Kaasnevad somaatilised haigused. Teaduse ja hariduse kaasaegsed probleemid. Kaasnevad kopsukahjustused

Skisofreenia polümorfse kliinilise pildi struktuuris saab eristada peamiste skisofreeniahäiretega seoses valikulisi kliinilisi komponente - kaasuvaid või kaasnevaid häireid. Nende hulka kuuluvad agressiivne käitumine, depressioon, obsessiiv-kompulsiivsed häired, alkoholism, narkomaania. Need häired kaasnevad sageli skisofreeniaga, kuid ei ole sellele spetsiifilised. Eelkõige kuulub komplekti agressiivne käitumine kliinilised tunnused erinevad vaimsed nosoloogiad: skisofreenia, skisoafektiivne häire, dissotsiaalne isiksusehäire, posttraumaatiline stressihäire jne. Teised – depressioon, obsessiiv-kompulsiivsed häired, alkoholism, narkomaania – on iseseisvad nähtused.

Kaasnevad häired näitavad tihedat seost skisofreenilise protsessiga. Agressiivne käitumine võib olla tingitud negatiivsetest isiksusemuutustest, kalduvuse sfääris esinevatest patoloogiatest, hallutsinatoorsetest-pettekujutlustest. Impulsiiv-sadistlik agressiivsus on tavaliselt pikaajalise kestva protsessi tulemusena tekkinud puudulike isiksusemuutuste tagajärg, mille algus langeb lapsepõlves. Reeglina on see suunatud teistele – heteroagressiivsus. Patsiendid on impulsiivsed, lähedaste suhtes negatiivsed; agressioon pannakse toime ebaolulisel põhjusel või puudub see täielikult, millega kaasneb piinamine, mitmekordne peksmine ja kägistamiskatse. Sarnased muutused esinevad eelkõige raskete kuritegude, sarimõrvade toime pannud isikute puhul.

Produktiivsete sümptomite mõjul tekib ülehinnatud luululise iseloomuga hetero- ja autoagressioon (suunatud iseendale). Vägivaldseid tegusid pannakse toime kas "häälte" korraldustele alludes või petlike mõjutuste ja tagakiusamise, paranoilise suhtumise mõjul teistesse.

Skisofreenia kaasneb sageli depressiooniga. Epidemioloogiliste uuringute kohaselt põeb neid haiguse erinevatel perioodidel vähemalt 50% patsientidest. Depressiivseid häireid saab avastada juba varakult varajased staadiumid skisofreenia arengut, et tulevikus kindlaks teha psühhoosi psühhopatoloogilise pildi tunnused ja jääda kaua aega pärast haiguse peamiste ilmingute nõrgenemist (skisofreeniajärgne depressioon). Reeglina iseloomustab skisofreenia depressiooni raske atüüpia (ei vasta bipolaarse afektiivse häire klassikalise depressiooni kriteeriumidele) ja see on halvasti äratuntav välise sarnasuse tõttu negatiivsete muutustega. Kaasnev depressioon raskendab oluliselt skisofreenia kulgu: kalduvus pikale, pikale kulgemisele ja vastupanuvõime ravile loovad selle taustal soodsa pinnase alkoholisõltuvuse tekkeks, ravimid, autoagressiivne suitsidaalne käitumine ja üldiselt halvendab patsientide sotsiaalset kohanemist ja elukvaliteeti.

Sellega seoses on äärmiselt oluline õigeaegselt tuvastada depressioon skisofreeniapsühhooside struktuuris ja ühendada sobivad ravimite kokkupuute meetmed - antidepressandid, antipsühhootikumid, millel on suitsidaalset käitumist vähendav toime (klosapiin).

Skisofreenia ja obsessiiv-kompulsiivsete häirete kombinatsioon registreeritakse erinevate uuringute kohaselt 5-26% patsientidest. Arvatakse, et nende haiguste sümptomid võivad kattuda, moodustades ühiseid sümptomite komplekse (kinnisideed ja luulud on fenomenoloogiliselt lähedased), tekitades olulisi diagnostilisi raskusi. Segatud "skiso-obsessionaalsete" seisunditega kaasneb sotsiaalse funktsioneerimise tugevam kahjustus, suurenenud risk enesetapukatsed, resistentsus ravile, võrreldes skisofreeniaga.

Umbes pooled skisofreenia juhtudest on komplitseeritud ainete kuritarvitamisega. See on tingitud asjaolust, et inimesed kannatavad vaimuhaigus, on rohkem altid patoloogilise kaitsekäitumise kujunemisele, mida võib seostada kalduvusega kasutada psühhoaktiivseid aineid. Sageli on alkoholism ja uimastisõltuvus depressiivse afekti, ärevuse või juhtimispatoloogia tagajärg. Narko- või alkoholisõltuvuse ja skisofreenia kaasuv haigus muutub oluliselt kliiniline pilt nii skisofreeniline psühhoos kui ka sõltuvussündroom, avaldab ebasoodsat mõju nende kulgemisele ja prognoosile, suurendab enesetapuriski. Oluliseks probleemiks on ka patsientide ravi. Selle kombineeritud patoloogiaga patsiendid vajavad ravile spetsiaalset lähenemist, võttes arvesse vajadust samaaegselt kokku puutuda sõltuvussündroomi ja skisofreenilise psühhoosi psühhopatoloogilisi sümptomeid.

"Me ei tohiks ravida haigust ennast, mille osi ja nimetusi me ei leia, me ei peaks ravima haiguse põhjust, mis on sageli meile, patsiendile või tema ümber olevatele teadmata, vaid peaksime ravima patsienti ise. , tema kompositsioon, tema orel, tema jõud".

Professor M. Ya. Mudrov(aktuskõne “Sõna praktilise meditsiini või aktiivse meditsiinikunsti õpetamise ja õppimise viisist patsientide voodis”, 1820)

2. osa loetud nr 6, 2013

Nagu viimastest töödest nähtub, seisavad lisaks pere- ja perearstidele sageli ka kitsad spetsialistid silmitsi kaasuva haiguse probleemiga. Kahjuks pööravad nad harva tähelepanu terve spektri haiguste kooseksisteerimisele ühel patsiendil ja tegelevad peamiselt profiilihaiguse raviga. Senises praktikas diagnoosivad uroloogid, günekoloogid, otorinolaringoloogid, oftalmoloogid, kirurgid ja teised spetsialistid sageli ainult “oma” haigust, jättes kaasuva patoloogia otsimise teiste spetsialistide “armust”. Iga spetsialiseeritud osakonna väljaütlematuks reegliks on saanud terapeudi konsultatiivne töö, kes on võtnud ette patsiendi sündroomianalüüsi, samuti diagnostilise ja terapeutilise kontseptsiooni kujundamise, mis arvestab patsiendi võimalikke riske ja tema pikaajalisi riske. - tähtajaline prognoos.

Seega on kaasuva patoloogia mõju paljude haiguste kliinilistele ilmingutele, diagnoosimisele, prognoosile ja ravile mitmetahuline ja individuaalne. Haiguste, vanuse ja ravimite patomorfismi koosmõju muudab oluliselt kliinilist pilti ja põhinosoloogia kulgu, tüsistuste olemust ja raskusastet, halvendab patsiendi elukvaliteeti, piirab või raskendab diagnostika- ja raviprotsessi.

Kaasnev haigus mõjutab prognoosi kogu eluks, suurendab surma tõenäosust. Kaasnevate haiguste esinemine aitab kaasa voodipäevade, puude suurenemisele, takistab taastusravi, suurendab tüsistuste arvu pärast kirurgilised sekkumised, aitab kaasa eakate patsientide kukkumise tõenäosuse suurenemisele.

Kuid enamik randomiseeritud kliinilised uuringud autorid hõlmasid patsiente, kellel oli eraldi rafineeritud patoloogia, muutes kaasuva haiguse välistamiskriteeriumiks. Seetõttu ei saa loetletud teatud üksikute haiguste kombinatsiooni hindamisele pühendatud uuringuid seostada kaasuvaid haigusi üldiselt uurivate töödega. Ühtse integreeritud teadusliku lähenemisviisi puudumine kaasuvate haiguste hindamisel toob kaasa lünki kliiniline praktika. Kaashaigestumise puudumine esitatud haiguste süstemaatikas rahvusvaheline klassifikatsioon haiguste X läbivaatamine (ICD-10). Juba see asjaolu annab aluse haiguste üldise klassifikatsiooni edasiseks väljatöötamiseks.

