Adrenaliin. See hormoon moodustub neerupealise medullas ja adrenergilistes närvilõpmetes, on otsese toimega katehhoolamiin, mis põhjustab korraga mitme adrenergilise retseptori stimuleerimist: a 1 -, beeta 1 - ja beeta 2 - stimulatsioon a 1-adrenergiliste retseptoritega kaasneb väljendunud vasokonstriktorefekt - üldine süsteemne vasokonstriktsioon, sealhulgas naha, limaskestade, neerusoonte prekapillaarsooned, samuti veenide väljendunud ahenemine. Beeta1-adrenergiliste retseptorite stimuleerimisega kaasneb selge positiivne kronotroopne ja inotroopne toime. Beeta2-adrenergiliste retseptorite stimuleerimine põhjustab bronhide laienemist.

Adrenaliin sageli asendamatu kriitilistes olukordades, kuna see võib taastada spontaanse südametegevuse asüstoolia ajal, tõsta vererõhku šoki ajal, parandada südame automatismi ja müokardi kontraktiilsust, tõsta südame löögisagedust. See ravim peatab bronhospasmi ja on sageli anafülaktilise šoki valikravim. Seda kasutatakse peamiselt esmaabina ja harva pikaajaliseks raviks.

Lahuse valmistamine. Adrenaliinvesinikkloriid on saadaval 0,1% lahusena 1 ml ampullides (lahjendatud 1:1000 või 1 mg/ml). Intravenoosseks infusiooniks lahjendatakse 1 ml 0,1% adrenaliinvesinikkloriidi lahust 250 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses, mis loob kontsentratsiooni 4 μg / ml.

Annused intravenoosseks manustamiseks:

1) südameseiskuse mis tahes vormis (asüstool, VF, elektromehaaniline dissotsiatsioon) on algannus 1 ml 0,1% adrenaliinvesinikkloriidi lahust, mis on lahjendatud 10 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses;

2) millal anafülaktiline šokk ja anafülaktilised reaktsioonid - 3-5 ml 0,1% adrenaliinvesinikkloriidi lahust, mis on lahjendatud 10 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Järgnev infusioon kiirusega 2–4 ​​mcg / min;

3) püsiva arteriaalse hüpotensiooniga on esialgne manustamiskiirus 2 μg / min, efekti puudumisel suurendatakse kiirust kuni vajaliku vererõhu taseme saavutamiseni;

4) tegevus sõltuvalt manustamiskiirusest:

vähem kui 1 mcg / min - vasokonstriktor,

1 kuni 4 mcg / min - kardiostimuleeriv,

5 kuni 20 mcg/min - a- adrenostimuleeriv,

Rohkem kui 20 mcg / min - domineeriv a-adrenergiline stimulant.

Kõrvalmõju: adrenaliin võib põhjustada subendokardi isheemiat ja isegi müokardiinfarkti, rütmihäireid ja metaboolset atsidoosi; ravimi väikesed annused võivad põhjustada ägedat neerupuudulikkust. Sellega seoses ei kasutata ravimit pikaajaliseks intravenoosseks raviks laialdaselt.

Norepinefriin . Looduslik katehhoolamiin, mis on adrenaliini eelkäija. See sünteesitakse sümpaatiliste närvide postsünaptilistes otstes ja täidab neurotransmitteri funktsiooni. Norepinefriin stimuleerib a-, beeta 1 -adrenergilised retseptorid, peaaegu ei mõjuta beeta 2 -adrenergilised retseptorid. See erineb adrenaliinist tugevama vasokonstriktsiooni ja survestava toime poolest, vähem stimuleeriva toimega müokardi automatismile ja kontraktiilsusele. Ravim põhjustab perifeerse veresoonte resistentsuse märkimisväärset suurenemist, vähendab verevoolu sooltes, neerudes ja maksas, põhjustades tõsist neeru- ja mesenteriaalset vasokonstriktsiooni. Dopamiini väikeste annuste (1 µg/kg/min) lisamine aitab säilitada norepinefriini manustamisel neerude verevoolu.

Näidustused kasutamiseks: püsiv ja oluline hüpotensioon vererõhu langusega alla 70 mm Hg, samuti OPSS-i märkimisväärne langus.

Lahuse valmistamine. 2 ampulli sisu (4 mg norepinefriini hüdrotartraati lahjendatakse 500 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses või 5% glükoosilahuses, mis loob kontsentratsiooni 16 μg / ml).

Algne manustamiskiirus on 0,5-1 μg / min tiitrimisel kuni efekti saavutamiseni. Annused 1-2 mcg/min suurendavad CO, üle 3 mcg/min – omavad vasokonstriktorit. Tulekindla šoki korral võib annust suurendada 8-30 mcg / min.

Kõrvalmõju. Pikaajalise infusiooni korral võib tekkida neerupuudulikkus ja muud tüsistused (jäsemete gangreen), mis on seotud ravimi vasokonstriktoriga. Ravimi ekstravasaalsel manustamisel võib tekkida nekroos, mis nõuab ekstravasaadi piirkonna purustamist fentolamiini lahusega.

dopamiin . See on norepinefriini eelkäija. See stimuleerib a- ja beetaretseptoritele, omab spetsiifilist toimet ainult dopamiinergilistele retseptoritele. Selle ravimi toime sõltub suuresti annusest.

Näidustused kasutamiseks: äge südamepuudulikkus, kardiogeenne ja septiline šokk; ägeda neerupuudulikkuse esialgne (oliguriline) staadium.

Lahuse valmistamine. Dopamiinvesinikkloriid (dopamiin) on saadaval 200 mg ampullides. 400 mg ravimit (2 ampulli) lahjendatakse 250 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses või 5% glükoosilahuses. Selles lahuses on dopamiini kontsentratsioon 1600 µg/ml.

Annused intravenoosseks manustamiseks: 1) esialgne manustamiskiirus on 1 μg / (kg-min), seejärel suurendatakse seda kuni soovitud efekti saavutamiseni;

2) väikesed annused - 1-3 mcg / (kg-min) manustatakse intravenoosselt; samas kui dopamiin toimib peamiselt tsöliaakiale ja eriti neerupiirkonnale, põhjustades nende piirkondade vasodilatatsiooni ja aidates kaasa neeru- ja mesenteriaalse verevoolu suurenemisele; 3) kiiruse järkjärgulise tõusuga 10 μg/(kg-min) perifeerse vasokonstriktsiooni ja kopsuoklusiivse rõhu tõusuga; 4) suured annused - 5-15 mcg / (kg-min) stimuleerivad müokardi beeta 1-retseptoreid, avaldavad kaudset toimet norepinefriini vabanemise tõttu müokardis, s.t. neil on selge inotroopne toime; 5) annustes üle 20 mcg / (kg-min) võib dopamiin põhjustada neerude ja soolestiku vasospasmi.

