1
Venemaa hingamisteede selts
Föderaalne kliiniline
soovitused diagnoosimiseks ja
ravi
krooniline obstruktiivne haigus
kopsud
2014

2
Autorite meeskond
Tšušalin Aleksander Grigorjevitš FMBA föderaalse riigieelarvelise institutsiooni "Pulmonoloogia uurimisinstituut" direktor
Venemaa, Venemaa Hingamisteede Seltsi juhatuse esimees, vabakutseline pulmonoloog
Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik, professor, meditsiiniteaduste doktor
Aisanov Zaurbek Ramazanovitš
Venemaa Föderaalse Meditsiini- ja Bioloogiaagentuuri FSBI "Pulmonoloogia Uurimisinstituudi" kliinilise füsioloogia ja kliiniliste uuringute osakonna juhataja, professor
Avdejev Sergei Nikolajevitš
Teadusuuringute asedirektor, Venemaa Föderaalse Meditsiini- ja Bioloogiaagentuuri föderaalse riigieelarvelise asutuse "Pulmonoloogia Teadusinstituut" kliinilise osakonna juhataja, professor, MD
Belevski Andrei
Stanislavovitš
SBEI HPE pulmonoloogia osakonna professor
Venemaa Riiklik Teadusuuringute Meditsiiniülikool sai nime N.I. Pirogova, taastusravi labori juhataja
FGBU "Pulmonoloogia Uurimisinstituut" FMBA Venemaal
, professor, d.m.s.
Leštšenko Igor Viktorovitš
USMU ftisioloogia ja pulmonoloogia osakonna professor, tervishoiuministeeriumi vabakutseline pulmonoloog
Sverdlovski oblasti ja Jekaterinburgi tervishoiuosakonna esindaja, kliiniku "Uus haigla meditsiiniliit" teadusdirektor, professor, meditsiiniteaduste doktor, Venemaa austatud arst,
Meshcheryakova Natalja Nikolaevna
N.I. nimelise Venemaa riikliku teadusuuringute meditsiiniülikooli pulmonoloogia osakonna dotsent. Pirogova, Rehabilitatsioonilabori juhtivteadur
FSBI "Pulmonoloogia Uurimisinstituut" Venemaa FMBA, Ph.D.
Ovtšarenko Svetlana Ivanovna
Esimese riigieelarvelise kutsekõrgkooli arstiteaduskonna teaduskonnateraapia osakonna nr 1 professor
MGMU neid. NEED. Sechenov, professor, MD,
Vene Föderatsiooni austatud arst
Šmelev Jevgeni Ivanovitš
TsNIIT RAMSi tuberkuloosi diferentsiaaldiagnostika osakonna juhataja dr med. Sci., professor, meditsiiniteaduste doktor, Vene Föderatsiooni austatud teadustöötaja.

3
SISUKORD
1.
Metoodika
4
2.
KOK-i määratlus ja epidemioloogia
6
3.
Kliiniline pilt KOK
8
4.
Diagnostika põhimõtted
11
5.
Funktsionaalsed testid diagnostikas ja monitooringus
14
KOK-i kulg
6.
KOK-i diferentsiaaldiagnostika
18
7.
KOK-i kaasaegne klassifikatsioon. Integreeritud
20
voolu raskuse hindamine.
8.
Stabiilse KOK-i ravi
24
9.
KOK-i ägenemine
29
10.
KOK-i ägenemise ravi
31
11.
KOK ja kaasnevad haigused
34
12.
Taastusravi ja patsientide koolitus
36

4
1. Metoodika
Tõendite kogumiseks/valimiseks kasutatavad meetodid:
otsing elektroonilistes andmebaasides.
Tõendite kogumiseks/valimiseks kasutatud meetodite kirjeldus: soovituste tõendusbaas on lisatud väljaanded
Cochrane'i raamatukogu, EMBASE ja MEDLINE andmebaasid. Otsingu sügavus oli 5 aastat.
Tõendite kvaliteedi ja tugevuse hindamiseks kasutatud meetodid:

Ekspertide konsensus;

Olulisuse hindamine vastavalt reitinguskeemile (vt tabel 1).
Tabel 1. Hindamisskeem soovituste tugevuse hindamiseks.
Tasemed
tõendid
Kirjeldus
1++
Kvaliteetsed metaanalüüsid, randomiseeritud kontrollitud uuringute (RCT) süstemaatilised ülevaated või
RCT väga madala eelarvamuse riskiga
1+
Kvalitatiivselt läbi viidud metaanalüüsid, süstemaatilised või
RCT madala eelarvamuse riskiga
1-
Metaanalüüsid, süstemaatilised või RCT-d, millel on suur eelarvamuste oht
2++
Juhtumikontrolli või kohortuuringute kvaliteetsed süstemaatilised ülevaated.
Juhtumikontrolli või kohortuuringute kvaliteetsed ülevaated, millel on väga väike segavate mõjude või eelarvamuste risk ja mõõdukas põhjusliku seose tõenäosus
2+
Hästi läbiviidud juhtumikontroll- või kohortuuringud, millel on mõõdukas segavate mõjude või eelarvamuste oht ja mõõdukas põhjusliku seose tõenäosus
2-
Juhtumikontrolli või kohortuuringud, millel on suur segavate mõjude või eelarvamuste oht ja keskmine põhjusliku seose tõenäosus
3
Mitteanalüütilised uuringud (nt juhtumiaruanded, juhtumite seeriad)
4
Ekspertarvamus
Tõendite analüüsimiseks kasutatud meetodid:

Avaldatud metaanalüüside ülevaated;

Süstemaatilised ülevaated koos tõendite tabelitega.
Tõendite analüüsimiseks kasutatud meetodite kirjeldus:
Väljaannete valikul potentsiaalseteks tõendusallikateks vaadatakse igas uuringus kasutatud metoodika üle, et tagada selle kehtivus. Uuringu tulemus mõjutab väljaandele omistatud tõendite taset, mis omakorda mõjutab sellest tulenevate soovituste tugevust.

