19216 0

Hemotooraks(sagedamini hemopneumotooraks) - vere kogunemine pleuraõõnde kopsu veresoonte, rindkere seina, südamevigastuste ja rindkere suurte veresoonte kahjustuse tõttu. Kõrval P. A. Kuprijanov eraldama väike (pleura siinustes) keskmine (abaluu nurga tasemele), suur (abaluu keskkoha tasemeni) ja kokku hemotooraks.

Kopsu parenhüümi verejooks kipub iseenesest peatuma (erandiks on kopsujuure ja juuretsooni suured veresooned). Suur või täielik hemotooraks koos jätkuv intrapleuraalne verejooks kõige sagedamini tekib rindkere seina arteri vigastuse korral, mis väljub aordist ja subklaviaarterist (interkostaalsed arterid ja sisemine rinnaarter).

Veri voolas sisse pleura õõnsus, läbib omapäraseid ühesuunalisi muutusi - defibrinatsioon ja fibrinalis. Pidevalt liikuvad kopsud segavad verd, mille tulemuseks on fibriini kadu. Fibrinolüüs on seotud pleura endoteeli spetsiifilise toimega. Pikaajaline lahendamata hemotooraks võib põhjustada moodustumist hüübinud hemotooraks, fibrotooraks või pleura empüeem.

Mõõduka või raske hemotooraksiga haavatu seisund. Iseloomustab naha kahvatus, sagedane pinnapealne hingamine, tahhükardia, hüpotensioon – vastavalt verekaotuse hulgale. Löökpillidel ilmneb löökpillide heli tuhmus, südame piiride nihkumine vastupidises suunas, auskultatsioon paljastab hingamisteede helide nõrgenemise. Hemotoraksi suuruse ja lokaliseerimise röntgendiagnostika võimaldab minimaalse veaga läbi viia diagnostilise ja samal ajal terapeutilise protseduuri - pleura punktsioon. Väikese hemotoraksi kõrvaldamiseks piisab ühest või kahest (päevas) pleura punktsioonist. Enamikul hemotooraksiga haavatutest on näidatud torakotsentees ja pleuraõõne äravool.

(Joonis 1). 1,5 cm läbimõõduga steriilse plasttoru otsa tehakse 2-3 külgmist auku, mis ei ületa kolmandikku toru läbimõõdust. Mõõtnud viimasest august 3 cm ja lisades neile hinnangulise rindkere seina paksuse (5–6 cm), seotakse ligatuur, mis märgib, kui sügavale toru sisestada. Under kohalik anesteesia teha 2,0–2,5 cm pikkune naha ja fastsia sisselõige VII ribi ülemise serva projektsioonis (vältimaks roietevaheliste veresoonte kahjustamist) piki keskmist või tagumist aksillaarjoont. Paigaldatud külgmiste aukude küljelt äravoolutorust haaratakse kinni tangidega, jättes instrumendi väljaulatuvad oksad toru kohale. Seejärel torgatakse tangidega läbi naha sisselõike roietevahelised kuded ja toru sisestatakse märgini pleuraõõnde. Drenaažitoru õmmeldakse kindlalt naha külge, kasutades toru külge seotud ligatuuri mõlemat otsa, ja seejärel kinnitatakse ka nahaõmbluste ligatuuridega. Pleuraõõnest võetud veri võetakse uuesti infusiooniks hepariiniga steriilsesse anumasse. Pärast hemotoraksi kõrvaldamist rajatakse Bulau järgi veealune drenaaž (joonis 2).

Riis. 1. Torakotsenteesi tehnika hemotoraaks

a - rindkere seina sisselõige, b - drenaažitoruga tangid, c - drenaaži sisseviimine pleuraõõnde

Riis. 2. Alumise pleura drenaaži paigaldamine Butau järgi peale hemotoraksi likvideerimist

Renderdamisel kirurgiline hooldus hemotooraksi tunnustega haavatud, on kõige tähtsam probleem lahendada, Kas intrapleuraalne verejooks jätkub või on peatunud? Arvesse võetakse haavatu üldist seisundit ja tsentraalse hemodünaamika näitajaid (pulss, vererõhk, CVP), kuid need on ainult abistava tähtsusega. Käimasoleva intrapleuraalse verejooksu täpseks diagnoosimiseks kasutatakse kahte meetodit: Ruvelua~Gregoire test ja dreenide kaudu vere vabanemise kiiruse kontroll.

Ruvelua-Gregoire test põhineb asjaolul, et jätkuva verejooksu korral siseneb pleuraõõnde värske veri, mis on võimeline moodustama trombe. Kui verejooks on peatunud, siis defibrinatsiooni ja fibrinolüüsi tõttu varem valatud veri ei hüübi. Täitmismeetodi näidis: väike kogus pleuraõõnest aspireeritud verd valatakse Petri tassile või katseklaasi. Vere hüübimine 5–10 minuti jooksul (positiivne test) viitab jätkuvale verejooksule, verehüübimise puudumine (negatiivne test) näitab verejooksu peatumist.

Teine pidev intrapleuraalse verejooksu kriteerium (isegi negatiivse Ruvelois-Gregoire testiga) pärast vere eemaldamist pleuraõõnest drenaažiga on vere vabanemine kanalisatsiooni kaudu koguses 250 ml tunnis või rohkem.

Pidev intrapleuraalne verejooks on näidustus erakorraline torakotoomia verejooksu peatamiseks.

Gumanenko E.K.

Sõjaline välikirurgia

Hemotooraks on vere kogunemine pleuraõõnde läbitungiva või läbitungimatu vigastuse tõttu. rind. Seda esineb 25–60% rindkere traumaga patsientidest ja seda seostatakse sageli pneumotooraksiga.

Hemotoraksi klassifikatsioon. Hemotoraaks on kolm kraadi; esimene aste - väike hemotooraks (vere kogunemine 1/3 pleuraõõnes on täidetud verega); teine ​​aste on keskmine hemotooraks (vere tase ulatub abaluu alumise nurga alla, see tähendab, et 2/3 pleuraõõnest on täidetud verega); kolmas aste - suur hemotooraks (kogu või peaaegu kogu pleuraõõs on täidetud verega).