Optimaalse hemodünaamilise toime määramiseks on vaja jälgida hemodünaamilisi parameetreid. Tahhükardia tekkimisel on soovitatav annust vähendada või edasine manustamine katkestada. Ärge segage ravimit naatriumvesinikkarbonaadiga, kuna see on inaktiveeritud. Pikaajaline kasutamine a- ja beeta-agonistid vähendavad beeta-adrenergilise regulatsiooni efektiivsust, müokard muutub vähem tundlikuks katehhoolamiinide inotroopse toime suhtes kuni hemodünaamilise vastuse täieliku kadumiseni.

Kõrvalmõju: 1) DZLK suurenemine, tahhüarütmiate ilmnemine on võimalik; 2) suurtes annustes võib põhjustada tõsist vasokonstriktsiooni.

dobutamiin(dobutreks). See on sünteetiline katehhoolamiin, millel on väljendunud inotroopne toime. Selle peamine toimemehhanism on stimulatsioon. beeta retseptorid ja suurenenud müokardi kontraktiilsus. Erinevalt dopamiinist ei oma dobutamiin splanchnilist vasodilateerivat toimet, vaid kaldub süsteemsele vasodilatatsioonile. See suurendab südame löögisagedust ja DZLK-d vähemal määral. Sellega seoses on dobutamiin näidustatud südamepuudulikkuse raviks madala CO ja kõrge perifeerse resistentsusega normaalse või kõrgenenud vererõhu taustal. Dobutamiini, nagu dopamiini, kasutamisel on võimalikud ventrikulaarsed arütmiad. Südame löögisageduse tõus rohkem kui 10% esialgsest tasemest võib põhjustada müokardi isheemia tsooni suurenemist. Samaaegsete veresoonte kahjustustega patsientidel on võimalik sõrmede isheemiline nekroos. Paljudel dobutamiiniga ravitud patsientidel tõusis süstoolne vererõhk 10–20 mm Hg võrra ja mõnel juhul tekkis hüpotensioon.

Näidustused kasutamiseks. Dobutamiini määratakse ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse korral, mis on põhjustatud kardiaalsest (äge müokardiinfarkt, kardiogeenne šokk) ja mittekardiaalsetest põhjustest (äge vereringepuudulikkus pärast vigastust, operatsiooni ajal ja pärast seda), eriti juhtudel, kui keskmine vererõhk on üle 70 mm Hg Art. ja rõhk väikese ringi süsteemis ületab normaalväärtusi. Määrake suurenenud vatsakeste täitmisrõhu ja parema südame ülekoormuse riskiga, mis põhjustab kopsuturset; vähendatud MOS-iga tänu PEEP-režiimile mehaanilise ventilatsiooni ajal. Ravi ajal dobutamiiniga, nagu ka teiste katehhoolamiinidega, on vajalik südame löögisageduse, südame löögisageduse, EKG, vererõhu ja infusioonikiiruse hoolikas jälgimine. Hüpovoleemia tuleb enne ravi alustamist korrigeerida.

Lahuse valmistamine. Dobutamiini viaal, mis sisaldab 250 mg ravimit, lahjendatakse 250 ml 5% glükoosilahuses kontsentratsioonini 1 mg / ml. Soolalahuse lahjenduslahuseid ei soovitata kasutada, kuna SG ioonid võivad lahustumist segada. Ärge segage dobutamiini lahust leeliseliste lahustega.

Kõrvalmõju. Hüpovoleemiaga patsientidel võib tekkida tahhükardia. P. Marino sõnul täheldatakse mõnikord ventrikulaarseid rütmihäireid.

Vastunäidustatud hüpertroofilise kardiomüopaatiaga. Lühikese poolväärtusaja tõttu manustatakse dobutamiini intravenoosselt pidevalt. Ravimi toime ilmneb 1 kuni 2 minuti jooksul. Selle stabiilse plasmakontsentratsiooni loomiseks ja maksimaalse efekti tagamiseks ei kulu tavaliselt rohkem kui 10 minutit. Küllasannuse kasutamine ei ole soovitatav.

Annused. Insuldi ja südame minutimahu suurendamiseks vajaliku ravimi intravenoosse manustamise kiirus on vahemikus 2,5 kuni 10 μg / (kg-min). Sageli on vaja annust suurendada kuni 20 mcg / (kg-min), harvematel juhtudel - rohkem kui 20 mcg / (kg-min). Dobutamiini annused üle 40 µg/(kg-min) võivad olla toksilised.

Dobutamiini võib kasutada koos dopamiiniga, et tõsta süsteemset vererõhku hüpotensiooni korral, suurendada neerude verevoolu ja uriinieritust ning vältida kopsukongesiooni riski, mida täheldatakse ainult dopamiini kasutamisel. Beeta-adrenergiliste retseptorite stimulantide lühike poolväärtusaeg, mis võrdub mitme minutiga, võimaldab teil väga kiiresti kohandada manustatud annust hemodünaamika vajadustega.

Digoksiin . Erinevalt beeta-adrenergilistest agonistidest on digitaalise glükosiididel pikk poolväärtusaeg (35 tundi) ja need erituvad neerude kaudu. Seetõttu on need vähem juhitavad ja nende kasutamine, eriti intensiivravi osakonnas, on seotud võimalike tüsistuste ohuga. Kui siinusrütm säilib, on nende kasutamine vastunäidustatud. Hüpokaleemia, neerupuudulikkuse korral hüpoksia taustal ilmnevad eriti sageli digitaalise mürgistuse ilmingud. Glükosiidide inotroopne toime tuleneb Na-K-ATPaasi inhibeerimisest, mida seostatakse Ca 2+ metabolismi stimuleerimisega. Digoksiin on näidustatud kodade virvendusarütmia korral koos VT-ga ja paroksüsmaalse kodade virvendusarütmiaga. Täiskasvanute intravenoosseks süstimiseks kasutatakse seda annuses 0,25–0,5 mg (1–2 ml 0,025% lahust). Sisestage see aeglaselt 10 ml 20% või 40% glükoosilahusesse. Hädaolukordades lahjendatakse 0,75-1,5 mg digoksiini 250 ml 5% dekstroosi või glükoosi lahuses ja manustatakse intravenoosselt 2 tunni jooksul.Vajalik ravimi sisaldus vereseerumis on 1-2 ng / ml.

VASODILAATORID

Nitraate kasutatakse kiiretoimeliste vasodilataatoritena. Selle rühma ravimid, mis põhjustavad veresoonte, sealhulgas koronaarsete veresoonte valendiku laienemist, mõjutavad eel- ja järelkoormuse seisundit ning ajal. rasked vormid kõrge täitmisrõhuga südamepuudulikkus suurendab oluliselt CO.

Nitroglütseriin . Nitroglütseriini peamine toime on veresoonte silelihaste lõdvestamine. Väikestes annustes annab see venodilateeriva toime, suurtes annustes laiendab ka arterioole ja väikseid artereid, mis põhjustab perifeerse veresoonte resistentsuse ja vererõhu langust. Otsese vasodilateeriva toimega nitroglütseriin parandab müokardi isheemilise piirkonna verevarustust. Nitroglütseriini kasutamine kombinatsioonis dobutamiiniga (10-20 mcg/(kg-min)) on näidustatud patsientidele, kellel on kõrge müokardiisheemia risk.