5
Metoodiline uuring põhineb mitmel võtmeküsimusel, mis keskenduvad nendele uuringukavandi tunnustele, millel on oluline mõju tulemuste ja järelduste kehtivusele. Need võtmeküsimused võivad erineda olenevalt uuringute tüübist ja väljaannete hindamisprotsessi standardiseerimiseks kasutatud küsimustikest. Soovitustes kasutati poolt välja töötatud MERGE küsimustikku
Uus-Lõuna-Walesi tervishoiuministeerium. See küsimustik on koostatud üksikasjalikuks hindamiseks ja kohandamiseks vastavalt nõuetele
Venemaa Hingamisteede Ühing (RRS), et säilitada optimaalne tasakaal metodoloogilise ranguse ja võimaluse vahel praktilise rakendamise.
Hindamisprotsessi võib loomulikult mõjutada subjektiivne tegur.
Võimalike vigade minimeerimiseks hinnati iga uuringut iseseisvalt, st. vähemalt kaks sõltumatut töörühma liiget.
Kõiki hinnangute erinevusi arutas juba kogu rühm.
Kui konsensust ei õnnestunud saavutada, kaasati sõltumatu ekspert.
Tõendite tabelid:
Tõendite tabeleid täitsid töörühma liikmed.
Soovituste koostamiseks kasutatavad meetodid:
Ekspertide konsensus.
Tabel 2. Hindamisskeem soovituste tugevuse hindamiseks
Tugevus
Kirjeldus
AGA
Vähemalt üks metaanalüüs, süstemaatiline ülevaade või RCT reitinguga 1++, mis on otseselt rakendatav sihtpopulatsiooni suhtes ja mis näitab tulemuste usaldusväärsust, või tõendite kogum, sealhulgas uuringutulemused, mis on hinnatud 1+ ja mis on sihtpopulatsiooni suhtes otseselt kohaldatavad ja mis näitavad üldist tulemuslikkust. vastupidavuse tulemused
AT
Tõendite kogum, mis sisaldab 2++ hinnanguga uuringute tulemusi, mis on sihtpopulatsiooni suhtes otseselt rakendatavad ja näitavad tulemuste üldist kindlust, või ekstrapoleeritud tõendeid 1++ või 1+ hinnanguga uuringutest.
FROM
tõendite kogum, mis sisaldab 2+ hinnanguga uuringute tulemusi, mis on sihtrühmale vahetult kohaldatavad ja näitavad tulemuste üldist järjepidevust; või ekstrapoleeritud tõendid uuringutest, mille hind on 2++
D
3. või 4. taseme tõendid; või ekstrapoleeritud tõendid 2+ hinnanguga uuringutest
Heade tavade punktid (GPP-d):
Soovitatav hea tava põhineb juhendi väljatöötamise töörühma liikmete kliinilisel kogemusel.
Majandusanalüüs:

6
Kulude analüüsi ei tehtud ja farmakoökonoomikat käsitlevaid publikatsioone ei analüüsitud.
Soovituse kinnitamise meetod:

Väline eksperthinnang;

Sisemine eksperthinnang.
Soovituse valideerimismeetodi kirjeldus:
Need suuniste kavandid on läbi vaadanud sõltumatud eksperdid, kellel on palutud kommenteerida eelkõige seda, mil määral on soovituste aluseks olevate tõendite tõlgendamine arusaadav.
Esialgsete arstide ja ringkonnaterapeutide poolt laekus kommentaare soovituste esitluse arusaadavuse ja nende hinnangu kohta soovituste kui töövahendi olulisusele igapäevapraktikas.
Eelnõu saadeti ka mittemeditsiinilisele ülevaatajale patsiendi seisukohast kommenteerimiseks.
Ekspertidelt laekunud kommentaarid süstematiseeriti hoolikalt ning arutati läbi töörühma juhataja ja liikmete poolt. Iga teemat arutati ja sellest tulenevad muudatused soovitustes registreeriti. Kui muudatusi ei tehtud, märgiti muudatuste tegemisest keeldumise põhjused.
Konsultatsioon ja eksperthinnang:
Esialgne versioon pandi saidil avalikuks aruteluks.
PPO, et kongressivälistel osalejatel oleks võimalus osaleda soovituste arutelus ja täiustamises.
Soovituste eelnõud vaatasid läbi ka sõltumatud eksperdid, kellel paluti kommenteerida eelkõige soovituste aluseks oleva tõendusbaasi tõlgendamise selgust ja täpsust.
Töögrupp:
Lõplikuks revisjoniks ja kvaliteedikontrolliks analüüsisid soovitusi uuesti töörühma liikmed, kes jõudsid järeldusele, et kõiki ekspertide kommentaare ja märkusi on arvesse võetud, süstemaatiliste vigade oht on väljatöötamisel. soovitused on viidud miinimumini.
Peamised soovitused:
Soovituste tugevus (A – D), tõendite tase (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) ja hea tava näitajad – hea tava punktid (GPP) on antud tekstisoovituste esitamisel.
2. KOK-i mõiste ja epidemioloogia
Definitsioon
KOK on ennetatav ja ravitav haigus
mida iseloomustab püsiv õhukiiruse piiramine
voolu, mis on tavaliselt progresseeruv ja seotud raske kroonilise
kopsude põletikuline reaktsioon patogeensete osakeste või gaaside toimele.
Mõnedel patsientidel võivad ägenemised ja kaasuvad haigused mõjutada
KOK-i üldine raskusaste (GOLD 2014).
Traditsiooniliselt ühendab KOK kroonilise bronhiidi ja emfüseemi.
Kroonilist bronhiiti määratletakse tavaliselt kliiniliselt kui köha koos rögaeritusega vähemalt 3 kuud järgneva 2 aasta jooksul.

