Radiograafia ülemised divisjonid Seedetrakt on neelu, söögitoru, mao ja peensoole esialgsete osade röntgenuuring ( kaksteistsõrmiksool). Kujutiste saamiseks kasutatakse spetsiaalset tüüpi uuringut, mida nimetatakse fluoroskoopiaks, ja suukaudset (suu kaudu) kontrastainet baariumi kujul.

Röntgenikiirgus on mitteinvasiivne diagnostiline meetod, mis aitab arstidel tuvastada ja ravida mitmesugused haigused. Sel juhul puutuvad teatud kehaosad kokku väikese doosiga ioniseerivat kiirgust, mis võimaldab neist pilti saada. Röntgenuuring on vanim pildistamismeetod ja seda kasutatakse diagnoosimisel kõige sagedamini.

Fluoroskoopia võimaldab näha siseorganid liikumises. Pärast seda, kui baarium katab seedetrakti seinad, saab radioloog vaadata ja hinnata söögitoru, mao ja kaksteistsõrmiksoole anatoomiat ja funktsiooni.

Ainult neelu ja söögitoru röntgenuuringut baariumisuspensiooniga nimetatakse esofagograafiaks või esophagoskoopiaks.

Lisaks baariumilahusele palutakse mõnel patsiendil neelata kristallsoodat, mis parandab siseorganite nähtavust. See protseduur nimetatakse ülemise seedetrakti õhu- või topeltkontrasteerimiseks.

Harvadel juhtudel joodi sisaldava kontrastaine suukaudne manustamine kujul selge vedelik. Näiteks võib alternatiivset kontrasttehnikat kasutada patsientidel, kellel on hiljuti olnud ülemise seedetrakti operatsioon.

Millistes piirkondades kasutatakse seedetrakti ülaosa röntgenuuringut?

Seedetrakti ülemise osa röntgenikiirgus aitab hinnata seedesüsteemi toimimist ja seda kasutatakse järgmiste seisundite diagnoosimiseks:

• Haavandilised defektid
• Kasvajad
• Söögitoru, mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta põletik 12
• hiatal song
• Armid
• Läbilaskvuse rikkumine
• Patoloogilised muutused seedetrakti lihasseinas

Uuringut kasutatakse sageli järgmiste sümptomite põhjuste leidmiseks:

• Neelamisraskused
• Valu rinnus või kõhus
• Refluks: osaliselt seeditud toidu ja seedemahlade tagasivool
• seletamatu oksendamine
• Rasked seedehäired
• Veri väljaheites, mis viitab verejooksule seedetraktist

Kuidas peaksite õppetööks valmistuma?

Üksikasjalikud juhised seedetrakti ülemise osa röntgenuuringu ettevalmistamiseks annab patsiendile raviarst.

Arsti tuleb teavitada kõikidest ravimitest, mida patsient võtab, samuti allergiatest, eriti baariumi või joodi sisaldavate kontrastainete suhtes. Samuti on oluline rääkida oma arstile hiljutistest ja kroonilistest haigustest.

Naised peaksid teavitama oma arsti ja radioloogi igast võimalusest rasestuda. Röntgenuuringuid raseduse ajal reeglina ei tehta, et vältida loote kokkupuudet kiirgusega. Kui röntgenikiirgus on vajalik, tuleb areneva lapse kaitsmiseks võtta erilisi ettevaatusabinõusid.

Parima pildikvaliteedi saavutamiseks peaks kõht tühi olema. Seetõttu palub arst patsiendil hoiduda söömisest ja joomisest, sh ravimid(eriti antatsiidid), 12 tundi enne uuringut ja närimiskummi pärast südaööd.

Uuringu ajaks on vaja eemaldada osa või kõik riided ja panna selga spetsiaalne haiglamantel. Lisaks eemaldage kõik ehted, prillid, eemaldatavad proteesid ja kõik metallist või riideesemed, mis võivad röntgenipilti segada.

Kuidas diagnostikaseadmed välja näevad?

Madalama GI röntgenülesvõtete tegemiseks kasutatavad seadmed hõlmavad patsiendilauda, ​​röntgenitoru ja monitori, mis asuvad raviruumis. Protseduuri edenemise jälgimiseks kasutatakse fluoroskoopi, mis teisendab röntgenikiirguse videopildiks. Patsientide laua kohal asub pildivõimendi, mis suurendab nende heledust monitori ekraanil.

Millel uuring põhineb?

Röntgenikiirgus on sarnane muude kiirguse vormidega, nagu valgus või raadiolained. Sellel on võime läbida enamikke objekte, sealhulgas inimkeha. Diagnostilistel eesmärkidel kasutamisel tekitab röntgenaparaat väikese kiirguskiire, mis läbib keha ja loob pildi fotofilmile või spetsiaalsele digitaalsele pildisensorile.