Näidustused kasutamiseks: stenokardia, müokardiinfarkt, südamepuudulikkus piisava vererõhuga; pulmonaalne hüpertensioon; kõrge OPSS tase koos kõrgenenud vererõhuga.

Lahuse valmistamine: 50 mg nitroglütseriini lahjendatakse 500 ml lahustis kontsentratsioonini 0,1 mg / ml. Annused valitakse tiitrimise teel.

Annused intravenoosseks manustamiseks. Algannus on 10 mcg / min (nitroglütseriini väikesed annused). Suurendage annust järk-järgult - iga 5 minuti järel 10 mikrogrammi / min (nitroglütseriini suured annused) - kuni saavutatakse selge toime hemodünaamikale. Suurim annus on kuni 3 mcg / (kg-min). Üleannustamise korral võib tekkida hüpotensioon ja müokardi isheemia ägenemine. Vahelduva manustamise ravi on sageli tõhusam kui pikaajaline manustamine. Intravenoossete infusioonide jaoks ei tohiks kasutada polüvinüülkloriidist valmistatud süsteeme, kuna märkimisväärne osa ravimist settib nende seintele. Kasutage plastikust (polüetüleenist) või klaasist viaale.

Kõrvalmõju. Põhjustab osa hemoglobiini muutumist methemoglobiiniks. Methemoglobiini taseme tõus kuni 10% viib tsüanoosi tekkeni ja kõrgem tase on eluohtlik. Methemoglobiini kõrge taseme (kuni 10%) alandamiseks tuleb intravenoosselt manustada metüleensinise lahust (2 mg / kg 10 minuti jooksul) [Marino P., 1998].

Nitroglütseriini lahuse pikaajalisel (24 kuni 48 tundi) intravenoossel manustamisel on võimalik tahhüfülaksia, mida iseloomustab terapeutilise toime vähenemine korduva manustamise korral.

Pärast nitroglütseriini kasutamist kopsutursega tekib hüpokseemia. PaO 2 vähenemine on seotud vere šunteerimise suurenemisega kopsudes.

Pärast nitroglütseriini suurte annuste kasutamist tekib sageli etanoolimürgistus. Selle põhjuseks on etüülalkoholi kasutamine lahustina.

Vastunäidustused: suurenenud intrakraniaalne rõhk, glaukoom, hüpovoleemia.

Naatriumnitroprussiid on kiire toimega tasakaalustatud vasodilataator, mis lõdvestab nii veenide kui arterioolide silelihaseid. Puudub oluline mõju südame löögisagedusele ja südamelöögid. Ravimi mõju all väheneb OPSS ja vere tagasivool südamesse. Samal ajal suureneb koronaarne verevool, suureneb CO, kuid väheneb müokardi hapnikutarve.

Näidustused kasutamiseks. Nitroprussiid on valitud ravim patsientidele, kellel on madal CO sisaldusega seotud raske hüpertensioon. Isegi perifeerse vaskulaarse resistentsuse kerge langus müokardi isheemia ajal koos südame pumpamisfunktsiooni vähenemisega aitab kaasa CO normaliseerumisele. Nitroprussiidil puudub otsene toime südamelihasele, see on üks parimaid ravimeid hüpertensiivsete kriiside ravis. Seda kasutatakse ägeda vasaku vatsakese puudulikkuse korral ilma arteriaalse hüpotensiooni tunnusteta.

Lahuse valmistamine: 500 mg (10 ampulli) naatriumnitroprussiidi lahjendatakse 1000 ml lahustis (kontsentratsioon 500 mg/l). Hoida valguse eest hästi kaitstud kohas. Värskelt valmistatud lahusel on pruunikas toon. Tumendatud lahus ei sobi kasutamiseks.

Annused intravenoosseks manustamiseks. Algne manustamiskiirus on alates 0,1 μg / (kg-min), madala CO-ga - 0,2 μg / (kg-min). Hüpertensiivse kriisi korral algab ravi annusega 2 mcg / (kg-min). Tavaline annus on 0,5-5 mcg / (kg-min). Keskmine manustamiskiirus on 0,7 µg/kg/min. Suurim terapeutiline annus on 2-3 mcg / kg / min 72 tunni jooksul.

Kõrvalmõju. Ravimi pikaajalisel kasutamisel on võimalik tsüaniidimürgitus. Selle põhjuseks on tiosulfiidivarude ammendumine organismis (suitsetajatel, alatoitumusega, vitamiini B 12 puudusega), mis on seotud nitroprussiidi metabolismi käigus tekkiva tsüaniidi inaktiveerimisega. Sel juhul on võimalik laktatsidoosi teke, millega kaasneb peavalu, nõrkus ja arteriaalne hüpotensioon. Võimalik on ka mürgistus tiotsüanaadiga. Nitroprussiidi metabolismi käigus organismis tekkivad tsüaniidid muudetakse tiotsüanaadiks. Viimase kogunemine toimub neerupuudulikkuse korral. Tiotsüanaadi toksiline kontsentratsioon plasmas on 100 mg/l.

13891 0

Positiivsed inotroopsed ravimid mõjutavad eel- ja järelkoormuse korrigeerimist. Nende tegevuse peamine põhimõte on suurendada müokardi kontraktsiooni jõudu. See põhineb universaalsel mehhanismil, mis on seotud rakusisese kaltsiumi toimega.

Selle rühma ravimitele esitatakse järgmised nõuded:

• intravenoosne manustamisviis;
• annuse tiitrimise võimalus hemodünaamiliste parameetrite kontrolli all;
• lühike poolväärtusaeg (kõrvaltoimete kiireks korrigeerimiseks).

Klassifikatsioon

Kaasaegses kardioloogias on positiivse inotroopse toimemehhanismiga ravimite rühmas tavaks eristada kahte alarühma.

südameglükosiidid.

Mitteglükosiidsed inotroopsed ravimid (stimulandid):

• β1-adrenergilised stimulandid (norepinefriin, isoprenaliin, dobutamiin, dopamiin);
• fosfodiesteraasi inhibiitorid;
• kaltsiumi sensibilisaatorid (levosimendaan).

Toimemehhanism ja farmakoloogilised toimed

β1-adrenergiliste retseptorite stimulaatorid.β-adrenergiliste retseptorite stimuleerimisel aktiveeruvad rakumembraani G-valgud ja signaal edastatakse adenülaattsüklaasile, mis viib cAMP akumuleerumiseni rakus, mis stimuleerib Ca2+ mobilisatsiooni sarkoplasmaatilisest retikulumist. Mobiliseeritud Ca²+ suurendab müokardi kontraktsiooni. Katehhoolamiinide derivaatidel on sarnane toime. AT kliiniline praktika määrata dopamiini (looduslik katehhoolamiinide sünteesi eelkäija) ja sünteetiline narkootikum dobutamiin. Selle rühma ravimid, mida manustatakse intravenoosselt, mõjutavad järgmisi retseptoreid:

• β1-adrenergilised retseptorid (positiivne inotroopne ja kronotroopne toime);
• β2-adreioretseptorid (bronhodilatatsioon, perifeersete veresoonte laienemine);
• dopamiini retseptorid (neerude suurenenud verevool ja filtreerimine, mesenteriaal- ja koronaararterite laienemine).