7
Emfüseem on morfoloogiliselt määratletud kui püsiva laienemise olemasolu hingamisteed distaalne terminaalsetest bronhioolidest, mis on seotud alveoolide seinte hävimisega, ei ole seotud fibroosiga.
KOK-iga patsientidel esinevad kõige sagedamini mõlemad seisundid ja mõnel juhul on neid üsna raske kliiniliselt eristada varajased staadiumid haigused.
KOK-i mõiste ei hõlma bronhiaalastma ja muid halvasti pöörduva bronhiaalobstruktsiooniga seotud haigusi (tsüstiline fibroos, bronhektaasia, oblitereeriv bronhioliit).
Epidemioloogia
Levimus
KOK on praegu ülemaailmne probleem. Mõnes maailma osas on KOK-i levimus väga kõrge (Tšiilis üle 20%), teistes aga vähem (Mehhikos umbes 6%). Selle varieeruvuse põhjuseks on inimeste eluviiside erinevus, nende käitumine ja kokkupuude erinevate kahjulike mõjuritega.
Üks globaalsetest uuringutest (projekt BOLD) andis ainulaadse võimaluse hinnata KOK-i levimust standardiseeritud küsimustike ja kopsufunktsiooni testide abil üle 40-aastastel täiskasvanutel nii arenenud kui ka arengumaades. Levimus
KOK-i II staadium ja üle selle (GOLD 2008) oli BOLD-uuringu järgi üle 40-aastaste seas 10,1±4,8%; sealhulgas meestel - 11,8±7,9% ja naistel - 8,5±5,8%. Epidemioloogilise uuringu kohaselt KOK-i levimuse kohta Samara piirkonnas (30-aastased ja vanemad elanikud) oli KOK-i levimus kogu valimis 14,5% (mehed -18,7%, naised - 11,2%). Teise Irkutski oblastis läbi viidud Venemaa uuringu tulemuste kohaselt oli KOK-i levimus üle 18-aastastel linnaelanikel 3,1%, maaelanike seas.

6,6 %.
KOK-i levimus kasvas koos vanusega: vanuserühmas 50. aastast kuni
69-aastased, linnas 10,1% meestest ja 22,6%.

maal. Peaaegu igal teisel üle 70-aastasel maapiirkondades elaval mehel on diagnoositud KOK.
Suremus
WHO andmetel on KOK praegu maailmas surmapõhjuste hulgas 4. kohal. Igal aastal sureb KOK-i ligikaudu 2,75 miljonit inimest, mis on
4,8% kõigist surmapõhjustest. Euroopas on KOK-i suremus märkimisväärselt erinev, alates
0,20 100 000 elaniku kohta Kreekas, Rootsis, Islandil ja Norras, kuni 80 100 000 elaniku kohta Ukrainas ja Rumeenias.
Aastatel 1990–2000 suremus südame-veresoonkonna haigustesse üldiselt ja insulti vähenes vastavalt 19,9% ja 6,9%, samas kui suremus KOK-i suurenes 25,5%. Eriti märgatav suremuse kasv alates
KOK-i täheldatakse naiste seas.
KOK-iga patsientide suremust ennustavad sellised tegurid nagu bronhide obstruktsiooni raskusaste, toiteväärtus (kehamassiindeks), füüsiline vastupidavus 6-minutilise jalutuskäigu testi järgi ja hingelduse raskusaste, ägenemiste sagedus ja raskusaste ning kopsuhaigus. hüpertensioon.
KOK-iga patsientide peamised surmapõhjused on hingamispuudulikkus (RF), kopsuvähk, südame-veresoonkonna haigused ja muu lokaliseerimisega kasvajad.
KOKi sotsiaalmajanduslik tähtsus
Arenenud riikides on KOK-iga seotud majanduslikud kogukulud kopsuhaiguste struktuuris 2. kohal pärast kopsuvähki ja 1.

8 otseste kulude osas, ületades bronhiaalastma otseseid kulusid 1,9 korda.
KOK-iga seotud majanduslikud kulud patsiendi kohta on kolm korda suuremad kui bronhiaalastma põdevatel patsientidel. Vähesed teated KOK-i otseste ravikulude kohta näitavad, et enam kui 80% materiaalsetest ressurssidest on mõeldud patsientide statsionaarseks hoolduseks ja alla 20% ambulatoorseks abiks. On kindlaks tehtud, et 73% kuludest on 10% raske haiguse kulguga patsientide jaoks. Suurima majandusliku kahju põhjustab KOK-i ägenemiste ravi. Venemaal on KOK-i majanduslik koormus, võttes arvesse kaudseid kulusid, sealhulgas töölt puudumise (puudumine) ja presenteeismi (halva tervise tõttu vähem efektiivne töö), 24,1 miljardit rubla.
3. KOK-i kliiniline pilt
Riskitegurite mõjul (suitsetamine - nii aktiivne kui passiivne, - eksogeensed saasteained, bioorgaanilised kütused jne) areneb KOK tavaliselt aeglaselt ja progresseerub järk-järgult. Kliinilise pildi eripära on see, et haigus kulgeb pikka aega ilma väljendunud kliiniliste ilminguteta (3, 4; D).
Esimesed märgid, et patsiendid pöörduvad arsti poole, on köha, millega kaasneb sageli rögaeritus ja/või õhupuudus. Need sümptomid on kõige tugevamad hommikul. Külmadel aastaaegadel tekivad "sagedased külmetushaigused".
See on kliiniline pilt haiguse algusest,
mida arst peab suitsetaja bronhiidi ilminguks ja KOK-i diagnoosi selles etapis praktiliselt ei panda.
Patsiendid alahindavad sageli ka kroonilist köha, mis on tavaliselt KOK-i esimene sümptom, kuna seda peetakse suitsetamise ja/või ebasoodsate keskkonnateguritega kokkupuute eeldatavaks tagajärjeks. Tavaliselt erituvad patsiendid väikeses koguses viskoosset röga. Köha ja rögaerituse suurenemine esineb kõige sagedamini talvekuudel, nakkushaiguste ägenemise ajal.
Õhupuudus - enamik oluline sümptom KOK (4; D). See on sageli arstiabi otsimise põhjus ja peamine põhjus, mis piirab patsiendi töötegevust. Õhupuuduse mõju terviseseisundile hinnatakse Briti Meditsiininõukogu küsimustiku abil.
(MRC). Alguses täheldatakse õhupuudust suhteliselt kõrge füüsilise aktiivsuse korral, näiteks tasasel pinnal jooksmisel või treppidel kõndimisel. Haiguse progresseerumisel hingeldus süveneb ja võib piirata isegi igapäevast aktiivsust ning tekib hiljem puhkeasendis, mis sunnib patsienti koju jääma (tabel 3). Lisaks on hingelduse hindamine MRC skaalal tundlik vahend KOK-iga patsientide ellujäämise ennustamiseks.
Tabel 3 Medical Research Council Scale (MRC) düspnoe skoor
Düspnoe skaala.
Raskusaste
Kirjeldus
0 ei
Ma tunnen õhupuudust ainult siis, kui ma pingutan
1 lihtne
Mul läheb hingetuks, kui kõnnin kiiresti tasasel maal või ronin tasasel mäel
2 keskmine
Hingamishäire tõttu kõnnin tasasel maal aeglasemalt kui samaealised inimesed või lakkan hingamast, kui kõnnin tasasel maal normaalses tempos