Vaatamata paljudele lahendamata kaasuvate haiguste mustritele, selle ühtse terminoloogia puudumisele ja jätkuvale uute haiguste kombinatsioonide otsimisele, võib olemasolevate kliiniliste ja teaduslike andmete põhjal järeldada, et kaasuval haigusel on hulk vaieldamatuid omadusi, mis iseloomustavad seda haigusena. heterogeenne, sageli esinev nähtus, mis suurendab haigusseisundi tõsidust ja halvendab patsientide prognoosi. Kaashaigestumise heterogeensus on tingitud lai valik põhjused, mis seda põhjustavad.

Kaasushaigusega patsiendi kliinilise diagnoosi koostamiseks on mitmeid reegleid, mida praktiseeriv arst peaks järgima. Peamine reegel on põhi- ja tausthaiguste, samuti nende tüsistuste ja kaasuvate haiguste diagnoosimise struktuuris jaotus.

Kui patsient kannatab paljude haiguste all, on üks neist peamine. See on nosoloogiline vorm, mis ise või tüsistuste tõttu põhjustab praegusel ajal esmase ravivajaduse suurima ohu tõttu elule ja puudele. Surma põhjuseks võib olla põhihaigus ise või tüsistuste kaudu. Peamine haigus on taotlemise põhjus arstiabi. Uuringu edenedes saab peamiseks diagnoosiks prognostiliselt ebasoodsama haiguse, samas kui kaasnevad muud haigused.

Peamised võivad olla mitmed konkureerivad tõsised haigused. Konkureerivad haigused on nosoloogilised vormid, mis esinevad patsiendil samaaegselt, etioloogias ja patogeneesis üksteisest sõltumatud, kuid vastavad võrdselt põhihaiguse kriteeriumidele.

Põhihaigus soodustab põhihaiguse tekkimist või ebasoodsat kulgu, suurendab selle ohtu ja aitab kaasa tüsistuste tekkele. See haigus, nagu ka peamine, nõuab kiiret ravi.

Kõik tüsistused on patogeneetiliselt seotud põhihaigusega, need aitavad kaasa haiguse ebasoodsale tulemusele, põhjustades patsiendi seisundi järsu halvenemise. Need kuuluvad keeruliste kaasuvate haiguste kategooriasse. Mõnel juhul nimetatakse põhihaiguse tüsistusi, mis on sellega seotud ühiste etioloogiliste ja patogeneetiliste tegurite tõttu, konjugaathaigusteks. Sel juhul tuleb need liigitada põhjuslikuks kaasuvaks haiguseks. Tüsistused on loetletud ennustava või blokeeriva tähtsuse kahanevas järjekorras.

Teised patsiendil esinevad haigused on loetletud tähtsuse järjekorras. Kaasnev haigus ei ole etioloogiliselt ja patogeneetiliselt seotud põhihaigusega ning arvatakse, et see ei mõjuta oluliselt selle kulgu.

Konkreetse haiguse diagnostilise algoritmi ja raviskeemi valimisel tuleks arvesse võtta kaasuvate haiguste esinemist. Selles patsientide kategoorias on vaja selgitada funktsionaalsete häirete astet ja morfoloogiline seisund kõik tuvastatud nosoloogilised vormid. Iga uue, sealhulgas kerge sümptomi ilmnemisel tuleks selle põhjuse väljaselgitamiseks läbi viia põhjalik uuring. Samuti tuleb meeles pidada, et kaasuv haigus põhjustab polüfarmaatsia, st samaaegse manustamise suur hulk ravimid mis muudab võimatuks teraapia efektiivsuse kontrollimise, suurendab patsientide materiaalseid kulutusi ja seetõttu väheneb ravisoostumus (ravist kinnipidamine). Lisaks suurendab polüfarmaatika, eriti eakatel ja seniilsetel patsientidel, järsult kohalike ja süsteemsete soovimatute haiguste tekke tõenäosust. kõrvalmõjud ravimid. Arstid ei võta neid kõrvaltoimeid alati arvesse, kuna neid peetakse ühe kaasuva haiguse teguri ilminguks ja need hõlmavad veelgi rohkemate ravimite väljakirjutamist, sulgedes "nõiaringi".

Mitme haiguse ühekordne ravi eeldab ravimite kokkusobivuse ranget arvestamist ja ratsionaalse farmakoteraapia reeglite põhjalikku järgimist, mis põhinevad E. M. Tarejevi postulaatidel “Iga näidustamata ravim on vastunäidustatud” ja B. E. Votchala “Kui ravimil puudub kõrvaltoimeid, peaksite mõtlema, kas sellel on üldse mõju.

Seega on kaasuva haiguse olulisus väljaspool kahtlust, kuid kuidas saab seda mõõta konkreetsel patsiendil, näiteks 73-aastasel patsiendil S.-l, kes kutsus kiirabi äkilise suruva valu tõttu rinnaku taga? Anamneesist on teada, et patsient kannatas aastaid koronaararterite haiguse all. Sarnased valu Tal olid varem olnud valud rinnus, kuid need taandusid alati mõne minuti jooksul pärast orgaaniliste nitraatide keelealust allaneelamist. Sel juhul ei andnud kolme nitroglütseriini tableti võtmine valuvaigistavat toimet. Anamneesist on teada, et patsient põdes viimase kümne aasta jooksul kaks korda müokardiinfarkti, samuti äge häire aju vereringe vasakpoolse hemipleegiaga rohkem kui 15 aastat tagasi. Lisaks kannatab patsient hüpertensioon, II tüüpi suhkurtõbi koos diabeetilise nefropaatiaga, emaka fibroidid, sapikivitõbi, osteoporoos ja jalgade veenilaiendid. Selgus, et patsient võtab regulaarselt mitmeid antihüpertensiivseid ravimeid, diureetikume ja suukaudseid ravimeid. hüpoglükeemilised ained, samuti statiinid, trombotsüütide agregatsiooni tõkestavad ained ja nootroopsed ained. Patsiendile tehti koletsüstektoomia sapikivitõbi rohkem kui 20 aastat tagasi, samuti läätse eemaldamine parema silma katarakti tõttu 4 aastat tagasi. Patsient hospitaliseeriti ägeda transmuraalse müokardiinfarkti diagnoosiga multidistsiplinaarse haigla kardiointensiivravi osakonda. Uuring näitas mõõdukat asoteemiat, kerget hüpokroomset aneemiat, proteinuuriat ja vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni vähenemist.

Praegu on kaasuvate haiguste mõõtmiseks 12 üldtunnustatud meetodit. Esimesed kaasuvate haiguste hindamise meetodid olid CIRS-süsteem (Cumulative Illness Rating Scale) ja Kaplan-Feinsteini indeks, mis töötati välja 1968. ja 1974. aastal. vastavalt. B. S. Linna pakutud CIRS-süsteem oli revolutsiooniline avastus, kuna see võimaldas praktikutel hinnata krooniliste haiguste arvu ja raskusastet oma patsientide kaasuvate haiguste struktuuris. Kuid see ei võtnud arvesse patsientide vanust ja eakate haiguste eripära ning seetõttu vaatas M. D. Miller selle 23 aasta pärast läbi. Eakate patsientide CIRS-süsteemi variatsiooni nimetatakse CIRS-G-ks (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics).

CIRS-süsteemi õige kasutamine eeldab iga elundisüsteemi seisundi eraldi kokkuvõtlikku hindamist: "0" vastab valitud süsteemi haiguste puudumisele, "1" - kerged kõrvalekalded normist või varasemad haigused, "2 " - haigus, mis tuleb välja kirjutada ravimteraapia, "3" - haigus, mis põhjustas puude, ja "4" - raske elundipuudulikkus, mis nõuab erakorraline abi. CIRS-süsteem hindab kaasuvaid haigusi punktide summaga, mis võib varieeruda vahemikus 0 kuni 56. Selle arendajate sõnul ei sobi maksimaalsed tulemused patsientide elueaga. Kaashaigestumise hindamise näide on toodud tabelis. üks.

Seega võib 73-aastase patsiendi S. kaasuvat haigust pidada mõõdukaks (23 punkti 56-st), kuid patsiendi prognoosi ei ole võimalik hinnata tulemuste ebapiisava tõlgendamise ja nende seose tõttu. mitmeid prognostilisi omadusi.

Kaplan-Feinsteini indeks loodi uuringu põhjal, mis käsitles kaasuvate haiguste mõju II tüüpi suhkurtõvega patsientide 5-aastasele elulemusele. Selles kaasuvate haiguste hindamissüsteemis liigitatakse kõik olemasolevad haigused ja nende tüsistused olenevalt elundikahjustuse raskusastmest kergeteks, mõõdukateks ja rasketeks. Samas tehakse järeldus kogu kaasuva haiguse kohta kõige dekompenseeritud organsüsteemi alusel. See indeks annab kokkuvõtliku, kuid vähem üksikasjaliku hinnangu iga organsüsteemi seisundi kohta võrreldes CIRS-süsteemiga: "0" - haigus puudub, "1" - kerge haigus, "2" - mõõdukas haigus, "3" - raske haigus. . Kaplan-Feinsteini indeks hindab kaasuvaid haigusi skooride summaga, mis võib varieeruda vahemikus 0 kuni 36. Kaashaigestumise hindamise näide on toodud tabelis. 2.

