui hepatotsüüdid ei suuda toime tulla tekkivate triglütseriidide eritumisega verre. Seetõttu ei tohi glükoosi annus täiskasvanutele ületada 6 g/kg kehakaalu kohta ööpäevas.

Rasva arvutamine

Rasvad on kõige kasulikum energiaallikas (energiasisaldus on 9,3 kcal/g).

Rasvad moodustavad 30–35% teie päevasest kalorikogusest, millest enamik on triglütseriidid (glütseroolist ja rasvhapetest koosnevad estrid). Nad ei ole mitte ainult energia, vaid ka asendamatute rasvhapete, linool- ja a-linoleenhapete allikad – prostaglandiinide eelkäijad. Linoolhape osaleb rakumembraanide ehituses.

Optimaalne rasvaannus kliinilises keskkonnas on 1-2 g/kg kehakaalu kohta päevas.

Parenteraalse toitumise rasvade vajaduse tagavad rasvaemulsioonid.

Rasvaemulsioonide sisseviimine isoleeritud kujul on ebapraktiline (tekoatsidoos tekib), seetõttu kasutatakse samaaegselt glükoosilahuse ja rasvaemulsiooni kalorite suhtega 50:50 manustamist (tavaliselt 70:30; polütrauma, põletuste korral - 60:40).

Meie riigis kasutatavatest ravimitest on enim kasutatud intralipiid ja lipofundiin. Intralipiidi eeliseks on see, et 20% kontsentratsioonil on see plasma suhtes isotooniline ja seda saab manustada isegi perifeersetesse veenidesse.

Rasvaemulsioonide kasutuselevõtu vastunäidustused on põhimõtteliselt samad, mis valgulahuste kasutuselevõtul. Rasvaemulsioone ei ole kohane manustada häiretega patsientidele rasvade ainevahetust, suhkurtõve, trombemboolia, ägeda müokardiinfarkti, rasedusega.

Vee arvutamine

Veevajadust parenteraalsel toitmisel arvestatakse kadude (uriin, väljaheide, oksendamine, hingamine, äravool kanalisatsiooni kaudu, eritumine fistulidest jne) ja kudede hüdratatsiooni suuruse põhjal. Kliiniliselt hinnatakse seda uriini koguse ja suhtelise tiheduse, naha elastsuse, keele niiskusesisalduse, janu olemasolu ja kehakaalu muutuste järgi.

Tavaliselt ületab veevajadus diureesi 1000 ml võrra. Sel juhul ei võeta arvesse endogeenset vee moodustumist. Valkude, elektrolüütide ja glükosuuria kadu suurendab oluliselt organismi vajadust eksogeense vee järele.

Parenteraalse toitumise korral on täiskasvanutele soovitatav süstida 30-40 ml vett 1 kg kehakaalu kohta. Arvatakse, et manustatud kilokalorite digitaalne arv peaks vastama ülekantava vedeliku mahu digitaalsele väärtusele (milliliitrites).

Elektrolüütide arvutus

Elektrolüüdid on täieliku parenteraalse toitumise olulised komponendid. Kaalium, magneesium ja fosfor on hädavajalikud lämmastiku optimaalseks säilitamiseks kehas ja kudede moodustumisel; naatrium ja kloor - osmolaalsuse ja happe-aluse tasakaalu säilitamiseks; kaltsium - luude demineraliseerumise vältimiseks (tabel 4).

Organismi elektrolüütide vajaduse katmiseks kasutatakse järgmisi infusioonikeskkondi: isotooniline naatriumkloriidi lahus, tasakaalustatud elektrolüütide lahused (laktosool, atsesool, trisool jne), 0,3% kaaliumkloriidi lahus, kloriidi, glükonaadi ja kaltsiumlaktaadi lahused. , laktaat ja magneesiumsulfaat.

Vitamiinide ja mikroelementide arvutus

Parenteraalse toitumise läbiviimine hõlmab kasutamist vitamiinide kompleksid ja mikrotoitaineid. Parenteraalse toitmise põhilahusele tuleks lisada igapäevaste vajaduste rahuldamiseks piisav kogus vitamiine ja mikroelemente (tabelid 5 ja 6). Vitamiinide kasutamine toidus on õigustatud täieliku aminohappevaruga, vastasel juhul need ei imendu, vaid erituvad peamiselt uriiniga. Ärge üledoseerige rasvlahustuvad vitamiinid(A, D) hüperkaltseemia ja muude toksiliste mõjude ohu tõttu.