Hemotoraksi sümptomid. Väikese hemotoraksi ilmingud on minimaalsed: vigastuse piirkonnas hingamismahu kerge piiramine. Keskmise hemotoraksi korral ilmnevad köha ja õhupuudus, tugevam valu rinnus ja naha kahvatus. Suure ja kasvava hemotoraaksiga kaasnevad sisemise verejooksu nähud: nõrkus, kärbsed silmade ees, külm kleepuv higi, õhupuudus, tahhükardia, hüpotensioon. Mõnikord areneb hemorraagiline šokk.

Diagnostika. Füüsilise läbivaatuse käigus leitakse löökpillide heli lühenemine, vesikulaarse hingamise nõrgenemine kahjustuse küljel. Rindkere röntgenülesvõte näitab läbipaistmatust horisontaalse vedelikutasemega vastavas hemitooraksis. Vere kogunemise korral tagumises kostofreenilises siinuses tuvastatakse see polüpositsioonilise uuringu käigus. Veri võib jaotada ühtlaselt üle diafragma, jättes mulje kõrgest kuplist. Latetoroskoopil muutub tumenemisala laiuse võrra ja olenevalt ka hingamistoimingust (Prozorovi sümptom): sissehingamisel suureneb selle maht rindkere laienemise tõttu.

Hemotoraksi diagnoosimisel on pleuraõõne informatiivne.

Rindkere trauma korral on kiireloomuline ja hilinenud torakoskoopia. Erakorraline torakoskoopia tehakse 24 tunni jooksul pärast vigastust. Torakoskoopia näidustused on järgmised:

1) rindkere läbistavad haavad VII ribi all (et välistada rindkere-abdominaalsete vigastuste võimalus);

2) südame ja suurte veresoonte projektsiooni läbistavad haavad;

3) rindkere kinnine vigastus verekaotusega üle 1 liitri ööpäevas, mis avastati torakotsenteesi või pleuraõõne käigus;

4) hüübinud hemotooraks;

Torakoskoopia on vastunäidustatud: 1) hemorraagilise šoki korral; 2) südame tamponaad; 3) pleuraõõne obliteratsioon.

Tuleb märkida, et Ruvelua-Gregoire testi saab kasutada hemotoraksi ja pleuraõõnde jätkuva verejooksu eristamiseks. Testi olemus seisneb selles, et käimasoleva verejooksuga patsientidel pleuraõõnest punktsiooniga saadud veri koaguleerub 1-3 minuti jooksul ja verejooksu peatudes kaotab selle võime (hemolüüsitakse).

Hemotoraksi ravi. Hemotooraksiga patsiendid saavad diferentseeritud ravi. Šokita patsientidel tehakse pleuraõõne drenaaž (väikese hemotooraks - punktsioon), tavaliselt 7. või 8. roietevahelises ruumis piki tagumist aksillaarjoont, millele järgneb dünaamiline pleura vabanenud või koguneva vere hulga jälgimine. õõnsus intensiivse ravi taustal (hemostaatiline, antišokk ja muud sündmused). Kui vabanenud vere kogus on alla 200 ml / h, jätkatakse konservatiivset ravi. Verekaotuse korral 200 ml/h 5 tundi (300 ml/h 3 tundi), torakotoomia, pleuraõõne revisjon ja verejooksu peatamine mõnel olemasolevatest meetoditest (kopsu, rindkere seina haava õmblemine, kopsuresektsioon jne) on näidustatud. Raviks (välja arvatud suur hemotoraaks ja hemotoraaks koos südamekahjustuse tunnustega) kasutatakse ka videotorakoskoopiat, mille käigus eemaldatakse veri pleuraõõnest, peatatakse verejooks kopsu-, rindkere seina rebenditest. endoskoopiline diatermokoagulatsioon, kvantfotokoagulatsioon, veresoonte lõikamine või vilkumine. Erakorraline torakotoomia viiakse läbi hemotooraksiga patsientidele, kellel on hüpotensioon, mida ei peata lühikese aja jooksul intensiivsete konservatiivsete meetmetega (BCC kompenseerimine, valuvaigistiravi jne).

Koaguleeritud hemotooraks

3-12% ohvritest lõpeb pleuraõõne trauma hüübinud hemotoraksi moodustumisega. Viimast iseloomustab tihedate verehüüvete, fibriinikihtide, kinnituskohtade teke pleuraõõnes, mis takistavad kopsu hingamisfunktsiooni, aidates kaasa sklerootiliste protsesside voolule selles.

Hüübinud hemotoraksi sümptomid. Hüübinud hemotooraksiga patsiendid kurdavad raskustunnet, erineva raskusastmega valu rinnus kahjustatud poolel, õhupuudust. Nende seisund halveneb oluliselt, kui nad on nakatunud hemotooraksiga (pleura empüeemi areng).

Diagnostika. Hüübinud hemotoraaksi tuvastamisel on esmatähtsad rindkere röntgen- ja ultraheliuuringud, torakoskoopia.

Hüübinud hemotoraksi ravi. Hüübinud hemotooraksiga patsiendid kompleksne raviüldise antibakteriaalse, põletikuvastase, võõrutus-, immuno- ja antioksüdantravi, füsioteraapia taustal. Hemotooraks torgatakse selle madalaimas punktis, millele järgneb proteolüütiliste ravimite - terrülitiin, trüpsiini kombinatsioonis - ühekordne (korduv 2-3-päevase intervalliga) intrapleuraalne manustamine. lai valik tegevused. Reeglina lüüsitakse trombid 2-3 päeva pärast. Seejärel tehakse pleuraõõne korduv punktsioon, mille käigus saadud vedelik assimileeritakse ja pleuraõõnde pestakse antiseptilise lahusega. Hüübinud hemotoraksi raviks kasutatakse ka verehüüvete ultraheli killustamise meetodit torakoskoobi kaudu. Ebaõnnestumise korral konservatiivne ravi, kui ilmnevad mädased sümptomid, tehakse hüübinud hemotoraksi kõrvaldamiseks videotorakoskoopia või torakotoomia.