Seega võib 73-aastase patsiendi S. kaasuvat haigust pidada mõõdukaks (16 punkti 36-st), kuid selle prognostiline olulisus pole jällegi selge, kuna tulemuste summeerimisel saadud koondskoori ei ole tõlgendatud. patsiendil esinevad haigused. Lisaks on selle kaasuvate haiguste hindamise meetodi ilmselgeks puuduseks nosoloogiate liigne üldistamine ja suure hulga haiguste puudumine skaalal, mis tuleks ilmselt märkida veergu "Mitmesugused", mis vähendab haiguse objektiivsust ja tõhusust. seda meetodit. Kaplan-Feinsteini indeksi vaieldamatu eelis CIRS-süsteemi ees on aga pahaloomuliste kasvajate ja nende raskusastme sõltumatu analüüsi võimalus.

Praegu olemasolevatest kaasuvate haiguste hindamise süsteemidest on levinumad ICED skaala ja Charlsoni indeks, mille 1987. aastal pakkus professor Mary Charlson patsientide pikaajalise prognoosi hindamiseks.

See indeks on punktisüsteem (0 kuni 40) teatud kaasuvate haiguste esinemise kohta ja seda kasutatakse suremuse ennustamiseks. Selle arvutamisel summeeritakse kaasuvatele haigustele vastavad hinded ja iga kümne eluaasta eest, kui patsient saab üle neljakümne aasta (s.o 50 aastat - 1 punkt, 60 aastat - 2 punkti) lisandub üks punkt (tabel. 3).

Seega vastab selle meetodi järgi 73-aastase patsiendi S. kaasuv haigus kerge aste(9 punkti 40-st). Charlsoni indeksi peamine eristav tunnus ja tingimusteta eelis on võime hinnata patsiendi vanust ja määrata patsientide suremust, mis kaasuva haiguse puudumisel on 12%, 1-2 punktiga - 26%; 3-4 punktiga - 52% ja kokku üle 5 punktiga - 85%. Kahjuks on esitatud meetodil mõned puudused: kaasuvate haiguste arvutamisel ei võeta arvesse paljude haiguste raskusastet, samuti on puudu mitmed prognostiliselt olulised haigused. Lisaks on kaheldav, et teoreetiliselt võimalik prognoos patsiendil, kes põeb bronhiaalastma ja krooniline leukeemia, mis on võrreldav müokardiinfarkti ja ajuinfarktiga patsiendi prognoosiga. Mõned neist Charlsoni indeksi puudustest parandas R. A. Deyo 1992. aastal. Muudetud Charlsoni indeksile lisati südame isheemiatõve kroonilised vormid ja kroonilise südamepuudulikkuse staadiumid.

Samaaegselt esinevate haiguste indeksi ICED (Index of Co-Existent Disease) töötas algselt välja S. Greenfield, et hinnata pahaloomuliste kasvajatega patsientide kaasuvaid haigusi ja seejärel leidis rakendust ka teistes patsientide kategooriates. See meetod aitab arvutada haiglas viibimise kestust ja patsiendi uuesti hospitaliseerimise ohtu pärast kirurgilist sekkumist. Kaashaigestumise arvutamiseks teeb ICED skaala ettepaneku hinnata patsiendi seisundit eraldi kahe komponendi osas: füsioloogilised ja funktsionaalsed omadused. Esimene komponent sisaldab 19 kaasuvat haigust, millest igaüks on hinnatud 4-pallisel skaalal, kus "0" on haiguse puudumine ja "3" on selle raske vorm. Teine komponent hindab kaasuvate haiguste mõju füüsiline seisund patsient. See hindab 11 füüsilist funktsiooni 3-pallisel skaalal, kus "0" on normaalne funktsioon ja "2" on selle rakendamise võimatus.

Pärast 73-aastase patsiendi S. kaasuva seisundi analüüsimist, kasutades kõige populaarsemaid rahvusvahelisi kaasuvate haiguste hindamise skaalasid, saime põhimõtteliselt erinevad tulemused. Nende mitmetähenduslikkus ja ebajärjekindlus raskendasid teatud määral patsiendi seisundi tõelise tõsiduse üle otsustamist ja raskendasid tema haiguste jaoks ratsionaalse farmakoteraapia määramist. Iga arst seisab nende väljakutsetega silmitsi igapäevaselt, sõltumata kliinilisest kogemusest ja teadmistest arstiteaduse vallas. Lisaks käesolevas artiklis käsitletud kaasuvate haiguste hindamissüsteemidele on praegu olemas GIC indeks (Geriatric Index of Comorbidity, 2002), FCI indeks (Functional Comorbidity Index, 2005), TIBI indeks (Total Illness Burden Index, 2009). ), samuti mitmed skaalad, mis võimaldavad patsientidel oma kaasuvaid haigusi ise hinnata. Patsiendi kaasuva haiguse analüüs samal kliinilisel juhul nende indeksite abil annaks kahtlemata uusi tulemusi, kuid samal ajal segaks arsti veelgi rohkem.

Nagu autoritele tundub, on kaasuvate haiguste hindamissüsteemide mitmekülgsesse meditsiini- ja diagnostikaprotsessi viimisel peamisteks takistusteks nende killustatus ja kitsas fookus. Hoolimata kaasuvate haiguste hindamise meetodite mitmekesisusest, on muret selle pärast, et selle mõõtmiseks puudub üks üldtunnustatud meetod, millel puuduvad olemasolevate meetodite puudused. Kolossaalse rahvusvahelise kogemuse põhjal loodud ühtse töövahendi ja selle kasutamise metoodika puudumine ei lase kaasuvatel haigustel praktikule "ümber pöörata". Samal ajal, kuna kaasuvate haiguste seisundi analüüsimise lähenemisviisid on erinevad ja kaasuvate haiguste komponentide puudumine õppekavad Meditsiiniülikoolide puhul ei ole selle prognostiline mõju kliinikule ilmne, mistõttu on kaasuvate haiguste hindamise süsteemid avalikult kättesaadavad põhjendamatud ja seega ka nõudmata.

"Spetsialist on nagu voog - tema täius on ühekülgne," kirjutas kunagi Kozma Prutkovi pseudonüümi all rühm autoreid ja seetõttu on tänapäeval küsimus kaashaigestumise, selle omaduste ja mustrite, aga ka üldistava fundamentaalse uuringu läbiviimisest. nähtused ja sellega seotud nähtused - õpib patsiendi voodi kõrval ja lahkamislauas. Selle töö tulemuseks peaks olema universaalse tööriista loomine, mis võimaldab praktikul vabalt ja lihtsalt hinnata struktuuri, raskusastet ja võimalikud tagajärjed kaasuvaid haigusi, viima läbi patsientide sihipärase läbivaatuse ja määrama piisava ravi.