9 3 raske
Mul läheb hingetuks pärast umbes 100 m kõndimist või mõneminutilist kõndimist tasasel maal
4 väga raske
Mul on liiga õhupuudus, et kodust lahkuda või lämbun, kui riietun või lahti riietun
KOK-i kliiniku kirjeldamisel tuleb arvesse võtta sellele konkreetsele haigusele iseloomulikke tunnuseid: selle subkliiniline algus, spetsiifiliste sümptomite puudumine ja haiguse pidev progresseerumine.
Sümptomite raskusaste varieerub sõltuvalt haiguse kulgemise faasist (stabiilne kulg või ägenemine). Stabiilseks tuleb pidada seisundit, mille puhul sümptomite raskusaste nädalate või isegi kuude jooksul oluliselt ei muutu ning sellisel juhul on haiguse progresseerumist võimalik tuvastada ainult pikaajalise (6-12 kuud) dünaamilise jälgimisega. patsient.
Märkimisväärne mõju kliinilist pilti mõjutavad haiguse ägenemised - seisundi korduv halvenemine (kestab vähemalt 2-3 päeva), millega kaasneb sümptomite intensiivsuse suurenemine ja funktsionaalsed häired. Ägenemise ajal suureneb hüperinflatsiooni raskusaste ja nn. õhulõksud koos vähenenud väljahingamise vooluga, mis põhjustab suurenenud hingeldust, millega tavaliselt kaasneb kaugvilistava hingamise ilmnemine või intensiivistumine, survetunne rinnus ja koormustaluvuse vähenemine.
Lisaks on köha intensiivsuse suurenemine, muutused
(suurendab või väheneb järsult) röga kogus, selle eraldumise iseloom, värvus ja viskoossus. Samal ajal halvenevad tulemusnäitajad väline hingamine ja veregaasid: kiirusnäitajad vähenevad (FEV
1
jne), võib tekkida hüpokseemia ja isegi hüperkapnia.
KOK-i kulg on stabiilse faasi vaheldumine ja haiguse ägenemine, kuid erinevatel inimestel kulgeb see erinevalt. KOK-i progresseerumine on siiski tavaline, eriti kui patsient puutub jätkuvalt kokku sissehingatavate patogeensete osakeste või gaasidega.
Haiguse kliiniline pilt sõltub tõsiselt ka haiguse fenotüübist ja vastupidi, fenotüüp määrab kliiniliste ilmingute tunnused.
KOK Patsiente on aastaid jaotatud emfüsematoossete ja bronhiidi fenotüüpideks.
Bronhiidi tüüpi iseloomustab bronhiidi nähtude ülekaal
(köha, röga). Emfüseem on sel juhul vähem väljendunud. Emfüsematoosse tüübi korral on emfüseem seevastu juhtiv patoloogiline ilming, õhupuudus domineerib köha üle. Kliinilises praktikas on aga väga harva eristada KOK-i emfüsematoosset ehk bronhiidilist fenotüüpi nn. "puhas" vorm (õigem oleks rääkida valdavalt bronhiidist või valdavalt emfüsematoossest haiguse fenotüübist).
Fenotüüpide tunnused on toodud üksikasjalikumalt tabelis 4.

KOK-i (krooniline obstruktiivne kopsuhaigus) klassifikatsioon on lai ja sisaldab haiguse levinumate staadiumite ja selle esinemise variantide kirjeldust. Ja kuigi mitte kõik patsiendid ei arene KOK-i edasi sama stsenaariumi järgi ja kõiki ei saa teatud tüübina tuvastada, jääb klassifikatsioon alati asjakohaseks: enamik patsiente sobib sellesse.

KOK-i etapid

Esimese klassifikatsiooni (COPD spirograafiline klassifikatsioon), mis määras kindlaks KOK-i etapid ja nende kriteeriumid, pakkus välja juba 1997. aastal teadlaste rühm, kes ühines komitees nimega World COPD Initiative. Ingliskeelne nimi kõlab "Global Initiative for chronic obstructive Lung Disease" ja on lühendatud kui KULD). Tema sõnul on neli peamist etappi, millest igaühe määrab peamiselt FEV - see tähendab sunnitud väljahingamise voolu maht esimesel sekundil:

• KOK 1 aste ei erine eriliste sümptomite poolest. Bronhide luumen on üsna ahenenud, õhuvool on samuti piiratud, mitte liiga märgatavalt. Patsiendil ei ole igapäevaelus raskusi, õhupuudus esineb ainult aktiivse füüsilise koormuse ajal ja märg köha - ainult aeg-ajalt, suure tõenäosusega öösel. Praeguses staadiumis pöörduvad vähesed inimesed arsti juurde, tavaliselt muude haiguste tõttu.
• KOK 2 kraadi muutub rohkem väljendunud. Füüsilise tegevusega tegelemisel tekib kohe õhupuudus, hommikul tekib köha, millega kaasneb märgatav rögaeritus – vahel mädane. Patsient märkab, et ta on muutunud vähem vastupidavaks ja teda hakkavad vaevama korduvad hingamisteede haigused - lihtsast SARS-ist kuni bronhiidi ja kopsupõletikuni. Kui arsti juurde mineku põhjuseks ei ole KOK-i kahtlus, siis varem või hiljem jõuab patsient siiski tema juurde kaasuvate infektsioonide tõttu.
• KOK 3. raskusastet kirjeldatakse kui rasket etappi – kui patsiendil on piisavalt jõudu, saab ta taotleda puude määramist ja julgelt oodata, millal talle tõendi väljastatakse. Õhupuudus ilmneb isegi väiksema füüsilise koormuse korral - kuni trepist üles ronimiseni. Patsient on pearinglus, silmades on tume. Köha ilmneb sagedamini, vähemalt kaks korda kuus, muutub paroksüsmaalseks ja sellega kaasnevad valud rinnus. Samal ajal muutub välimus - rinnakorv laieneb, veenid paisuvad kaelal, naha värvus muutub kas tsüanootseks või roosakaks. Kehakaal kas järsult väheneb või järsult väheneb.
• KOK-i 4. staadium tähendab, et võite unustada igasuguse töövõime – patsiendi kopsudesse sisenev õhuvool ei ületa kolmekümmend protsenti nõutavast mahust. Igasugune füüsiline pingutus kuni riiete vahetamise või hügieeniprotseduurideni põhjustab õhupuudust, vilistavat hingamist rinnus, pearinglust. Hingamine ise on raske, vaevaline. Patsient peab pidevalt kasutama hapnikuballooni. Halvimatel juhtudel on vajalik haiglaravi.