Artikli koostas ja toimetas: kirurg

Hemotooraks on patoloogiline seisund, mida iseloomustab vere kogunemine pleura piirkonda. Normaalses olekus sisaldab see ainult väikeses koguses seroosset vedelikku. Pleuraõõne verega täitumise tõttu surutakse kokku kops ja hingetoru, harknääre, aordikaar nihkub teisele poole.

See seisund areneb avatud või suletud rindkere vigastuse tagajärjel. Kõige sagedamini tekib hemotooraks pärast kopsu- või rindkere seina veresoonte rebenemist. Vere hulk, mis võib mõnel juhul silma paista, ületab kahte liitrit.

Ulatusliku hemotooraksiga tuvastatakse kõige sagedamini aordi ja interkostaalsete arterite terviklikkuse rikkumine. See seisund on ohtlik mitte ainult tervisele, vaid ka inimelule, kuna selle progresseerumise tagajärjel tekib kopsude tugev kokkusurumine ja hingamispuudulikkuse areng. Seetõttu on vaja see võimalikult kiiresti diagnoosida ja läbi viia piisav ravi.

Põhjused

Sõltuvalt etioloogilistest teguritest jaguneb hemotooraks järgmisteks tüüpideks:

• traumaatiline hemotooraks. Sel juhul on pleuraõõnde vere kogunemise põhjuseks rinnaku läbitungiv vigastus või suletud vigastus;
• patoloogiline. Selle arengut soodustavad olemasolevad sisemised patoloogiad;
• iatrogeenne. Selle arengut soodustavad operatsioonid rinnakule, pleura punktsioonid, tsentraalsete venoossete veresoonte kateteriseerimine.

Samuti võivad pleuraõõnde verevoolu põhjusteks saada järgmised seisundid ja vaevused:

• rindkere vigastused;
• pleuraõõne äravool;
• survemurrud;
• rindkere vigastus ( ühine põhjus hemotoraksi areng);
• torakotsentees;
• ribi murd;
• halb vere hüübimine;
• pleura onkoloogia;
• kopsu abstsess.

Klassifikatsioon

Meditsiinis kasutatakse hemotoraksi klassifitseerimiseks mitmeid võimalusi.

Vastavalt verejooksu raskusastmele:

• väike või väike hemotooraks. Veri koguneb siinusesse ja selle kogus ei ületa 500 ml;
• keskmine kraad. Kogunenud vere maht on maksimaalselt 1,5 liitrit;
• vahesumma kraad. Verekaotus umbes kaks liitrit;
• kogu kraad. Sel juhul ületab verekaotuse maht kaks liitrit. Kui teete röntgenuuringu, näitab pilt selgelt, et kahjustatud külje pleuraõõs on täielikult tumenenud.

Vastavalt haiguse kulgemisele:

• keerduv. See tüüp areneb pärast kirurgiline sekkumine mille käigus viidi läbi kirurgid koagulantravi. Seetõttu suureneb patsiendi vere hüübivus. Kogu veri, mis siseneb pleuraõõnde, kohe koaguleerub;
• traumaatiline. Selle arengu põhjuseks on rinnaku vigastus. Tavaliselt areneb see ribide murru tõttu;
• spontaanne. Seda liiki diagnoositakse väga harva. Hemorraagia pleuraõõnde tekib spontaanselt ja ilma nähtava põhjuseta. Miks see juhtub, ei suuda teadlased siiani kindlaks teha. Samuti puudub selle käsitlemisel üheselt mõistetav taktika;
• vasakpoolne. Vasaku kopsu küljelt koguneb veri pleuraõõnde;
• parempoolne. Veri koguneb küljelt parem lobe kops;
• kahepoolsed. Sel juhul täidab veri osa pleuraõõnde mõlemalt poolt. Seda tüüpi patoloogiat peetakse surmavaks.

Vere kogunemise koht:

• apikaalne;
• parakostal;
• väike;
• supradiafragmaatiline;
• paramediastinaalne;
• entseeritud;
• interlobar.

Sümptomid

Sümptomite raskusaste sõltub otseselt pleuraõõnde kogunenud vere hulgast, rinnaku piirkonnas paiknevate elundite nihkest ja ka kopsu kokkusurumisastmest. Esimesed patoloogia tunnused ilmnevad kohe, niipea kui veri hakkab voolama pleuraõõnde:

• kui inimesel tekib väike hemotooraks ja kogunenud vere tase ei ulatu abaluuni, siis võivad selle seisundi tunnused olla kerged. Mõnel juhul hakkab patsient kaebama kerge õhupuuduse, samuti nõrkuse üle valu rindkere piirkonnas, mis võib köhimise ajal suureneda;
• roide murru tõttu tekkinud hematoraksile on iseloomulikud järgmised sümptomid: hematoomid peal pehmed koed, subkutaanne emfüseem, hemoptüüs (kopsu rebenemise korral);
• suur ja keskmise suurusega hemotooraks. Sümptomid on väga väljendunud. Patsient kaebab terava ja äge valu rinnus isegi hingamise ajal. Nad kiirgavad selga ja õlgadele. Arteriaalne rõhk kukkumised, nõrkus ja pindmine hingamine;
• raske hemotoraksi korral on iseloomulikud naha kahvatus, külm higi, tugev valu rinnus, pearinglus ja teadvusekaotus;
• nakatunud hematoraksiga kaasneb palavik ja tugev külmavärinad, mürgistuse sümptomid on oluliselt suurenenud;
• hüübinud hemotooraksiga kaasneb tugev õhupuudus, talumatu valu rinnus. Kopsukoes tekivad sklerootilised protsessid, hingamisfunktsioon on häiritud.

Nende sümptomite ilmnemisel on vaja patsient võimalikult kiiresti haiglasse viia. raviasutus või kutsu kiirabi.

Diagnostika

Hemotoraksi diagnoosimine hõlmab nii laboratoorseid kui instrumentaalseid meetodeid. Kõige informatiivsemad on järgmised:

• röntgen;
• Pleuraõõne ultraheli (üks kõige tõhusad meetodid diagnostika);
• röga tsütoloogia;
• samaaegselt biopsiaga;
• torakotsentees Rivilua-Gregoire ja Petrovi proovidega.