Parenteraalseks toitmiseks kasutatakse spetsiaalseid vitamiinide ja mikroelementide segusid.

Viimastel aastatel on nad tootnud kombineeritud preparaadid mis sisaldab aminohappeid, mineraalelemente ja glükoosi.

Parenteraalse toitumise tõhususe tingimused

Enne parenteraalset toitmist tuleb patsiendi seisund stabiliseerida ja hüpoksia kõrvaldada, kuna parenteraalse toitumise komponentide täielik assimilatsioon toimub ainult aeroobsetes tingimustes. Seetõttu võib esimestel tundidel pärast ulatuslikke operatsioone, traumasid, põletusi, lõppseisundite ja vereringe tsentraliseerimisega šoki korral kasutada ainult glükoosilahuseid.

Ravimite manustamiskiirus peaks vastama nende optimaalse assimilatsiooni kiirusele (tabel 7).

Parenteraalse toitumise päevase kalorisisalduse arvutamisel ei tasu arvestada valgu panust, sest vastasel juhul viib energiapuudus aminohapete põlemiseni ja sünteesiprotsessid ei rakendu täies mahus.

Parenteraalse toitumise kasutuselevõtt peaks algama insuliiniga glükoosilahusega (1 ühik 4-5 g glükoosi kuivaine kohta). Pärast 200-300 ml glükoosilahuse infusiooni ühendatakse aminohappepreparaat või valgu hüdrolüsaat. Seejärel manustatakse aminohapete segu või valguhüdrolüsaat koos glükoosi, elektrolüütide ja vitamiinidega. Aminohappeid, valgu hüdrolüsaate ja 30% glükoosi tuleb manustada kiirusega mitte rohkem kui 40 tilka minutis. Rasvamulsioone lubatakse valada koos aminohapete lahuste ja hüdrolüsaatidega. Neid ei soovitata manustada samaaegselt elektrolüütidega, kuna viimased aitavad kaasa rasvaosakeste suurenemisele ja suurendavad rasvaemboolia riski. Rasvaemulsiooni sisseviimise kiirus alguses ei tohiks ületada 10 tilka minutis. Kui reaktsiooni ei toimu, võib kiirust suurendada 20-30 tilgani minutis. Iga 500 ml rasvaemulsiooni kohta süstitakse 5000 ühikut hepariini.

Parenteraalse toitumise õigeaegseks korrigeerimiseks kliinilised ja laboratoorsed meetodid toitumise tõhususe hindamine.

Kunstliku toitumise tunnused teatud tingimustel

neerupuudulikkus

Neerupuudulikkusega patsientide puhul on eriti oluline manustatud vedeliku maht, lämmastiku ja elektrolüütide hulk. Ägeda neerupuudulikkuse korral, kui dialüüsravi ei teostata, viiakse parenteraalne totaalne toitmine läbi kontsentreeritud lahustega (70% glükoosi, 20% rasva emulsioon, 10% aminohappe lahus), mis vähendab vedeliku mahtu ja annab piisavalt energiat. Toitesegus väheneb lämmastikusisaldus (päevase valguvajaduse arvutamisel lähtutakse normist 0,7 g / kg), samuti väheneb kaaliumi, kaltsiumi, magneesiumi ja fosfori sisaldus.

Dialüüsiravi taustal võib valgu kogust suurendada 1,0-1,5 g / kg / päevas.

Maksapuudulikkus

Maksapuudulikkuse korral kannatavad kõik ainevahetuse tüübid ja esiteks valk. Karbamiidi sünteesi rikkumine põhjustab ammoniaagi ja muude mürgiste lämmastikuühendite kogunemist veres. Kunstlik toitumine peaks tagama organismi vajadused valkude ja muude toitainete järele, kuid sellega ei tohi kaasneda entsefalopaatia ilmnemine või intensiivistumine.

Rakendage vähendatud lämmastikusisaldusega täielikku parenteraalset toitumist; valkude päevase vajaduse arvutamisel lähtuvad nad normist 0,7 g / kg kehakaalu kohta. Astsiidi korral piirake lisaks toitesegu mahtu ja vähendage naatriumisisaldust.