2011. aastal jõudis GOLD aga järeldusele, et sellised kriteeriumid on liiga ebamäärased ning ainuüksi spiromeetria (mis määrab väljahingamise mahu) põhjal diagnoosi on vale. Pealegi ei arenenud kõigil patsientidel haigus järjestikku, kergest staadiumist raskesse staadiumisse – paljudel juhtudel oli KOK-i staadiumi kindlaksmääramine võimatu. Töötati välja CAT-küsimustik, mille täidab patsient ise ja mis võimaldab seisundit põhjalikumalt määrata. Selles peab patsient skaalal ühest viieni kindlaks määrama, kui väljendunud on tema sümptomid:

• köha - üks vastab väitele "no köha", viis "pidevalt";
• röga - üks on "röga pole", viis on "röga tuleb pidevalt välja";
• pigistustunne rinnus - vastavalt "ei" ja "väga tugev";
• õhupuudus - alates "hingamise puudumisest" kuni "õhupuuduseni vähimagi pingutuse korral";
• leibkonna tegevus - "piiranguteta" kuni "väga piiratud";
• majast lahkumine - "kindlalt vajadusest" kuni "isegi mitte vajadusest";
• uni - "heast unest" kuni "unetuseni";
• energia - "energiat täis" kuni "energiata".

Tulemus määratakse punktiarvestuse teel. Kui neid on vähem kui kümme, ei mõjuta haigus peaaegu üldse patsiendi elu. Alla kahekümne, kuid üle kümne - mõjub mõõdukalt. Alla kolmekümne – omab tugevat mõju. Rohkem kui kolmkümmend - avaldab elule tohutut mõju.

Arvesse võetakse ka patsiendi seisundi objektiivseid näitajaid, mida saab instrumentide abil registreerida. Peamised neist on hapniku pinge ja hemoglobiini küllastumine. Tervel inimesel ei lange esimene väärtus alla kaheksakümne ja teine ​​ei lange alla üheksakümne. Patsientidel varieeruvad numbrid sõltuvalt haigusseisundi tõsidusest:

• suhteliselt kerge - kuni kaheksakümmend üheksakümmend sümptomite esinemisel;
• mõõduka raskusastme korral - kuni kuuskümmend kaheksakümmend;
• rasketel juhtudel - vähem kui nelikümmend ja umbes seitsekümmend viis.

Pärast 2011. aastat pole KOK-il GOLDi andmetel enam etappe. On ainult raskusastmed, mis näitavad, kui palju õhku kopsudesse siseneb. Ja üldine järeldus patsiendi seisundi kohta ei näe välja nii, et "on KOK-i teatud staadiumis", vaid "on teatud KOK-i ägenemiste, kõrvaltoimete ja surma riskirühmas". Kokku on neid neli.

• A-rühm - madal risk, vähesed sümptomid. Patsient kuulub sellesse rühma, kui tal ei esinenud aasta jooksul rohkem kui üks ägenemine, ta sai CAT-is alla kümne punkti ja õhupuudus tekib ainult pingutuse ajal.
• B-rühm - madal risk, palju sümptomeid. Patsient kuulub rühma, kui ei esinenud rohkem kui üks ägenemine, kuid õhupuudus esineb sageli ja CAT-is saadi üle kümne punkti.
• Rühm C – kõrge risk, vähe sümptomeid. Patsient kuulub rühma, kui tal oli aastas rohkem kui üks ägenemine, füüsilise koormuse ajal tekib hingeldus ja CAT skoor on alla kümne punkti.
• D-rühm - kõrge risk, palju sümptomeid. Väikseima pingutuse korral esineb rohkem kui üks ägenemine, õhupuudus ja CAT-il üle kümne punkti.

Klassifikatsioon, kuigi see tehti nii, et oleks võimalikult palju arvesse võetud konkreetse patsiendi seisundit, ei sisaldanud siiski kahte olulist näitajat, mis mõjutavad patsiendi elu ja on diagnoosimisel näidatud. Need on KOK-i fenotüübid ja kaasnevad haigused.

KOK-i fenotüübid

Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse korral on kaks peamist fenotüüpi, mis määravad patsiendi välimuse ja haiguse progresseerumise.

bronhiidi tüüp:

• Põhjus. Selle põhjuseks on krooniline bronhiit, mille retsidiivid esinevad vähemalt kaks aastat.
• Muutused kopsudes. Fluorograafia näitab, et bronhide seinad on paksenenud. Spiromeetria abil on näha, et õhuvool on nõrgenenud ja satub kopsudesse vaid osaliselt.
• Klassikaline avastamisiga on viiskümmend või vanem.
• Patsiendi välimuse tunnused. Patsiendil on väljendunud tsüanootiline nahavärv, rindkere on tünnikujuline, kehakaal kasvab tavaliselt söögiisu suurenemise tõttu ja võib läheneda rasvumise piirile.
• Peamine sümptom on köha, paroksüsmaalne, rohke mädase rögaga.
• Infektsioonid - sageli, kuna bronhid ei suuda patogeeni filtreerida.
• "cor pulmonale" tüüpi südamelihase deformatsioon - sageli.

Cor pulmonale on kaasnev sümptom, mille puhul parem vatsake suureneb ja südame löögisagedus kiireneb – nii püüab keha kompenseerida hapnikupuudust veres:

• röntgen. On näha, et süda on deformeerunud ja laienenud ning kopsude muster on paranenud.
• Kopsude difuusne maht – see tähendab aeg, mis kulub gaasimolekulide verre sisenemiseks. Tavaliselt, kui see väheneb, siis mitte palju.
• Prognoos. Statistika kohaselt on bronhiidi tüübil suurem suremus.