Seega on β1-adrenergiliste stimulantide peamine toime – positiivne inotroopne toime – alati kombineeritud teiste kliiniliste ilmingutega, millel võib olla nii positiivseid kui ka negatiivseid mõjusid. kliiniline piltäge südamepuudulikkus.

Fosfodiesteraasi inhibiitorid. Kliinilises praktikas kasutatakse ka teist müokardi kontraktiilsuse suurendamise mehhanismi, mis põhineb cAMP lagunemise vähenemisel. Seega on aluseks cAMP kõrge taseme hoidmine rakus kas sünteesi suurendamise (dobutamiin) või lagunemise vähendamise kaudu. cAMP lagunemist saab vähendada ensüümi fosfodiesteraasi blokeerimisega.

AT viimased aastad avastati nende ravimite teine ​​toime (lisaks fosfodiesteraasi blokeerimisele) - cGMP sünteesi suurenemine. CGMP sisalduse suurenemine veresoone seinas põhjustab selle tooni langust, see tähendab OPSS-i vähenemist.

Niisiis põhjustavad selle alarühma ravimid, suurendades müokardi kontraktiilsust (cAMP hävitamise blokaadi tõttu), ka OPSS-i vähenemist (cGMP sünteesi tõttu), mis võimaldab teil ägeda südamepuudulikkuse korral samaaegselt mõjutada eel- ja järelkoormust.

kaltsiumi sensibilisaatorid. Selle alamklassi klassikaline esindaja on levosimendaan. Ravim ei mõjuta Ca²+ transporti, kuid suurendab selle afiinsust troponiin C suhtes. Nagu teada, hävitab sarkoplasmaatilisest retikulumist vabanev Ca2+ kontraktsiooni pärssiva troponiin-tropomüosiini kompleksi ja seondub troponiin C-ga, mis stimuleerib müokardi kontraktsiooni.

Arutjunov G.P.

Inotroopsed ravimid

Mis on negatiivne ja positiivne inotroopne toime? Need on efferentsed teed, mis lähevad ajukeskustest südamesse ja koos nendega on reguleerimise kolmas tase.

Avastamise ajalugu

Vagusnärvide mõju südamele avastasid esmakordselt vennad G. ja E. Weber 1845. aastal. Nad leidsid, et nende närvide elektrilise stimulatsiooni tulemusena väheneb südame kontraktsioonide tugevus ja sagedus, see tähendab, et täheldatakse inotroopset ja kronotroopset toimet. Samal ajal väheneb südamelihase erutuvus (batmotroopne negatiivne efekt) ja koos sellega ka kiirus, millega erutus liigub läbi müokardi ja juhtivuse süsteemi (dromotroopne negatiivne efekt).

Esimest korda näitas ta, kuidas sümpaatilise närvi ärritus mõjutab südant, I.F. Siion 1867. aastal ja seejärel uuris seda üksikasjalikumalt I.P. Pavlov 1887. aastal. Sümpaatiline närv mõjutab samu südamepiirkondi nagu vagus, kuid vastupidises suunas. See väljendub kodade vatsakeste tugevamas kokkutõmbumises, südame löögisageduse suurenemises, südame erutuvuse suurenemises ja erutuse kiiremas juhtivuses (positiivne inotroopne toime, kronotroopne, batmotroopne ja dromotroopne toime).

Südame innervatsioon

Süda on tugevasti innerveeritud organ. Muljetavaldav arv retseptoreid, mis asuvad selle kambrite seintes ja epikardis, annab põhjust pidada seda refleksogeenseks tsooniks. Selle organi tundlike moodustiste vallas on olulisemad kahte tüüpi mehhanoretseptorite populatsioonid, mis paiknevad enamasti vasakus vatsakeses ja kodades: A-retseptorid, mis reageerivad südameseina pingemuutustele, ja B-retseptorid, on selle passiivse venitamise ajal põnevil.

Nende retseptoritega seotud aferentsed kiud kuuluvad omakorda vaguse närvide hulka. Endokardi all paiknevate närvide vabad sensoorsed otsad on sümpaatilised närvid moodustavate tsentripetaalsete kiudude terminalid. On üldtunnustatud, et need struktuurid on otseselt seotud valusündroomi tekkega, kiirgades segmentaalselt, mis iseloomustab krampe. koronaarhaigus. Inotroopne toime pakub huvi paljudele.

Efferent innervatsioon

Efferentne innervatsioon toimub mõlema ANS-i osakonna tõttu. Sellega seotud sümpaatilised preanglionaalsed neuronid paiknevad hallis aines kolmes ülemises rindkere segmendis. selgroog, nimelt külgmistes sarvedes. Omakorda liiguvad preanglionilised kiud sümpaatilise ganglioni (rindkere ülemise) neuronitesse. Postganglionilised kiud koos parasümpaatilise vaguse närviga loovad südame ülemise, keskmise ja alumise närvi.

Kogu organ on läbi imbunud sümpaatilisest kiust, samas kui need innerveerivad mitte ainult müokardi, vaid ka juhtivussüsteemi komponente. Keha südame innervatsioonis osalevad parasümpaatilised preanglionaalsed neuronid paiknevad medulla piklikus. Nendega seotud aksonid liiguvad vagusnärvide vahel. Pärast vaguse närvi sisenemist rinnaõõnde väljuvad sellest südame närvidesse kuuluvad oksad.

Vagusnärvi derivaadid, mis kulgevad südamenärvide vahel, on parasümpaatilised preganglionilised kiud. Nende ergastus läheb intramuraalsetesse neuronitesse ja seejärel ennekõike juhtiva süsteemi komponentidesse. Parema vagusnärvi poolt vahendatud mõjusid mõjutavad peamiselt sinoatriaalse sõlme rakud ja vasakpoolset atrioventrikulaarset sõlme. Vagusnärvid ei saa otseselt mõjutada südamevatsakesi. Sellel põhineb südameglükosiidide inotroopne toime.

intramuraalsed neuronid

Asub südames suurel hulgal samuti intramuraalsed neuronid ning need võivad paikneda nii üksikult kui ka kogutuna ganglionis. Nende rakkude põhiarv asub sinoatriaalsete ja atrioventrikulaarsete sõlmede kõrval, moodustades koos interatriaalses vaheseinas paiknevate efferentsete kiududega intrakardiaalse närvipõimiku. See sisaldab kõiki elemente, mida on vaja kohalike refleksikaarte sulgemiseks. Sel põhjusel suunatakse intramuraalne närviline südameaparaat mõnel juhul metasümpaatilisele süsteemile. Mis on inotroopse efekti juures veel huvitavat?

Närvide mõju tunnused

Ajal, mil autonoomsed närvid innerveerivad südamestimulaatori kude, võivad need mõjutada nende erutatavust ja seeläbi põhjustada muutusi aktsioonipotentsiaalide ja südamelöökide genereerimise sageduses (kronotroopne efekt). Samuti võib närvide mõju muuta erutuse elektrotoonilise ülekande kiirust ja seega ka südametsükli faaside kestust (dromotroopsed efektid).