Fluoroskoopias toodetakse kiirgust pidevalt või impulssidena, mis võimaldab saada monitori ekraanile projitseeritud kujutiste jada. Kontrastmaterjali kasutamine, mis tõstab uuritava piirkonna selgelt esile, muutes selle ekraanil helevalgeks, aitab arstidel näha liigeseid ja siseorganeid liikumas. Lisaks saab pildist teha hetktõmmise, mis salvestatakse kas filmile või arvuti mällu. Kuni viimase ajani röntgenikiirgus salvestati sarnaselt fotonegatiividele koopiatena filmile. Praegu on enamik pilte saadaval digitaalsete failidena, mida salvestatakse elektrooniliselt. Sellised pildid on kergesti kättesaadavad ja neid kasutatakse võrdluseks järgnevate uuringutega ravi efektiivsuse hindamisel.

Kuidas tehakse seedetrakti ülaosa röntgenuuring?

Uuringu viib läbi radioloog (röntgeniuuringute tegemisele ja tõlgendamisele spetsialiseerunud arst) või röntgenitehnik.

Samal ajal kui patsient joob baariumipuljongit, mis on suhteliselt paks piimjas vedelik, jälgib radioloog baariumi läbimist seedetraktist fluoroskoobi ekraanilt, kus pilt ilmub reaalajas. Et maksimeerida baariumi jaotumist mööda siseorganite seinu, kaldub patsiendilaud erinevate nurkade all. Lisaks võib arst avaldada survet patsiendi kõhule. Pärast seda, kui baariumisuspensioon on piisavalt ümbritsenud elundite seinu, tehakse pilte, mida saab tulevikus edasiseks analüüsiks kasutada.

Tavaliselt joovad lapsed baariumisuspensiooni ilma vastupanuta. Kui laps keeldub kontrastainest, võib radioloogil olla vaja uuringu lõpetamiseks makku väikese läbimõõduga toru sisestada.

Väga väikeste laste uurimisel kasutatakse spetsiaalseid pöörlevaid platvorme, mis tagavad torso kaldus asendi. See võimaldab arstil üksikasjalikult uurida siseorganeid. Suurematel lastel palub radioloog pildistamise hetkel võimalikult paigal püsida ja paar sekundit hinge kinni hoida.

Vanemad lapsed läbivad sageli kahekordse kontrastiga uuringu. Sel juhul võtab patsient sisse kristalse sooda, mis viib maos gaaside tekkeni, mille vastu tehakse lisapilte.

Pärast uuringu lõpetamist palub radioloog patsiendil oodata, kuni saabunud piltide analüüs on lõppenud, kuna võib osutuda vajalikuks täiendav pildiseeria.

Baariumi test võtab tavaliselt umbes 20 minutit.

Mida peaksin ootama uuringu ajal ja pärast seda?

Mõnel juhul kurdavad patsiendid baariumi suspensiooni paksu konsistentsi üle, mis raskendab neelamist. Vedelal baariumil on kriidine maitse, mida varjavad sellised maitsed nagu maasikas või šokolaad.

Teatavat ebamugavust tekitab mõnele patsiendile laua kalle ja väljastpoolt avaldatav surve kõhule. Lisaks võib uuringuga kaasneda puhitustunne.

Kristallsoodat kasutades tekib sageli tung röhitseda. Arst palub aga patsiendil olla kannatlik, vajadusel sülge alla neelata, sest seda meetodit suurendab röntgenipiltide selgust.

Mõned diagnostikaosakonnad kasutavad automaatset lauakaldesüsteemi, mis vähendab patsiendi liikumist. Torso kalded tagavad seedetrakti ülaosa organite seinte ühtlase baariumikatte. Röntgenuuringu ajal võib arst paluda patsiendil juua rohkem baariumisuspensiooni. Seadmete liikumist uuringu ajal saadavad erinevad mehaanilised helid.

Arsti vastunäidustuste puudumisel võite pärast röntgenikiirgust naasta tavapärase dieedi ja ravimite võtmise juurde.

48–72 tunni jooksul pärast uuringu lõppu võib väljaheide omandada hallika või valge värvuse, mis on seotud baariumi olemasoluga selles. Mõnikord põhjustab baariumisuspensioon kõhukinnisust, millega lahtistid aitavad toime tulla. Pärast uuringut on järgmistel päevadel soovitatav pikendatud joomise režiim. Kui baariumröntgeni järgselt ei ole iseseisvat väljaheidet või kui väljaheide oluliselt muutub, peate võtma ühendust oma arstiga.

Kes uurib uuringu tulemusi ja kust neid saab?

Pilti analüüsib radioloog: arst, kes on spetsialiseerunud röntgenipiltide tegemisele ja tulemuste tõlgendamisele. Pärast piltide uurimist koostab radioloog akti ja allkirjastab selle, mis saadetakse raviarstile. Mõnel juhul saab järelduse teha röntgeniosakonnas endas. Uuringu tulemusi tuleb arutada raviarstiga.

Tihti on vajalik ka järelröntgenuuring, mille täpse põhjuse raviarst patsiendile selgitab. Mõnel juhul tehakse täiendav uuring, kui saadakse kahtlaseid tulemusi, mis nõuavad selgitamist korduvate kujutiste või spetsiaalsete pildistamistehnikate kasutamisel. Dünaamiline vaatlus võimaldab õigeaegselt tuvastada kõik aja jooksul ilmnevad patoloogilised kõrvalekalded. Mõnes olukorras võimaldab korduv läbivaatus rääkida ravi efektiivsusest või kudede seisundi stabiliseerumisest aja jooksul.