Valkude metabolismi häired maksapuudulikkuse korral põhjustavad aminohapete tasakaalustamatust (aromaatsete hapete fenüülalaniini ja türosiini kontsentratsiooni suurenemine, samuti hargnenud aminohapete isoleutsiini, leutsiini ja valiini kontsentratsiooni vähenemine) (J.E. Fischer et al., 1976 ). Need häired põhjustavad entsefalopaatiat ja koos valgupiiranguga on nende patsientide kõrge katabolismi peamine põhjus.

Maksafunktsiooni languse ja portaalvere šunteerimisega häiritakse plasma aminohapete (eriti aminohapete - tsentraalsete monoamiinide neurotransmitterite prekursorid) tasakaalustatud koostist, millega kaasneb neurotransmitterite taseme langus kesknärvisüsteemis ja see on üks entsefalopaatia põhjused.

Aminohapete tasakaalustamatuse korrigeerimine saavutatakse kohandatud aminohapete segu sisseviimisega, milles vähendatakse aromaatsete aminohapete osa ja suurendatakse hargnenud ahelaga aminohappeid. Kuna need aminohapete lahused sisaldavad kõiki asendamatuid aminohappeid ja lai valik asendamatud aminohapped, võib neid kasutada ka parenteraalseks toitmiseks maksapuudulikkuse korral.

Maksapuudulikkuse korral on soovitatav parenteraalne toitmine järgmistes annustes: kohandatud aminohapped - kuni 1,5 g / kg kehakaalu kohta päevas, glükoos - kuni 6 g / kg kehakaalu kohta päevas ja rasvad - kuni 1,5 g / kg kehakaalust päevas.

Südame- ja hingamispuudulikkus.

Südamepuudulikkuse korral on naatriumi tarbimine piiratud ja toitainesegu maht väheneb. Haige koos hingamispuudulikkus määrata toitainete segud koos vähendatud sisu glükoosi ja kõrge sisaldus rasvad. Energiaallika asendamine süsivesikutest rasvadega võib vähendada CO 2 tootmist ja hüperkapnia riski. Rasval on madalam hingamisteede osakaal kui süsivesikutel (vastavalt 0,7 ja 1,0). Hüperkapniaga patsiendid peaksid saama 40% energiast rasvaemulsiooni kujul.

Parenteraalse toitumise tüsistused

Parenteraalse toitumise korral, nagu ka muud tüüpi infusioonravi korral, on võimalikud allergilised ja vereülekandejärgsed reaktsioonid.

Lisaks on parenteraalse toitumise puhul veel mitut tüüpi tüsistusi:

1. Tehniline (5%):
- õhuemboolia;
- arteri kahjustus;
- õlavarre kahjustus;
- arteriovenoosne fistul;
- südame perforatsioon;
- kateetri emboolia;
- kateetri nihkumine;
- pneumotooraks;
- subklavia veeni tromboos;
- rindkere kanali kahjustus;
- veenide kahjustus.
2. Nakkuslik (5%):
- infektsioon veenipunktsiooni kohas;
- "tunneli" infektsioon;
- kateetriga seotud sepsis.
3. Ainevahetus (5%):
- asoteemia;
- liigne vedeliku tarbimine;
- hüperglükeemia;
- hüperkloreemiline metaboolne atsidoos;
- hüperkaltseemia;
- hüperkaleemia;
- hüpermagneseemia;
- hüperosmolaarne kooma;
- hüperfosfateemia;
- hüpervitaminoos A;
- hüpervitaminoos D;
- hüpoglükeemia;
- hüpokaltseemia;
- hüpomagneseemia;
- hüponatreemia;
- hüpofosfateemia.
4. Maksafunktsiooni kahjustus.
5. Sapikivitõbi.
6. Ainevahetushäired luukoe.
7. Mikroelementide puudus.
8. Hingamispuudulikkus.

Parenteraalne toitumine on üks terapeutilise toidutarbimise liike, mille käigus patsiendi keha küllastatakse energiaressursside, oluliste valkude, vitamiinide ja mikroelementidega, mida tarnitakse spetsiaalsete infusioonilahuste veeni viimisega. Sellise toitumise korral sisenevad kõik toitained kohe vereringesse, möödudes seedetraktist. Parenteraalne toitumine on kohustuslik kompleksne ravi patsient, kes on kaotanud võime normaalselt süüa.