Diagnoosimiseks võib kasutada ka pleura punktsiooni. See mitte ainult ei kinnita ega lükka ümber vere olemasolu pleuraõõnes, vaid aitab päästa ka inimese elu.

Enamik tõhus meetod diagnoos on toratsentees. Seda saab kasutada selleks, et teha kindlaks, kas hemorraagia jätkub või mitte ja kas pleura infektsioon on toimunud. Samaaegselt selle diagnostikameetodiga viiakse läbi testid - Rivilua-Gregoire ja Petrov.
Diagnoos tuleb läbi viia niipea kui võimalik, kuna hemotooraks on seisund, mis nõuab viivitamatut esmaabi.

Esmaabi

Kui on kahtlus selle patoloogia arengus, peate viivitamatult kutsuma kiirabi. Järgmisena peab patsient võtma poolistuvas asendis. Mõjutatud alale rakendatakse külma. Kui selline võimalus on olemas, võite ohvrisse siseneda analgini või kardiovaskulaarsete ravimite lahusega.

Esmaabi arstide saabumisel on anesteesia ja hapnikravi läbiviimine. Vajadusel rakendage ka šokivastaseid meetmeid:

• kaltsiumkloriid, hüdrokortisoon, glükoosilahus süstitakse veeni;
• kandke tihe side;
• viiakse läbi vagosümpaatiline novokaiini blokaad.

Ravi

Kaasaegsed ravimeetodid võimaldavad hemotooraksi kiiresti kõrvaldada. Ravimeetodi valik sõltub sümptomite tõsidusest, hemorraagia tüübist, samuti patoloogiat esile kutsunud põhjustest. Väikest hemotooraksi saab kõrvaldada konservatiivsed meetodid ravi:

• viiakse läbi sümptomaatiline ravi;
• immunokorrektsioon;
• mõnikord on ette nähtud antibiootikumid;
• trombotsüütidevastane ravi.

Oluline on kogunenud veri evakueerida. Kui hemorraagia oli väike, saab inimkeha sellega ise hakkama (maksimaalne periood on 2 nädalat) ja muid ravimeetodeid ei ole vaja rakendada. Kuid kogu selle aja jooksul peaks patsient jääma haiglasse, et välistada korduva verejooksu oht.

Kui verd on kogunenud palju, tehakse torakotsentees või õõnsuse drenaaž. Sisestatakse süvendisse proteolüütilised ensüümid, antibiootikumid ja antiseptikumid. Täielik kirurgiline sekkumine tehakse hüübinud hemotoraaksi korral või kui kopsu ei ole võimalik muul viisil sirgeks saada. Kiire operatsioon on näidustatud ka suurte laevade kahjustamise korral.

Kas meditsiinilisest vaatenurgast on artiklis kõik õige?

Vastake ainult siis, kui teil on tõestatud meditsiinilised teadmised

Sarnaste sümptomitega haigused:

Kopsupõletik (ametlikult kopsupõletik) on põletikuline protsessühes või mõlemas hingamiselundis, mis on reeglina nakkusliku iseloomuga ning on põhjustatud erinevatest viirustest, bakteritest ja seentest. Iidsetel aegadel peeti seda haigust üheks kõige ohtlikumaks ja kuigi tänapäevased ravimeetodid võimaldavad kiiresti ja ilma tagajärgedeta infektsioonist vabaneda, ei ole haigus kaotanud oma tähtsust. Ametlike andmete kohaselt kannatab meie riigis igal aastal umbes miljon inimest ühel või teisel kujul kopsupõletikku.

Hemotooraks on patoloogiline seisund, mis on põhjustatud vere olemasolust pleuraõõnes. Vereallikaks võivad olla rindkere seina veresooned, kopsud, süda, kopsuparenhüüm või suured veresooned. Kuigi mõned arstid väidavad, et alla 50% hematokrit eristab edukalt hemotooraksi hemorraagilisest pleuriidist, ei nõustu enamik praktikuid selle väitega. Hemotooraks on tavaliselt nüri või läbitungiva trauma tagajärg. Palju harvemini võib see muutuda haiguse tüsistusteks või areneda spontaanselt.

Hemotoraksi arengu põhjused ja patogenees

Pleuraõõs, mis asub pleura parietaalsete ja vistseraalsete lehtede vahel, on tegelikult ainult potentsiaalne ruum. Verejooks selles ruumis võib olla põhjustatud ekstrapleuraalsest või intrapleuraalsest traumast.

• Ekstrapleuraalne trauma

Traumaatiline rindkere vigastus, mis hõlmab parietaalset pleura membraani, võib põhjustada verejooksu pleuraõõnde. Kõige tõenäolisemad rindkere seina märkimisväärse või püsiva verejooksu allikad on roietevahelised ja sisemised rinnaarterid. Sarnased protsessid võivad mittetraumaatilistel juhtudel põhjustada harva esinevaid haigusprotsesse rindkere seinas, näiteks luude eksostoose.

• Intrapleuraalne trauma

Nüri või läbitungiv trauma, mis hõlmab peaaegu kõiki rindkeresiseseid struktuure, võib põhjustada hemotoraksi. Massiivne hemotooraks või veritsus võib tekkida trauma ja rindkeres asuvate või südamest endast tuleva peamiste arterite või venoossete struktuuride kahjustuse tõttu. Selliste veresoonte hulka kuuluvad aort ja selle brachiocephalic oksad, kopsuarterite peamised harud, ülemine õõnesveen, brachiocephalic veenid, alumine õõnesveen, asygos veen ja peamised kopsuveenid.

Südamekahjustus võib põhjustada hemotoraksi juhtudel, kui perikardi ja pleuraõõne vahel on ühendus. Kopsu parenhüümi kahjustus on samuti täis hemotoraksi arengut, kuid selline nähtus areneb reeglina spontaanselt, kuna rõhk kopsuveresooned sageli madalam. Kopsu parenhüümi vigastus on sagedamini seotud pneumotooraksi ja piiratud hemorraagiate tagajärgedega.

