Etioloogia ja patogenees.Äge apenditsiit on mittespetsiifiline põletikuline protsess lisas. Selle areng hõlmab tavaliselt terve soolestiku sisule omast polümikroobset taimestikku. Nakkus siseneb pimesoole seina peamiselt enterogeensel teel, st selle luumenist siseneb see harva hematogeensele või lümfogeensele teele. Põletikulise protsessi tekkeks pimesoole seinas on vajalik mitmete soodustavate tegurite mõju. Nende hulka kuuluvad toitumise olemus, sisu stagnatsioon, keha reaktsioonivõime muutus. Märkimisväärset rolli ägeda apenditsiidi esinemisel mängivad toitumistingimused: rikkalik toit, milles on palju liha ja rasvased toidud põhjustab tavaliselt kõhukinnisust ja soole atooniat ning ägeda apenditsiidi esinemissageduse suurenemist. Seda kinnitab ka üldtuntud tõsiasi ägeda pimesoolepõletikku põdevate patsientide arvu vähenemisest sotsiaalsete katastroofide ajal, näiteks sõja-aastatel.

Teised soodustavad tegurid on vääne, pimesoole paindumine, fekaalikivide sattumine pimesoole valendikku, võõrkehad. Teatavat rolli ägeda pimesoolepõletiku tekkes mängib ka organismi reaktiivsuse muutus. Sageli tekib äge pimesoolepõletik pärast mineviku haigusi: kõige sagedamini tonsilliit, lapsepõlv nakkushaigused, hingamisteede ja enteroviiruse infektsioonid.

Pimesoole põletikulise protsessi arengumehhanismide selgitamiseks on välja pakutud mitmeid teooriaid, millest peamised on nakkuslikud, mehaanilised ("stagnatsiooni" teooria) ja neurovaskulaarsed. Neurovaskulaarse teooria järgi tekivad esmalt reflektoorsed vereringehäired (spasm, isheemia), mis viivad pimesoole seina troofiliste häireteni kuni üksikute sektsioonide nekroosini. Seal on märkimisväärne summa teaduslikud tööd milles juhtiv roll on omistatud allergilisele tegurile. Selle tõestuseks on Charcot-Leideni kristallide olemasolu ja märkimisväärne kogus lima põletikulise pimesoole luumenis.

Võrreldes täiskasvanutega esineb lastel ägedat pimesoolepõletikku mitmeid silmapaistvad omadused, mis on seletatav kasvava organismi anatoomiliste ja füsioloogiliste omadustega. Laste ägeda apenditsiidi iseloomulikumad tunnused on järgmised.

1) Imikutel on pimesoolepõletik üliharva, haigestumus suureneb koos vanusega. Väikelaste pimesoolepõletiku haruldus on seletatav toitumise olemusega (peamiselt vedel piimatoit) ja pimesoole limaskesta folliikulite vähese arvuga, mis loob ebasoodsa tausta nakkuse tekkeks. Vanusega suureneb folliikulite arv ja paralleelselt suureneb apenditsiidi esinemissagedus.

2) Lastel arenevad pimesoole põletikulised muutused palju kiiremini kui täiskasvanutel ja mida noorem laps, seda rohkem väljendub see tunnus. Lapse pimesoole põletikulise protsessi arengu kiirust seletatakse vanusega seotud struktuuriliste tunnustega. närvisüsteem. On leitud, et mis tahes lapsepõlves, eriti varases staadiumis, on intramuraalse närviaparaadi ebapiisav küpsus. Pimesoole ganglionid sisaldavad suur hulk väikesed rakud, nagu neuroblastid. See kajastub patoloogilise protsessi arengus, kuna kudedes, kus närvisüsteem on embrüonaalne, kulgeb patoloogiline protsess ebatavaliselt.

Klassifikatsioon. Praktilisest vaatenurgast üks levinumaid ja mugavamaid on V.I. Kolesovi (1972) pakutud klassifikatsioon. Selle klassifikatsiooni järgi on järgmised vormidäge apenditsiit:

1. Kerge apenditsiit (nn appendikulaarsed koolikud – colica appendicularis). Praegu kritiseerivad paljud kirurgid seda klassifikatsiooniüksust.

2. Lihtne ehk katarraalne, pindmine pimesoolepõletik (apenditsiit simplex).

3. Destruktiivne pimesoolepõletik (apenditsiit destructives): a) flegmoonne; b) gangrenoosne; c) perforeeritud (perforeeritud).

4. Tüsistunud pimesoolepõletik (apenditsiit complicata): a) appendikulaarne infiltraat (hästi piiritletud, progresseeruv); b) appendikulaarne abstsess; c) apendikulaarne peritoniit; d) muud ägeda apenditsiidi tüsistused (omentiit, püleflebiit, sepsis jne).

Topograafiline ja patoloogiline anatoomia. Kliinilistes ilmingutes rolli mängiva pimesoole anatoomiline lokaliseerimine võib olla erinev. On tüüpilised ja ebatüüpilised pimesoole asukohad. Protsessi kõige levinumad tüüpilised asendid on mediaalne, külgmine, tõusev, laskuv ja retrocecal (retrocecal). Kõige sagedamini paikneb protsess pimesoolest allapoole. Pimesoole pikkus lastel erinevas vanuses enamasti on see 5-10 cm Pimesoole ebatüüpilisteks positsioonideks on vasakpoolne, retroperitoneaalne, intratsekaalne, intramesenteriaalne, intussusseptsioon.

Mikroskoopilised muutused pimesooles võivad olla erinevad ja paljudel juhtudel ei sõltu haiguse algusest möödunud ajast. Lihtsat või katarraalset apenditsiiti iseloomustab mõõdukas vasodilatatsioon, mõnikord seroosmembraani hüperemia. Limaskest on hüpereemiline, mitme verejooksuga. Mikroskoopiliselt märgistatud leukotsüütide infiltratsioon pimesoole seinas. Limaskestal avastatakse mõnikord fibriini ja leukotsüütidega kaetud defekt (esmane Aschoffi defekt). Flegmonaalse apenditsiidi korral on seroosmembraani pind kaetud fibriinse kattega, protsess on oluliselt pinges, paksenenud ja paistes. Selle seinad on järsult infiltreerunud leukotsüütidega. Pimesoole valendikus on mäda, kattes mõnikord ainult limaskesta, teistel juhtudel täites kogu elundi valendiku. Gangrenoosset apenditsiiti iseloomustab kogu pimesoole või limaskesta nekroos. Protsessi gangreeni korral muutub selle sein lõdvaks, rohekasmustaks ja mädase kattega. Pimesoole luumenis on haisva lõhnaga mäda. Mikroskoopiliselt määratakse pilt raskest mädapõletikust koos elundi seina nekroosiga. Perforeeritud apenditsiidi korral on pimesooles erineva läbimõõduga auk. Protsessi luumenis on mäda, väljaheitekive. Protsessi limaskest on osaliselt nekrootiline. Mikroskoopiliselt määrake protsessi seina kõigi kihtide põletikuline infiltratsioon.

Üldine sümptomatoloogia.Ägeda pimesoolepõletikku haigestuvad igas vanuses lapsed, kuid peamiselt vanuses 5-14 aastat. Statistika kohaselt haigestuvad tüdrukud umbes 2 korda sagedamini kui poisid.

Ägeda apenditsiidi kliinilise pildi määrab lapse vanus, konstitutsiooni ja keha resistentsuse tüüp, haigusliku tausta olemasolu, samuti pimesoole morfoloogiliste muutuste määr ja selle asukoht kõhuõõnes. Oluliselt muuta kliiniline pilt tekkinud tüsistused. Ägedat pimesoolepõletikku iseloomustavad järgmised sagedased sümptomid: kõhuvalu, düsfaagia (iiveldus või oksendamine), düspepsia (kõhulahtisus või kõhukinnisus), soolemotoorika häired, palavik, südame löögisageduse tõus, üldise seisundi muutused. Samal ajal tuleb meeles pidada, et on kaks peamist kliiniline sümptomäge apenditsiit - valu ja kõhu eesseina lihaste passiivne vastupanu (kaitse) paremas niudepiirkonnas.

Kõhuvalu on kõige püsivam sümptom. Valu iseloom, intensiivsus ja lokaliseerimine on erinevad. Enamikul lastel ilmneb valu ootamatult ja lokaliseerub paremas niudepiirkonnas. Teistel patsientidel lokaliseerub see esmalt tegelikus epigastimaalses või paraumbilises piirkonnas ja seejärel, 2-3 tunni pärast, liigub see paremasse niudepiirkonda. Tema laste iseloomu määratletakse kui valutavat, pidevat valu. See intensiivistub järk-järgult. Ägeda apenditsiidi valu reeglina ei kiirga.