Ülemise GI radiograafia eelised ja riskid

Eelised:

• Seedetrakti ülaosa röntgenuuring on mitteinvasiivne ja äärmiselt ohutu protseduur.
• Seedetrakti ülaosa radiograafia võimaldab üsna täpselt hinnata söögitoru, mao ja kaksteistsõrmiksoole seisundit 12.
• Allergilised reaktsioonid kaasnevad uuringuga äärmiselt harva, kuna baarium ei imendu verre.
• Pärast uuringu lõppu ei jää patsiendi kehasse kiirgust.
• Diagnostilistel eesmärkidel kasutamisel ei põhjusta röntgenikiirgus kõrvaltoimeid.

Riskid:

• Röntgenkiirguse liigsel kokkupuutel kehal on alati äärmiselt väike risk haigestuda pahaloomulised kasvajad. Täpse diagnoosimise eelised kaaluvad aga selle riski palju üles.
• Kõigi patsientide kiirituse efektiivne doos on erinev.
• Harvadel juhtudel tekivad patsientidel allergilised reaktsioonid lõhna- ja maitseainete suhtes, mida lisatakse teatud tüüpi baariumisuspensioonidele. Seetõttu tuleb eelnevalt teavitada radioloogi šokolaadi, mõne marja ja tsitrusviljade allergia esinemisest.
• On väike võimalus baariumi peetumiseks soolestikus, mis võib põhjustada osalist obstruktsiooni. Seetõttu ei sobi uuring patsientidele, kellel on mingil põhjusel tekkinud seedetrakti obstruktsioon.
• Naine peaks alati teavitama oma arsti või radioloogi raseduse võimalusest.

Paar sõna kiirguse mõju vähendamisest kehale

Röntgeniuuringu ajal võtab arst erimeetmeid, et minimeerida kokkupuudet kehaga, püüdes samal ajal saada parimat pildikvaliteeti. Spetsialistid rahvusvahelised nõukogud Kiirgusohutuse teemal vaatab regulaarselt läbi radioloogiliste uuringute standardid ja töötab välja uusi tehnilisi soovitusi radioloogidele.

O.Ya. Babak, teraapiainstituut. L.T. Ukraina meditsiiniteaduste väikeakadeemia

Äge gastrointestinaalne verejooks (AGH) võib olla mitmete haiguste tüsistus, erinevate autorite hinnangul on nende esinemissagedus 50-150 juhtu 100 tuhande elaniku kohta aastas. Näiteks USA-s põhjustavad FGCCd igal aastal rohkem kui 300 000 haiglaravi. Meestel esineb AHCC kaks korda sagedamini kui naistel. Sõltuvalt kliiniliste ilmingute tõsidusest võib AHCC olla nii ilmne kui ka varjatud, võttes arvesse diagnostilise ja terapeutilise taktika erinevusi, on tavaks eristada verejooksu ülemisest ja alumisest seedetraktist (GIT). Seedetrakti ülaosa verejooks jaguneb omakorda mitte-söögitoru veenilaienditeks ja söögitoru veenilaiendite verejooksudeks. Seedetrakti alumise osa verejooksu allikas on Treitzi sideme suhtes distaalne ja hõlmab enamasti verejooksu käärsoolest. Kui verejooksu allikas asub Treitzi sideme ja ileotsekaalklapi vahel, nimetatakse seda peensooleks.
Seedetrakti ülaosa verejooks moodustab ligikaudu 90% kõigist seedetrakti verejooksu juhtudest. Sest Viimastel aastatel nende verejooksude kõrge suremus on püsivalt säilinud - 8-10% tasemel.
Verejooks alumisest seedetraktist on harvem ja moodustab ligikaudu 10-20% kõigist seedetrakti verejooksudest, esineb mõnevõrra sagedamini meestel ja on valdavalt eakate inimeste patoloogia. Ameerika Ühendriikides registreeritakse haiglaravi vajavat verejooksu alumisest seedetraktist sagedusega 20 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas. Erinevate allikate kohaselt peatub selle lokaliseerimise verejooks 36-85% juhtudest iseenesest.

Verejooks seedetrakti ülemisest osast
Seedetrakti verejooksu põhjused
Enamik levinud põhjused verejooks seedetrakti ülaosast - mao ja kaksteistsõrmiksoole (kaksteistsõrmiksoole) erosioonilised ja haavandilised kahjustused 35-53% juhtudest; mao limaskesta kahjustus mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA-de) võtmise ajal, eriti üle 60-aastastel patsientidel (tabel 1); 3-4% juhtudest on verejooksu põhjuseks mao- ja kaksteistsõrmiksoole kasvajad, nii hea- kui pahaloomulised. Ligikaudu 3% seedetrakti ülaosa AHK-ga patsientidest on Mallory-Weissi sündroomi ilming - mao südameosa limaskesta kitsad lineaarsed rebendid, mis tekivad koos tugeva oksendamisega.
Haruldased verejooksu põhjused seedetrakti ülaosast on mao ja soolte veresoonte angiodüsplaasia (Weber-Osler-Rendu tõbi), aordi aneurüsmi rebend (tavaliselt kaksteistsõrmiksoole luumenis), tuberkuloos ja mao süüfilis, hüpertroofiline polüadenomatoosne gastriit (Menetrieri tõbi), võõrkehad maos, pankrease kasvajad (virsungorraagia), kahjustused sapijuhad või maksa vaskulaarsete moodustiste rebend (hemobilia), vere hüübimishäired (trombotsütopeenilised seisundid ägeda leukeemia korral, fulminantne maksapuudulikkus).