Hemotooraks metastaatilise pahaloomulise kasvaja tõttu areneb kasvajaimplantaatidest, mida esindavad rindkere pleura pinna järeltulijad.

Haigused rindkere aort ja selle peamised harud, nagu äsja moodustunud aneurüsmid või dissektsioonid, moodustavad suure protsendi spetsiifilistest veresoonte anomaaliad mis võib põhjustada hemotoraksi. Teiste intratorakaalsete arterite aneurüsmid, nagu sisemine rinnaarter, on kirjeldatud kui võimalikud põhjused hemotooraks, kui see on olemas

Erinevad ebatavalised kaasasündinud anomaaliad kopsud, sealhulgas intra- ja ekstralobaarne, pärilik telangiektaasia ja kaasasündinud arteriovenoossed väärarengud, võivad põhjustada hemotoraksi.

Hemotooraks võib tekkida patoloogilise protsessi tagajärjel kõhuõõnde, kui kahjustuse veri võib läbida kaasasündinud või omandatud iseloomuga ühe hiataalse ava membraani.

Kudede tasandil võib verejooks pleuraõõnde tekkida peaaegu kõigi rindkere seina ja pleura kudede või intratorakaalsete struktuuride rikkumisega. Füsioloogiline reaktsioon hemotoraksi arengule avaldub kahes põhivaldkonnas: hemodünaamika ja hingamine. Hemodünaamilise vastuse aste määratakse verekaotuse koguse ja kiiruse järgi.

Hemodünaamilised muutused varieeruvad sõltuvalt verejooksu suurusest ja verekaotuse määrast.

• Verekaotus kuni 750 ml(70 kg inimesel) ei tohiks põhjustada olulisi muutusi hemodünaamikas.
• Kaotus 750-1500 ml samas olukorras põhjustab varajased sümptomidšokk - tahhükardia, tahhüpnoe ja pulsirõhu langus.
• Rasked šoki tunnused koos alaperfusiooni sümptomitega tekivad veremahu vähenemise korral kuni 30% või üle 1500-2000 ml, kuna inimese pleuraõõnes võib olla kuni 4 liitrit või rohkem verd. Seetõttu võib verejooks tekkida ilma välised sümptomid verekaotus.

Suure vere kogunemine pleuraõõnde võib muuta normaalse hingamise raskeks. Trauma korral on võimalikud ventilatsiooni- ja hapnikuvarustushäired, eriti kui need on seotud rindkere vigastustega.

Piisavalt suur vere hulk pleuraõõnes põhjustab patsiendil õhupuudust ja võib esile kutsuda tahhüpnoe kliinilise kinnituse. Nende sümptomite tekkeks vajalik vere maht varieerub sõltuvalt mitmest tegurist, sealhulgas vigastatud elunditest, vigastuse raskusastmest ning kopsu- ja südamereservist.

Hingeldus on hemotoraksi korral tavaline sümptom, see areneb salakaval viisil, näiteks metastaatilise haiguse korral. Sellistel juhtudel ei ole verekaotus nii äge, patsiendi kaebuste hulgas domineerib sageli ainult õhupuudus.

Pleuraõõnde sisenev veri allub diafragma, kopsude ja muude intrathoracic struktuuride liikumisele. See viib teatud määral vere defibrinatsioonini, nii et see ei hüübi täielikult. Mõne tunni jooksul pärast verejooksu peatumist algab pleura piirkonnas esinevate trombide lüüs (lahustumine).

Punaste vereliblede lüüs põhjustab valgu kontsentratsiooni märkimisväärset suurenemist pleura vedelikus ja osmootse rõhu suurenemist pleuraõõnes. Täpselt seda kõrge vererõhk tekitab osmootse gradiendi pleuraõõne ja ümbritsevate kudede vahel, mis soodustab vedeliku ekstravasatsiooni õõnsusse. Seega võib väike ja asümptomaatiline hemotooraks areneda üsna keeruliseks sümptomaatiliseks hemorraagiliseks pleuraefusiooniks.

Kaks patoloogilist seisundit, mis on seotud hemotoraksi hilisemate etappidega:

• empüeem;
• fibrotooraks.

Bakteriaalsest saastumisest tingitud empüeemi tulemused on sagedamini iseloomulikud peetunud hemotoraksile. Kui see asjaolu tähelepanuta jäetakse ja seda ei ravita, võib olukord põhjustada baktereemiat ja septilist šokki.

Fibrotooraks areneb, kui fibriini ladestused katavad pleura parietaalseid ja vistseraalseid kihte. See protsess fikseerib kopsud ühes asendis, takistades nende täielikku laienemist. Selle protsessi iseloomulikud tagajärjed on kopsude püsiv atelektaas ja vähenenud kopsufunktsioon.

Kõige tavalisem hemotoraksi põhjus on trauma. Kopsude, südame, suurte veresoonte või rindkere seina tungiv trauma on hemotoraksi kõige ilmsemad põhjused. Need võivad olla juhuslikud, tahtlikud või iatrogeensed (meditsiinilised). Eelkõige keskne venoosne kateeter ja pleuraõõne drenaaž on toodud primaarsete iatrogeensete põhjuste näidetena.

Mittetraumaatilise või spontaanse hemotoraksi põhjused

• Neoplaasia (primaarne või metastaatiline).
• Patoloogilised muutused veres, sealhulgas tüsistused antikoagulantidega.
• Kopsuemboolia koos infarktidega.
• Pleura adhesioonid pärast spontaanset pneumotooraksi.
• bulloosne emfüseem.
• Nekrootilised infektsioonid.
• Tuberkuloos.
• Kopsu arteriovenoosne fistul.
• Pärilik hemorraagiline telangiektaasia.
• Mittekopsuline intratorakaalne veresoonte patoloogiad nt rindkere aordi kahjustus või sisemise rinnaarteri aneurüsm.
• Intralobaarne ja ekstralobaarne sekvestratsioon.
• Kõhuõõne organite patoloogiad, näiteks kõhunäärme tsüst, põrn, arteriaalne aneurüsm või hemoperitoneum.
• Menstruatsioon.