Iiveldus ja oksendamine on ägeda apenditsiidi tüüpilised sümptomid ja tekivad peaaegu alati pärast valu. Tavaliselt esineb alguses reflektoorne toidusisu oksendamine, seejärel muutub see vähem rikkalikuks. Oksendamise sagedus võib olla ägeda apenditsiidi vormi näitaja - keerulise protsessiga omandab see "kurnava" iseloomu. Paljudel lastel esineb haiguse algperioodil väljaheidete ja gaaside hilinemine, muudel juhtudel tekib kõhulahtisus. Enamiku patsientide kehatemperatuur tõuseb subfebriili tasemeni, võib ulatuda 38 ° C-ni. Pulss kiireneb paralleelselt temperatuuri tõusuga. Apenditsiidi hävitavate vormide ja raske mürgistuse korral ei vasta pulsi tõus kehatemperatuuri muutusele.

Objektiivne uuring algab kõhu uurimisega, määrake selle osalemine hingamises. Kõhu parem pool jääb tavaliselt hingamistegevusest maha. Valu lokaliseerimise määramiseks pakutakse vanemale lapsele köha, misjärel märgib ta kohe suurima valu koha. Palpeerimisel pimesoole piirkonnas, kõige sagedamini paremas niude piirkonnas, määratakse valu, mis on üks iseloomulikud tunnusedäge apenditsiit. Oluline sümptomäge pimesoolepõletik on parema niudepiirkonna eesmise kõhuseina lihaste pinge, mis tekib reflektoorselt koos parietaalse kõhukelme põletikuga. Lihaspinge aste on erinev, kergelt väljendunud kuni lauataolise kõhuni. Kerge lihaspinge tuvastamiseks tuleb läbi viia hoolikas palpatsioon, alustades kõhu tervetest piirkondadest ja lähenedes järk-järgult paremale niudepiirkonnale. Samuti on soovitatav palpeerida samaaegselt mõlema niudepiirkonna kõhuseina. Mõnel juhul, eriti kaasuva neuroloogilise patoloogiaga lastel, on lihaspinged kerged või ei pruugi uurija seda üldse määrata.

Ägeda pimesoolepõletiku diagnoosimiseks on välja pakutud üle 100 sümptomi, mis põhinevad ühel või teisel viisil valureaktsiooni esilekutsumisel pimesoole asukohas. Tavaliselt kasutatakse diagnoosimisel mitmeid sümptomeid, millest kõige olulisem on Shchetkin-Blumbergi sümptom. Selle põhjuseks on sõrmede aeglane vajutamine kõhuseinale ja käe äravõtmine. Sel hetkel suureneb valu. Sümptom põhineb põletikulise kõhukelme ärritusel ja on üks varajane märk peritoniit, sealhulgas äge apenditsiit. Shchetkin-Blumbergi sümptom on positiivne 90% ägeda apenditsiidi juhtudest.

Mitte vähem iseloomulik ja sama sagedusega täheldatud on Ülestõusmise "libisemise" sümptom. Seda nimetatakse järgmisel viisil. Tõmmates väljahingamisel vasaku käega lapse särki, tehke parema käe sõrmeotstega kiire libisemisliigutus vasakust hüpohondriumist alla paremasse niudepiirkonda ja hoidke siin käest kinni. Sel hetkel märgib patsient valu suurenemist.

Rovsingi sümptom, seisneb tõmblevas surves kõhuseinale laskuva käärsoole asukohas. Sel juhul suureneb valu paremas niude piirkonnas. See on tingitud rõhu ülekandumisest kõhuseina ja soolestiku silmuste kaudu põletikulisele pimesoolele.

Kõhukelme põletikuga suureneb kõhuseina tundlikkus iga käetõuke suhtes. Sellel põhinebki löökpillide valulikkuse sümptom Razdolsky- suurenenud valu paremas niudepiirkonnas kõhu eesseina löömisel piki käärsoole raami "vastupäeva". Ligikaudu pooltel lastest on valu tugevnemine paremas niude piirkonnas vasakpoolses asendis ( Sitkovski sümptom) ja palpatsioonil selles asendis ( Bartomier-Michelsoni sümptom).

Kujundliku protsessi ussi laskuva asukohaga või vaagna kõhukelme kaasamisega protsessi näitab pärasoole läbiv uuring valu selle esiseinas. Tüdrukute tupeuuringut ei tehta.

Kasutatakse retrotsekaalse apenditsiidi diagnoosimiseks Yaure-Rozanovi sümptom( valu sõrmega vajutamisel Petit kolmnurgas) ja Gabai sümptom(valu vajutava sõrme väljatõmbamise ajal Petiti kolmnurga piirkonnas).

Sümptom Zhendrinsky kasutatakse ägeda apenditsiidi ja ägeda salpingiidi diferentsiaaldiagnostikaks (peamiselt tüdrukutel). See sümptom seisneb selles, et patsiendi seljal olevas asendis surutakse kõhtu Kümmeli punktis (2 cm allpool ja nabast paremal) ning ilma sõrme eemaldamata palutakse patsiendil istuda. alla. Valu suurenemine viitab ägedale pimesoolepõletikule, vähenemine ägedale salpingo-oophoriidile.

Enamikul ägeda apenditsiidiga lastel täheldatakse haiguse alguses leukotsüütide arvu suurenemist perifeerses veres, mis progresseerub koos põletikulise protsessi arenguga, ulatudes 10-25 g / l. Destruktiivse apenditsiidi korral saavutab leukotsütoos suurema arvu, lisaks on leukotsüütide valemi nihkumine vasakule. Ägedate kirurgiliste haiguste, sealhulgas ägeda pimesoolepõletiku destruktiivsete vormide diagnoosimiseks tegi K. S. Simonyan (1971) ettepaneku uurida leukotsüütide ensümaatilist valemit, mis hõlmab aktiivsuse määramist. aluseline fosfataas ja neutrofiilide peroksidaas, suktsinaatdehüdrogenaas ja lümfotsüütide ja fosfolipiidide glütserofosfaatdehüdrogenaas neutrofiilides.

Apenditsiiti iseloomustab omapärane kliiniline kulg pimesoole retroperitoneaalses asendis. Haigus algab mõõduka valu ilmnemisega paremas niude- või nimmepiirkonnas, mis mõnikord kiirgub paremasse reide. Lapse seisund kaua aega püsib rahuldav, pulss on veidi kiirenenud, veres on mõõdukas leukotsütoos. Põletikulise protsessi üleminekuga pimesoole ümbritsevasse koesse patsiendi seisund halveneb, temperatuur tõuseb 39 ° -40 ° -ni, valu intensiivistub. Objektiivsel uuringul määratakse valu nimmepiirkonnas, kus mõnikord tehakse kindlaks ka lihaspinge. Yaure-Rozanovi, Gabay, Pasternatsky positiivsed sümptomid. Veres suureneb leukotsütoos, määratakse nihe vasakule. Uriinis ilmuvad värsked ja leostunud punased verelibled.

Kui pimesool paikneb vaagnas, tekib valu tavaliselt paremas kubemepiirkonnas ja kõhuseinas pole pikka aega pinget. Põletikulise pimesoole lähedase asukohaga kuni põis ilmnevad düsuurilised nähtused, pärasoole kaasamisega protsessi - sagedane tung roojamiseks. Põletiku suurenemisega tekib lihaspinge, mis levib alt üles. Varajasele diagnoosimisele aitab kaasa rektaalne uuring, mis määrab pärasoole eesseina valulikkuse.

Samuti tuleks meeles pidada pimesoole vasakpoolse paiknemise võimalust pimesoolega. Sellistel juhtudel kõik iseloomulikud sümptomid pimesoolepõletik määratakse kõhu vasakul küljel.

Esimese kolme eluaasta laste ägeda apenditsiidi kliinilise pildi ja diagnoosi tunnused.Ägeda apenditsiidi äratundmine alla 3-aastastel lastel on segase anamneesi, kliinilise pildi iseärasuste ja väikelapse uurimise keerukuse tõttu väga raske. Olulist rolli mängib asjaolu, et kõige nooremate laste äge pimesoolepõletik on haruldane haigus (esineb 7-10 korda harvemini kui vanematel lastel). Seetõttu on praktikud selle ilmingutega vähe kursis ja ennekõike mõtlevad nad patsiendi ravimisel kaasnevale haigusele.

Tõttu vanuse tunnused lapsevanemad näevad sageli haiguse algust väikelastel. Laps ei oska esialgseid valusid täpselt seletada ja lokaliseerida ning kerget halba enesetunnet peavad vanemad mõnikord kapriisiks. Väikesed lapsed taluvad üldiselt rohkem ebamugavusi. Ja ainult siis, kui valu intensiivistub, näitab laps ärevust, nutab. Seega möödub teatud ajavahemik, enne kui vanemad märkavad, et laps on haige, ja säästavad kõhtu. Sellega seoses tundub, et haigus tekib äkki, ägedalt. Väikese lapse keha reageerib pimesoole põletikulise protsessi tekkele omapärase reaktsiooniga: algul domineerivad üldised nähtused kohalikest ja hõivavad haiguspildis juhtiva koha. Noorema vanuserühma lastel, erinevalt vanematest lastest, kaasneb haigusega sagedamini korduv oksendamine, kõrge palavik, lahtine väljaheide. Kuid neid nähtusi ei väljendata alati stereotüüpselt ja nende avaldumise määr sõltub individuaalse vastupanu omadustest. Oksendamine ilmneb tavaliselt 12-16 tundi pärast haiguse algust. Sageli registreeritakse palavikuga temperatuur. Kõhulahtisus esineb vähemalt 25% juhtudest. Kuna ebastabiilne väljaheide, kõrge palavik ja oksendamine alla 3-aastastel lastel on levinud mis tahes haiguse korral, eksitab see asjaolu arste ja on diagnostilise vea põhjuseks.