Kirjandus

Feinstein A.R. Krooniliste haiguste kaasuvate haiguste ravieelne klassifikatsioon // Journal Chronic Disease. 1970; 23(7):455-468.
Jensen I. Toimetised: Temporaalsagara epilepsia patoloogia ja prognostilised tegurid. Järelkontroll pärast oimusagara resektsiooni // Acta Neurochir. 1975; 31(3-4): 261-262.
Boyd J.H., Burke J.D. DSM-III välistamiskriteeriumid: hierarhiavabade sündroomide koosesinemise uuring // Arch Gen Psychiatry. 1984; 41:983-989.
Sanderson W.C., Beck A.T., Beck J. Sündroomiga kaasnevad haigused raske depressiooni või düstüümiaga patsientidel: levimus ja ajalised suhted // Am J Psychiatry. 1990; 147:10-25-1028.
Nuller Yu.L. Psühhiaatria ja meditsiinipsühholoogia ülevaade. M., 1993; 1:29-37.
Robin L. Kuidas psühhopatoloogia kaasuvate haiguste äratundmine võib viia parema teadusuuringute nosoloogiani // Kliiniline psühholoogia: teadus ja praktika. 1994; 1, 93-95.
Smulevitš A. B., Dubnitskaja E. B., Tkhostov A. Sh. Depressioon ja kaasnevad häired. M., 1997.
Kloonija C.R. Kaashaigestumise mõju psüühikahäirete klassifikatsioonile: vajadus sidususe psühhobioloogia järele // Psühhiaatriline diagnostika ja klassifikatsioon. 2002; lk. 79-105.
Charlesson M. E., Sax F. L. Kriitilise hoolduse üksuste terapeutiline efektiivsus kahest vaatenurgast: traditsiooniline kohordi lähenemisviis vs uus juhtumikontrolli metoodika // J Chronic Dis. 1987; 40(1):31-39.
Schellevis F. G., Velden J. vd, Lisdonk E. vd. Krooniliste haiguste kaasuv haigus üldpraktikas // J Clin Epidemiol. 1993; 46:469-473.
Kraemer H.C. Statistilised küsimused kaasuvate haiguste hindamisel // Stat Med. 1995; 14:721-723.
Van den Akker M., Buntinx F., Roos S., Knottnerus J. A. Kaasnev või multimorbiidsus: mis on nime all? Ülevaade kirjandusest // Eur J Gen Pract. 1996; 2(2): 65-70.
Pincus T., Callahan L. F. Reumatoidartriidi suremuse tõsiselt võtmine: ennustavad markerid, sotsiaalmajanduslik staatus ja kaasuv haigus // J. Rheumatol. 1986; vol. 13, lk. 841-845.
Grimby A., Svanborg A. Haigestumine ja tervisega seotud elukvaliteet ambulatoorsete eakate seas // Vananemine. 1997; 9:356-364.
Stier D. M., Greenfield S., Lubeck D. P., Dukes K. A., Flanders S. C., Henning J. M., Weir J., Kaplan S. H. Kaashaigestumise kvantifitseerimine haigusspetsiifilises kohordis: haiguse kogukoormuse indeksi kohandamine eesnäärmevähiga // Urology, 1999; sept; 54(3): 424-429.
Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A., Ntetu A. L., Maltais D. Multimorbiidsus ja elukvaliteet esmatasandi arstiabis: süstemaatiline ülevaade // Health Qual Life Outcomes. 2004, 20. september; 2:51.
Hudon C., Fortin M., Lapointe L., Vanasse A. Multimorbiidsus meditsiinilises kirjanduses: kas seda uuritakse sageli? // Can Fam Physician. 2005; 51:244-245.
Lazebnik L. B. Polümorbiidsus ja vananemine // Meditsiini ja farmaatsia uudised. 2007, 1, 205.
Vertkin A. L., Zayratyants O. V., Vovk E. I. lõplik diagnoos. M., 2008.
Caughey G.E., Vitry A.I., Gilbert A.L., Roughead E.E. Krooniliste haiguste kaasuvate haiguste levimus Austraalias // BMC Public Health. 2008; 8:221.
Beljalov F.I. Sisehaiguste ravi kaasuvate haiguste korral. Monograafia. 2. väljaanne Irkutsk, 2010.
Luchikhin L. A. Kaasnevad haigused kõrva-nina-kurguhaiguste praktikas.Otorinolarüngoloogia bülletään. 2010; nr 2, lk. 79-82.
Gijsen R., Hoeymans N., Schellevis F. G., Ruwaard D., Satariano W. A. Kaashaiguste põhjused ja tagajärjed: ülevaade // Journal of Clinical Epidemiology. 2001; juuli, kd. 54, number 7, lk. 661-674.
Fortin M., Bravo G., Hudon C., Vanasse A., Lapointe L. Perepraktikas täheldatud multimorbiidsuse levimus täiskasvanute seas // Ann Fam Med. 2005; 3:223-228.
Fuchs Z., Blumstein T., Novikov I. Iisraeli vanimate kogukonnas elavate elanike haigestumus, kaasuv haigus ja nende seos puudega // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998; 53 A(6): M447-M455.
Daveluy C., Pica L., Audet N. Enquete Sociale et de Sante 1998. 2. väljaanne. Quebec: Institut de la Statistique du Quebec; 2001.
Van den Akker M., Buntinx F., Metsemakers J. F., Roos S., Knottnerus J. A. Multimorbiidsus üldpraksises: samaaegselt esinevate krooniliste ja korduvate haiguste levimus, esinemissagedus ja määrajad // J Clin Epidemiol. 1998; 51:367-375.
Wolff J. L., Starfield B., Anderson G. Mitme kroonilise haigusseisundi levimus, kulutused ja tüsistused eakatel // Arch Inter Med. 2002; 162:2269-2276.
Cuijpers P., van Lammeren P., Duzijn B. Elukvaliteedi ja krooniliste haiguste vaheline seos elamukodudes elavatel eakatel: perspektiivuuring // Int Psychogeriatr. 1999; 11:445-454.
Starfield B., Lemke K. W., Bernhardt T. Kaasnev haigus: mõju esmatasandi arstiabi tähtsusele juhtumikorralduses // Ann Fam Med. 2003; 1(1):8-14.
Van Weel C., Schellevis F. G. Kaasnev haigus ja juhised: vastuolulised huvid // Lancet. 2006; 367:550-551.
DCCT uurimisrühm Diabeedi elukvaliteedi mõõtmise usaldusväärsus ja kehtivus diabeedi kontrolli ja tüsistuste uuringus (DCCT) // Diabetes Care. 1998; 11:725-732.
Michelson H., Bolund C., Brandberg Y. Mitmed kroonilised terviseprobleemid on negatiivselt seotud tervisega seotud elukvaliteediga (HRQOL) olenemata vanusest // Qual Life Res. 2000; 9:1093-1104.
Aronow W.S. CAD, keeruliste ventrikulaarsete arütmiate ja vaikse müokardi isheemia levimus ning uute koronaarsündmuste esinemissagedus kroonilise neerupuudulikkusega ja normaalse neerufunktsiooniga vanematel inimestel // Am J Card. 2000; 86:1142-1143.
Bruce S. G., Riediger N. D., Zacharias J. M., Young T. K. Rasvumine ja rasvumisega seotud kaasuvad haigused Kanada esimese rahvastiku populatsioonis // Prev Chronic Dis. 2011. aastal.
Vertkin A. L., Skotnikov A. S. Kroonilise allergilise põletiku roll bronhiaalastma patogeneesis ja selle ratsionaalne farmakoteraapia polüpaatiaga patsientidel. 2009; nr 4, lk. 61-67.
Feudjo-Tepie M. A., Le Roux G., Beach K. J., Bennett D., Robinson N. J. Idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura kaasuvad haigused: populatsioonipõhine uuring // Hematoloogia edusammud. 2009.
Deyo R.A., Cherkin D.C., Ciol M.A. Kliinilise kaasuva haiguse indeksi kohandamine kasutamiseks koos ICD-9-CM haldusandmebaasidega // J Clin Epidemiol. 1992; juuni; 45(6): 613-619.
Munoz E., Rosner F., Friedman R., Sterman H., Goldstein J., Wise L. Finantsrisk, haiglakulud, tüsistused ja kaasnevad haigused meditsiiniliste mittetüsistuste ja kaasuvate haigustega kihistunud diagnoosiga seotud rühmades // Am J Med. 1988; 84(5): 933-939.
Zhang M., Holman C. D., Price S. D. et al. Kaasnev haigus ja korduv haiglaravi kõrvaltoimete tõttu vanematel täiskasvanutel: retrospektiivne kohortuuring // BMJ. 2009; 338:a2752.
Wang P.S., Avorn J., Brookhart M.A. Mittekardiovaskulaarsete kaasuvate haiguste mõju antihüpertensiivsele kasutamisele eakatel hüpertensiivsetel patsientidel // Hüpertensioon. 2005; 46(2): 273-279.
Avtandilov G. G., Zayratyants O. V., Kaktursky L. V. Diagnoosi panemine. M., 2004.
Zayratyants O. V., Kaktursky L. V. Kliiniliste ja patoanatoomiliste diagnooside koostamine ja võrdlemine. M., 2008.
De Groot V., Beckerman H., Lankhorst G.J., Bouter L.M. Kuidas mõõta kaasuvaid haigusi: saadaolevate meetodite kriitiline ülevaade // J Clin Epidemiol. 2003; Mar; 56(3):221-229.
Linn B. S., Linn M. W., Gurel L. Kumulatiivse haiguse hindamisskaala // J Amer Geriatr Soc. 1968; 16:622-626.
Miller M.D., Towers A. Manual of Guidelines for Score for the Cmulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G). Pittsburgh, Pa: Pittsburghi Ülikool; 1991. aasta.
Miller M. D., Paradis C. F., Houck P. R., Mazumdar S., Stack J. A., Rifai A. H. Kroonilise meditsiinilise haiguse koormuse hindamine geropsühhiaatrilises praktikas ja uuringutes: haiguste kumulatiivse hindamisskaala rakendamine // Psychiatry Res. 1992; 41:237e48.
Kaplan M.H., Feinstein A.R. Meetodite kriitika suhkurtõvega patsientide pikaajaliste vaskulaarsete komplikatsioonide teatatud uuringutes // Diabeet. 1973; 22(3): 160-174.
Kaplan M.H, Feinstein A.R. Esialgse kaasuva haiguse klassifitseerimise tähtsus suhkurtõve tulemuste hindamisel // Journal Chronic Disease. 1974; 27:387-404.
Charlson M.E., Pompei P., Ales H.L. Uus meetod prognostilise kaasuva haiguse klassifitseerimiseks longitudinaalsetes uuringutes: väljatöötamine ja valideerimine // Journal Chronic Disease. 1987; 40:373-383.
Greenfield S., Apolone G. Samaaegse haiguse tähtsus postoperatiivsete tüsistuste esinemisel ja üheaastasel taastumisel patsientidel, kellele tehakse puusaliigese täielik asendamine: kaasuv haigus ja tulemused pärast puusaliigese asendamist // Med Care. 1993; 31:141-154.
Rozzini R., Frisoni G. B., Ferrucci L., Barbisoni P., Sabatini T., Ranieri P., Guralnik J. M., Trabucchi M. Geriaatriline kaasuvusindeks: valideerimine ja võrdlus teiste kaasuvate haiguste näitajatega // Age Ageing. 2002; juuli; 31(4): 277-285.
Grolla D. L., Tob T., Bombardier C., Wright J. G. Kaasushaiguste indeksi väljatöötamine, mille tulemuseks on füüsiline funktsioon // Journal of Clinical Epidemiology. 2005; juuni; vol. 58, number 6, lk. 595-602.
Harbone M., Ankri J. Kaasushaiguste indeksid: kirjanduse ülevaade ja rakendus eakatele // Rev Epidemiol Sante Publique. 2001; juuni; 49(3):287-298.
Walter L. C., Brand R. J., Counsell S. R., Palmer R. M., Landefeld C. S., Fortinsky R. H., Covinsky K. E. Vanemate täiskasvanute 1-aastase suremuse prognostilise indeksi väljatöötamine ja kinnitamine pärast haiglaravi // JAMA. 2001; 20. juuni; 285 (23): 2987-2994.
Desai M. M., Bogardus S. T. Jr., Williams C. S., Vitagliano G., Inouye S. K. Eakate patsientide riski kohandamise indeksi väljatöötamine ja valideerimine: kõrge riskiga diagnoosid eakate jaoks // J Am Geriatr Soc. 2002; Mar; 50 (3): 474-481.
Carey E. C., Walter L. C., Lindquist K., Covinsky K. E. Funktsionaalse haigestumuse indeksi väljatöötamine ja valideerimine kogukonnas elavate vanemate suremuse ennustamiseks // J Gen Intern Med, 2004; okt; 19(10): 1027-1033.
Lee S.J., Lindquist K., Segal M.R., Covinsky K.E. Vanemate täiskasvanute 4-aastase suremuse prognostilise indeksi väljatöötamine ja kinnitamine // JAMA. 2006; veebruar; viisteist; 295:801-808.