Mõned hemotooraksi ajalood hõlmavad seotud häired, nagu näiteks hemorraagiline haigus vastsündinud, Henoch-Schonleini tõbi ja beetatalasseemia. sünnidefektid tsüstilise adnomatoidi areng põhjustab mõnikord hemotoraksi. Von Recklinghauseni tõve korral täheldatakse massilise spontaanse hemotoraksi juhtumeid. IV tüüpi Ehlers-Danlos sündroomiga lastel on võimalik spontaanne sisemine verejooks rindkere arterist.

Pleuraõõnde verejooksu klassifikatsioon ja peamised sümptomid

Mõned hemotoraksi tunnused on selle klassifitseerimise aluseks. Sõltuvalt haiguse etioloogiast eristatakse:

• traumaatiline (läbivate haavade või suletud rindkere traumaga);
• patoloogiline (mitmesuguste haiguste tagajärg);
• iatrogeenne (operatsioonide tüsistused, pleura punktsioonid, tsentraalsete veenide kateteriseerimine jne).

Sõltuvalt pleuraõõnde siseneva vere mahust:

• väike (kuni 500 ml) - veri hõivab ainult pleura siinused;
• keskmine (500 kuni 1000 ml) - veri jõuab abaluu nurga alla;
• suur või kokku (üle 1000 ml) - veri hõivab peaaegu kogu pleuraõõne.

Sõltuvalt verejooksu kvaliteedist:

• peatatud verejooksuga pleuraõõnde;
• jätkuva intrapleuraalse verejooksuga.

Sõltuvalt protsessi lõpuleviimisest:

• hüübinud hemotooraks;
• nakatunud hemotooraks.

Sõltuvalt verejooksu asukohast:

• apikaalne (apikaalne);
• interlobar;
• supradiafragmaatiline;
• parakostal;
• paramediastinaalne.

Valu rinnus ja õhupuudus on tavalised sümptomid hemotooraks. Kliiniline pilt ja vigastushäiretega seotud füüsilised omadused on punktiti väga erinevad.

• Verejooksu kogus ja kiirus.
• Põhilise kopsuhaiguse olemasolu ja raskusaste.
• Kaasnevate vigastuste olemus ja ulatus ning nende mehhanismid.

Kopsuinfarktiga kaasnev hemotooraks eelneb tavaliselt kopsuembooliaga seotud kliinilistele leidudele. Menstruatsiooni hemotooraks on rinna endometrioosiga seotud mittespetsiifiline probleem. Rindkere hemorraagia on katkendlik, langeb kokku menstruaaltsükli naispatsiendid.

Füüsilisel läbivaatusel on tahhüpnoe tavaline sümptom. Võib täheldada madalat hingetõmmet. Tulemused hõlmavad samapoolsete hingetõmbehelide ja tuhmi löökpillihelide vähenemist.

Kui esineb märkimisväärne süsteemne verekaotus, võib esineda hüpotensioon ja tahhükardia. Hingamispuudulikkus peegeldab mõlemat kopsupuudulikkus ja hemorraagiline šokk. Lapsed taluvad traumaatilist hemotooraks ilma rindkere luumurdudeta.

Hemotooraks on harva nüri rindkere trauma üksik tagajärg. Rindkere ja kopsude vigastused on peaaegu alati olemas.

Lihtsad luuvigastused, mis koosnevad ühest või mitmest roidemurrust, on rindkere vigastuste kõige sagedasemad tagajärjed. Väikesemahuline hemotooraks võib olla seotud üksikute ribide murdudega, kuid jääb sageli füüsilise läbivaatuse ja isegi pärast rindkere röntgenuuringut märkamatuks. Sellised väikesed vigastused vajavad harva ravi.

Rindkere seina komplekssed vigastused on need, mille korral esineb neli või enam järjestikust üksiku roide murru. Seda tüüpi vigastused on seotud rindkere märkimisväärse kahjustusega ja põhjustavad sageli suurte veremahtude sisenemist pleuraõõnde. Tavaliselt leitakse paralleelselt kopsukontusioon ja pneumotooraks.

Roietevaheliste veresoonte või sisemise rinnaarteri rebenemisest tulenevad vigastused võivad põhjustada märkimisväärset hemotoraksi ja tõsiseid hemodünaamilisi häireid. Need veresooned on pärast vigastust kõige levinum rindkere ja pleuraõõnde püsiva verejooksu allikas.

Pärast nüri rindkere traumat võib teatud ajavahemike järel tekkida hiline hemotooraks. Sellistel juhtudel näitab esialgne hindamine, sealhulgas rindkere röntgen, tulemuseks ribide murrud, millega ei kaasne rinnasisest patoloogiat. Kuid mõne tunni kuni mõne päeva jooksul ilmnevad hemotoraaks ja selle sümptomid nagunii. Arvatakse, et mehhanism on kas rindkere hematoomi rebend pleuraõõnde või murtud ribi teravate servade nihkumine, millele järgneb roietevaheliste veresoonte katkemine hingamise või köhimise ajal.

Hemotoraksi peamised tagajärjed on tavaliselt seotud veresoonte struktuuride kahjustusega. Peamiste arteriaalsete või venoossete struktuuride rikkumine või purunemine rindkereõõnes võib põhjustada massilist või veritsevat hemorraagiat.

Massiivse hemotooraksiga seotud hemodünaamilised ilmingud on sarnased hemorraagilise šokiga. Sümptomid võivad erineda kerge aste kuni sügavale, sõltuvalt verejooksu suurusest ja kiirusest rinnaõõnes, samuti kaasnevate vigastuste olemusest ja raskusastmest.

Kuna suured veremahud suruvad kokku kopsude samapoolset piirkonda, on sellega seotud hingamisteede ilminguteks tahhüpnoe ja mõnel juhul hüpokseemia.

Mitmesugused füüsilised häired võivad võimaldada hemotoraksi ja nüri rindkere trauma kooseksisteerimist. See võib välja näha teistsugune.