Ägeda apenditsiidi kliiniline pilt lastel noorem vanus sageli varjatud asjaoluga, et valu lokaliseerimine võib alguses olla ebakindel. Tavaliselt näitavad väikesed lapsed naba piirkonda. Enamasti on valu üsna intensiivne. Nii nagu suuremad, valivad beebid sageli asendi paremal küljel, jalad on kehale viidud. Olles selle asendi valinud, lamab laps vaikselt ega kurda. Lähemal vaatlusel võib tema näol märgata kannatavat, ettevaatlikku ilmet. Lokaalne valu paremas niudepiirkonnas määratakse 2/3 haigetest, ülejäänutel on valu levinud üle kogu kõhu. Siiski on väga oluline võimalus uurida kõhupiirkonda, et tuvastada kohalikku valulikkust ja valu olemust. Mõnel juhul on soovitav alustada palpatsiooni, kui laps on ema käte vahel. Siis pole ta nii rahutu ja usaldavam. Kõhupiirkonna uurimisel ei saa iga patsient täpselt näidata valu suurenenud intensiivsust, seetõttu on oluline jälgida lapse näoilmet ja nutu iseloomu. Kui arsti käsi õrnalt kõhtu kompides liigub vasakult poolelt paremale niudepiirkonda, tekib ägeda pimesoolepõletiku korral lapse näole valugrimass, nutt muutub valjemaks. Lastel, kellega on raske kontakti saada ja uuringule vastu panna, on lihaskaitse sümptom kõige parem määrata une ajal. Selleks tuleb lasta lapsel ema süles rahuneda, magama jääda. Magaval lapsel püsivad lihaspinged ja valu kõhu tunnetamisel. Ägeda pimesoolepõletiku puudumisel saate kõhtu vabalt kõigis osakondades palpeerida, see jääb pehmeks, valutuks, kuid paremal asuva pimesoolepõletiku korral märgitakse lihaste kaitse ja laps ärkab valust. Ägeda pimesoolepõletiku äratundmisel noorimatel lastel on Shchetkin-Blumbergi, Rovsingi, Razdolsky, Voskresensky jne sümptomid. on sageli ebainformatiivsed.

Ägeda apenditsiidi diagnoosimisel on avastatud sümptomite õige analüüs ülioluline. Arvatakse, et sümptomite "poolt" ja "vastu" aritmeetiline arvutamine diagnoosimisel on viga. Ägeda pimesoolepõletiku diagnoosi selline subjektiviseerimine toob kaasa ühelt poolt märkimisväärse hulga "tähelepanuta jäetud juhtumeid" ja teisest küljest tehakse patsientidele uurimuslik apendektoomia mitte harvemini, kui kõhuvalu põhjuseks on mõni muu haigus. Kõik see kehtib eriti noorema vanuserühma laste kohta, kuna nad reageerivad alaealise psühho-emotsionaalse tausta tõttu uuringule, palpatsioonile jne äärmiselt negatiivselt. Praeguseks peab enamik teadlasi peamiseks diagnostiliseks kriteeriumiks kõhulihaste valulikkuse ja passiivse pinge olemasolu paremas niudepiirkonnas. Lihaste vastupanu aste ei ole aga sama: väikesest (peenest) vastupanust kuni terava jäikuseni (lauakujuline kõht). Seda sümptomit on nõrgenenud lastel ja patsientidel äärmiselt raske kindlaks teha neuroloogilised haigused. Lisaks pingutavad lapsed uuringu ees sihilikult kõhtu, mis põhjustab kõhupressi aktiivset pinget. Kuluta diferentsiaaldiagnostika passiivse ja aktiivse kaitse vahel aitab Moskalenko-Vesyoly sümptom. Selle meetodi olemus ägeda apenditsiidi diagnoosimiseks lastel on järgmine. Kõhupiirkonda palpeeritakse, kui patsient on lamavas asendis. Järk-järgult tekitage paremas niudepiirkonnas asuvate sõrmede maksimaalne "sukeldumine" ja jätke harja mõneks ajaks (5-10 sekundiks) sellesse asendisse. Selleks palutakse vanematel lastel sügavalt sisse hingata ja lõõgastuda ning väiksematel lastel (kuni 3-5 aastat) tagasilöök kontrollimiseks viiakse harja järk-järgult sissepoole apnoe ajal nutmise ajal või hingamisliigutuste vahelisel ajal. Parema ühise niudearteri pulsatsiooni puudumisel kinnitatakse ägeda pimesoolepõletiku diagnoos ja pulsatsiooni määramisel loetakse "äge pimesoolepõletik" diagnoos kinnitamata.

Mõnel juhul täheldatakse järgmist pilti: mõne tunni pärast või järgmisel päeval alates rünnaku algusest lapse kõhuvalu taandub, temperatuur langeb normaalse või subfebriili numbrini ja kujuteldava heaolu periood. algab. Kuid 1-2 päeva pärast haiguse hetkest valu intensiivistub, temperatuur tõuseb, ilmnevad kõhukelme ärritusnähud. Sellistel juhtudel on haiguse tõsiduse oluline objektiivne märk pulsi ja temperatuuri lahknevuse sümptom.

Noorema vanuserühma lastel omandab ägeda apenditsiidi põletikuline protsess harva piiritletud iseloomu. Seetõttu on nende haigust sagedamini komplitseerinud difuusne peritoniit koos kõigi sellest tulenevate tagajärgedega. Vastsündinutel ja imikutel on äge pimesoolepõletik äärmiselt haruldane haigus ja see avastatakse enamasti juhuslikult "teise haiguse" (näiteks peritoniit) operatsiooni või lõikuse ajal. Haigus algab lapse ärevusest, rinnast keeldumisest. Temperatuur tõuseb 38 ° -39 ° C-ni, tekib oksendamine, mis aja jooksul progresseerub. Lapse näojooned on teravnenud, silmad ilmuvad valusalt, areneb endotoksikoos ja dehüdratsioon. Kõht paistes; kõhulihaste pinge väljendub kõigis osakondades ühtlaselt. Kohalikku valu palpatsioonil ei saa kindlaks teha. 1-2 päeva pärast tekib kõhuseina turse, nahk on läikiv. Turse on kõige enam väljendunud alumistes osades, mis ulatuvad suguelunditeni. Kõhuseinal on selgelt näha venoosne muster. Kõhukelme ärrituse sümptomid ning pulsi- ja temperatuurikõverate lahknevused ei ole diagnoosi tegemisel olulised.

Ravi.Ägeda apenditsiidiga lastel tehakse operatsioon ( kirurgiline ravi). Kirurgiline ravi tuleb läbi viia 1-2 tunni jooksul alates diagnoosimise hetkest. Haiguse keerulise kulgemise korral, kui on vajalik preoperatiivne ettevalmistus, on pikendamine vastuvõetav. kirurgiline ravi kuni 4 tundi. Lastel tehakse apendektoomia ligatuuri või sukeldatava meetodiga. Kaasaegne lähenemineägeda pimesoolepõletiku ravi lapsepõlves hõlmab laparoskoopiliste tehnikate kasutamist.

Äge apenditsiit- kõige levinum lapseea haigus, mis nõuab hädaabi kirurgiline hooldus. Erinevalt täiskasvanutest on ägeda apenditsiidi kliiniline kulg lastel raskem ja diagnoosimine palju raskem. Need mustrid ilmnevad kõige enam esimeste eluaastate lastel, mis on tingitud lapse arengu anatoomilistest ja füsioloogilistest omadustest.

• Esiteks, närvisüsteemi funktsionaalse ebaküpsuse tõttu selles vanuses peaaegu kõik ägedad põletikulised haigused on sarnane kliiniline pilt (kõrge temperatuur, korduv oksendamine, soolefunktsiooni kahjustus).
• Teiseks kulgeb laste põletikuline protsess pimesooles äärmiselt kiiresti. Samal ajal on selle piiritlemise mehhanismid halvasti väljendatud.
• Kolmandaks on spetsiifilised raskused laste uurimisel varajane iga. Ärevus, nutt, vastupanuvõime uuringutele raskendavad ägeda apenditsiidi peamiste kohalike sümptomite tuvastamist.

Äge apenditsiit esineb igas vanuses lastel, sealhulgas vastsündinutel. Imikueas esineb seda siiski üliharva, kuid edaspidi suureneb selle sagedus järk-järgult, saavutades maksimumi 10-12 aasta pärast.