Kuna vahendajate toime autonoomse närvisüsteemi koostises sisaldab muutust energia metabolismis ja tsükliliste nukleotiidide tasemes, võivad autonoomsed närvid üldiselt mõjutada südame kontraktsioonide tugevust, see tähendab inotroopset toimet. Neurotransmitterite mõjul laboritingimustes saavutati batmotroopseks nimetatud kardiomüotsüütide ergastusläve väärtuse muutmise efekt.

Kõik need teed, mille kaudu närvisüsteem mõjutab müokardi kontraktiilsust ja südame pumpamist, on loomulikult ülima tähtsusega, kuid on mõjusid moduleerivate müogeensete mehhanismide suhtes teisejärgulised. Kus on negatiivne inotroopne efekt?

Vagusnärv ja selle mõju

Vagusnärvi stimuleerimise tulemusena ilmneb kronotroopne negatiivne efekt ja selle taustal negatiivne inotroopne toime (ravimeid käsitletakse allpool) ja dromotroopne. Sibulate tuumade toonilised mõjud südamele on pidevad: selle kahepoolse transektsiooni korral suureneb südame löögisagedus pooleteiselt kuni kahe ja poole korrani. Kui ärritus on tugev ja pikaajaline, siis vaguse närvide mõju aja jooksul nõrgeneb või isegi lakkab. Seda nimetatakse südame "põgenemisefektiks" vastava mõju eest.

Vahendaja isoleerimine

Vagusnärvi stimuleerimisel on kronotroopne negatiivne mõju seotud siinussõlme südamestimulaatoris impulsside tekke mahasurumisega (või aeglustumisega). Vagusnärvi otstes, kui see on ärritunud, vabaneb vahendaja atsetüülkoliin. Selle koostoime muskariintundlike südameretseptoritega suurendab südamestimulaatorite rakumembraani pinna läbilaskvust kaaliumioonide jaoks. Selle tulemusena ilmneb membraani hüperpolarisatsioon, mis aeglustab või pärsib aeglase spontaanse diastoolse depolarisatsiooni arengut, mille tulemusena saavutab membraani potentsiaal hiljem kriitilise taseme, mis mõjutab südame löögisageduse aeglustumist. Vagusnärvi tugeva ärrituse korral surutakse diastoolne depolarisatsioon alla, ilmneb südamestimulaatorite hüperpolarisatsioon ja süda seiskub täielikult.

Vagaalsete mõjude ajal väheneb kodade kardiomüotsüütide amplituud ja kestus. Vagusnärvi stimuleerimisel tõuseb kodade stimulatsiooni lävi, automaatika surutakse alla ja atrioventrikulaarse sõlme juhtivus aeglustub.

Kiudude elektriline stimulatsioon

Stellaatganglionist pärinevate kiudude elektriline stimulatsioon põhjustab südame löögisageduse kiirenemist ja müokardi kontraktsioonide sagenemist. Lisaks on inotroopne toime (positiivne) seotud kardiomüotsüütide membraani kaltsiumiioonide läbilaskvuse suurenemisega. Kui sissetulev kaltsiumivool suureneb, laieneb elektromehaanilise sidestuse tase, mille tulemusena suureneb müokardi kontraktiilsus.

Inotroopsed ravimid

Inotroopsed ravimid on ravimid, mis suurendavad müokardi kontraktiilsust. Kõige kuulsamad on südameglükosiidid ("Digoksiin"). Lisaks on olemas mitteglükosiidsed inotroopsed ravimid. Neid kasutatakse ainult ägeda südamepuudulikkuse korral või raske dekompensatsiooni korral kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel. Peamised mitteglükosiidsed inotroopsed ravimid on: Dobutamiin, Dopamiin, Norepinefriin, Adrenaliin. Seega on inotroopne toime südametegevuses selle vähendamise jõu muutus.

INOROOPNE TOIMING (sõna otseses mõttes kehtestav jõud"), südame kontraktsioonide amplituudi muutus erinevate füsioloogiliste ja farmakoloogiliste ainete mõjul. Positiivne I. toime, st südame kontraktsioonide amplituudi suurenemine, on põhjustatud kiirendite ärritusest; negatiivne I. d. - saadud vaguse närvide ärrituse tagajärjel. Vastava toime annavad vago- ja sümpaatilis-komiitilised mürgid ning soolaioonid. Kuid selle või teise aine I.d. sõltub paljudest tingimustest: pH-st, loputusvedeliku või vere koostisest, südamesisesest rõhust, südame löögisagedusest ja seetõttu on I.d.-i jälgimise eeltingimus. töötades konstantsetes tingimustes (kunstlikult ergastatud südamerütm jne), võib südame erinevate osade inotroopia muutuda sõltumata ülejäänud osade inotroopiast.I. P. Pavlovil õnnestus leida koera põimikus haru, mis annab positiivne inotroopne toime ainuüksi vasaku vatsakese suhtes.Radasid uuris täpsemalt I. D. Hoffman (Hofmann): ta leidis, et konnasüdame spetsiifilised "inotroopsed närvid" on vatsakestevahelise vaheseina närvid, mille stimuleerimine annab puhtalt inotroopne toime ilma kronotroopsete muutusteta;pärast nende närvide läbilõikamist ei anna hariliku vago-sümpaatilise tüve ärritus enam mingit inotroopset efekti.soolad.Kaaliumsooladel on negatiivne I.D.,peale atropiniseerimist seda efekti ei täheldata. x kontsentratsioonid toimivad samamoodi; see tegevus võib aga sõltuda sellest, et hüpertooniline. lahustel on üldiselt negatiivne I. d. NaCl sisalduse vähenemine pesuvedelikus annab + I. e. Liitiumi- ja ammooniumisooladel on +I. d.; rubiidium toimib nagu kaalium. Kaltsium toimib + inotroopselt ja viib isegi süstoolse. peatus. Kaltsiumi puudumine pesuvedelikus annab negatiivse inotroopse efekti. Baarium ja strontsium toimivad üldiselt nagu Ca. Magneesium toimib antagonistlikult nii Ca kui ka K suhtes. Raskmetallide soolad annavad negatiivse tulemuse. inotroopne toime. Eelnimetatud soolade toime võib aga puududa või olla ■ moonutatud loputusvedeliku pH muutumisel ja pärast südame eelnevat töötlemist teiste (sageli antagonistlike) ainetega.Anioonide puhul võib täheldada negatiivset I. d. joodi ühendid, piimhappe ja tsüaniidsoolad, mille väikesed doosid aga toimivad + inotroopselt. Narkootikumid ja alkohol on negatiivselt inotroopsed; väga väikestes annustes + I. Süsivesikud (glükoos) lisatuna pesuvedelikule (energiaallikana) antakse isoleeritud südamele + I.d. Digitalis ei mõjuta inotroopiat mitte ainult kaudselt (toimides veresoontele ja autonoomsele närvisüsteem), aga mõjutab otseselt ka südamelihast (väikesed annused on positiivsed, suured negatiivsed), eriti vasaku vatsakese puhul. Adrenaliin, vähendades kontraktsiooni latentsusaega ja lühendades süstooli, annab tavaliselt +I. d.; see mõju on konnadel vähem väljendunud kui soojaverelistel. Kuid siin, nagu paljude vegetatiivsete mürkide puhul, sõltub kõik annusest ja südame seisundist. Kampari toime oleneb ka annusest: väikesed annavad +I. d., suur -I. d.; eriti selgelt väljendub see patoloogiliselt muutunud südametel. Kokaiinil on väga väikestes annustes positiivne inotroopne toime, suurtes annustes on see negatiivne. Atropiin erutab Kischi viimaste tähelepanekute kohaselt n oma toime esimeses faasis. vagus ja annab seetõttu negatiivse ID Muskariini rühma mürgid toimivad nagu vaguse närvi ärritus. Väikestes annustes manustatud veratriin ja strühniin annavad +I. e. Kofeiin mõjutab inotroopiat Ch. arr. kaudselt, muutes südame löögisagedust; aga väsinud südamega, väikestes annustes rakendatuna, mõjub otse südamelihasele + inotroop. (Inotroopsete, dromotroopsete ja kronotroopsete toimingute vahelise seose kohta vt vastavaid sõnu.) Lit.: Nagu tema L., Intrafcardiales Nervensystem (Hndb. d. norm, u.path. Physiologie, hrsg. v. A. Bethe, G. Bergmann u.a., B. VII, T. 1, V., 1926); Hofmann P., tlber die Funktion der Scheidenwandner-ven des Froschberzens, Arch. f. d. ges. Physiologie, B. LX, 1895; Kisch B., Pharmakologie des Herzens (Hndb. d. norm. u. path. Physiologie, h sg. v. A. Bethe, G. Bergmann u. a., B. VII, t. 1, V., 1926); Pav-1 o f f I., Ober den Einfluss des Vagus auf die Arbeit der linken Herzkammer, Arch. 1. Anat. u. Phvsioloogia. 1887, lk. 452; S tr a ub W., Die Digitalisgruppe (Hndb. d. experimentellen Pharmakologie, hrsg. v. A. Heffter, B. II, Halfte 2, B., 1924). A. Zubkov.