Inimesed nimetavad bronhiidi tüüpi "siniseks turseks" ja see on üsna täpne kirjeldus - seda tüüpi KOK-iga patsient on tavaliselt kahvatusinine, ülekaaluline, köhib pidevalt, kuid on ergas - õhupuudus ei mõjuta teda nii palju kui haigeid teist tüüpi.

emfüsematoosne tüüp:

• Põhjus. Põhjus on krooniline emfüseem.
• Muutused kopsudes. Fluorograafial on selgelt näha, et alveoolide vahelised vaheseinad hävivad ja tekivad õhuga täidetud õõnsused - bullae. Spiromeetriaga registreeritakse hüperventilatsioon - hapnik siseneb kopsudesse, kuid ei imendu verre.
• Klassikaline avastamisiga on kuuskümmend või vanem.
• Patsiendi välimuse tunnused. haige erinev roosa nahk, rindkere on ka tünnikujuline, kaelal paisuvad veenid, söögiisu vähenemise tõttu kehakaal väheneb ja võib läheneda ohtlike väärtuste piirile.
• Peamine sümptom on õhupuudus, mida võib täheldada isegi puhkeolekus.
• Infektsioonid on haruldased, sest kopsud tulevad filtreerimisega siiski toime.
• "Cor pulmonale" tüüpi deformatsioon on haruldane, hapnikupuudus ei ole nii väljendunud.
• röntgen. Pildil on südame pullid ja deformatsioon.
• Hajusvõime – ilmselgelt oluliselt vähenenud.
• Prognoos. Statistika järgi on sellel tüübil pikem eluiga.

Emfüsematoosset tüüpi kutsutakse rahvasuus “roosa puffer” ja see on ka üsna täpne: seda tüüpi hodliga patsient on tavaliselt kõhn, ebaloomulikult roosa nahavärviga, lämbub pidevalt ja eelistab enam kodust mitte lahkuda.

Kui patsiendil on mõlemat tüüpi tunnused, räägitakse KOK-i segafenotüübist – seda esineb üsna sageli väga erinevates variatsioonides. Ka viimastel aastatel on teadlased tuvastanud mitu alatüüpi:

• sagedaste ägenemistega. See määratakse juhul, kui patsient saadetakse ägenemistega haiglasse vähemalt neli korda aastas. Esineb etapis C ja D.
• Bronhiaalastmaga. Esineb kolmandikul juhtudest - kõigi KOK-i sümptomitega kogeb patsient leevendust, kui ta kasutab astma vastu võitlemiseks ravimeid. Tal on ka astmahood.
• Varajane algus. Seda iseloomustab kiire areng ja see on seletatav geneetilise eelsoodumusega.
• Noores eas. KOK on eakate haigus, kuid see võib mõjutada ka nooremaid inimesi. Sel juhul on see reeglina kordades ohtlikum ja kõrge suremusega.

Kaasuvad haigused

KOK-iga on patsiendil suur võimalus põdeda mitte ainult obstruktsiooni enda, vaid ka sellega kaasnevate haiguste all. Nende hulgas:

• Südame-veresoonkonna haigused, alates südame isheemiatõvest kuni südamepuudulikkuseni. Need esinevad peaaegu pooltel juhtudel ja neid seletatakse väga lihtsalt: hapnikupuudusega kehas, südame-veresoonkonna süsteemi kogeb suuri koormusi: süda liigub kiiremini, veri voolab kiiremini läbi veenide, veresoonte luumen kitseneb. Mõne aja pärast hakkab patsient märkama valusid rinnus, pulsi kõikumist, peavalu ja suurenenud õhupuudust. Kolmandik patsientidest, kelle KOK-iga kaasnevad südame-veresoonkonna haigused, sureb nendesse.
• Osteoporoos. Esineb kolmandikul juhtudest. Mitte surmav, aga väga ebameeldiv ja ka hapnikupuudusest tingitud. Selle peamine sümptom on luude haprus. Selle tulemusena on patsiendi selgroog kõverdatud, kehahoiak halveneb, selg ja jäsemed valutavad, jalgades on öised krambid ja üldine nõrkus. Vähenenud vastupidavus, sõrmede liikuvus. Igasugune luumurd paraneb väga kaua ja võib lõppeda surmaga. Sageli on probleeme seedetrakti- kõhukinnisus ja kõhulahtisus, mis on põhjustatud lülisamba kõveruse survest siseorganitele.
• Depressioon. Seda esineb peaaegu pooltel patsientidest. Sageli jäävad selle ohud alahinnatud ning patsient kannatab vahepeal toonuse, energia- ja motivatsioonipuuduse, enesetapumõtete, suurenenud ärevuse, üksindustunde ja õpiraskuste all. Kõik on näha sünges valguses, tuju on pidevalt masendunud. Põhjuseks on nii hapnikupuudus kui ka KOK-i mõju patsiendi elule. Depressioon ei ole surmav, kuid seda on raske ravida ja see vähendab oluliselt naudingut, mida patsient võiks elust saada.
• Infektsioonid. Need esinevad seitsmekümnel protsendil patsientidest ja põhjustavad surma kolmandikul juhtudest. Seda seletatakse asjaoluga, et KOK-ist mõjutatud kopsud on iga patogeeni suhtes väga haavatavad ja nendes on põletikku raske eemaldada. Veelgi enam, igasugune rögaerituse suurenemine on vähenemine õhuvool ja hingamispuudulikkuse tekke oht.
• Uneapnoe sündroom. Apnoe korral peatub patsient öösel enam kui kümneks sekundiks hingamise. Seetõttu kannatab ta pideva hapnikunälja käes ja võib hingamispuudulikkusesse isegi surra.
• Vähid. See esineb sageli ja põhjustab surma igal viiendal juhul. Nagu infektsioonidki, seletatakse seda kopsude haavatavusega.

Meestel kaasneb KOK-iga sageli impotentsus, eakatel põhjustab see katarakti.

Diagnoos ja puue

KOK-i diagnoosi sõnastus eeldab tervet valemit, mida arstid järgivad:

1. haiguse nimetus on krooniline kopsuhaigus;
2. KOK-i fenotüüp - segatud, bronhiit, emfüsematoosne;
3. bronhide obstruktsiooni raskusaste - kergest kuni äärmiselt raskeni;
4. KOK-i sümptomite raskus – määrab CAT;
5. ägenemiste sagedus - rohkem kui kaks sagedast, harvem;
6. kaasnevad haigused.