Apenditsiidi haruldus alla üheaastastel lastel on seletatav pimesoole anatoomilise struktuuri iseärasustega (soolesisu stagnatsiooni puudumine) ja selles vanuses toitumise olemusega (peamiselt vedel piimatoit).

Põletikulise protsessi esinemisel mängib rolli pimesoole follikulaarne aparaat. Esimese eluaasta lastel on protsessi limaskestal väike arv folliikuleid. Vanusega suureneb folliikulite arv ja paralleelselt sellega suureneb ka pimesoolepõletiku esinemissagedus. Poisid ja tüdrukud haigestuvad võrdselt sageli.

Ägeda apenditsiidi korral puudub spetsiifiline mikroobne patogeen. Põletiku tekkes on juhtiv roll pimesoole ja soolte enda mikroflooral. Hematogeenne ja lümfogeenne nakkustee on võimalik, kuna sellel on otsene seos mineviku haigustega: ägedad hingamisteede viirusnakkused, follikulaarne tonsilliit, keskkõrvapõletik jne.

Ka neurovaskulaarse faktori mõju ei jäta kahtlust: mida noorem on laps, seda kiiremini tekivad destruktiivsed-nekrootilised muutused protsessi seinas, mis ilmselt on seotud pimesoole ja ileotsekaalse piirkonna närviaparaadi ebaküpsusega. Kohaliku immuunsuse rolli ei saa välistada.

Mitmed väikelaste morfoloogilised tunnused soodustavad seda kiire areng veresoonte reaktsioonid ja bakterikomponendi kinnitumine. Lastel on soole limaskest mikrofloorale ja mürgistele ainetele paremini läbilaskev kui täiskasvanutel, mistõttu vaskulaarse trofismi häirete korral nakatub mõjutatud pimesool kiiresti ja tekivad väljendunud destruktiivsed apenditsiidi vormid kuni gangreen-perforatiivseni, on kiirendatud.

Apenditsiidi ennetamine lastel suurt tähtsust tuleb omistada õigele toitumisele, soolte regulaarse töö jälgimisele ja krooniliste põletikuliste haiguste ravile.

Järelikult on ägedal pimesoolepõletikul lastel, nagu ka täiskasvanutel, peamistes etioloogilistes ja patogeneetilistes seostes ühised põhimustrid. Ileotsekaalse piirkonna ja kõhuõõne kui terviku anatoomilised ja füsioloogilised iseärasused põhjustavad aga olulisi erinevusi pimesoole põletikulise protsessi sageduses ja arengus eri vanuserühmade lastel.

Ägeda apenditsiidi kliiniline pilt ja diagnoos lastel

Ägeda pimesoolepõletiku kliinilised ilmingud lastel on väga mitmekesised ja sõltuvad suuresti organismi reaktsioonivõimest, pimesoole anatoomilisest asendist ja lapse vanusest. Enamik ühine omadus Haiguse kliiniline pilt on üldiste mittespetsiifiliste sümptomite ülekaal lokaalsete sümptomite ees. Selliste reaktsioonide tekkes on oluline üksikute elundite ja süsteemide, eelkõige kesk- ja autonoomse närvisüsteemi suhteline ebaküpsus. Need nähtused on rohkem väljendunud, mida noorem on laps.

Diagnoosimise raskusi süvendavad ka raskused laste uurimisel ja haiguse objektiivsete lokaalsete tunnuste tuvastamisel. Nende usaldusväärsus sõltub paljudest teguritest (lapsega kokkupuute määr, uurimistehnika omamine, arsti individuaalne kogemus jne). Nende tegurite mõju on eriti väljendunud väikelaste ägeda apenditsiidi äratundmisel.

Nende asjaoludega seoses on vaja eraldi käsitleda kliinilise pildi ja diagnoosi küsimusi esimese 3 eluaasta ja vanema vanuserühma lastel.

Akuutse apenditsiidi tüüpiline kliiniline pilt vanematel lastel eristuvam ja koosneb järgmistest põhiomadustest:

• valu kõhus
• temperatuuri tõus,
• oksendamine,
• väljaheite kinnipidamine,
• kõhu lihaste pinge
• leukotsütoos.

Kõhuvalu tekivad enamasti järk-järgult ja neil on pidev valutav iseloom. Haiguse esimestel tundidel täheldatakse neid kogu kõhupiirkonnas või epigastimaalses piirkonnas. Tulevikus lokaliseerub valu selgemalt paremas niude piirkonnas, mida süvendab liikumine.

Suurimat valu intensiivsust täheldatakse haiguse esimestel tundidel, seejärel pimesoole närviaparaadi surma tõttu valu väheneb. Pimesoolepõletikku iseloomustab pidev valu, mis ei kao, vaid ainult taandub mõnevõrra. Valu pidevus toob kaasa unehäire, millega seoses lapsed sageli ärkavad.

Rünnaku ajal lamavad patsiendid enamasti selili või paremal küljel. Väga harva lamab laps vasakul küljel, kuna umbsoole liikumine ja pinge koos põletikulise pimesoolega süvendab valu.

Mõnikord on valu sündroom märkimisväärse intensiivsusega. Samal ajal kurdavad lapsed perioodiliselt selle üle teravad valud kõhus, tormake ringi, võtke sundasend. Selge valureaktsioon on seotud mädast ülevoolava pimesoole ülevenitamisega.

Oksendada- laste ägeda pimesoolepõletiku üsna pidev sümptom, mida täheldatakse peamiselt haiguse esimesel päeval (refleks) ja esineb tavaliselt üks või kaks korda. Hajus mädase peritoniidi hilisemates arenguetappides on oksendamine püsivam; see sisaldab sapi segu.

Temperatuur, reeglina ei ületa 37,5-38°C. Ainult raskete, keeruliste apenditsiidi vormide korral (difuusne peritoniit, periapendikulaarne abstsess, infiltratsioon abstsessi moodustumise staadiumis) ulatub temperatuur 39 ° C ja kõrgemale. Samas tuleb meeles pidada, et mõnel juhul (umbes 15%) võib temperatuur olla normaalne haiguse kõikides staadiumides ning operatsiooni ajal ilmnevad neil patsientidel mõnikord jämedad destruktiivsed muutused pimesooles kuni perforatsioonini ja peritoniidi areng.

Sümptomid südame löögisageduse ja temperatuuri erinevustest lastel on väga haruldane ja reeglina täheldatakse seda raske difuusse mädase peritoniidi korral.

Haiguse alguses on keel enamasti puhas, vahel kergelt karvas. Kõhuõõne põletikulise protsessi üldistades muutub keel kuivaks, sellele ilmuvad rohkem väljendunud ülekatted. Paljudel patsientidel on väljaheite kinnipidamine. Lahtine väljaheide on haruldane ja ilmneb mitte varem kui 2. päeval alates haiguse algusest. Vere osas on leukotsüütide arvu suurenemine II 000-15 000 piires ja valge vere nihkumine vasakule.

Kõhupiirkonna uurimisel pöörake tähelepanu kolm peamist kõhukelme sümptomit väljendunud paremas niude piirkonnas: hellus palpatsioonil, passiivne lihaspinge ja Shchetkin-Blumbergi sümptom. Kõik muud sümptomid lastel on ebaspetsiifilised.

Kõhu palpatsioon algab lapsel alati vasakust niudepiirkonnast vastupäeva. Ägeda pimesoolepõletiku korral võib paremas niudepiirkonnas (Filatovi sümptom) märgata valu suurenemist palpeerimisel. See on väga oluline märk, mis praktikas on saanud nimetuse "kohalik valulikkus".

Teised saatejuhid objektiivne sümptomäge pimesoolepõletik on passiivne lihaspinge paremas niudepiirkonnas. Kõhu eesseina lihaste "jäikuse" puudumise või olemasolu kontrollimiseks hoidke iga kord, kui muudate palpatsioonipunkti, oma kätt kõhul, oodates, kuni patsient sisse hingab. Seega on võimalik eristada aktiivset pinget passiivsest (tõene), mis tabatakse ainult võrdleva korduva palpatsiooni käigus. Mõnikord paneb arst oma parem käsi patsiendi vasakpoolses niudepiirkonnas ja vasak käsi- paremal niudepiirkonnal ja vaheldumisi paremale ja vasakule vajutades püüab leida lihastoonuse erinevust.

Kirjeldatud kliinilist pilti täheldatakse enamikul patsientidel. Kuid pimesoole ebatüüpilise asukohaga (15%) kustutatakse ägeda apenditsiidi kliiniline pilt, mis raskendab oluliselt õigeaegset diagnoosimist. Seega on pimesoole madala asukoha korral patoloogilises protsessis kaasatud väikese vaagna elundid ja kõhukelme. Sel juhul paiknevad valud rinna kohal ja mõnevõrra paremal, tavaliselt krambid. Võib esineda lahtist väljaheidet ja sagedast urineerimist. Kui protsessi tipp asub mediaalselt (lähemal mesenteeria juurele), siis tekivad krambivalud kõhus, nabale lähemal, soolestiku motoorika suurenemine. Mõnikord esineb kerge puhitus ja vedel väljaheide.