Adrenaliin. See hormoon moodustub neerupealise medullas ja adrenergilistes närvilõpmetes, on otsese toimega katehhoolamiin, mis põhjustab korraga mitme adrenergilise retseptori stimuleerimist: a 1 -, beeta 1 - ja beeta 2 - stimulatsioon a 1-adrenergiliste retseptoritega kaasneb väljendunud vasokonstriktorefekt - üldine süsteemne vasokonstriktsioon, sealhulgas naha, limaskestade, neerusoonte prekapillaarsooned, samuti veenide väljendunud ahenemine. Beeta1-adrenergiliste retseptorite stimuleerimisega kaasneb selge positiivne kronotroopne ja inotroopne toime. Beeta2-adrenergiliste retseptorite stimuleerimine põhjustab bronhide laienemist.

Adrenaliin sageli asendamatu kriitilistes olukordades, kuna see võib taastada spontaanse südametegevuse asüstoolia ajal, tõsta vererõhku šoki ajal, parandada südame automatismi ja müokardi kontraktiilsust, tõsta südame löögisagedust. See ravim peatab bronhospasmi ja on sageli anafülaktilise šoki valikravim. Seda kasutatakse peamiselt esmaabina ja harva pikaajaliseks raviks.

Lahuse valmistamine. Adrenaliinvesinikkloriid on saadaval 0,1% lahusena 1 ml ampullides (lahjendatud 1:1000 või 1 mg/ml). Intravenoosseks infusiooniks lahjendatakse 1 ml 0,1% adrenaliinvesinikkloriidi lahust 250 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses, mis loob kontsentratsiooni 4 μg / ml.

Annused intravenoosseks manustamiseks:

1) südameseiskuse mis tahes vormis (asüstool, VF, elektromehaaniline dissotsiatsioon) on algannus 1 ml 0,1% adrenaliinvesinikkloriidi lahust, mis on lahjendatud 10 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses;

2) anafülaktilise šoki ja anafülaktiliste reaktsioonide korral - 3-5 ml 0,1% adrenaliinvesinikkloriidi lahust, mis on lahjendatud 10 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Järgnev infusioon kiirusega 2–4 ​​mcg / min;

3) püsiva arteriaalse hüpotensiooniga on esialgne manustamiskiirus 2 μg / min, efekti puudumisel suurendatakse kiirust kuni vajaliku vererõhu taseme saavutamiseni;

4) tegevus sõltuvalt manustamiskiirusest:

vähem kui 1 mcg / min - vasokonstriktor,

1 kuni 4 mcg / min - kardiostimuleeriv,

5 kuni 20 mcg/min - a- adrenostimuleeriv,

Rohkem kui 20 mcg / min - domineeriv a-adrenergiline stimulant.

Kõrvalmõju: adrenaliin võib põhjustada subendokardi isheemiat ja isegi müokardiinfarkti, rütmihäireid ja metaboolset atsidoosi; ravimi väikesed annused võivad põhjustada ägedat neerupuudulikkust. Sellega seoses ei kasutata ravimit pikaajaliseks intravenoosseks raviks laialdaselt.

Norepinefriin . Looduslik katehhoolamiin, mis on adrenaliini eelkäija. See sünteesitakse sümpaatiliste närvide postsünaptilistes otstes ja täidab neurotransmitteri funktsiooni. Norepinefriin stimuleerib a-, beeta 1 -adrenergilised retseptorid, peaaegu ei mõjuta beeta 2 -adrenergilised retseptorid. See erineb adrenaliinist tugevama vasokonstriktsiooni ja survestava toime poolest, vähem stimuleeriva toimega müokardi automatismile ja kontraktiilsusele. Ravim põhjustab perifeerse veresoonte resistentsuse märkimisväärset suurenemist, vähendab verevoolu sooltes, neerudes ja maksas, põhjustades tõsist neeru- ja mesenteriaalset vasokonstriktsiooni. Dopamiini väikeste annuste (1 µg/kg/min) lisamine aitab säilitada norepinefriini manustamisel neerude verevoolu.

Näidustused kasutamiseks: püsiv ja oluline hüpotensioon vererõhu langusega alla 70 mm Hg, samuti OPSS-i märkimisväärne langus.

Lahuse valmistamine. 2 ampulli sisu (4 mg norepinefriini hüdrotartraati lahjendatakse 500 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses või 5% glükoosilahuses, mis loob kontsentratsiooni 16 μg / ml).

Algne manustamiskiirus on 0,5-1 μg / min tiitrimisel kuni efekti saavutamiseni. Annused 1-2 mcg/min suurendavad CO, üle 3 mcg/min – omavad vasokonstriktorit. Tulekindla šoki korral võib annust suurendada 8-30 mcg / min.