Parenteraalse toitumise kontseptsioon

See on pideva happe-aluse tasakaalu säilitamine veres, st homöostaas. Intravenoosse manustamise kaudu viiakse patsiendi kehasse kõik vajalikud toitained.

See toitumine on väga oluline elustamist vajavate seedesüsteemi haiguste korral, samuti operatsioonijärgsel perioodil.

Pärast operatsiooni suureneb valkude lagunemine järgmistel põhjustel:

• keha suur vajadus energia järele;
• valgukadu dreenide ja haavapinna kaudu;
• õige toitumise puudumine, kuna patsient ei saa pärast operatsiooni süüa tasakaalustatud toitumist;
• neerupealiste koore hormoonide tootmine vastusena vigastusele.

Parenteraalse toitumise korral viiakse kõik komponendid kehasse õiges koguses ja nende assimilatsioon toimub koheselt.

To kompleksne teraapia oli edukas, tuleks toitainete lahuseid manustada õigeaegselt ja pidevalt kuni kahjustatud funktsioonide taastamise lõpuni. Samuti peavad need olema piisavad oma koostise, komponentide vahekorra, energiasisalduse ja süstitava vedeliku mahu poolest.

Sõltuvalt toitainete lahuste veresoontesse sisestamise tüübist võib parenteraalne toitumine olla:

• abivahend - loodusliku viisi lisamine;
• segatud - sisestatakse peamised toitained;
• täielik - kõik keha vajadused on täidetud, sealhulgas elektrolüüdid ja vesi.

Sellist toitumist saab läbi viia pikka aega ja selle kasutuselevõtu meetodi järgi klassifitseeritakse see järgmiselt:

• intravenoosne - hea verevooluga veenide kaudu;
• aordisisene - lahused süstitakse nabaveeni kaudu;
• luusisene - kasutatakse hea venoosse väljavooluga luid.

Näidustused ja vastunäidustused

Täieliku parenteraalse toitumise näidustused on kõige sagedamini jäme- või peensoole funktsionaalsuse häired, nende obstruktsioon või seedetrakti kõrgemate osade obstruktsioon.

Tähtis! Parenteraalne toitmine on ette nähtud eeldusel, et ebasoodsad asjaolud püsivad kauem kui nädal.

Spetsiaalsed näidustused:

1. Alistamatu oksendamine - kemoteraapiaga, raske toksikoosiga raseduse esimesel poolel, ägeda pankreatiidiga ägedas vormis.
2. Raske kõhulahtisus - väljaheitega üle 500 ml. Seda võib täheldada sprue või sprue-laadsete seisundite, ägeda põletikulise protsessiga soolestikus, lühikese soole sündroomiga, kiiritusenteriidiga.
3. Raske põletikuline protsess söögitoru limaskestadel.
4. Paralüütiline iileus - ulatusliku kirurgilised sekkumised sisse kõhuõõnde, tõsiste vigastuste korral.
5. Soolesulgus - koos adhesioonidega, onkoloogia, pseudoobstruktsioon, nakkushaigused.
6. Puhke käärsoole sündroom - soole fistulid, Korni tõbi, anastomootilised lekked.
7. Operatsioonieelne periood on mõeldud ainult tõsise alatoitumise korral.

Perifeerne parenteraalne toitmine on näidustatud perioodiks kuni 10 päeva, see on ette nähtud juhul, kui põhiosa toitumisvajadustest saab rahuldada enteraalse meetodiga. See on ette nähtud peamiselt valkude puudumise korral.

Intradialüüsi parenteraalne toitmine on ette nähtud ainult kroonilise hemodialüüsi saavatele patsientidele. Eelmise sajandi lõpus määrati selline toitumine ainult rangete näidustuste järgi.

Parenteraalse toitumise vastunäidustused on järgmised:

• äge verejooks;
• hüpokseemia;
• dehüdratsioon või hüperhüdratsioon;
• äge neeru- või maksapuudulikkus;
• osmolaarsuse, ioontasakaalu ja CBS-i olulised rikkumised.

Ettevaatlikult on seda tüüpi toit ette nähtud maksa-, neeru-, südame- ja kopsuhaiguste korral.

Rakendatud lahendused

Peamised parenteraalse toitumise ravimid on:

• valgu hüdrolüsaadid, aminohapete lahused;
• süsivesikute lahused;
• rasvaemulsioonid;
• elektrolüüdid;
• vitamiinid.