• verevalumid.
• Valu.
• Ebastabiilsus või krepiit palpatsioonil roidemurdudel.
• Rindkere seina deformatsioon.
• Rindkere seina paradoksaalsed liigutused.

Hemotoraksi diagnoosimine

Rindkere vertikaalne röntgenuuring on ideaalne esmane diagnostiline uuring hemotoraksi hindamisel. Mõnikord võib osutuda vajalikuks täiendavaid pildiuuringuid, nagu ultraheli ja kompuutertomograafia (CT), et tuvastada ja kvantifitseerida veri, mis on röntgenpildil halvasti diagnoositud.

Mõningatel mittetraumaatilise hemotoraksi juhtudel, eriti metastaatiliste pleuraimplantaatide tagajärjel, võivad patsientidel ilmneda tundmatu etioloogiaga pleuriidi nähud ja hemotoraksi ei pruugita tuvastada enne, kui esmane patoloogia on diagnoositud.

Üldiselt võib hemotoraksi diagnoosimiseks kasutada mitmeid meetodeid ja protseduure.

• Pleura vedeliku hematokrit

Pleuravedeliku hematokriti mõõtmine ei ole peaaegu kunagi vajalik traumaatilise hemotooraksiga patsiendil, kuid see võib olla kasulik vereefusioonide analüüsimiseks mittetraumaatilistel põhjustel. Sellistel juhtudel viitab pleura efusioon, mille hematokriti erinevus ületab 50% ringlevast hematokritist, hemotooraksile.

• Rindkere röntgen

Diagnoosi kinnitamiseks võib piisata tavalisest vertikaalsest rindkere röntgenuuringust. Pildil on kostofreenilise nurga tuhmus või eraldumine piki õhu-vedeliku piire. Kui patsiendi asukohta ei ole võimalik tuvastada vertikaalne asend lamavas asendis tehtud röntgeniülesvõte võib paljastada kopsude ülemisi poolusi ümbritseva vedeliku apikaalsed oklusioonid. Külgmine ekstrapulmonaalne tihedus võib viidata vedelikule pleuraõõnes.

• Ultraheli ehhograafia

Kasutatakse mõnes traumapunktis hemotoraksi esmasel hindamisel. Isegi rindkere röntgeni ja spiraalse CT kasutamisel võivad mõned vigastused jääda märkamatuks. Eelkõige võib läbitungivate rindkere vigastustega patsientidel tekkida tõsine südamekahjustus ja perikardi efusioon, mida on mõnikord raske kliiniliselt tuvastada.

• CT skaneerimine

Rindkere CT mängib rolli patoloogilise seisundi hindamisel, eriti kui radiograafia tulemused on ebaselged või ebapiisavad.

Ravimeetodid, prognoos ja võimalikud tüsistused

Kui kahtlustatakse intrapleuraalset verejooksu, tuleb esmalt teha rindkere röntgenuuring, eelistatavalt patsiendi püstises asendis. Pärast diagnoosi kinnitamist mitmed kiireloomulised kirurgilised protseduurid, kuna veri pleuraõõnes võib põhjustada hemorraagilist šokki ja hingamispuudulikkust. Tüsistuste, nagu fibrotooraks ja empüeem, vältimiseks tuleb veri tõhusalt evakueerida.

Kohe tehakse pleuraõõne avatud operatsioon

• Kui pleuraõõnest välja voolanud vere maht oli üle 1000 ml verd.
• Jätkuv veritsus rinnus, mis esineb kiirusega 150-200 ml / h 2-4 tundi.
• Tavaliselt on vaja vereülekannet.

Hemotoraksi hilised tüsistused, sealhulgas jääktromboos ja kopsukompressioon, nõuavad täiendavat kirurgilist eemaldamist.

Edasises ravis on võimalik kasutada mitmeid meetodeid

• Torakotoomia See on valikprotseduur rindkere kirurgiliseks uurimiseks, kui tekib suur hemotoraaks või esineb püsiv verejooks. Kirurgilise luure ajal on verejooksu allikas kontrolli all.
• Intrapleuraalne fibrinolüüs fibrinolüütiliste ainete eeldusena toimib see hemotooraksi jääknähtude eemaldamiseks juhtudel, kui pleuraõõne esialgne äravool on ebapiisav.

Mis võib olla hemotoraksi tüsistus?

• Kopsuturse pärast vere eemaldamist pleuraõõnest

See on haruldane tüsistus. Probleemi arengu samaaegne tegur võib olla hüpovoleemia.

• empüeem

Võib tekkida, kui verehüüve sekundaarselt nakatub. See võib tuleneda seotud kopsuvigastusest või välistest allikatest, näiteks läbistavatest objektidest, mis põhjustasid esialgse vigastuse.

• Fibrotooraks ja kopsukompressioon

See võib areneda, kui hüübinud veremassis tekib fibriini sadenemine. See võib põhjustada püsivat atelektaasi ja kopsufunktsiooni vähenemist. Kopsude laienemise võimaldamiseks ja empüeemi riski vähendamiseks võib osutuda vajalikuks dekortikatsiooniprotseduur.

Plasma asendajad.

Lihasrelaksantide kasutamine.

DIC sündroomi kliinik.

Hemotooraks- vere kogunemine pleuraõõnde kaasneb väga sageli vigastustega ja suletud kahjustus rind.

Pleuraõõnde valatud veri põhjustab kopsu kokkusurumist ja mediastiinumi organite nihkumist.

Veri pleuraõõnes on osaliselt defibrineeritud, osaliselt läbib fibrinolüüsi, millega seoses hüübivad ainult värskelt valatud vereportsjonid. Sellest hoolimata moodustub pleuraõõnes 12-24 tunni pärast märkimisväärne hulk trombe. Pleura reageerib vere kogunemisele eksudatsiooniga, mis põhjustab vere lahjendamist seroosse eksudaadiga. Infektsiooni liitumine muudab hemotoraksi püotooraksiks.

Eristama:

väike hemotooraks - vedeliku / vere / tase kostofreenilise siinuse sees;

keskmine - vedelikutase kuni V-VI ribi /kuni abaluu nurgani/;

suur - vedeliku tase kuni II-III ribi / vedeliku tase tera keskosa kohal;

kokku - pleuraõõs on kuplini täidetud verega.