Kõrvalmõju. Pikaajalise infusiooni korral võib tekkida neerupuudulikkus ja muud tüsistused (jäsemete gangreen), mis on seotud ravimi vasokonstriktoriga. Ravimi ekstravasaalsel manustamisel võib tekkida nekroos, mis nõuab ekstravasaadi piirkonna purustamist fentolamiini lahusega.

dopamiin . See on norepinefriini eelkäija. See stimuleerib a- ja beetaretseptoritele, omab spetsiifilist toimet ainult dopamiinergilistele retseptoritele. Selle ravimi toime sõltub suuresti annusest.

Näidustused kasutamiseks: äge südamepuudulikkus, kardiogeenne ja septiline šokk; ägeda neerupuudulikkuse esialgne (oliguriline) staadium.

Lahuse valmistamine. Dopamiinvesinikkloriid (dopamiin) on saadaval 200 mg ampullides. 400 mg ravimit (2 ampulli) lahjendatakse 250 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses või 5% glükoosilahuses. Selles lahuses on dopamiini kontsentratsioon 1600 µg/ml.

Annused intravenoosseks manustamiseks: 1) esialgne manustamiskiirus on 1 μg / (kg-min), seejärel suurendatakse seda kuni soovitud efekti saavutamiseni;

2) väikesed annused - 1-3 mcg / (kg-min) manustatakse intravenoosselt; samas kui dopamiin toimib peamiselt tsöliaakiale ja eriti neerupiirkonnale, põhjustades nende piirkondade vasodilatatsiooni ja aidates kaasa neeru- ja mesenteriaalse verevoolu suurenemisele; 3) kiiruse järkjärgulise tõusuga 10 μg/(kg-min) perifeerse vasokonstriktsiooni ja kopsuoklusiivse rõhu tõusuga; 4) suured annused - 5-15 mcg / (kg-min) stimuleerivad müokardi beeta 1-retseptoreid, avaldavad kaudset toimet norepinefriini vabanemise tõttu müokardis, s.t. neil on selge inotroopne toime; 5) annustes üle 20 mcg / (kg-min) võib dopamiin põhjustada neerude ja soolestiku vasospasmi.

Optimaalse hemodünaamilise toime määramiseks on vaja jälgida hemodünaamilisi parameetreid. Tahhükardia tekkimisel on soovitatav annust vähendada või edasine manustamine katkestada. Ärge segage ravimit naatriumvesinikkarbonaadiga, kuna see on inaktiveeritud. Pikaajaline kasutamine a- ja beeta-agonistid vähendavad beeta-adrenergilise regulatsiooni efektiivsust, müokard muutub vähem tundlikuks katehhoolamiinide inotroopse toime suhtes kuni hemodünaamilise vastuse täieliku kadumiseni.

Kõrvalmõju: 1) DZLK suurenemine, tahhüarütmiate ilmnemine on võimalik; 2) suurtes annustes võib põhjustada tõsist vasokonstriktsiooni.

dobutamiin(dobutreks). See on sünteetiline katehhoolamiin, millel on väljendunud inotroopne toime. Selle peamine toimemehhanism on stimulatsioon. beeta retseptorid ja suurenenud müokardi kontraktiilsus. Erinevalt dopamiinist ei oma dobutamiin splanchnilist vasodilateerivat toimet, vaid kaldub süsteemsele vasodilatatsioonile. See suurendab südame löögisagedust ja DZLK-d vähemal määral. Sellega seoses on dobutamiin näidustatud südamepuudulikkuse raviks madala CO ja kõrge perifeerse resistentsusega normaalse või kõrgenenud vererõhu taustal. Dobutamiini, nagu dopamiini, kasutamisel on võimalikud ventrikulaarsed arütmiad. Südame löögisageduse tõus rohkem kui 10% esialgsest tasemest võib põhjustada müokardi isheemia tsooni suurenemist. Samaaegsete veresoonte kahjustustega patsientidel on võimalik sõrmede isheemiline nekroos. Paljudel dobutamiiniga ravitud patsientidel tõusis süstoolne vererõhk 10–20 mm Hg võrra ja mõnel juhul tekkis hüpotensioon.

Näidustused kasutamiseks. Dobutamiini määratakse ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse korral, mis on põhjustatud kardiaalsest (äge müokardiinfarkt, kardiogeenne šokk) ja mittekardiaalsetest põhjustest (äge vereringepuudulikkus pärast vigastust, operatsiooni ajal ja pärast seda), eriti juhtudel, kui keskmine vererõhk on üle 70 mm Hg Art. ja rõhk väikese ringi süsteemis ületab normaalväärtusi. Määrake suurenenud vatsakeste täitmisrõhu ja parema südame ülekoormuse riskiga, mis põhjustab kopsuturset; vähendatud MOS-iga tänu PEEP-režiimile mehaanilise ventilatsiooni ajal. Ravi ajal dobutamiiniga, nagu ka teiste katehhoolamiinidega, on vajalik südame löögisageduse, südame löögisageduse, EKG, vererõhu ja infusioonikiiruse hoolikas jälgimine. Hüpovoleemia tuleb enne ravi alustamist korrigeerida.

Lahuse valmistamine. Dobutamiini viaal, mis sisaldab 250 mg ravimit, lahjendatakse 250 ml 5% glükoosilahuses kontsentratsioonini 1 mg / ml. Soolalahuse lahjenduslahuseid ei soovitata kasutada, kuna SG ioonid võivad lahustumist segada. Ärge segage dobutamiini lahust leeliseliste lahustega.

Kõrvalmõju. Hüpovoleemiaga patsientidel võib tekkida tahhükardia. P. Marino sõnul täheldatakse mõnikord ventrikulaarseid rütmihäireid.

Vastunäidustatud hüpertroofilise kardiomüopaatiaga. Lühikese poolväärtusaja tõttu manustatakse dobutamiini intravenoosselt pidevalt. Ravimi toime ilmneb 1 kuni 2 minuti jooksul. Selle stabiilse plasmakontsentratsiooni loomiseks ja maksimaalse efekti tagamiseks ei kulu tavaliselt rohkem kui 10 minutit. Küllasannuse kasutamine ei ole soovitatav.

Annused. Insuldi ja südame minutimahu suurendamiseks vajaliku ravimi intravenoosse manustamise kiirus on vahemikus 2,5 kuni 10 μg / (kg-min). Sageli on vaja annust suurendada kuni 20 mcg / (kg-min), harvematel juhtudel - rohkem kui 20 mcg / (kg-min). Dobutamiini annused üle 40 µg/(kg-min) võivad olla toksilised.

Dobutamiini võib kasutada koos dopamiiniga, et tõsta süsteemset vererõhku hüpotensiooni korral, suurendada neerude verevoolu ja uriinieritust ning vältida kopsukongesiooni riski, mida täheldatakse ainult dopamiini kasutamisel. Beeta-adrenergiliste retseptorite stimulantide lühike poolväärtusaeg, mis võrdub mitme minutiga, võimaldab teil väga kiiresti kohandada manustatud annust hemodünaamika vajadustega.