A.L. Vertkin,arstiteaduste doktor, professor
A. S. Skotnikov 1Meditsiiniteaduste kandidaat

Kaasnevad (polümorbiidsed) seisundid - see on olukord, kus patsiendil on korraga mitu haigust, üks tugevdab teist ja halb mõju kehal ei ole aritmeetiliselt liidetud, vaid geomeetriliselt korrutatud. Lihtsamalt öeldes on tegemist raske patsiendiga, kellel on palju haigusi, mille ravi võivad takistada erinevate haiguste üksteist välistavad kontrollinõuded.

Akadeemilises keskkonnas ei peeta mõnikord mõisteid komorbiidne ja polümorbiidne sünonüümiks, seostades neist esimese päritoluga seotud haiguste kombinatsiooniga. Meie, lähtudes praktilisest kasust, sellist jaotust ei tee.

Kui keeruline on kaasuva patsiendi ravimine?

Kujutage ette patsienti, kellel on samaaegselt bronhiaalastma ja südamepuudulikkus. Esimese haiguse põhjal vajab ta adrenostimulaatorit ja adrenoblokaatorid võivad olla ohtlikud. Teise haiguse põhjal - adrenergilised blokaatorid on vajalikud, see on väga tõhusad vahendid südamepuudulikkuse raviks. Oletame, et läksime Scylla ja Charybdise vahele ning valisime superselektiivse inhaleeritava adrenostimulaatori ja angiotensiini retseptori blokaatoriga ravi. Kuid laialt levinud ateroskleroos, mis põhjustas südamekahjustusi koos südamepuudulikkusega, suutis kahjustada neere ja pärast angiotensiini retseptori blokaatori määramist hakkas nende funktsioon langema, mille määrasime kreatiniini ja vere kaaliumisisalduse tõusuga. Uurime neerude verevoolu, leiame neeruarteri ahenemise koha, laiendame kunstlikult stendiga, kuid…

Selles näites suhtles patsient 3-ga tõsine haigus. Kuid neid võib olla 10 või rohkem.

Tõenduspõhine meditsiin, mis on Dawni filosoofia nurgakivi ja suudab meile enamikul juhtudel vastuseid anda, hakkab kaasuvate haigete puhul lonkama. Sest meie armastatud randomiseeritud kliinilistes uuringutes uuritakse ravimeid tavaliselt ühe või kahe haiguse puhul. Ja paljud kroonilised haigused (maksatsirroos, raske diabeet) on kriteeriumid patsientide sellistest uuringutest väljajätmiseks. Kuidas olla? Jah, meil pole sellise patsiendi ravimiseks tõestatud algoritmi-mustrit, siin on väljapääs arsti professionaalsus, eruditsioon, terve mõistus, valmisolek ebaselges olukorras kolleegile helistada.

Me ei karda raskeid kaasuvaid patsiente. Enamikul Rassveti arstidel on kümnete aastate pikkune töökogemus riigi suuremates haiglates, arstide omavahelise suhtluse protsessid on hästi välja kujunenud, materiaalseks toeks on intensiivraviosakonnaga haigla ja meditsiiniliste gaaside tsentraliseeritud varustamine.

Sotsiaalfoobia kaasuv haigus on äärmiselt levinud. Vaid vähem kui kolmandik sotsiaalfoobiaga patsientidest ei kannata teiste käes vaimsed häired.

Enamikul juhtudel eelnevad sotsiaalse foobia sümptomid kaasuvate haiguste sümptomitele. See viitab sellele, et sotsiaalse foobia esinemine aitab kaasa kaasuvate haiguste tekkele.

Selgus, et sotsiaalfoobia on esmane patoloogia 70,9%-l kaasuva depressiooniga inimestel, 76,7%-l kaasuva narkomaaniaga ja 85%-l kaasuva alkoholismiga inimestel.

Seetõttu aitab sotsiaalfoobia varajane avastamine ja ravi ennetada sekundaarsete patoloogiavormide teket.

Domineerivad kaasuvad haigused

Sotsiaalfoobiaga patsientide kõige levinumad kaasnevad haigused on:

Lihtsad foobiad (59%)

Agorafoobia (44,9%)

alkoholism (19%)

raske depressioon (17%)

Narkootikumide kuritarvitamine (17%).

Samuti on seos sotsiaalfoobia ja sellele järgneva söömishäirete tekke vahel.

Kaashaigestumise olulisus

Kui lihtne, tüsistusteta sotsiaalfoobia on haigus, mis vähendab sooritusvõimet ja viib patsiendi ahastusse, siis on kaasuv seisund kahtlemata palju hullem. Isikud, kes kannatavad sotsiaalse foobia ja kaasnevate haiguste all, näivad olevat palju suuremas hädas ja kannatavad palju rohkem kõrge riskiga haiguse tõsised tüsistused.

Näiteks on kaasuva sotsiaalse foobiaga enesetapu tõenäosus palju suurem kui tüsistusteta.

Elu jooksul enesetapukatse sooritamise tõenäosus kaasuva sotsiaalfoobiaga patsientidel on 5,73 korda suurem kui üldpopulatsioonis. Suitsiidimõtted kaasuva sotsiaalfoobia korral on rohkem väljendunud kui kaasuva paanikahäire korral (vastavalt 34% ja 31%).

Kuigi enamik uuringuid on leidnud, et sotsiaalfoobia tekkimine eelneb mis tahes kaasuva haiguse tekkele, saavad patsiendid siiski tõenäolisemalt sekundaarse haiguse korral ravimiravi.