Nende ainete kvalitatiivseks imendumiseks on skeemi kaasatud anaboolsed steroidhormoonid.

Valgupuudus on väga ebasoovitav nähtus, mistõttu on vaja minimeerida selle tekkevõimalust. Kui seda ei õnnestunud vältida, tuleb kiiresti taastada lämmastiku tasakaal. Seda on võimalik saavutada aminohapete segude ja valguhüdrolüsaatide lisamisega parenteraalsesse dieeti.

Kõige tavalisemad sünteetilised aminohapped on:

• Moriamiin S-2;
• Alvezin;
• Vamiin;
• Freamin;
• polüamiin;
• Azonutriil.

Parenteraalse toitumise käigus võetakse kasutusele rasvaemulsioonid, kuna need on kõrge kalorsusega ja energiarikkad preparaadid, lisaks sisaldavad need linool-, linoleen- ja arahhidoonhapet.

Süsivesikute lahuseid kasutatakse seetõttu, et need on kõige kättesaadavam energiaallikas.

Parenteraalse toitumise veevajadus arvutatakse eritunud kogusest.

Elektrolüüdid on täieliku parenteraalse toitumise olulised komponendid. Kaalium, fosfor ja magneesium on vajalikud lämmastiku optimeerimiseks organismis, naatrium ja kloor on vajalikud happe-aluse tasakaalu ja osmolaarsuse tagamiseks, kaltsium takistab luukoe demineraliseerumist.

Elektrolüütide vajaduse täitmiseks võetakse kasutusele järgmised kandjad:

• Trisool;
• Laktsol;
• Acesol;
• isotooniline naatriumkloriidi lahus.

Parenteraalne toitumine vähihaigetele

Onkoloogias hakkab patoloogiline fookus konkureerima normaalsete rakuliste elementidega toitumise pärast, mistõttu onkoloogilised rakud kasvavad kiiremini kui terved. Selle tulemusena peavad normaalsed rakud säilima reservide, näiteks rasvkoe abil. Need varud võivad aga toita ka vähifookust, mille tulemusena vähk lihtsalt sööb oma kandja ära.

Enamasti saavad vähihaiged ise süüa, kuid aja jooksul keelduvad nad normaalselt söömast ja tekib mitmeid probleeme:

• dehüdratsioon;
• märkimisväärne kehakaalu langus;
• soolade ladestumine neerudes ja põies.

Samuti on tõestatud, et enamik vähiravimeid, valu ja depressioon suurendavad vähihaigete energia- ja valgupuudust. Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt toimub kasvajaprotsess ainevahetuse rikkumisega ja seda iseloomustavad järgmised nähtused:

• vähenenud glükoositaluvus;
• kalduvus hüperglükeemiale koos hüpoglükeemia tekkega;
• glükogeenivarude vähenemine lihastes ja maksas;
• rasvavarude ammendumine;
• lihasdüstroofia;
• immunosupressioon.

Selliseid tüsistusi saab Kabiveni abiga ära hoida. See on kilekott, mis sisaldab toitaineid. Sisend viiakse läbi intravenoosselt.

Viide! Vahendit tuleb manustada 8-10 tundi, vajadusel võib ravimiga kotti süstida täiendavalt vitamiine ja albumiini infusioone.

Kabiveni puuduseks on selle kõrge hind. Aga sarnaseid on

epati. Näiteks:

• Aminoven;
• Aminosteriil;
• Aminoplasmaalne.

Nende ravimite puuduseks on see, et need sisaldavad ainult valku, mis tähendab, et süsivesikuid ja glükoosi tuleb manustada eraldi.

Aminohapete taastamiseks vähihaige kehas kasutatakse kõige sagedamini järgmisi lahendusi:

• Infezol 40;
• Vamin 14;
• aminosool-800;
• polüamiin;
• Neonutriin.

Täieliku parenteraalse toitumise näidustused onkoloogias on järgmised:

• raske alatoidetud patsiendid pärast operatsiooni;
• patsiendid, kellel on pärast operatsiooni tüsistused;
• patsientidel, kellel esines konservatiivse ravi ajal tüsistusi.

Rutiinne totaalne parenteraalne toitmine ei ole vähihaigetele näidustatud.