Seedekanali verejooksu kliinilised ilmingud
Peamine Kliinilised tunnused verejooks seedetrakti ülaosast (otsesed sümptomid) - oksendamine verega (hematemees) ja/või must, tõrvajas väljaheide (melena).
Tavaliselt täheldatakse hematemesi märkimisväärse verekaotusega (üle 500 ml) ja reeglina kaasneb sellega alati melena. Söögitoru arterite verejooksu iseloomustab oksendamine muutumatu vere seguga. Maoverejooksu korral näeb oksendamine välja nagu "kohvipaks", mis on tingitud hematiinkloriidi moodustumisest hemoglobiini ja vesinikkloriidhappe koosmõjul. Raske hüpokloorhüdriaga (näiteks maovähiga), samuti juhtudel, kui mao verejooks rohke, sisaldab oksendamine muutumatul kujul verd.
Melena kaasneb sageli verega oksendamisega, kuid seda võib täheldada ka ilma selleta, see on tüüpiline kaksteistsõrmiksoole verejooksule, kuid esineb sageli kõrgema asukohaga verejooksu allikate korral, eriti kui see toimub piisavalt aeglaselt. Enamasti tuvastatakse melena mitte varem kui 8 tundi pärast verejooksu algust ja selle tekkeks võib juba piisata 50-80 ml verekaotusest. Kerge verejooksu ja soolesisu läbimise aeglustumise korral muutub väljaheide mustaks, kuid jääb vormituks.
Väljaheite tume värv (pseudomeleen) on tüüpiline raua, vismuti, aktiveeritud süsinik, teatud toitude söömisel (keedetud peet, mustikad, mustad sõstrad jne). Sisu kiirendatud läbimisel soolestikku, vähem kui 8 tundi ja verekaotusega üle 100 ml, võib seedetrakti ülaosa verejooks väljenduda punase vere vabanemises väljaheites (hematoheesia), mida peetakse iseloomulikumaks. verejooks alumisest seedetraktist. Umbes 5% haavanditega patsientidest on haavandi verejooksu ainsaks kliiniliseks sümptomiks hematoheesia.
Verejooksu sagedased sümptomid või kaudsed nähud on üldine nõrkus, pearinglus, tinnitus, ähmane nägemine, õhupuudus, südamepekslemine. Mõnel juhul võivad kaudsed seedetrakti verejooksu sümptomid eelneda melena ja hematemesi ilmnemisele, harvemini - domineerivad kliiniline pilt. Kui punakaspunase vere vabanemine väljaheites on tingitud seedetrakti alumisest verejooksust, ilmnevad kaudsed sümptomid pärast hematoheesiat ega eelne selle ilmnemisele.
AHCC raskusastet selle arengu esimestel tundidel hinnatakse vererõhu languse astme, tahhükardia raskusastme (asendimuutused) ja tsirkuleeriva vere mahu defitsiidi (BCC) järgi. Posturaalset hüpotensiooni ja tahhükardiat iseloomustab vähenenud süstoolne rõhk 10-20 mm Hg juures. Art. vahetusel horisontaalne asend vertikaalseks ja südame löögisageduse tõus 20 lööki/min või rohkem. BCC defitsiidi hindamiseks kasutatakse šokiindeksi näitajaid, mis arvutatakse Algoveri meetodil, mis on defineeritud kui pulsisageduse jagatis süstoolse rõhu väärtusega. Indeksiga 0,5 on BCC puudujääk 15%, 1,0 - 30%, 2,0 - 70%. ACHK-l on kolm raskusastet (tabel 2).
Enam kui 80% juhtudest peatub seedetrakti ülaosa verejooks iseenesest, mistõttu vajavad patsiendid ainult sümptomaatilist ravi. Enamikul patsientidest peatub verejooks enne haiglasse lubamist mõni tund pärast haiglaravi, kuna spontaanne hemorraagia tekib tavaliselt esimese 12 tunni jooksul.