Sotsiaalfoobiaga patsientide koguarvust, kes saavad ravi, on see suunatud konkreetselt foobiale vaid 11,5% patsientidest. Sotsiaalfoobia all kannatavatel inimestel ravitakse palju tõenäolisemalt ärevust (34,6%), depressiooni (42,3%) või paanikahäireid (19,2%).

Kaasnev haigus ei ole erand, vaid pigem reegel sotsiaalse foobiaga patsientide jaoks. Tüsistusteta, mittekaasnev sotsiaalfoobia diagnoos tähendab peaaegu kindlasti, et tuleb otsida muid psühhiaatrilisi häireid.

Juhtudel, kui sotsiaalne foobia on kombineeritud mõne teise haigusega, on oluline mitte eelistada ühte patoloogia vormi.

Sotsiaalse foobia puhul on kirjeldatud paljusid kaasuvaid haigusi. Need sisaldavad:

Agorafoobia

Obsessiiv-kompulsiivne häire

paanikahäire

suur depressioon

Alkoholism / alkoholisõltuvus

Söömishäired.

Asjaolu, et sotsiaalfoobia näib olevat enamiku kaasuvate haiguste puhul esmane, viitab sellele, et see võib kaasa aidata mõne muu psühhopatoloogilise seisundi tekkele. Lihtsa sotsiaalse foobia varajane avastamine ja ravi võib seega aidata vältida kaasuvaid haigusi ja seeläbi säästa paljusid kannatajaid paljudest häiretest ja stressist.

Kaasaegse sotsiaalse foobia all kannatavad patsiendid muutuvad puudega

rohkem kui patsientidel, kellel on tüsistusteta haigus ja kes proovivad tõenäolisemalt enesetappu.

Professor M. Ya. Mudrov (aktuskõne “Sõna praktilise meditsiini õpetamise ja õppimise viisist

ehk aktiivne meditsiinikunst haigete voodites”, 1820)

Head kolleegid, lisaks pere- ja perearstidele seisavad kaasuvate haiguste probleemiga sageli silmitsi kitsad spetsialistid. Kahjuks pööravad nad harva tähelepanu terve spektri haiguste kooseksisteerimisele ühel patsiendil ja tegelevad peamiselt profiilihaiguse raviga. Senises praktikas teevad uroloogid, günekoloogid, otorinolaringoloogid, oftalmoloogid, kirurgid ja teised spetsialistid-logistid diagnoosimisel sageli ainult "oma" haiguse, jättes kaasuva patoloogia otsimise teiste spetsialistide "armust". Iga spetsialiseeritud osakonna väljaütlematuks reegliks on saanud terapeudi konsultatiivne töö, kes on võtnud ette patsiendi sündroomianalüüsi, samuti diagnostilise ja terapeutilise kontseptsiooni kujundamise, mis arvestab patsiendi võimalikke riske ja tema pikaajalisi riske. - tähtajaline prognoos.

Kõik kehas on omavahel seotud (jumal tänatud, vähesed inimesed eitavad seda fakti). Ükski funktsioon, organ ega süsteem ei tööta isoleeritult. Nende pidev Meeskonnatöö hoiab homöostaasi, tagab käimasolevate protsesside sidususe, kaitseb organismi. Tegelikus elus põrkub see looduse seisukohalt ideaalne mehhanism aga iga sekund kokku paljude patoloogiliste mõjuritega, mille mõjul selle üksikud komponendid ebaõnnestuvad, mis viib haiguse arenguni. Kui see juhtub, käivitavad sajad adaptiivsed ja kaitsemehhanismid tuhandeid keemilisi reaktsioone ja füsioloogilisi protsesse, mille eesmärk on haiguse allasurumine, piiramine ja täielik kõrvaldamine, samuti selle tüsistuste ennetamine.

Miski ei jää märkamata. Ühe pealtnäha pisikese lüli töö rikkumine toob vaatamata defekti õigeaegsele kõrvaldamisele kaasa muudatusi paljude protsesside, mehhanismide ja funktsioonide käigus. See aitab kaasa uute haiguste tekkele, mille debüüt võib aset leida palju aastaid hiljem. Lisaks pole keha selline vägivaldne reaktsioon patoloogilise aine mõjule kaugeltki alati võimalik. Selle kaitsejõud kaovad vanusega ja kaovad ka immuunpuudulikkuse taustal mitmesugustel põhjustel.

Spetsiifilisi haigusi pole. Sageli aga ennetavad, diagnoosivad ja ravivad arstid patsiendil tekkinud haigust isoleeritult, pöörates ebapiisavat tähelepanu selle inimese haigustele ja kaasuvatele haigustele. Praktiline protsess aastast aastasse venib tavapäraselt, nagu oleks patsiendil ainult üks haigus, nagu oleks vaja ainult seda ravida. Meditsiin on sunnitud muutuma tavapäraseks. Kaasaegse meditsiini seisukohalt selline olukord jätkuda ei saa ning seetõttu oleks õigem käsitleda praegust haigust ja otsida sellele lähenemisi koos varasemate haiguste analüüsiga, riskitegurite ja patsiendi prognoositavate teguritega. on, samuti potentsiaalselt võimalike tüsistuste tõenäosuse arvutamisega.

Individuaalne lähenemine patsiendile tingib vajaduse põhjalikult uurida põhi-, kaasuvate ja minevikuhaiguste kliinilist pilti, samuti nende igakülgset diagnoosimist ja ratsionaalset ravi. Just selles seisnebki meie artikli epigraafis välja öeldud vene arstide kuulus põhimõte, mis on saanud maailma meditsiini omandiks ning on paljude aastatepikkuste kodu- ja välismaiste teadlaste ja arstide arutelude objektiks. Ent ammu enne Mudrovit, Zahharyinit, Pirogovit ja Botkinit, kes kuulutasid Venemaal seda somaatiliste patsientide ravi põhimõtet, Vana-Hiinas. etnoteadus kasutades terviklikku lähenemist ravile Inimkeha, haiguste täielik diagnoos koos keha üldise paranemisega ja selle ühtsusega loodusega. AT Vana-Kreeka suur mõtleja ja arst Hippokrates kirjutas: "Keha uurimine on terviklik asi: see nõuab teadmisi, kuulmist, haistmist, puudutust, keelt, arutluskäiku." Vastupidiselt oma vastastele oli ta veendunud vajaduses otsida haiguse sügavalt varjatud põhjust, mitte kõrvaldada ainult selle sümptomeid. Ka Vana-Egiptuse, Babüloonia ja Kesk-Aasia ravitsejad teadsid mõne haiguse seost teistega. Rohkem kui neli tuhat aastat tagasi teadsid nad haiguste diagnoosimist pulsi järgi, mille mõõtmist kasutatakse tänapäeval vaid südamehaiguste diagnoosimisel. Aastasadu tagasi propageerisid arstide põlvkonnad integreeritud lähenemisviisi otstarbekust haiguse tuvastamisel ja patsiendi tervendamisel, kuid tänapäevane meditsiin, mis eristub diagnostiliste meetodite rohkusest ja raviprotseduuride rohkusest, nõudis täpsustamist. Sellega seoses on kerkinud küsimus - kuidas hinnata terviklikult mitut haigust korraga põdevat patsienti, kust alustada tema läbivaatust ning millele suunata ravi esimeses ja järgnevas etapis?

See küsimus jäi lahtiseks paljudeks aastateks, kuni 1970. aastal ilmus Alvan Feinstein, väljapaistev Ameerika arst, teadlane ja epidemioloog, kellel oli märkimisväärne mõju kliiniliste uuringute tehnikale ja eriti kliiniline epidemioloogia, ei pakkunud mõistet "kaasnev haigus" (lat. koos - koos, morbus - haigus). Ta investeeris sellesse terminisse idee täiendava kliinilise pildi olemasolust, mis lisaks praegusele haigusele on juba olemas või võib ilmneda iseseisvalt ja erineb sellest alati. Professor A. Feinstein demonstreeris komorbiidsuse fenomeni ägeda reumaatilise palavikuga somaatiliste patsientide näitel, leides halvima prognoosi patsientidele, kes põevad mitut haigust korraga.