Parenteraalne toitumine lastele

AT lapsepõlves Parenteraalset toitmist võib ette näha:

• raske gastroenteriit;
• nekrootiline enterokoliit;
• idiopaatiline kõhulahtisus;
• pärast sooleoperatsioone;
• enteraalse toitumise võimatus.

Nagu täiskasvanul, võib lapse parenteraalne toitumine olla täielik, osaline ja täiendav. Toitumine toimub vajalike lahuste sisestamisega veeni ja see võib kesta mitu päeva kuni mitu aastat.

Kuna lahuste manustamiseks kasutatakse mis tahes veene, tehakse suurte veresoonte kateteriseerimine lapsepõlves.

Manustamispreparaatide osas kasutatakse valgulahuseid, millest parim on TSOLIPC lastele. Energiasubstraadina kasutatakse glükoosi, kuid võib kasutada ka fruktoosi, ksülitooli, sorbitooli, invertsuhkrut, dioole.

Võimalikud tüsistused

Kateetri paigaldamisega tsentraalveeni võivad kaasneda tüsistused:

• punktsioon;
• pneumotooraks;
• õhuemboolia;
• hemorraagilised tüsistused;
• kateetri sisestamine väljaspool veeni;
• kateetri vale paigutus;
• südame löögisageduse häire.

Hilised komplikatsioonid:

• tromboos, trombemboolia;
• hemorraagiline;
• nakkav;
• mehaaniline - õhuemboolia, veenide perforatsioon.

Metaboolsed tüsistused:

• vee ja elektrolüütide tasakaaluhäired;
• hüperglükeemia;
• hüpertriglütserideemia;
• kõrge lämmastikusisaldus;
• aminotransferaasi liigne tase.

Tüsistusi saab vältida, järgides parenteraalse toitumise kateetri paigaldamise tehnikat ja metoodikat, samuti toitumise õiget arvutamist.

Selleks, et ravi oleks edukas ja patsient läheks järk-järgult üle tavapärasele toitumisele, on vaja iga päev teha vereanalüüs, selgitada välja karbamiidi, glükoosi, vedeliku jne tase. Kaks korda nädalas tuleks võtta maksaanalüüsid, et määrata valgusisaldus veres.

83. Verejooksu klassifikatsioon. Keha kaitse-adaptiivne reaktsioon ägedale verekaotusele. Välise ja sisemise verejooksu kliinilised ilmingud.

84. Verejooksu kliiniline ja instrumentaalne diagnostika. Verekaotuse raskusastme hindamine ja selle suuruse määramine.

85. Verejooksu ajutise ja lõpliku peatamise meetodid. Verekaotuse ravi kaasaegsed põhimõtted.

86. Hemodilutsiooni ohutud piirid. Verd säästvad tehnoloogiad kirurgias. Autohemotransfusioon. Vere refusioon. Vereasendajad on hapniku kandjad. Verejooksuga patsientide transportimine.

87. Alatoitumuse põhjused. Toitumise hindamine.

88. Enteraalne toitumine. toitainekeskkond. Sondiga toitmise näidustused ja selle rakendamise meetodid. Gastro- ja enterostoomia.

89. Parenteraalse toitmise näidustused. Parenteraalse toitumise komponendid. Parenteraalse toitumise metoodika ja tehnika.

90. Endogeense joobeseisundi mõiste. Peamised zndotoksikoosi tüübid kirurgilistel patsientidel. Endotoksikoos, endotokseemia.

91. Endotoksikoosi üldised kliinilised ja laboratoorsed tunnused. Endogeense mürgistuse raskusastme kriteeriumid. Endogeense mürgistuse sündroomi kompleksravi põhimõtted kirurgilises kliinikus.

94. Pehmed sidemed, sidemete paigaldamise üldreeglid. Sideme tüübid. Pehmete sidemete erinevatele kehaosadele kandmise tehnika.

95. Alajäsemete elastne kokkusurumine. Nõuded valmis sidemele. Kaasaegses meditsiinis kasutatavad spetsiaalsed sidemed.

96. Transpordi immobiliseerimise eesmärgid, eesmärgid, rakendamise põhimõtted ja liigid. Kaasaegsete transpordivahendite immobiliseerimine.

97. Kips ja kipssidemed. Kipssidemed, lahased. Kipssidemete paigaldamise peamised tüübid ja reeglid.

98. Seadmed punktsioonide, süstide ja infusioonide jaoks. Üldine punktsioonitehnika. Näidustused ja vastunäidustused. Tüsistuste ennetamine punktsioonides.