Seedetrakti verejooksu diagnoosimine
Seedetrakti ülaosa verejooksu diagnoosimisel on väga oluline põhjalik haiguslugu (varem peptilise haavandi esinemine, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite või antikoagulantide võtmine, alkoholi kuritarvitamine, telangiektaasia nahal ja limaskestadel jne).
AGCC kahtlusega patsientide uurimisel on vaja dünaamiliselt jälgida laboratoorseid parameetreid (hemoglobiin, protrombiin, fibrinogeen, hematokrit, erütrotsüütide ja trombotsüütide arv, veritsusaeg jne), kindlasti määrata veregrupp ja Rh-faktor ning viige läbi ka põhjalik instrumentaalne uuring verejooksu allika kindlakstegemiseks.
Seedetrakti ülaosa AHCC-ga patsientidel tehakse peamiselt esophagogastroduodenoscopy, mis peaks olema võimalikult kiireloomuline, kuna patsiendi prognoos sõltub sageli verejooksu allika tuvastamise õigeaegsusest. Nasogastraalsondi esialgne sisestamine kinnitab vere olemasolu mao sisus. Tuleb meeles pidada, et ligikaudu 10% veritseva kaksteistsõrmiksoole haavandiga patsientidest ei tuvastata ninasonditoru sisestamisel ja maosisu eemaldamisel verd.
Endoskoopiline uuring võimaldab 70% juhtudest määrata seedetrakti ülaosa verejooksu allika. Sõltuvalt patsientide endoskoopilisest pildist peptiline haavand määrata aktiivne ja peetav seedetrakti verejooks (vt lõik "Sõnastik"). Aktiivne verejooks võib endoskoopiliselt väljenduda arteriaalse jugaverejooksuna (Forrest Ia tüüp), aeglase vere vabanemisega verejooksuna (Forrest Ib tüüp), verejooksuna aeglase vere vabanemisega kõrvalasuvast trombist. Tekkinud verejooksu iseloomustab endoskoopiliselt trombi või pindmiselt paiknevate verehüüvete tuvastamine haavandi põhjas koos nähtava mitteverejooksu alaga. veresoon(tüüp Forrest II). Mõnel juhul avastatakse endoskoopilisel uuringul erosioon- ja haavandilised kahjustused ilma verejooksu tunnusteta (Forrest III tüüp).
Kui verejooksu allikat ei ole võimalik endoskoopia käigus tuvastada, kasutatakse angiograafiat ja stsintigraafiat, mis võimaldavad kontrollida angiodüsplaasia olemasolu.
Diagnostilised meetmed ja intensiivravi AJCC-ga patsientidel tuleb läbi viia paralleelselt.

Seedetrakti verejooksu ravi
GI ravi üldpõhimõtted on järgmised:
patsiendi erakorraline hospitaliseerimine kirurgiaosakonda;
maksimaalselt kiire taastumine BCC, kasutades lavastust intravenoosne kateeter ja järgnevad infusioonravi, erütrotsüütide massi ülekanne, mida täiendatakse vere hüübimishäirete esinemisel värske külmutatud plasma ja trombotsüütide massi ülekandega;
hemostaatiline ravi.
Seedetrakti verejooksuga patsientide ravimise algoritm on näidatud joonisel. Vereülekannet tehakse hüpovoleemilise šoki sümptomitega, samuti hemoglobiinisisaldusega alla 100 g / l (10 g%). Vajalik ülekantud veredooside arv (n), igaüks 500 ml, arvutatakse järgmise valemiga: n = 10 - X (kus X on hemoglobiini kogus grammides). Šoki sümptomite esinemisel lisatakse 4 annust verd ja kui verejooks jätkub pärast esialgset peatumist, lisatakse veel 2 annust. Aktiivse haavandilise verejooksu (juga või aeglane verejooks) nähtude avastamine endoskoopilisel uurimisel on näidustus verejooksu peatamiseks endoskoopiliste meetodite kasutamiseks, mis sellistel juhtudel vähendavad tõhusalt korduva verejooksu riski, suremust ja erakorraliste kirurgiliste sekkumiste sagedust. .
Farmakoloogiline hemostaas hõlmab antisekretoorsete ravimite intravenoosset manustamist, kuna need stabiliseerivad fibrinogeneesi, soodustavad trombide moodustumist, vähendavad tsentraalset verevoolu ja verevoolu haavandisse. Nende hulka kuuluvad: H 2 -histamiini retseptorite (H 2 -BG) blokaatorid - ranitidiin, famotidiin; prootonpumba inhibiitorid (PPI-d) - omeprasool, pantoprasool, esomeprasool; somatostatiini analoogid - sandostatiin, stülomiin.
Ranitidiini manustatakse intravenoosselt 50 mg iga 6-8 tunni järel; omeprasool - in / in tilguti 40 mg / päevas; famotidiin - 20 mg IV soolalahuses; Pantoprasool - 40 mg IV, samal ajal manustatakse intravenoosselt aminokaproonhapet 100 ml 5%, vikasooli 2 ml 1%. Sandostatiini intravenoosne pidev infusioon (25 mikrogrammi tunnis) viiakse läbi 5 päeva jooksul.
Endoskoopilise hemostaasi meetodid hõlmavad järgmist:
kontakttermokoagulatsioon (krüo- ja elektro-);
mittekontaktne koagulatsioon (argoon, laser);
süstid (epinefriin, sklerosandid);
mehaaniline hemostaas (lõikamine).
Kirurgilise sekkumise näidustused määratakse tavaliselt individuaalselt, operatsiooni ajastamise osas pole rangeid reegleid. Kõige keerulisem ülesanne on teha otsus lõpetada konservatiivne ravi. AT kirurgiline sekkumine Tavaliselt vajavad järgmised patsientide kategooriad:
lakkamatu või korduva verejooksuga eakad patsiendid, kuna nad ei talu verekaotust ja vereülekannet. Reeglina viiakse konservatiivne ravi läbi mitte kauem kui 24 tundi;
üle 60-aastased peptilise haavandiga patsiendid kaksteistsõrmiksoole haigus sattus kliinikusse tugeva verejooksuga;
patsiendid, kellel on maohaavandi tõttu tugev verejooks (operatsioon on sageli vajalik, kuid mitte alati).
Erakorraline operatsioon on vajalik järgmistel juhtudel:
perforeeritud haavand koos verejooksuga;
Pärast 1500 ml vere kiiret ülekannet ei normaliseerunud ega stabiliseerunud vererõhk ja pulss;
Vererõhk ja pulss on stabiliseerunud, kuid nende normaalsel tasemel hoidmiseks on vaja üle 1500 ml verd üle kanda vähem kui 24 tunni jooksul;
verejooks kestab kauem kui 24 tundi, verejooksu allikat on võimalik kirurgiliselt kõrvaldada, kuna vaid vähesed patsiendid taluvad 24-48 tundi kestvat veritsust;
verejooks peatus, kuid pärast haiglaravi jätkus konservatiivse ravi taustal;
pole piisavalt ühilduvat verd;
korduv verejooks on vältimatu (näiteks aortoduodenaalse fistuliga).