Digoksiin . Erinevalt beeta-adrenergilistest agonistidest on digitaalise glükosiididel pikk poolväärtusaeg (35 tundi) ja need erituvad neerude kaudu. Seetõttu on need vähem juhitavad ja nende kasutamine, eriti intensiivravi osakonnas, on seotud võimalike tüsistuste ohuga. Kui siinusrütm säilib, on nende kasutamine vastunäidustatud. Hüpokaleemia, neerupuudulikkuse korral hüpoksia taustal ilmnevad eriti sageli digitaalise mürgistuse ilmingud. Glükosiidide inotroopne toime tuleneb Na-K-ATPaasi inhibeerimisest, mida seostatakse Ca 2+ metabolismi stimuleerimisega. Digoksiin on näidustatud kodade virvendusarütmia korral koos VT-ga ja paroksüsmaalse kodade virvendusarütmiaga. Täiskasvanute intravenoosseks süstimiseks kasutatakse seda annuses 0,25–0,5 mg (1–2 ml 0,025% lahust). Sisestage see aeglaselt 10 ml 20% või 40% glükoosilahusesse. Hädaolukordades lahjendatakse 0,75-1,5 mg digoksiini 250 ml 5% dekstroosi või glükoosi lahuses ja manustatakse intravenoosselt 2 tunni jooksul.Vajalik ravimi sisaldus vereseerumis on 1-2 ng / ml.

VASODILAATORID

Nitraate kasutatakse kiiretoimeliste vasodilataatoritena. Selle rühma ravimid, mis põhjustavad veresoonte, sealhulgas koronaarsete veresoonte valendiku laienemist, mõjutavad eel- ja järelkoormuse seisundit ning kõrge täiturõhuga südamepuudulikkuse raskete vormide korral suurendavad oluliselt CO.

Nitroglütseriin . Nitroglütseriini peamine toime on veresoonte silelihaste lõdvestamine. Väikestes annustes annab see venodilateeriva toime, suurtes annustes laiendab ka arterioole ja väikseid artereid, mis põhjustab perifeerse veresoonte resistentsuse ja vererõhu langust. Otsese vasodilateeriva toimega nitroglütseriin parandab müokardi isheemilise piirkonna verevarustust. Nitroglütseriini kasutamine kombinatsioonis dobutamiiniga (10-20 mcg/(kg-min)) on näidustatud patsientidele, kellel on kõrge müokardiisheemia risk.

Näidustused kasutamiseks: stenokardia, müokardiinfarkt, südamepuudulikkus piisava vererõhuga; pulmonaalne hüpertensioon; kõrge OPSS tase koos kõrgenenud vererõhuga.

Lahuse valmistamine: 50 mg nitroglütseriini lahjendatakse 500 ml lahustis kontsentratsioonini 0,1 mg / ml. Annused valitakse tiitrimise teel.

Annused intravenoosseks manustamiseks. Algannus on 10 mcg / min (nitroglütseriini väikesed annused). Suurendage annust järk-järgult - iga 5 minuti järel 10 mikrogrammi / min (nitroglütseriini suured annused) - kuni saavutatakse selge toime hemodünaamikale. Suurim annus on kuni 3 mcg / (kg-min). Üleannustamise korral võib tekkida hüpotensioon ja müokardi isheemia ägenemine. Vahelduva manustamise ravi on sageli tõhusam kui pikaajaline manustamine. Intravenoossete infusioonide jaoks ei tohiks kasutada polüvinüülkloriidist valmistatud süsteeme, kuna märkimisväärne osa ravimist settib nende seintele. Kasutage plastikust (polüetüleenist) või klaasist viaale.

Kõrvalmõju. Põhjustab osa hemoglobiini muutumist methemoglobiiniks. Methemoglobiini taseme tõus kuni 10% viib tsüanoosi tekkeni ja kõrgem tase on eluohtlik. Methemoglobiini kõrge taseme (kuni 10%) alandamiseks tuleb intravenoosselt manustada metüleensinise lahust (2 mg / kg 10 minuti jooksul) [Marino P., 1998].

Nitroglütseriini lahuse pikaajalisel (24 kuni 48 tundi) intravenoossel manustamisel on võimalik tahhüfülaksia, mida iseloomustab terapeutilise toime vähenemine korduva manustamise korral.

Pärast nitroglütseriini kasutamist kopsutursega tekib hüpokseemia. PaO 2 vähenemine on seotud vere šunteerimise suurenemisega kopsudes.

Pärast nitroglütseriini suurte annuste kasutamist tekib sageli etanoolimürgistus. Selle põhjuseks on etüülalkoholi kasutamine lahustina.

Vastunäidustused: suurenenud intrakraniaalne rõhk, glaukoom, hüpovoleemia.

Naatriumnitroprussiid on kiire toimega tasakaalustatud vasodilataator, mis lõdvestab nii veenide kui arterioolide silelihaseid. Sellel ei ole märkimisväärset mõju südame löögisagedusele ja südame löögisagedusele. Ravimi mõju all väheneb OPSS ja vere tagasivool südamesse. Samal ajal suureneb koronaarne verevool, suureneb CO, kuid väheneb müokardi hapnikutarve.

Näidustused kasutamiseks. Nitroprussiid on valitud ravim patsientidele, kellel on madal CO sisaldusega seotud raske hüpertensioon. Isegi perifeerse vaskulaarse resistentsuse kerge langus müokardi isheemia ajal koos südame pumpamisfunktsiooni vähenemisega aitab kaasa CO normaliseerumisele. Nitroprussiidil puudub otsene toime südamelihasele, see on üks parimaid ravimeid hüpertensiivsete kriiside ravis. Seda kasutatakse ägeda vasaku vatsakese puudulikkuse korral ilma arteriaalse hüpotensiooni tunnusteta.

Lahuse valmistamine: 500 mg (10 ampulli) naatriumnitroprussiidi lahjendatakse 1000 ml lahustis (kontsentratsioon 500 mg/l). Hoida valguse eest hästi kaitstud kohas. Värskelt valmistatud lahusel on pruunikas toon. Tumendatud lahus ei sobi kasutamiseks.

Annused intravenoosseks manustamiseks. Algne manustamiskiirus on alates 0,1 μg / (kg-min), madala CO-ga - 0,2 μg / (kg-min). Hüpertensiivse kriisi korral algab ravi annusega 2 mcg / (kg-min). Tavaline annus on 0,5-5 mcg / (kg-min). Keskmine manustamiskiirus on 0,7 µg/kg/min. Suurim terapeutiline annus on 2-3 mcg / kg / min 72 tunni jooksul.

Kõrvalmõju. Ravimi pikaajalisel kasutamisel on võimalik tsüaniidimürgitus. Selle põhjuseks on tiosulfiidivarude ammendumine organismis (suitsetajatel, alatoitumusega, vitamiini B 12 puudusega), mis on seotud nitroprussiidi metabolismi käigus tekkiva tsüaniidi inaktiveerimisega. Sel juhul on võimalik laktatsidoosi teke, millega kaasneb peavalu, nõrkus ja arteriaalne hüpotensioon. Võimalik on ka mürgistus tiotsüanaadiga. Nitroprussiidi metabolismi käigus organismis tekkivad tsüaniidid muudetakse tiotsüanaadiks. Viimase kogunemine toimub neerupuudulikkuse korral. Tiotsüanaadi toksiline kontsentratsioon plasmas on 100 mg/l.