Retrotsekaalse lokaliseerimise korral kaetakse protsess pimesoole kupliga ja kõhu eesseina kõhukelme osaleb hiljem põletikulises protsessis, mistõttu valu ja lihaste kaitse on vähem väljendunud. Raskendab märkimisväärselt retroperitoneaalselt paikneva pimesoole ägeda pimesoolepõletiku diagnoosimist. Selle kliinilised ilmingud sarnanevad neerukoolikutega. Tavaliselt kurdavad lapsed mõõdukat valu paremas nimmepiirkonnas, mis kiirgub kubemepiirkonda, mõnikord ka maksa piirkonda, simuleerides kliinikut. äge koletsüstiit.

Ebatüüpiline kliiniline pilt on iseloomulik ka pimesoolepõletikule, mis tekkis antibiootikumide kasutamise taustal. Tuleb märkida, et see on patsientide kõige ohtlikum kontingent, kuna nende kliiniliste ilmingute raskuse kadumine ei näita üldse hävitava ja mädase protsessi leevendust.

Ägeda pimesoolepõletiku diagnoosimine tüüpilise kliinilise pildiga vanematel lastel ei valmista erilisi raskusi. Tuleb ainult märkida, et lauakujulist lihaste kaitset täheldatakse harva. Kõige sagedamini täheldatakse kõhu eesseina mõõdukat, kuid püsivat jäikust. Shchetkin-Blumbergi sümptom viitab tavaliselt osalemisele kõhukelme põletikulises protsessis ja sõltuvalt peritoniidi levimusest määratakse kas paremas niudepiirkonnas või kogu kõhupiirkonnas. Selle sümptomi määrab järkjärguline sügav surve kõhu eesseinale, millele järgneb "käe kiire eemaldamine kõhu erinevates osades. Positiivse Shchetkin-Blumbergi sümptomiga reageerib laps tekkivale valule.

Diagnoosimisel on oluliseks raskuseks ülaltoodud võimalused pimesoole asendi jaoks. Need annavad ägeda apenditsiidi ebatüüpilise kulgemise ja on sageli eksliku diagnoosi põhjuseks. Sel juhul on selle õigeks kehtestamiseks vajalik patsiendi dünaamiline jälgimine haiglatingimustes. Laste ebatüüpilise ägeda pimesoolepõletiku subjektiivseid ja objektiivseid andmeid võib esimesel läbivaatusel olla raske õigesti hinnata. Esiteks võib ägeda apenditsiidi kliinikut simuleerida teiste haigustega; teiseks, lapse kõhuvalu ei ole alati põhjustatud ainult pimesoole põletikust. Kooliealised lapsed kipuvad mõnel juhul valu varjama, kartes operatsiooni, mõnikord vastupidi, need süvenevad. Sellel on suur praktiline tähtsus, kuna paljud kirurgid teevad lastele pimesoole eemaldamist laiendatud näidustustel, st eelistavad apenditsiidi ülediagnoosimist, mis ei ole alati õigustatud.

Raskesti diagnoositavatel juhtudel on vajalik digitaalne rektaalne bimanuaalne uuring. See võimaldab paljudel juhtudel tuvastada tüsistuse olemasolu (apendikulaarne infiltraat) või täpsustada diagnoosi, eriti tüdrukute puberteedieelsel ja puberteediperioodil (follikulaarsed ja luteaaltsüstid, munasarjatsüsti torsioon, valu ebastabiilse faasi ajal). menstruaaltsükli).

Ägeda pimesoolepõletiku esinemise korral pärasoole läbivaatusel ilmneb valu pärasoole seina ees ja paremal ning mõnel juhul ka kaare üleulatumine paremal pool. Need andmed ja palpatsioonil pidevalt tuvastatav lokaalne valu on koos teiste sümptomitega teatud kriteeriumiks diagnoosi seadmisel.

Ägeda apenditsiidi diferentsiaaldiagnostika lastel on väga raske. See on tingitud asjaolust, et lapsepõlves esinev äge pimesoolepõletik oma kliinilises ilmingus (eriti pimesoole asukoha ebatüüpiliste variantide korral) simuleerib suurt hulka haigusi, mis põhimõtteliselt ei nõua. kirurgiline sekkumine. On veelgi rohkem haigusi, nii somaatilisi kui ka kirurgilisi (lokaliseerumisega kõhuõõnes ja väljaspool seda), mis omakorda on varjatud ägeda pimesoolepõletikuna.

Suur praktiline tähtsus on patsiendi jälgimise kestuse küsimus ebaselge kliinilise pildi korral ja sellest tulenevad raskused diferentsiaaldiagnostikas. Laste puhul ei tohiks kunagi loota pimesoole põletikulise protsessi piiritlemisele. Oluline on teha kõik vajalik kliinilised uuringud, kaasates vajadusel konsultatsioonidele seotud erialade arste (lastearst, infektsionist, kõrva-nina-kurguarst). Tavaliselt piisab lõplikuks diagnoosimiseks 2-6 tunnist aktiivsest jälgimisest. Mõnel juhul võidakse neid kuupäevi muuta.

Laste diagnoosimise keerukust seletab ka asjaolu, et olenevalt vanusest muutub ka haiguste hulk, millega ägedat pimesoolepõletikku tuleb eristada. Esimeste eluaastate lastel põhjustavad diagnoosivigu sageli haigused, mis esinevad peamiselt selles vanuses (keskkõrvapõletik, soolepõletik, lapseea infektsioonid, kopsupõletik jne). Vanemas eas tuleb diferentsiaaldiagnostikat läbi viia peamiselt seedetrakti haiguste, tüdrukute suguelundite patoloogia ja uroloogiliste haiguste puhul. Lõpetuseks võib öelda, et mitmed haigused (näiteks ägedad hingamisteede infektsioonid), millega kaasneb kõhuvalu, on levinud igas vanuses lastel, kuid enamasti esinevad need varases lapsepõlves ägedat pimesoolepõletikku simuleerivas kliinikus. Selle põhjuseks on mitmed lapse keha anatoomilised ja füsioloogilised omadused.

Isakov Yu. F. Lastekirurgia, 1983

Tavaliselt äge pimesoolepõletik vanuses 3-4 aastat, sagedamini 8-13 aastat. See kulgeb raskemalt, kiiremini, kuna protsess on lümfoidkoega rikkalik, suurema omentumi vähearenenud ja kõhukelme plastilised omadused on vähem väljendunud, mistõttu ei ole protsess kalduv piiritlemisele. Lastel domineerivad destruktiivsed vormid, 24 tunni pärast tekib perforatsioon 50% -l - difuusne peritoniit + raske mürgistus. Diagnoosimist raskendab asjaolu, et lapsed lokaliseerivad valu halvasti, spetsiifilisi sümptomeid on raske tuvastada, lapsed on agressiivsed, kehahoiak paremal küljel. Sage oksendamine, tahhükardia. Kõhuseina lihaste lokaalne pinge.

Rasedatel naistel.

Esimesel trimestril on kursus normaalne. Raskused diagnoosimisel teisel trimestril, kuna laienenud emakas nihutab protsessi külgmise kanali ülemistesse korrustesse. Tüüpilised sümptomid puuduvad. Valu paremas hüpohondriumis, mis simuleerib ägeda koletsüstiidi või maksakoolikute rünnakut. Kui protsess on emaka taga, siis valu nimmepiirkonnas. Suure väärtusega on Voskresenski sümptom (peopesa pühkimine mööda PBS-i paremast kaldaservast alla - valu), Mendel, Shchetkin-Blumberg, Michelson (suurenenud valu kõhu paremas pooles paremal küljel, emaka surve tõttu põletikukoldele koos hävitava pimesoolepõletikuga.) Leukotsüüdid on normaalsed.

Eakatel.

Madalat levimust seletatakse vanusega seotud atroofiliste muutustega protsessis, mis sageli asenduvad täielikult armkoega. Sageli määritud kliinikuga. Valud on vähem väljendunud, lekivad, puhitus, PBS-i pinge on vähe väljendunud. Palavik, leukotsütoos. Väga sageli on hiline ravi infiltraatide, abstsesside tekkimine.

Poisid on sagedamini haiged (suhe 3:2) ja vanuses 12–20 aastat. Kuna nooremaid lapsi kahtlustatakse harvemini, esineb neil sagedamini pimesoolepõletiku tüsistusi.

Embrüoloogia ja anatoomia.

Pimesool areneb pimesoole jätkuna selle alumises pooluses. Vastsündinul näeb pimesool välja nagu ümberpööratud püramiid. Varases eas kasvavad umbsoole külgseinad kotitaoliselt, kuid pimesool ei võta täiskasvanu asendit (umbsoole tagumisel-mediaalsel seinal, 2,5 cm allpool ileotsekaalklappi) alles noorukieas, mil umbsoole faas. algab umbsoole eesmise ja parema seina kiire kasv.sooled. Pimesoole kasvu pärssimine põhjustab pimesoole hüpoplaasiat või ageneesi. Esineb pimesoole kahekordistumise juhtumeid.