Seedetrakti verejooksu ennetamine
Helicobacter pyloriga seotud haavandite korral on vaja läbi viia anicheliobacter pylori (AHBT) likvideerimisravi, kuna pärast bakterite hävitamist ei ületa haavandite kordumise sagedus täiskasvanutel 5-10% aastas, korduv verejooks - 0,5%. Stressihaavandite verejooksu vältimiseks määratakse sekretsioonivastased ravimid (H 2 -BG - famotidiin või PPI) on kohustuslik ägedate ja raskete somaatiliste seisundite korral intensiivravi ja pärast operatsioone. MSPVA-de kasutamisega seotud verejooksu vältimiseks tuleb meeles pidada, et mittespetsiifiliste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite pikaajaline kasutamine peaks toimuma sekretsioonivastaste ravimite või antatsiidide varjus.

Verejooks söögitoru veenilaienditest
Söögitoru veenilaiendite verejooks esineb 30% juhtudest maksatsirroosiga patsientidel ja mõnel juhul võib see olla põhihaiguse esimene ilming. Esimese aasta jooksul pärast verejooksu esineb ägenemisi 70% patsientidest, suremus söögitoru veenilaiendite igas verejooksu episoodis on 25-40%. Verejooks on sagedamini tugev, tavaliselt väljendub tume kirsivärvi verine oksendamine ja võib kiiresti viia hüpovoleemilise šoki ja surmani. Mõnel juhul jätkub verejooks korduvate episoodide kujul koos väikese verekaotusega mitu päeva või isegi nädalat. Selline verejooks aitab kaasa maksafunktsiooni halvenemisele, astsiidi suurenemisele, hepaatilise entsefalopaatia sümptomite ägenemisele, mille tulemuseks on maksakooma, ja hepatorenaalse blokaadi teket.
Söögitoru veenilaiendite verejooksu saab kõige paremini kontrollida endoskoopilise skleroteraapia või veritsevate veenide endoskoopilise ligeerimisega. Skleroseeriva ravi käigus tekivad ligikaudu 20% juhtudest erinevad tüsistused, nagu haavandid, striktuurid, söögitoru motoorsed häired ja mediastiniit. Söögitoru veritsevate veenilaiendite endoskoopiline ligeerimine on üsna tõhus, tüsistuste esinemissagedus selle rakendamisel on palju väiksem.
Intravenoosne vasopressiin näitab head hemostaatilist toimet söögitoru veenilaiendite verejooksu korral, kuid puuduvad tõendid selle kohta, et selle kasutamine pikendaks patsientide eeldatavat eluiga. Nitroglütseriini samaaegne intravenoosne manustamine vähendab vasopressiini kahjulikku mõju südame-veresoonkonna süsteem. Mõned uuringud näitavad, et ka somatostatiini intravenoosne manustamine tõhus meetod peatada verejooks söögitoru veenilaienditest, millel on palju vähem hemodünaamilisi kõrvalmõjusid. Vasopressiini manustatakse intravenoosselt 20 RÜ 100 ml 5% glükoosilahuse kohta, pärast mida lülituvad nad üle ravimi aeglasele infusioonile 4–24 tunni jooksul kiirusega 20 RÜ tunnis, kuni verejooks täielikult peatub. Kui vasopressiini või somatostatiini manustamine ei peata verejooksu, tuleb verejooksu söögitoru veenilaiendite korral rakendada Sangstaken-Blackmore või Minnessota-Lintoni sonde kasutades balloontamponaadi.
Ebaefektiivse skleroteraapia korral (verejooks ei peatu või taastub pärast skleroseerivate ainete kahekordset süstimist) rakendatakse porto-caval šunti. On soovitav, et patsiendil oleks normaalne või äärmuslikel juhtudel vähe kõrgendatud tase bilirubiin, lähedal normaalne tase seerumi albumiin, entsefalopaatia ja astsiidi tunnuseid ei esinenud.