Kohe pärast kaasuva haiguse avastamist tõsteti see eraldiseisva uurimissuunana esile. Psühhiaatrias on koha leidnud laiaulatuslik somaatilise ja vaimse patoloogia kombinatsiooni uurimine. I. Jensen (1975), J. H. Boyd ja J. D. Burke (1984), W. C. Sanderson (1990), J. L. Nuller (1993), L. Robins (1994), A. B. Smulevich (1997), C. R. Cloninger (2002) ja teised juhtivad psühhiaatrid on pühendanud palju aastaid erinevate psüühikahäiretega patsientide mitmete kaasuvate haiguste tuvastamisele. Just need teadlased töötasid välja esimesed kaasuvate haiguste mudelid. Mõned avatud mudelid käsitlesid kaasuvaid haigusi kui rohkem kui ühe haiguse esinemist inimesel teatud eluperioodil, teised aga ühe haigusega inimese suhtelist riski teise häire saamiseks. Need teadlased tuvastasid transsündroomsed, transnosoloogilised ja kronoloogilised kaasuvad haigused. Esimesed esindavad kahe ja/või enama patogeneetiliselt omavahel seotud sündroomi või haiguse kooseksisteerimist ühel patsiendil ja teine tüüp nõuab nende ajalist kokkulangevust. See klassifikatsioon oli suures osas ebatäpne, kuid võimaldas mõista, et kaasuvaid haigusi võib seostada nende seisundite patogeneesi ühe põhjuse või ühiste mehhanismidega, mida mõnikord seletatakse nende kliiniliste ilmingute sarnasusega, mis ei võimalda haigusi täpselt eristada. nosoloogiad.

Kaashaigestumise mõju probleem kliiniline kulg Peamise somaatilise haiguse, medikamentoosse ravi efektiivsuse, patsientide vahetu ja pikaajalise prognoosimisega tegelesid andekad arstid ja erinevate meditsiinierialade teadlased paljudes maailma riikides. Nende hulgas olid M. H. Kaplan (1974), M. E. Charlson (1987), F. G. Schellevis (1993), H. C. Kraemer (1995), M. van den Akker (1996), T. Pincus (1996), A. Grimby (1997) S. Greenfield (1999), M. Fortin (2004), A. Vanasse (2005) ja C. Hudon (2005), L. B. Lazebnik (2005), A. L. Vertkin ja O. V. Zayratyants (2008), G. E. Caughey (2008), F. Belyalov (2009), L. A. Luchikhin (2010) ja paljud teised. Nende mõju all on terminil "kaasnev haigus" palju sünonüüme, millest silmapaistvamad on "polümorbiidsus", "multimorbiidsus", "multifaktoriaalsed haigused", "polüpaatia", "kaastunne", "kahekordne diagnoos", "pluripatoloogia". jm Tänu tehtud tööle on mingil määral selgunud kaasuvate haiguste põhjused: anatoomiline lähedus, üksik patogeneetiline mehhanism, põhjuslik seos ja tüsistus. Vaatamata definitsioonide ja sünonüümide rohkusele ei ole aga tänapäeval ühtset kaashaigestumise klassifikatsiooni ja üldtunnustatud terminoloogiat.

Mõned autorid vastandavad kaashaigestumise ja multimorbiidsuse mõisteid üksteisele, defineerides esimest kui haiguste mitmekordset esinemist, mis on seotud tõestatud ühe patogeneetilise mehhanismiga, ja teist kui mitme haiguse esinemist, mis ei ole üksteisega seotud praegu tõestatud patogeneetikaga. mehhanismid. Teised väidavad, et multimorbiidsus on paljude krooniliste või ägedate haiguste ja haigusseisundite kombinatsioon ühes inimeses ega rõhuta nende patogeneesi ühtsust ega erinevust. Siiski andsid H. C. Kraemer ja M. van den Akker mõistele "kaasnev haigus" põhimõttelise täpsustuse, määratledes selle mitme, nimelt kroonilise haiguse kombinatsioonina ühel patsiendil. Nad pakkusid välja ka kaasuvate haiguste esimese klassifikatsiooni. Nende andmetel võivad kaasuva haiguse kujunemist mõjutavad tegurid olla krooniline infektsioon, põletik, involutiivsed ja süsteemsed metaboolsed muutused, iatrogeensus, sotsiaalne staatus, keskkonnatingimused ja geneetiline eelsoodumus.

Põhjuslik kaasuv haigus mis on põhjustatud erinevate organite ja süsteemide paralleelsest kahjustusest, mis on põhjustatud ühest patoloogilisest tegurist, näiteks alkohoolne vistseropaatia kroonilise haigusega patsientidel. alkoholimürgistus, suitsetamisega seotud patoloogia või kollagenooside süsteemne kahjustus.

Komplitseeritud kaasuv haigus on põhihaiguse tagajärg ja tavaliselt mõni aeg pärast selle destabiliseerumist avaldub see sihtorganite kahjustusena. Seda tüüpi kaasuvate haiguste näideteks on krooniline neerupuudulikkus, mis on põhjustatud diabeetiline nefropaatia II tüüpi suhkurtõvega patsientidel või hüpertensiooniga patsientide komplitseeritud hüpertensiivse kriisi tagajärjel tekkinud ajuinfarkti tekkega.

Iatrogeenne kaasuv haigus See väljendub arsti sunnitud negatiivses mõjus patsiendile, arvestades konkreetse meditsiinilise protseduuri eelnevalt kindlaksmääratud ohtu. Laialdaselt tuntud on glükokortikosteroidide osteoporoos pikka aega süsteemset hormoonravi saavatel patsientidel, samuti tuberkuliinitestideks määratud kopsutuberkuloosi kemoprofülaktika tagajärjel tekkinud ravimitest põhjustatud hepatiit.

Täpsustamata kaasuv haigus viitab ühiste patogeneetiliste mehhanismide olemasolule selle kombinatsiooni moodustavate haiguste tekkeks, kuid nõuab mitmeid uuringuid, et kinnitada teadlase või kliiniku hüpoteesi. Seda tüüpi kaasuvate haiguste näideteks on erektsioonihäirete tekkimine ateroskleroosi ja arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel, samuti ülemiste sektsioonide limaskesta erosioonsete ja haavandiliste kahjustuste esinemine. seedetrakti vaskulaarsetel patsientidel.

Nn "juhusliku" kaasuvate haiguste näide on südame isheemiatõve (CHD) ja sapikivitõve kombinatsioon või omandatud südamehaiguse ja psoriaasi kombinatsioon. Nende kombinatsioonide “juhuslikkust” ja näilist ebaloogilisust saab aga peagi selgitada kliiniliselt ja teaduslikult.

Kaasnev haigus kui kahe ja/või enama patogeneetiliselt omavahel seotud või ajaliselt kokku langeva sündroomi või haiguse kooseksisteerimine ühel patsiendil, olenemata igaühe aktiivsusest, on laialdaselt esindatud ravihaiglates hospitaliseeritud patsientide hulgas. Esmatasandi arstiabi staadiumis on patsiendid, kellel on mitu haigust korraga, pigem reegel kui erand. M. Fortini sõnul ulatub perearsti igapäevasest praktikast võetud 980 haigusloo analüüsi põhjal kaasuvate haiguste esinemissagedus noorte patsientide (18-44-aastased) 69%-st kuni 93%-ni keskealiste patsientide hulgas. (45-64-aastased) ja kuni 98% - vanema vanuserühma patsientidel (üle 65-aastased). Samas varieerub krooniliste haiguste arv 2,8-st noortel patsientidel kuni 6,4-ni eakatel. Käesolevas töös toob autor välja, et haiguslugude fundamentaalsed uuringud, mille eesmärgiks oli kaasuvate haiguste levimuse ja selle struktuuri väljaselgitamine, viidi läbi enne 1990. aastaid. Tähelepanu köidavad komorbiidsuse probleemiga seotud teadlaste ja teadlaste kasutatud teabeallikad. . Need olid haiguslood, patsientide ambulatoorsed kaardid ja muud meditsiiniline dokumentatsioon saadaval perearstidest, kindlustusfirmadest ja isegi hooldekodude arhiividest. Loetletud meditsiinilise teabe hankimise meetodid põhinesid enamasti patsientidele kliiniliselt, instrumentaalselt ja laboratoorselt kinnitatud diagnoosi pannud arstide kliinilisel kogemusel ja kvalifikatsioonil. Seetõttu olid nad oma tingimusteta pädevusega väga subjektiivsed. On üllatav, et üheski läbiviidud kaasuvate haiguste uuringus ei tehtud surnud patsientide lahkamise tulemuste analüüsi, mis oleks väga oluline. "Arstide kohustus on avada, keda raviti," ütles professor Mudrov kord. Lahkamine võimaldab usaldusväärselt kindlaks teha kaasuva haiguse struktuuri ja iga patsiendi surma otsese põhjuse, sõltumata tema vanusest, soost ja soolistest omadustest. Nendel lõikudel põhinevad statistilised andmed kaasuvate patoloogiate kohta on suures osas subjektiivsed.