Pimesoole põhi asub käärsoole kolme varju koondumisel. Selle käärsoole epiteel, ümmargused ja pikisuunalised lihaskihid lähevad samadesse umbsoole seina kihtidesse. Pimesool paikneb 95% juhtudest intraperitoneaalselt, kuid selle täpne asukoht on väga erinev. 30% ulatuses paikneb pimesoole ots vaagnas, 65% -l - retrotsekaalselt, 5% -l - tõeliselt retroperitoneaalselt. Soole mittetäieliku rotatsiooni või situs inversus'e korral ilmnevad valesti paiknenud pimesool ebatavalise lokaliseerimisega põletiku tunnused.

Pimesoole pikkus on keskmiselt 10 cm. Verevarustus on a. appendicularis, a. ileocolica haru, mis kulgeb otsaosa taga. niudesool. Sündides on ainult mõned submukoossed lümfisõlmed. Nende arv vanuses 12-20 eluaastat suureneb 200-ni ja väheneb järsult 30 aasta pärast ning lümfoidkoest jäävad alles pärast 61. eluaastat.

Patofüsioloogia.

Apenditsiit areneb selle valendiku ummistumise ja järgneva seina nakatumise tõttu. Seda kinnitas eksperimentaalselt Wangensteen aastal 1939. Ta näitas, et pimesool jätkas lima eritumist isegi siis, kui intraluminaalne rõhk tõusis üle 93 mm Hg. Pimesoole venitamine põhjustab vistseraalsete valunärvide tugevat ärritust, mistõttu on valu alguses ebaselgelt lokaliseeritud, tuim, nabas.

Umbunud pimesool on suurepärane keskkond selles tavaliselt esinevate bakterite kasvuks. Kui intraluminaalne rõhk tõuseb, väheneb lümfidrenaaž, mis põhjustab rohkem turseid. Rõhu tõus põhjustab venoosse obstruktsiooni, mis omakorda põhjustab koeisheemiat, infarkti ja gangreeni. Toimub bakteriaalne invasioon pimesoole seina. Pimesoole isheemilisest koest eralduvad hävinud leukotsüüdid ja bakterid, põletikulised vahendajad, mis toovad kaasa nii olulise kolme kliinilised tunnused pimesoole hävimine, nagu palavik, tahhükardia ja leukotsütoos.

Pimesoole põletikulise vistseraalse kõhukelme kokkupuutel parietaalse kõhukelmega on selle somaatilised valuretseptorid ärritunud ja valu lokaliseerub nüüd mitte nabas, vaid pimesoole asukohast kõrgemal, tavaliselt paremas alumises kvadrandis. Pimesoole seina edasine hävitamine põhjustab perforatsiooni koos nakatunud sisu vabanemisega koos lokaalse või üldise peritoniidi edasise moodustumisega. See protsess sõltub perforatsiooni arengu kiirusest ja keha võimest piirata kõhuõõnde apendikulaarset sisu.

Takistuse põhjusÄgeda pimesoolepõletikku põdevatel lastel on pimesool 20%-l koproliitid ja perforeeritud apenditsiidiga lastel on haiguse põhjuseks väljaheitekivid 30-40%-l. Koproliitide olemasolu saab kinnitada ultraheli või radiograafilise uuringuga. Lümfoidsete folliikulite hüperplaasia põhjustab sageli valendiku obstruktsiooni ja pimesoolepõletiku esinemissagedus langeb kokku selles oleva lümfoidkoe hulgaga. Lümfoidkoe lokaalse või üldistatud reaktsiooni põhjuseks on jersiinia, salmonella, shigella, aga ka amööbias, strongüloidiaas, enterobiaas, skistosomiaas, askariaas. Intestinaalne ja süsteemne viirushaigused, nagu leetrid, tuulerõuged ja tsütomegaloviirusnakkus, võivad samuti põhjustada pimesoolepõletikku. Tsüstilise fibroosiga patsientidel esineb sagedamini pimesoolepõletikku, mis on seletatav lima eritavate näärmete muutustega. Kartsinoidkasvajad võivad põhjustada pimesoole obstruktsiooni, eriti kui need paiknevad pimesoole proksimaalses kolmandikus. Võõrkehi, nagu nõelad, köögiviljaseemned ja kirsiseemned, on kirjeldatud pimesoolepõletiku põhjustena üle 200 aasta tagasi. Kirjeldatud on ka selliseid põhjuseid nagu trauma, psühholoogiline stress ja pärilikkus.

Traditsiooniliselt arvatakse, et pimesoolepõletik kulgeb lihtsast põletikust perforatsiooni ja sellele järgneva abstsessi moodustumiseni 2–3 päeva jooksul, kusjuures perforatsioon tekib 24–36 tundi pärast pimesoolepõletiku sümptomite ilmnemist. Perforeeritud apenditsiidi tunnusteks on temperatuur üle 38,6, leukotsütoos üle 14 000 ja generaliseerunud kõhukelme sümptomid. Näidatud on sellised riskitegurid nagu meessugu, väikelapsed, vanad inimesed, selline anatoomiline tunnus nagu pimesoole retrotsekaalne asukoht. Perforeeritud ja perforeerimata pimesoolepõletik võivad aga tekkida üksteisest sõltumatult. Kirjeldatud on ka spontaanset taastumist. Võib esineda asümptomaatiline kulg kuni perforatsioonini; sümptomid võivad püsida kauem kui 48 tundi, kuid perforatsiooni ei esine. Kuigi üldiselt, mida kauem sümptomeid täheldatakse, seda suurem on perforatsiooni oht. Perforatsioon võib tekkida ka muudel põhjustel, näiteks Hirschsprungi tõvega vastsündinutel.

Kroonilise või korduva apenditsiidi olemasolu üle on vaieldud aastakümneid. Värsked kirjandusandmed viitavad nende olemasolule ja neid tuleks korduva kõhuvalu diferentsiaaldiagnostikas arvesse võtta.

Ägeda apenditsiidi klassifikatsioon	Morfoloogiline klassifikatsioon: 1. Lihtne (katarraalne pimesoolepõletik); a). Destruktiivne: ilma perforatsioonita, perforatsiooniga); b). Gangrenoosne: ilma perforatsioonita, perforatsiooniga); sisse). Pimesoole empüeem.
Peritoniidi klassifikatsioon	Etioloogia järgi 1. Aseptiline 2.Nakkuslik Sissepääsu teel: 1. Perforeeritud 2. Septik 3. Krüptogeenne Jaotusaste: 1. Kohalik (piiratud) 1.1 Pimesoole infiltraat 1.2 Appendikulaarne abstsess 2.1 Hajus 2.2 Mahavalgunud Voolu olemuse järgi: 2. Krooniline

Apenditsiidi kliinik.

Peamine ja esimene sümptom on kõhuvalu. Valu on alguses pidev, valutav, ilma konkreetse lokaliseerimiseta. Refleks, leevendumatu oksendamine. Subfebriili temperatuur, tahhükardia.

Seejärel paikneb valu pimesoole asukoha kohal: tavalises kohas - paremas niudepiirkonnas ja ilmnevad parietaalse kõhukelme ärritusnähud; kui see asub vaagnas - valu annab munandile, urineerimine muutub sagedamaks, vedel väljaheide; retrotsekaalse asukohaga valu kiirgub selga, kahel viimasel juhul ei pruugi esineda eesmise kõhuseina kõhukelme ärritusnähte. Apenditsiidi oluline sümptom on anoreksia. Pärast perforatsiooni saab protsessi leviku astet hinnata eesmise kõhuseina lihaste pinge järgi - esmalt lokaalne ja seejärel üldistatud (areneb ägeda apenditsiidi tüsistus - peritoniit).

Diagnostika.

Põhineb sama kirurgi kliinilisel läbivaatusel aja jooksul. A. R. Shurinki järgi võrdlev doseeritud löökpillid (kerge löökpill harjaga, alustades vasakust reiest läbi epigastimaalse piirkonna parema niudepiirkonna suunas) aitab pimesoole lokaliseerida.Shchetkin-Blumbergi sümptom lastel ei ole usaldusväärne, kuna see nõuab patsiendi aktiivne osalemine. Leukotsütoos, tahhükardia ja palavik on täiendavad kaudsed põletikunähud.

Vaagna apenditsiidi kahtluse korral võib pärasoole uuringu abil tuvastada seina lokaalset hellust ja üleulatumist (infiltraat, abstsess). Lasteuuringut kasutatakse siiski viimasena, kuna 50% lastest on üsna terav valu isegi vaagna apenditsiidi puudumisel. Apenditsiidi ultrahelidiagnoosimine on samuti võimalik, kui selle eesmine-tagumise suurus on vähemalt 7 mm ja läbimõõt ei muutu survega; selle käigus võib leida väljaheitekivi.