Soolestiku verejooks
Soolestiku verejooksu põhjused
Peen- ja jämesoole verejooksu põhjused võivad olla põletikulised soolehaigused (haavandiline koliit, Crohni tõbi), peensoole (lümfoomid) ja jämesoole kasvajad (kolorektaalne vähk, adenoomid), isheemiline koliit, soole divertikuloos, hemorroidid ja lõhed anus, peensoole limaskesta kavernoossed hemangioomid ja telangiektaasiad (Rendu-Weber-Osleri tõbi), aordi-soolestiku fistulid, divertikulaar niudesool või Meckeli divertikulaar (noortel).

Soolestiku verejooksu kliinilised ilmingud
Erinevalt söögitoru ja mao verejooksust väljenduvad sooleverejooksu kliinilised ilmingud mõõdukamalt ja sageli ei kaasne nendega tavalised sümptomid. Mõnikord teatavad patsiendid vahelduvast sooleverejooksust ainult hoolika küsitlemisega. Massiivne sooleverejooks on haruldane.

Soolestiku verejooksu diagnoosimine
Kõige sagedamini ilmneb sooleverejooksuga muutumatu veri (hematoheesia). On teada, et mida kergem veri pärasoolest vabaneb, seda distaalsemalt paikneb verejooksu allikas. Tõepoolest, sarlakpunane veri on valdavalt iseloomulik verejooksule, mis tekib sigmoidi ja/või pärasoole mõjul, samas kui tumepunane veri ("burgundia veini" värvus) näitab verejooksu allika paiknemist proksimaalsemas käärsooles. Perianaalse piirkonna kahjustusega (hemorroidid, lõhed) seotud verejooksu korral ei segune eraldunud veri (jälgede kujul tualettpaberil, WC-poti seintele langevate tilkade kujul) tavaliselt väljaheitega, mis säilitab oma pruuni värvi. värvi. Kui verejooksu allikas asub rektosigmoidse käärsoole proksimaalselt, on veri enam-vähem ühtlaselt segunenud väljaheitega, nii et tavaliselt ei ole võimalik tuvastada selle tavalist pruuni värvi. Sooleverejooksu episoodile eelnev kõhuvalu viitab ägedale nakkuslikule või kroonilisele haigusele. põletikulised haigused sooled, peen- või jämesoole ägedad isheemilised kahjustused. Ootamatu teravad valud kõhuõõnes, millega kaasneb sooleverejooks, võib põhjuseks olla aordi aneurüsmi rebend kaksteistsõrmiksoole luumenisse. Valu pärasooles defekatsiooni ajal või pärast seda süveneb tavaliselt hemorroidide või pärakulõhega. Valutut massilist sooleverejooksu täheldatakse soole divertikuloosi, telangiektaasia, Meckeli divertikuli haavandumise korral.
on suure diagnostilise väärtusega kliinilised sümptomid seotud sooleverejooksuga. Tavalised on äge palavik, kõhuvalu, tenesmus ja kõhulahtisus nakkushaigused jämesool. Sooletuberkuloosi kliinilises pildis esineb sageli pikaajaline palavik, higistamine, kehakaalu langus, kõhulahtisus. Palavik, artriit, aftoosne stomatiit, nodoosne erüteem, primaarne skleroseeriv kolangiit, silmakahjustused (iriit, iridotsükliit) on iseloomulikud kroonilistele põletikulistele soolehaigustele. Kiiritusproktiidi korral on sümptomid (kiire väljaheide, tenesmus) sageli kombineeritud kiiritusenteriidi kliiniliste ilmingutega (rohke vesine väljaheide, steatorröa, malabsorptsiooni sündroomi nähud).
Massiivse sooleverejooksuga röntgenuuring (irrigograafia) ei ole näidustatud selle vähese infosisalduse ja suurte raskuste tõttu, mida see tekitab edasiseks uurimiseks. Praegu on verejooksu diagnoosimisel põhiroll kolonoskoopial, enne mida on mõistlik teha sigmoidoskoopia, et välistada võimalik verejooksu allikas pärakukanalis (hemorroidid, pärakulõhe). Tuleb meeles pidada, et potentsiaalse verejooksu allika avastamine ei välista peamise patoloogilise fookuse olemasolu proksimaalses soolestikus.
Küsimus verejooksuga patsiendi ettevalmistamise vajaduse kohta ajab arstid sageli segadusse, kuna kardetakse selle suurenemist või taastumist. Kui aktiivne veritsus jätkub, on aeg kallis ja kohe tuleb läbi viia uuring. Kui verejooks peatub, peate esmalt puhastama soolestikku. Ettevalmistuseta läbivaatus on keerulisem, seotud patoloogia "kaotamise" ohuga (kuigi veri ise on hea lahtistav toime ja mõnel juhul on soolestik uurimiseks üsna kättesaadav). Klistiir on seotud vere retrograadse tagasivooluga proksimaalsesse soolde, mis võib diagnoosimise keeruliseks teha ja on veritsevale patsiendile äärmiselt raske (piisava puhastamise jaoks on vaja 4-5 klistiiri). Sellega seoses on eelistatav suu puhastamine osmootse toimega lahtistitega, näiteks kombineeritud ravim makrogool (4 liitrit 3-4 tunni jooksul). Viimasel ajal on laialdaselt arutatud kapsli endoskoopia rolli peensoole verejooksu diagnoosimisel.