Maailma Terviseorganisatsioon on nimetanud krooniliste haiguste ennetamise ja ravi 21. sajandi teise kümnendi prioriteetseks projektiks, mille eesmärk on parandada maailma elanikkonna elukvaliteeti.. See on põhjus, miks on levinud suund laiaulatuslike epidemioloogiliste uuringute poole erinevates meditsiinivaldkondades, mis tehakse tõsiste statistiliste arvutuste abil.

Kümme aastat kestnud Austraalia uuringu analüüs, milles osales patsiente, kellel on kuus levinud kroonilised haigused näitas, et umbes pooltel eakatel artriidiga patsientidel on arteriaalne hüpertensioon, 20% - südame-veresoonkonna haigused ja 14%-l on II tüüpi diabeet. Enam kui 60% bronhiaalastma põdevatest patsientidest näitas samaaegset artriiti, 20% - südame-veresoonkonna haigusi ja 16% - II tüüpi diabeeti. Eakatel kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel on südame isheemiatõve esinemissagedus 22% kõrgem ja uute koronaarhaiguste esinemissagedus 3,4 korda suurem kui neerufunktsiooni kahjustuseta patsientidel. Asendusravi vajava lõppstaadiumis neerupuudulikkuse tekkega suureneb sagedus kroonilised vormid IHD on 24,8% ja müokardiinfarkt - 8,7%. Kaasnevate haiguste arv suureneb vanusega oluliselt. Kaasnev haigus suureneb alla 19-aastastel 10%-lt 80-aastastel ja vanematel inimestel 80%-ni.

Kanadas läbi viidud uuringus, milles osales 483 rasvunud patsienti, leiti, et rasvumisega seotud kaasuvate haiguste esinemissagedus on naistel suurem kui meestel. Uurijad leidsid, et ligikaudu 75% rasvunud patsientidest esines kaasuvaid haigusi, mis enamikul juhtudel olid düslipideemia, arteriaalne hüpertensioon ja II tüüpi suhkurtõbi. Tähelepanuväärne on see, et noorte (18–29-aastaste) ülekaaluliste patsientide seas oli 22% meestest ja 43% naistest rohkem kui kaks kroonilist haigust.

Meie andmetel põhineb enam kui kolme tuhande somaatilise patoloogiaga patsientide patoanatoomilise lõigu (n = 3239) materjalidel, kes võeti multidistsiplinaarsesse haiglasse dekompenseerimiseks. krooniline haigus (keskmine vanus 67,8 ± 11,6 aastat), on kaasuvate haiguste määr 94,2%. Kõige sagedamini esineb arsti töös kahe ja kolme nosoloogia kombinatsioone, kuid üksikjuhtudel (kuni 2,7%) ühel patsiendil kombineeritakse korraga kuni 6-8 haigust.

Ühendkuningriigis läbi viidud neliteist aastat kestnud uuring, milles osales 883 idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuriga patsienti, näitas, et see haigus on seotud paljude somaatiliste patoloogiatega. Nende patsientide kaasuvate haiguste struktuuris on kõige levinumad pahaloomulised kasvajad, luu- ja lihaskonna haigused, naha- ja Urogenitaalsüsteem, samuti hemorraagilised tüsistused ja muud autoimmuunhaigused, mille tekkerisk viie aasta jooksul alates põhihaiguse algusest ületab 5% läve.

USA uuringus osales 196 kõrivähiga patsienti. Selles töös näidati, et kõrivähi erineva staadiumiga patsientide elulemus erineb sõltuvalt kaasuva haiguse olemasolust või puudumisest. Vähi esimeses staadiumis on elulemus kaasuva haiguse olemasolul 17% ja selle puudumisel 83%, teises staadiumis 14% ja 76%, kolmandas staadiumis 28% ja 66% ning neljandas staadiumis 0%. ja vastavalt 50%. Üldiselt on kaasuvate kõrivähiga patsientide elulemus 59% madalam kui kaasuvate haigusteta patsientide elulemus.

Kaasnev haigus mõjutab prognoosi kogu eluks, suurendab surma tõenäosust. Kaasnevate haiguste esinemine aitab kaasa voodipäevade, puude suurenemisele, takistab taastusravi, suurendab tüsistuste arvu pärast kirurgilisi sekkumisi ja suurendab eakatel patsientidel kukkumise tõenäosust.

Kuid enamikus läbiviidud randomiseeritud kliinilistes uuringutes kaasasid autorid eraldi rafineeritud patoloogiaga patsiente, muutes kaasuva haiguse välistamiskriteeriumiks. Seetõttu ei saa loetletud teatud üksikute haiguste kombinatsiooni hindamisele pühendatud uuringuid seostada kaasuvaid haigusi üldiselt uurivate töödega. Ühtse integreeritud teadusliku lähenemisviisi puudumine kaasuvate haiguste hindamisel toob kaasa lünki kliinilises praktikas. Rahvusvahelises haiguste klassifikatsioonis X (ICD-10) esitatud haiguste süstemaatikas ei saa märkamata jääda kaasuvate haiguste puudumine. Juba see asjaolu annab aluse haiguste üldise klassifikatsiooni edasiseks väljatöötamiseks.

Vaatamata paljudele lahendamata kaasuvate haiguste mustritele, selle ühtse terminoloogia puudumisele ja jätkuvale uute haiguste kombinatsioonide otsimisele, võib olemasolevate kliiniliste ja teaduslike andmete põhjal järeldada, et kaasuval haigusel on hulk vaieldamatuid omadusi, mis iseloomustavad seda haigusena. heterogeenne, sageli esinev nähtus, mis suurendab haigusseisundi tõsidust ja halvendab patsientide prognoosi. Kaashaiguste heterogeensus on tingitud paljudest põhjustest, mis seda põhjustavad.

Kui patsient kannatab paljude haiguste all, on üks neist peamine. See on nosoloogiline vorm, mis ise või tüsistuste tõttu põhjustab praegusel ajal esmase ravivajaduse suurima ohu tõttu elule ja puudele. Surma põhjuseks võib olla põhihaigus ise või tüsistuste kaudu. Peamine haigus on arstiabi otsimise põhjus. Uuringu edenedes saab peamiseks diagnoosiks prognostiliselt ebasoodsama haiguse, samas kui kaasnevad muud haigused.

Põhihaigus soodustab põhihaiguse tekkimist või ebasoodsat kulgu, suurendab selle ohtu ja aitab kaasa tüsistuste tekkele. See haigus, nagu ka peamine, nõuab kiiret ravi.

Konkreetse haiguse diagnostilise algoritmi ja raviskeemi valimisel tuleks arvesse võtta kaasuvate haiguste esinemist. Selles patsientide kategoorias on vaja selgitada kõigi tuvastatud nosoloogiliste vormide funktsionaalsete häirete astet ja morfoloogilist seisundit. Iga uue, sealhulgas kerge sümptomi ilmnemisel tuleks selle põhjuse väljaselgitamiseks läbi viia põhjalik uuring. Samuti tuleb meeles pidada, et kaasuv haigus toob kaasa polüfarmaatsia, st suure hulga ravimite samaaegse väljakirjutamise, mis muudab võimatuks teraapia efektiivsuse kontrolli, suurendab patsientide materiaalseid kulusid ja seetõttu väheneb ravisoostumus (ravist kinnipidamine). ). Lisaks aitab polüfarmaatika, eriti eakatel ja seniilsetel patsientidel, järsult suurendada ravimite lokaalsete ja süsteemsete soovimatute kõrvaltoimete tekke tõenäosust. Arstid ei võta neid kõrvaltoimeid alati arvesse, kuna neid peetakse ühe kaasuva haiguse teguri ilminguks ja need hõlmavad veelgi rohkemate ravimite väljakirjutamist, sulgedes "nõiaringi".

« Spetsialist on nagu voog – tema täius on ühekülgne”, kirjutas kunagi Kozma Prutkovi pseudonüümi all rühm autoreid (jah, neile, kes ei teadnud – K. Prutkov ei ole kunagi meie maa peal elanud reaalne isik), ja seetõttu on tänapäeval küsimus üldistava fundamentaalpõhimõtte läbiviimisest. kaasuva haiguse, selle omaduste ja mustrite ning sellega seotud nähtuste ja nähtuste uurimine - uuringud patsiendi voodi kõrval ja sektsioonlauas. Selle töö tulemuseks peaks olema universaalse vahendi loomine, mis võimaldab arstil lihtsalt ja lihtsalt hinnata kaasuva haiguse struktuuri, raskusastet ja võimalikke tagajärgi, viia läbi patsientide sihipärane uuring ja määrata neile adekvaatne ravi.

Kui keeruline on kaasuva patsiendi ravimine?

Domineerivad kaasuvad haigused

Kaashaigestumise olulisus

Võib-olla tunnete huvi