Kliiniku tunnused ja ägeda apenditsiidi diagnoosimine

väikelastel. "

Esiteks, selles vanuses on peaaegu kõigil ägedatel põletikulistel haigustel sarnane kliiniline pilt (kõrge temperatuur, korduv oksendamine, soolefunktsiooni häired).

Teiseks kulgeb laste põletikuline protsess pimesooles äärmiselt kiiresti. Samal ajal on selle piiritlemise mehhanismid halvasti väljendatud.

Kolmandaks on väikelaste uurimisel erilisi raskusi. Ärevus, nutt, vastupanuvõime uuringutele raskendavad ägeda apenditsiidi peamiste kohalike sümptomite tuvastamist. Ägeda apenditsiidi õigeaegseks diagnoosimiseks on vaja teada kliiniku iseärasusi ja selle haiguse diagnoosimist väikelastel. Alla 3-aastaste laste pimesoolepõletiku sagedasemate tüsistuste, sealhulgas suremuse põhjus selles vanuses on arsti vähene tähelepanelikkus. Patsientide esmasel läbivaatusel linnaosa lastearstide, polikliinikute arstide, kiirabi ja erakorraline abi on vaja üles näidata suurenenud tähelepanelikkust laste kõhuvalu kaebuste suhtes.

"Kui vanematel lastel on kaebused valu kohta paremas" niudepiirkonnas juhtiva tähtsusega, siis esimestel eluaastatel lastel valule otseseid viiteid ei ole ja selle sümptomi esinemist saab hinnata ainult arvu järgi. kaudsetest märkidest. Kõige olulisem neist on muutus lapse käitumises. Enam kui 75% juhtudest märgivad vanemad, et laps muutub loiuks, kapriisseks, vähese kontaktiga. Patsiendi rahutu käitumine peaks olema seotud valu suurenemisega. Valu pidevus põhjustab unehäireid, mis on väikelastel haigusele iseloomulik ja esineb peaaegu 1/3 patsientidest.

"Esimestel eluaastatel täheldatakse peaaegu alati temperatuuri tõusu ägeda pimesoolepõletiku korral (95%). Sageli ulatub temperatuur 38 - 39 ° C-ni. Üsna pidev sümptom on oksendama(85%). Väikelastele on iseloomulik korduv (3-5 korda) oksendamine, mis viitab haiguse kulgemise iseärasustele selles vanuses. Nende sümptomite eripära väikelastel haiguse alguses on seletatav lapse kesknärvisüsteemi reaktsiooni mittediferentseerumisega põletikulise protsessi lokaliseerimise ja astme suhtes.

«Ligi 15% juhtudest on vedel väljaheide. Väljaheite häiret täheldatakse peamiselt pimesoolepõletiku keeruliste vormide ja pimesoole asukoha vaagnapiirkonnas. Selles vanuses lastel ei leita peaaegu kunagi kaebusi parema niudepiirkonna valu kohta. Tavaliselt on valu lokaliseeritud naba ümber, nagu mis tahes kaasaegne haigus, mis esineb kõhu sündroomiga. Selline lokaliseerimine on seotud mitmete anatoomiliste ja füsioloogiliste tunnustega: suutmatus täpselt lokaliseerida kõige suurema valu kohta ajukoore protsesside ebapiisava arengu ja närviimpulsside kiiritamise kalduvuse tõttu, päikesepõimiku paiknemine päikesepõimiku lähedal. mesenteeria. Olulist rolli mängib mesenteriaalsete lümfisõlmede kiire kaasamine põletikulises protsessis. "Diagnoosimisel juhinduvad nad samadest peamistest sümptomitest, mis vanematel lastel (passiivne lihaspinge ja lokaalne valu paremas niudepiirkonnas). Esimeste eluaastate lastel on neid tunnuseid aga äärmiselt raske tuvastada. on tingitud ealistest psüühilistest iseärasustest ja ennekõike motoorsest erutusest ja rahutusest uuringu ajal Nendel tingimustel on peaaegu võimatu määrata lokaalset valu ja eristada aktiivset lihaspinget passiivsest.

"Kuna need sümptomid on kõige olulisemad ja väikelastel sageli ainsad, mis viitavad patoloogilise protsessi lokaliseerimisele, tuleks nende tuvastamisele pöörata erilist tähelepanu. Oma osa on oskusel leida kontakti väikelapsega. See kehtib. lastele, kes juba hakkavad rääkima.Lapse läbivaatusele eelnevad temale arusaadavad vestlused, mille tulemusena laps rahuneb ja on võimalik teda uurida.Tuleb rõhutada, et eesmise palpatsiooni meetod kõhusein ise on samuti oluline.Uurige kõhtu aeglaselt, õrnade liigutustega soe käsi, algul vaevu puudutades eesmist kõhuseina ja seejärel järk-järgult suurendades survet. Sel juhul tuleb palpeerimist alustada teadaolevalt tervest kohast, s.o. vasakust reiest, vasakust niude piirkonnast piki käärsoole. Kõhu palpatsiooni läbiviimisel on oluline hoolikalt jälgida lapse käitumist. Motoorse ärevuse ilmnemine, miimiliste lihaste reaktsioonid võivad aidata hinnata uuringu valu. "Lokaalsete nähtude tuvastamiseks ägeda pimesoolepõletiku korral lastel on välja pakutud spetsiaalsed uurimismeetodid (samaaegne võrdlev palpatsioon mõlemas niudepiirkonnas, sügav palpatsioon sissehingamisel jne)." lapse uurimine une ajal. Mõnikord võib parema niudepiirkonna palpeerimisel täheldada "tõrjumise" sümptomit: unenäos lükkab laps oma käega uurija käe ära. Samal ajal säilivad eesmise kõhuseina passiivne lihaspinge ja lokaalne valu, sümptomid on kergesti tuvastatavad, kuna motoorne erutus kaob, psühho-emotsionaalne reaktsioon ja aktiivne pinge kaob.

Diferentsiaaldiagnostika.

Valu ilmneb kõigepealt pimesoolepõletiku korral ja seejärel ilmnevad seedetrakti häire sümptomid. Kui esmalt ilmneb häire ja seejärel valu, siis taandub ägeda pimesoolepõletiku diagnoos taustale. Oksendamine võib olla, kuid sagedane, eriti alistamatu oksendamine viitab toidumürgitusele. Lahtist väljaheidet võib täheldada koos pärasoole protsessi ärritusega, kuid patoloogiliste lisanditega kõhulahtisus viitab ka haiguse nakkuslikule iseloomule. Vastsündinul peaks ägeda pimesoolepõletiku esinemine viitama Hirschsprungi tõvele.Veamate laste ägeda apenditsiidi diferentsiaaldiagnoosil on põhimõttelisi erinevusi täiskasvanute omast. See on tingitud asjaolust, et lapsepõlves esinev äge pimesoolepõletik oma kliinilises ilmingus (eriti pimesoole asukoha ebatüüpiliste variantidega) sarnaneb paljude haigustega, mis ei vaja kirurgilist sekkumist. Veelgi rohkem haigusi, nii somaatilisi kui ka kirurgilisi lokaliseerumisega kõhuõõnes ja väljaspool seda, on "maskeeritud" ägeda pimesoolepõletikuna.

Lastel ei tohiks kunagi loota pimesoole põletikulise protsessi piiramisele. Oluline on võimalikult kiiresti läbi viia kõik vajalikud kliinilised uuringud, kaasates vajadusel konsultatsioonidele seotud erialade arste (lastearst, infektsionist, kõrva-nina-kurguarst). Tavaliselt piisab lõplikuks diagnoosimiseks 2-6 tunnist aktiivsest jälgimisest. Mõnel juhul võidakse neid kuupäevi muuta.

"Laste diagnoosimise keerukust seletab ka see, et olenevalt vanusest muutub ka haiguste hulk, millest tuleb ägedat pimesoolepõletikku eristada. Vanema vanuserühma lastel on ägeda pimesoolepõletiku kliiniline pilt kõige enam väljendunud. sageli simuleeritud seedetrakti haiguste, sapiteede ja kuseteede haiguste, koprostaasi, ägedate hingamisteede viirushaiguste, kopsupõletiku, tüdrukute suguelundite haiguste, ileotsekaalse nurga kaasasündinud ja omandatud haiguste, lapseea infektsioonide, hemorraagilise vaskuliidi (Schonlein-Genochi tõbi) ).

"Nooremas eas (peamiselt esimese 3 eluaasta lastel) tehakse diferentsiaaldiagnostikat sagedamini ägedate hingamisteede viirusnakkuste, koprostaaside, uroloogiliste haiguste, kopsupõletiku, seedetrakti haiguste, keskkõrvapõletiku, lapseea infektsioonide korral. "Vead on mõlema ebapiisava teadlikkuse tõttu valikuvõimalustest kliiniline kulgäge pimesoolepõletik ja raskused selle haiguse äratundmisel lastel, eriti varases eas. "Objektiivsete uurimismeetodite kasutamine kliiniliselt küsitava ägeda pimesoolepõletiku preoperatiivsel diagnoosimisel võimaldab minimeerida hüpo- ja ülediagnostiliste vigade protsenti ning vastavalt sellele järsult vähendada tarbetute apendektoomiate arvu. Selle taktikaga väheneb operatsioonijärgsete tüsistuste tõenäosus ja väheneb ka äge pimesoolepõletik. paraneb kõhuvalu sündroomi põhjustavate haiguste diagnoosimine.