89. Parenteraalse toitmise näidustused. Parenteraalse toitumise komponendid. Parenteraalse toitumise metoodika ja tehnika.

Parenteraalne toitumine (PN) on asendusravi eriliik, mille käigus viiakse kehasse toitaineid, et täiendada energiat, plastikulusid ja säilitada ainevahetusprotsesside normaalset taset, juhtides seedekulglast mööda otse keha sisekeskkonda (tavaliselt veresoonte voodi).

Parenteraalse toitumise põhiolemus on varustada keha kõigi normaalseks eluks vajalike substraatidega, mis on seotud valkude, süsivesikute, rasvade, vee-elektrolüütide, vitamiinide ainevahetuse ja happe-aluse tasakaalu reguleerimisega.

Parenteraalse toitumise klassifikatsioon

Täielik (täielik) parenteraalne toitumine.

Täielik (täielik) parenteraalne toitumine tagab kogu keha päevase plasti- ja energiasubstraatide vajaduse ning säilitab metaboolsete protsesside vajaliku taseme.

Mittetäielik (osaline) parenteraalne toitumine.

Mittetäielik (osaline) parenteraalne toitmine on abistav ja selle eesmärk on nende koostisosade puuduse valikuline täiendamine, mille tarbimine või assimilatsioon enteraalsel teel ei ole tagatud. Mittetäielikku parenteraalset toitmist peetakse täiendavaks toitumiseks, kui seda kasutatakse koos sondi või suukaudse toitmisega.

Segatud kunstlik toitumine.

Segatud kunstlik toitumine on enteraalse ja parenteraalse toitumise kombinatsioon juhtudel, kui kumbki neist ei ole ülekaalus.

Parenteraalse toitumise peamised ülesanded

Vee-elektrolüütide ja happe-aluse tasakaalu taastamine ja säilitamine.

Keha varustamine energia- ja plastist substraatidega.

Organismi varustamine kõigi vajalike vitamiinide, makro- ja mikroelementidega.

Parenteraalse toitumise kontseptsioonid

Välja on töötatud kaks peamist PP kontseptsiooni.

1. "Ameerika kontseptsioon" - hüpertoitumissüsteem S. Dudricki (1966) järgi - eeldab elektrolüütide ja lämmastikuallikatega süsivesikute lahuste eraldi kasutuselevõttu.

2. A. Wretlindi (1957) loodud "Euroopa kontseptsioon" eeldab plast-, süsivesikute- ja rasvasubstraatide eraldi kasutuselevõttu. Selle hilisem versioon on "kolm ühes" kontseptsioon (Solasson C, Joyeux H.; 1974), mille kohaselt segatakse kõik vajalikud toitainekomponendid (aminohapped, monosahhariidid, rasvaemulsioonid, elektrolüüdid ja vitamiinid) enne manustamist ühte. konteiner aseptilistes tingimustes.

Parenteraalse toitumise reeglid

Toitaineid tuleb manustada kujul, mis vastab rakkude metaboolsetele vajadustele, st sarnaselt toitainete sisenemisega vereringesse pärast soolebarjääri läbimist. Vastavalt sellele: valgud aminohapete kujul, rasvad - rasvaemulsioonid, süsivesikud - monosahhariidid.

Vajalik on rangelt järgida toitainete substraatide õiget sisestamise kiirust.

Plast- ja energiasubstraate tuleb sisestada samaaegselt. Kasutage kindlasti kõiki olulisi toitaineid.

Suure osmolaarsete lahuste (eriti üle 900 mosmol/l) infusiooni võib läbi viia ainult tsentraalveenides.

PN infusioonikomplekte vahetatakse iga 24 tunni järel.

Täieliku PP läbiviimisel on glükoosikontsentraatide lisamine segu koostisse kohustuslik.

Stabiilse patsiendi vedelikuvajadus on 1 ml/kcal ehk 30 ml/kg kehakaalu kohta. Patoloogilistes tingimustes suureneb vajadus vee järele.