Kliinilised tunnused Hemotoraaks sõltub selle suurusest ja verekaotuse määrast. Kergetel juhtudel mõõduka intensiivsusega valu hingamisel, raskustunne rinnus. Hingamis- ja südame-veresoonkonna häireid väikese hemotooraksiga peaaegu ei väljendata ja need väljenduvad suures. Esineb löökpillide heli tuhmumist, mille kohal on tümpaniidi tsoon, südame nüri nihkumine vastupidises suunas, hääle värisemise suurenemine.

Röntgenikiirgus paljastab vedeliku /vere/ varju horisontaalse, kolobluedimi tasemega ja selle kohal gaasimulliga.

Kops surutakse kokku ja surutakse tagasi mediastiinumi, mediastiinumi vari nihkub vastupidises suunas. Oluliselt varem määratakse õhu puudumisel kaldus äärisega tumenemine, nagu efusioonpleuriidi / heleda Demoiseau / korral. Diagnostilise punktsiooni käigus võetakse verd.

Väga oluline küsimus on, kas verejooks on peatunud või jätkub, kas pleura eksudaat on hakanud mädanema. Sel eesmärgil võetakse Ruvelua-Gregoire, Petrovi ja Effendievi proovid.

Ruvelua-Gregoire test – pleuraõõnde torgatakse. Katseklaasi valatakse väike kogus aspireeritud verd. Selle kiire hüübimine viitab jätkuvale verejooksule, mittehüübimine viitab verejooksu lakkamisele.

Proov N. N. Petrov – pleura sisu kogutakse katseklaasi, lahjendatakse 4-5 korda destilleeritud veega ja loksutatakse. Nakatumata veri tekitab selge hemolüüsitud vedeliku, nakatunud veri aga hägune vedelik.

Proov F. A. Effendiev – pleuraõõnest saadud veri tsentrifuugitakse või setitatakse. Määratakse plasma/erütrotsüütide indeks, mis täisveres läheneb 1. Vere lahjendamisel pleuraeksudaadiga jõuab see väärtuseni 5/1-7/1 jne. Samal ajal loendatakse erütrotsüütide, leukotsüütide ja valgete vere elementide arv pleura punktsioonis ja perifeerses veres. Hemoglobiini, erütrotsüütide ja leukotsüütide sisalduse järsk langus võrreldes perifeerse verega näitab vere lahjendamist ja verejooksu peatumist ning leukotsüütide arvu suurenemine näitab pleura sisu mädanemise algust.

Rindkere vigastuste korral viiakse terapeutilised meetmed olenevalt vigastuse olemusest ja kaasnevatest tüsistustest.

Hemotoraksi esinemise korral sõltub ravi taktika hemotoraksi suurusest.

Ohvrid, kellel on väike hemotooraks ilma väljendunud hingamisteede ja südame-veresoonkonna häired antibiootikume välja kirjutada.

Keskmise ja suure hemotooraksiga aspireeritakse pärast Ruvelua-Gregoire ja Effendievi teste võimalikult palju pleura sisu ja süstitakse antibiootikume pleuraõõnde.

Hemotoraksi suurenemise ja jätkuva intrapleuraalse verejooksu nähtudega on näidustatud torakotoomia verejooksu peatamiseks, verehüüvete eemaldamiseks. Kui verejooksu põhjuseks on haav kopsus, siis see õmmeldakse, rindkere- ja interkostaalsetest arteritest verejooksuga seotakse.

Lahtise pneumotooraksiga vigastuste korral on esmaabina vajalik määrida haavale õliriidest või salviga niisutatud marli tihendusside.

Kirurgilises osakonnas viiakse läbi šokivastased meetmed, mille järel tehakse torakotoomia ja kopsu või bronhide haava õmblus. Operatsioon lõpeb kopsu ülespuhumisega /mida teeb anestesioloog/ ja drenaažitoru sisestamisega pleurasse.

Hingamispuudulikkuse nähtuste kiirest sagenemisest tingitud ventiilse pneumotooraksi esinemisel vajavad kannatanud kiiret abi. Sellistele patsientidele esmaabi andmise järjekorras tehakse jämeda nõelaga pleuraõõne punktsioon, mille võib jätta kuni patsiendi kirurgilisse osakonda sisenemiseni. Sellise nõela kanüülil tugevdatakse sõrm kindast /välisklapist/. Kirurgiaosakonnas viiakse pleuraõõnde drenaažitoru ja vaakumpumba abil teostatakse pidev aspiratsioon. Koos sellega viiakse läbi aktiivne antibiootikumravi.

Subkutaanne emfüseem ei vaja eriravi. Niipea, kui õhk lakkab nahaalusesse koesse tungimast, imendub see kiiresti. Kui emfüseem suureneb, on oht, et õhk tungib mööda vaskulaarset kesta mediastiinumi ja tekib nn "langev mediastiinumi emfüseem". Nendel juhtudel on näidustatud operatsioon, naha ja kudede dissektsioon kuni hingetoruni rinnaku kaelasälgu piirkonnas ning eesmise mediastiinumi drenaaž. See operatsioon on efektiivne ka tõusva mediastiinumi emfüseemi korral.

Rindkerevigastuse saanud patsient tuleb transportida meditsiiniasutusse koos sobiva kvalifikatsiooniga meditsiinitöötajaga.

Ärasaatmiseks ettevalmistatud ohver asetatakse mugavasse asendisse kanderaamile, pehmele madratsile ja patjadele ning kaetakse jahtumise vältimiseks ettevaatlikult tekiga. Enamik patsiente tunneb end paremini poolistuvas asendis. Teatud kergendust kogevad patsiendid, toetades käed kanderaami servadele. See poos aitab kaasa rindkere fikseerimisele ja abihingamislihaste kaasamisele. Transportimine on haavatutel raske: nad on rahutud, otsivad kõige mugavamat asendit. Seetõttu võib nende seisund igal ajal järsult halveneda meditsiinitöötaja peaks olema ohvriga lahutamatult koos.