Selle tulemusel saab patsient plaanijärgse läbivaatuse lõppedes diagnoosi, mis kõlab näiteks järgmiselt: "bronhiidi tüüpi krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, II astme bronhide obstruktsioon raskete sümptomitega, sagedased ägenemised, mida süvendab osteoporoos.

Uuringu tulemuste põhjal koostatakse raviplaan ja patsiendil on võimalik taotleda puuet - mida raskem on KOK, seda tõenäolisem on esimese rühma sünnitamine.

Ja kuigi KOK-i ei ravita, peab patsient tegema kõik endast oleneva, et hoida oma tervist teatud tasemel – ja siis tõuseb nii tema elukvaliteet kui kestus. Peaasi on jääda protsessis optimistlikuks ja mitte jätta tähelepanuta arstide nõuandeid.

27. jaanuar 2017 Avaldati uus KOK-i globaalse diagnoosimise, ravi ja ennetamise strateegia (GOLD) töörühma 2017. aasta aruanne, mis on 22 kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) valdkonna eksperdi koostöö. See aruanne põhineb seda teemat käsitlevatel teaduspublikatsioonidel, mis avaldati kuni 2016. aasta oktoobrini. See avaldati samal ajal veebis ajakirjas American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine ja majutati GOLDi veebisaidil. Ajakohastatud juhistes käsitletakse hiljutisi arenguid diagnoosimises, deeskalatsioonistrateegiates, mittefarmakoloogilistes ravivõimalustes ja kaasuvate haiguste rollis KOK-iga patsientide ravis.

Nagu varemgi, soovitatakse uues aruandes KOK-i testimist teha patsientidel, kellel on anamneesis KOK-i riskitegureid ning kellel on õhupuudus, krooniline köha või rögaeritus. Sel juhul on diagnostilise kriteeriumina soovitatav kasutada suhet forsseeritud väljahingamise mahu 1 sekundis (FEV1) ja forsseeritud elutalitluse (FVC) suhet pärast bronhodilataatori sissehingamist.< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

Üks peamisi muudatusi uues dokumendis on sümptomite hindamise eraldamine spiromeetria hindamisest. Kuigi diagnoosimiseks on endiselt vajalik kopsufunktsiooni testimine, on uuringu peamised eesmärgid hinnata sümptomeid, ägenemiste riski ja haiguse mõju ulatust patsientide üldisele tervisele. Nende parameetrite alusel saab patsiendid seejärel klassifitseerida rühmadesse A, B, C ja D, mille järgi ravi määratakse. Seega jääb spiromeetria diagnostiliseks vahendiks ja obstruktsiooni raskusastme markeriks, kuid seda ei ole enam vaja farmakoteraapia otsuste tegemiseks, välja arvatud roflumilasti määramine. Spiromeetriaga määratud künnised jäävad oluliseks ka mittefarmakoloogiliste ravimeetodite puhul, eriti kopsumahu vähendamisel ja kopsusiirdamisel.

Teine muudatus puudutab süvenemise määratlust, mis on nüüd sõnastatud lihtsamalt ja praktilisemalt. Samuti täiendati ägenemiste ennetamise ravi tõendusmaterjali.

Veel üks GOLDi aruande uus aspekt on üksikasjalik arutelu ravi intensiivistamise ja deeskalatsiooni strateegiate üle, samas kui varasemad aruanded on keskendunud peamiselt esialgsetele ravisoovitustele. Koos ravi võimendamise ja intensiivistamise algoritmide kaasamisega muutsid eksperdid ravivõimaluste arutelu ja eemaldasid alternatiivsetest ravivõimalustest esimese rea. Dokument sisaldab nüüd täiendavat põhjendust soovitatava esialgse ravi kohta ja võimalikke alternatiive kõigi patsientide kategooriate jaoks (ABCD). Juhised asetavad suurt rõhku ka kombineeritud bronhodilataatorite kasutamisele esimese ravivalikuna.

Uuendatud juhend sisaldab ka üksikasjalikku analüüsi mittefarmakoloogiliste ravivõimaluste kohta peale gripi ja pneumokokkide vastu vaktsineerimise, et vähendada alumiste hingamisteede infektsioonide riski. Suitsetamisest loobumine jääb iga raviplaani kõige olulisemaks aspektiks ja kopsude taastusravi on väga kasulik sekkumine. Viimast mõistetakse kui kompleksset sekkumist, mis põhineb patsiendi seisundi põhjalikul hindamisel ja on kohandatud tema vajadustele. See võib hõlmata selliseid komponente nagu füüsiline väljaõpe, haridus (sealhulgas eneseabi), sekkumised, mille eesmärk on saavutada käitumuslikud muutused, et parandada füüsilist ja psühholoogiline seisund ja parandada ravist kinnipidamist. Kopsu taastusravi võib vähendada patsientide tagasivõtmise ja suremuse riski pärast hiljutist ägenemist, kuid on tõendeid, et selle alustamine enne patsiendi väljakirjutamist võib põhjustada suremuse suurenemist.

Hapniku sissehingamine võib parandada raske puhkeseisundi hüpokseemiaga patsientide ellujäämist, kuid pikaajaline hapnikravi stabiilse KOK-i ja mõõduka või füüsilisest koormusest tingitud hüpokseemiaga isikutel ei pikenda oodatavat eluiga ega vähenda haiglaravi riski. Abistava ventilatsiooni kasulikkus jääb ebaselgeks, kuigi tõestatud obstruktiivse uneapnoega patsiendid peaksid ellujäämise suurendamiseks ja haiglaravi riski vähendamiseks kasutama pideva positiivse hingamisteede rõhu masinaid.

Nagu eespool mainitud, on uue dokumendi oluline osa pühendatud KOK-iga patsientide kaasuvate haiguste diagnoosimisele ja ravile. Lisaks eelpool käsitletud obstruktiivse uneapnoe väljaselgitamise ja ravi olulisusele räägitakse GOLDi raportis teadlikkuse olulisusest kaasuvatest südame-veresoonkonna haigustest, osteoporoosist, ärevusest ja depressioonist, gastroösofageaalsest refluksist ja nende piisavast ravist.