Näidustused parenteraalseks toitmiseks

Parenteraalse toitumise läbiviimisel on oluline arvestada, et toitainete tarnimise lõpetamise või piiramise tingimustes eksogeensete vahenditega hakkab mängu kõige olulisem kohanemismehhanism: süsivesikute, rasvade liikuvate reservide tarbimine. keha ja valkude intensiivne lagunemine aminohapeteks koos nende hilisema muutumisega süsivesikuteks. Selline metaboolne aktiivsus, olles algselt otstarbekas, mõeldud elutegevuse tagamiseks, mõjutab hiljem väga negatiivselt kõigi eluprotsesside kulgu. Seetõttu on soovitav katta organismi vajadused mitte enda kudede lagunemise, vaid toitainete eksogeense tarnimise tõttu.

Parenteraalse toitumise kasutamise peamine objektiivne kriteerium on selgelt väljendunud negatiivne lämmastiku tasakaal, mida enteraalsel teel ei saa korrigeerida. Keskmine päevane lämmastikukadu intensiivravi patsientidel jääb vahemikku 15–32 g, mis vastab 94–200 g koevalgu või 375–800 g lihaskoe kadumisele.

PP peamised näidustused võib jagada mitmeks rühmaks:

Suukaudse või enteraalse toidu tarbimise võimatus stabiilsel patsiendil vähemalt 7 päeva jooksul või alatoidetud patsiendil lühemaks perioodiks (seda näidustuste rühma seostatakse tavaliselt seedetrakti häiretega).

Raske hüpermetabolism või märkimisväärne valgukadu, kui enteraalne toitumine üksi ei suuda toitainete puudusega toime tulla (põletushaigus on klassikaline näide).

Vajadus soolestiku seedimise ajutise väljajätmise järele "soolestiku puhkerežiim" (näiteks haavandilise koliidi korral).

Infusioonitehnoloogia

Parenteraalse toitumise peamine meetod on energia, plastist substraatide ja muude koostisosade sisestamine veresoonte voodisse: perifeersetesse veenidesse; tsentraalsetesse veenidesse; rekanaliseeritud nabaveeni; šuntide kaudu; intraarteriaalselt.

Parenteraalse toitumise läbiviimisel kasutatakse infusioonipumpasid, elektroonilisi tilgaregulaatoreid. Infusioon tuleb läbi viia 24 tunni jooksul teatud kiirusega, kuid mitte rohkem kui 30-40 tilka minutis. Sellise manustamiskiirusega ei teki ensüümsüsteemide ülekoormust lämmastikku sisaldavate ainetega.

Praegu on kasutusel järgmised juurdepääsuvalikud:

Perifeerse veeni kaudu (kasutades kanüüli või kateetrit) kasutatakse seda tavaliselt parenteraalse toitumise alustamisel kuni 1 päevaks või täiendava PN-ga.

Tsentraalse veeni kaudu, kasutades ajutisi keskkateetreid. Tsentraalsetest veenidest eelistatakse subklavia veeni. Harvem kasutatakse sisemisi kaela- ja reieluuveene.

Tsentraalse veeni kaudu, kasutades tsentraalseid püsikateetreid.

Alternatiivsete veresoonte juurdepääsude ja ekstravaskulaarsete juurdepääsude (näiteks kõhuõõne) kaudu.

Parenteraalsed toitumisrežiimid

Toitekeskkonna ööpäevaringne tutvustamine.

Pikendatud infusioon (18-20 tunni jooksul).

Tsükliline režiim (infusioon 8-12 tundi).

Parenteraalse toitumise komponendid

Parenteraalse toitumise põhikomponendid jagunevad tavaliselt kahte rühma: energiadoonorid (süsivesikute lahused – monosahhariidid ja alkoholid ning rasvaemulsioonid) ning plastmaterjalide annetajad (aminohapete lahused). Parenteraalse toitumise vahendid koosnevad järgmistest komponentidest:

Süsivesikud ja alkoholid on peamised energiaallikad parenteraalses toitumises.

Sorbitooli (20%) ja ksülitooli kasutatakse täiendavate energiaallikatena koos glükoosi- ja rasvaemulsioonidega.

Rasvad on kõige tõhusam energiasubstraat. Neid manustatakse rasvaemulsioonide kujul.

Valgud - on kõige olulisem komponent kudede, vere, proteohormoonide, ensüümide sünteesiks.

Soolalahused: lihtsad ja keerulised, võetakse kasutusele vee-elektrolüütide ja happe-aluse tasakaalu normaliseerimiseks.

Parenteraalse toitumise kompleksi kuuluvad ka vitamiinid, mikroelemendid, anaboolsed hormoonid.