Sooleverejooksu ravi põhimõtted
Kui sooleverejooksu allikat ei ole võimalik endoskoopiliste meetoditega kindlaks teha, kasutatakse selektiivset angiograafiat ja stsintigraafiat, mis võimaldavad tuvastada peensoole limaskesta angiodüsplaasiat ja telangiektaasiat. Ligikaudu 80% ägeda sooleverejooksu juhtudest peatub spontaanselt. Endoskoopilise uurimise ajal (verejooksu polüüpide, angiodüsplaasiaga) võib kasutada elektrokoagulatsiooni või laserkoagulatsiooni. Jätkuva sooleverejooksu korral kaalutakse operatsiooni (segmentaalne resektsioon või hemikolektoomia).
Samal ajal on diagnostilise endoskoopia ja angiograafia meetodite kaasaegne areng oluliselt hõlbustanud seedetrakti verejooksuga patsientide ravi. Terapeutiline endoskoopia (verejooksu allika koagulatsioon) ja terapeutiline angiograafia (vasokonstriktorite selektiivne infusioon, verejooksu veresoone emboliseerimine) võimaldavad üha enam vältida erakorralist kirurgilist sekkumist.
Seega on seedetrakti verejooksu probleem olnud ja jääb aktuaalseks. Vaatamata diagnostiliste ja ravivõimaluste laienemisele on verejooksude risk ja nende eluohtlikkus endiselt üsna kõrge. Samas lihtsustab täpne teave verejooksu allika kohta patsiendi juhtimist, hõlbustab ravitaktika valikut ja vähendab arstide töökoormust.
Praegu saab enamikul juhtudel AJCH-d ravida konservatiivselt või minimaalselt invasiivsete meetoditega – kasutades farmakoloogilist ja endoskoopilist hemostaasi. Tõhus hemostaas ja verejooksu vältimine on enamikul juhtudel võimalik vesinikkloriidhappe tootmise farmakoloogilise blokeerimisega, kasutades parenteraalseid somatostatiini analooge, PPI-sid, H2-blokaatoreid histamiini retseptorid(famotidiin). AHCC ja nende retsidiivide õigeaegne ja korrektne ennetamine, antisekretoorsete ravimite kasutamine "kattena" pikaajaliseks kasutamiseks mitteselektiivsed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, stressihaavandite ennetamine sisearsti ja arsti poolt üldpraktika võib aidata verejooksu sagedust oluliselt vähendada.

Kirjandus
1. Ivaškin V.T., Lapina T.L. Seedesüsteemi haiguste ratsionaalne farmakoteraapia: juhend praktiseerivatele arstidele. M., Kirjandus, 2003, 1046s.
2. Fedorov E.D., Mihhalev A.I., Orlov S.Yu., Timofejev M.E., Tšernjakevitš P.L., Plakhov R.V. Ägeda gastroduodenaalse verejooksu endoskoopiline diagnoosimine ja peatamine ning nende kordumise ohu ennustamine. Vene gastroenteroloogia, hepatoloogia, koloproktoloogia ajakiri. 2002, nr 1, lk. 9-18.
3. Bohnacker S., Sriram P.V.J., Soehendra N. Endoskoopilise ravi roll verejooksu veenilaiendite ravis. Bailliere's Clin Gastroenterol. 2000; 3:477-94.
4. Corky D.A., Cello J.P., Adkisson W., Ko W.F., Kerlikowske K. Oktreotiid ägeda söögitoru veenilaiendite verejooksu korral: metaanalüüs. gastroenteroloogia. 2001 märts; l 20 (4): 946-54.
5. Donahue P. E. ja Nyhus L. M. Massive Upper Gastrointestinal Hemorrhage in Surgery of the Sophagus, Stomach and Peensoole (5. väljaanne). Boston: Little, Brown, 1999.
6. Goetzsche P. C. Somatostatiini analoogid ägedate verejooksude söögitoru veenilaiendite korral. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003; Oxfordi värskendustarkvara.
7. Harris A., Stebbing J. Seedetrakti hädaolukordade käsiraamat. London Life Science Communications, 2002.
8. Laine L. ja Peterson W. L. Verejooks peptiline haavand. N. Ingl. J. Med. 331:717, 1999.
9. Lin H. J. et al. Endoskoopiline süstimine peptilise haavandi hemorraagia peatamiseks: tulevase, randomiseeritud, võrdleva uuringu lõpptulemused. seedetrakt. Endosc. 39:15, 1998.
10. Mueller X. et al. Tegurid, mis soodustavad edasist hemorraagiat ja suremust pärast peptilise haavandi verejooksu. J. Am. Coll. Surg. 179:457, 1999.
11. Sugawa C. ja Joseph A. L. Veritsevate kaksteistsõrmiksoole ja maohaavandite endoskoopiline sekkumine. Surg. Clin. North Am. 72:317, 1999.
12. Rolhauser C., Fleischer D.E. Haavandi verejooksu endoskoopilise ravi praegune seis. Baillier's Clin Gastroenterol. 2000, 3, 391-41.