Ravi. Ainult kirurgiline. Ägeda apenditsiidi erinevate vormide kirurgilises ravis on mitmeid tunnuseid, mis avalduvad kõige enam lapse esimestel eluaastatel.

"Laste, eriti väikelaste valu leevendamine peaks olema ainult üldine. Oluline punkt enne anesteesiat on patsiendi psühholoogiline ettevalmistus. Drenaaž. kõhuõõnde vajalik ainult viimase abinõuna, kuna kleepuvate takistuste esinemissagedus kahekordistub äravoolu paigaldamisega.

Väikelastel juhitakse tähelepanu protsessi kiirele üldistamisele omentumi väiksuse tõttu, mis ei suuda piiritleda nakatunud efusiooni kõhuõõnes. Sellepärast appendikulaarse infiltraadiga alla 3-aastastel lastel soovitatav on kirurgiline ravi 3 aasta pärast- konservatiivne, mis koosneb rangest voodirežiimist, intravenoossetest antibiootikumidest ja intravenoossest intensiivravist. Infiltraadi abstsesseerimisel soovitatakse see vaid dreenida ning pimesool ise eemaldada külmal perioodil 2 kuu pärast.

Patsientide operatsioonieelne ja postoperatiivne juhtimine põhineb infusioonravi põhimõtete tundmisel, võimel igal konkreetsel juhul määrata infusioonravi maht ja kvaliteet olenevalt lapse vanusest, kehakaalust ja üldseisundist. Intravenoosseks manustamiseks mõeldud vedeliku maht võrdub füsioloogilise vajadusega ml-des 1 kg lapse kehakaalu kohta:

2 päeva sünnist - 25

3 päeva - 40

4 päeva - 60

5 päeva - 90

6 päeva - 115

7-14 päeva - 150-140

kuni 1 eluaasta - 150

eluiga kuni 5 aastat - 100

eluiga kuni 10 aastat - 70

14-15 eluaastat - 40

Patoloogiliste kaotuste maht lisatakse füsioloogilise vajaduse mahule (1 kg massi alusel):

hüpertermia 1C üle 37 (rohkem kui 6 tundi) - 10 ml,

õhupuudus - (iga 10 tavalisest suurema hingetõmbe kohta) - 10 ml,

oksendamine - 20 ml

soolte parees - 20-40 ml

eritumine soolestiku stoomist - 20 ml

Soole pareesi vastu võitlemiseks operatsioonijärgsel perioodil on vaja rakendada:

maoloputus,

prozeriini, cerukaali kasutuselevõtt vanuses 10-15-minutilise intervalliga,

puhastav klistiir hüpertoonilise lahusega (15-20 minutit pärast prozeriini või cerukaali süstimist),

epiduraalanesteesia,

vereplasma kaaliumisisalduse korrigeerimine,

pararenaalne või presakraalne novokaiini blokaad.

Ägeda apenditsiidi kulgemise tunnused sõltuvad otseselt haiguse staadiumist. See rikkumine väljendub kõhuvalu, iivelduse ja üldise seisundi rikkumisena. Millal sarnased sümptomid peate pöörduma arsti poole, sest pimesoole põletik nõuab kiiret kirurgilist sekkumist. Kui operatsiooni ei tehta õigeaegselt, on võimalik ohtlike tüsistuste tekkimine kuni surmani.

Pimesool on lümfoidne organ, mis sisaldab palju immuunrakke. Tänu sellele kaitseb see seedeorganeid. Mõnikord muutub see protsess põletikuliseks. Sellel olukorral on palju põhjuseid:

• ummistus tihedate toidutükkide või väljaheidetega;
• pimesoole kudede proliferatsioon;
• lümfisõlmede suuruse suurenemine, mis põhjustab protsessi valendiku ummistumist;
• soolestiku nakkuslikud kahjustused;
• ebaratsionaalne toitumine;
• allergilised reaktsioonid;
• geneetiline eelsoodumus;
• halbade harjumuste olemasolu;
• stressirohked olukorrad;
• nakkuse levik teistest elunditest.

Klassifikatsioon

Sõltuvalt patoloogilise protsessi staadiumist eristatakse mitut tüüpi apenditsiiti:

1. Katarraalne staadium – kestab esimesed kuus tundi.
2. Flegmonoosne staadium - kestab kuni esimese päeva lõpuni.
3. Gangrenoosne staadium - kestab umbes kolm päeva.
4. Pimesoole perforatsioon - selles etapis rebenevad pimesoole seinad, mis provotseerib selle sisu sisenemist kõhuõõnde ja peritoniidi arengut.

Sümptomid

Haiguse käigu tunnused sõltuvad otseselt selle kestusest. Iga etappi iseloomustavad teatud sümptomid. Valu ilmneb kõigepealt ülemine osa kõht ja need tekivad äkki. Tõmbe- või torkimistunne võib esineda ka mao või naba piirkonnas. Naeru, köhimise või liikumise ajal suureneb valu sündroom.

Mõnikord paikneb pimesool ebatüüpiliselt. Sel juhul võib valu esineda kõikjal - paremas hüpohondriumis, pubi kohal või kusejuhade piirkonnas. Samuti on mõnikord ebamugavustunne tunda kõhu või suguelundite vasakul küljel.

Lisaks iseloomustab ägedat pimesoolepõletikku iiveldus ja oksendamine. Tavaliselt kaasnevad need sümptomid valu. Tuleb meeles pidada, et 70% pimesoolepõletiku juhtudest esineb iiveldust. Oksendamine on tavaliselt ühe märgiga ega too leevendust. Seda sümptomit täheldatakse 35% patsientidest. Kui oksendamise arv suureneb, näitab see tüsistuste ilmnemist - eriti peritoniiti.

Teine haiguse sümptom on kehatemperatuuri tõus. Tavaliselt ei ületa see näitaja 38 kraadi. Mõnikord jääb temperatuur normaalseks. Kui see tõuseb üle 38 kraadi, näitab see põletiku suurenemist.

Samuti on pimesoolepõletiku ägeda vormi sümptomiks valge katt keelel. Haiguse progresseerumisel ilmneb kuivus suuõõne. Samuti kaasneb pimesoole põletikuga sageli söögiisu halvenemine, unehäired, väljaheite kinnipidamine või kõhulahtisus.

Ägeda apenditsiidi tunnused lastel

Seda haigust leitakse sageli lastel ja see on seotud tõsiste ohtudega. Esiteks on lapsele õiget diagnoosi panna palju keerulisem kui täiskasvanule. See on tingitud laste ägeda apenditsiidi kulgemise iseärasustest. Nende põletikuline protsess ei ole nii väljendunud. Lisaks areneb see palju kiiremini, mis on täis tüsistusi.

Apenditsiiti võib diagnoosida igas vanuses lastel, kuid esimesel kahel aastal on see üsna haruldane. Esinemissageduse tipp saabub 8-12-aastaselt. Väikelastel algab haiguse areng suurenenud ärevusest, unehäiretest. Mõne aja pärast tõuseb kehatemperatuur, võib ilmneda oksendamine, lahtine väljaheide koos limaskestade lisanditega.

Parempoolset valu selles vanuses lastel reeglina ei esine. Kõige sagedamini on beebil ebamugavustunne naba piirkonnas, unehäired, ärevus kehaasendi muutmisel. Millal sarnased märgid peate viivitamatult pöörduma lastekirurgi poole.

Diagnostika

Järgmine teave aitab diagnoosida pimesoole põletikku:

• patsiendi kaebused ja haiguse sümptomid;
• uuringu tulemused ja eritunnuste tuvastamine kõhuõõne palpeerimisel;
• uriini- ja vereanalüüside tulemused;
• andmeid instrumentaalne uurimine- radiograafia, ultraheli, laparoskoopia.

Kui pimesool tavaliselt asub, pole täpset diagnoosi raske teha. Elundi ebanormaalse lokaliseerimisega tuleb eristada pimesoole põletiku sümptomeid peptiline haavand, soolesulgus, püelonefriit, koletsüstiit, pankreatiit, divertikuliit, neerukoolikud. Naistel tekivad sarnased sümptomid, kui äge põletik adnexa või munasarjade apopleksia.

Äge apenditsiit on üsna ohtlik seisund, mis vajab kohest ravi. kirurgiline sekkumine. Iga viivitus võib maksta patsiendi tervise ja isegi elu. Tüsistuste tekke vältimiseks on oluline õigeaegne täpne diagnoos ja pimesoole eemaldamine.