Võrreldes varasemate aruannetega käsitletakse üksikasjalikumalt tõhusaks osutunud kirurgilisi meetodeid, nagu kopsumahu vähendamise operatsioon, bullektoomia, kopsusiirdamine ja mõned bronhoskoopilised sekkumised. Kõike tuleks arvesse võtta valitud patsientidel, kellel on sobivad näidustused.

Üksikasjalikumaks on muutunud ka palliatiivse ravi osa. Arutab haiglaravi ja muid elulõpuga seotud probleeme, samuti optimaalseid strateegiaid selliste sümptomite nagu õhupuudus, valu, ärevus, depressioon, väsimus ja alatoitumus juhtimiseks.

Põhimõtteliselt avaldatakse uued GOLDi aruanded igal aastal vastavalt vajadusele, kuid tekst läbib olulisi muudatusi vaid kord paari aasta jooksul, kuna koguneb märkimisväärne hulk uut teavet, millega tuleb kliinilises praktikas arvestada. See värskendus on järjekordse kavandatud suurema läbivaatuse tulemus ja autorid loodavad, et nende töö tulemusena on juhised praktilisemad ja hõlpsamini kasutatavad erinevates kliinilistes olukordades.

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) on üldiselt ennetatav ja ravitav haigus, mida iseloomustab püsiv õhuvoolu piiramine, mis on tavaliselt progresseeruv ja seotud hingamisteede ja kopsude suurenenud kroonilise põletikulise vastusega vastuseks kokkupuutele mürgiste osakeste ja gaasidega. Ägenemised ja kaasuvad haigused soodustavad haiguse raskemat kulgu.

Selline haiguse määratlus on säilinud rahvusvahelise organisatsiooni dokumendis, mis nimetab end ülemaailmseks kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse algatuseks (GOLD) ja jälgib seda probleemi pidevalt ning esitab oma iga-aastased dokumendid ka arstidele. Viimane GOLD-2016 värskendus on vähendatud ja sellel on mitmeid täiendusi, mida käsitleme selles artiklis. Venemaal on enamik GOLDi sätteid heaks kiidetud ja rakendatud riiklikes kliinilistes juhistes.

Epidemioloogia

KOK-i probleem on märkimisväärne rahvatervise probleem ja jääb selliseks seni, kuni suitsetavate inimeste osakaal püsib kõrge. Omaette probleem on KOK mittesuitsetajatel, kui haiguse väljakujunemist seostatakse tööstusliku saastatusega, ebasoodsate töötingimustega nii linnas kui maal, kokkupuutel aurude, metallide, kivisöe, muu tööstusliku tolmu, kemikaalide aurudega jne. see viib KOK-i variandi käsitlemiseni kutsehaigusena. Tervishoiuministeeriumi tervisekorralduse ja informatiseerimise keskinstituudi andmetel aastal Venemaa Föderatsioon KOK-i esinemissagedus aastatel 2005–2012 kasvas 525,6-lt 668,4-le 100 tuhande elaniku kohta, st kasvudünaamika oli üle 27%.

Maailma Terviseorganisatsiooni kodulehel on välja toodud surmapõhjuste struktuur viimase 12 aasta jooksul (2010-2012), milles KOK ja alumiste hingamisteede infektsioonid jagavad 3.-4. kohta ning kokkuvõttes tegelikult esikohale tulevad. Kui aga riigid jaotada rahvastiku sissetulekutaseme järgi, siis see seisukoht muutub. Madala sissetulekuga riikides ei ela inimesed KOK-i lõppstaadiumis ellu ja surevad alumiste hingamisteede infektsioonidesse, HIV-ga seotud seisunditesse ja kõhulahtisusse. KOK ei kuulu nendes riikides kümne peamise surmapõhjuse hulka. Kõrge sissetulekuga riikides on KOK ja alumiste hingamisteede infektsioonid jaotatud 5-6 kohta ning liidrid on isheemiline haigus süda ja insult. Keskmisest kõrgema sissetulekuga oli KOK surmapõhjuste osas kolmas ja alla keskmise - 4. kohal. 2015. aastal viidi läbi süstemaatiline analüüs 123 publikatsioonist KOK-i levimuse kohta 30-aastaste ja vanemate elanike seas maailmas aastatel 1990–2010. Sel perioodil kasvas KOK-i levimus 10,7%-lt 11,7%-le (või alates aastast 1990). 227,3 miljonit kuni 297 miljonit KOK-i patsienti). Suurim näitaja tõus oli ameeriklaste seas, kõige väiksem Kagu-Aasias. Linnaelanike seas kasvas KOK-i levimus 13,2%-lt 13,6%-le ning maaelanike seas 8,8%-lt 9,7%-le. Meestel esines KOK-i ligi 2 korda sagedamini kui naistel - vastavalt 14,3% ja 7,6%. Tatarstani Vabariigi jaoks on KOK samuti pakiline probleem. 2014. aasta lõpu seisuga oli Tatarstanis registreeritud 73 838 KOK-iga patsienti, suremuskordaja oli 21,2 100 000 elaniku kohta ja suremus 1,25%.

KOK-i epidemioloogia ebasoodne dünaamika tõdeti vaatamata suurele edule aastal kliiniline farmakoloogia bronhodilataatorid ja põletikuvastased ravimid. Koos toime kvaliteedi ja selektiivsuse paranemisega kallinevad uued ravimid, mis suurendavad oluliselt KOK-i majanduslikku ja sotsiaalset koormust tervishoiusüsteemile (Avaliku Sihtasutuse "Elukvaliteet" eksperthinnangutel KOK-i majanduslikku koormust Vene Föderatsiooni 2013. aasta hinnad olid hinnanguliselt üle 24 miljardi rubla, samas kui majanduslik koormus oli peaaegu kaks korda suurem bronhiaalastma) .

KOK-i epidemioloogiliste andmete hindamine on mitmel objektiivsel põhjusel keeruline. Esiteks, kuni viimase ajani oli see nosoloogia RHK-10 koodides samas veerus kui bronhektaasia. Klassifikatsiooni uuendatud versioonis on see seisukoht kõrvaldatud, kuid see peaks saama seadusandlikult fikseeritud ja kooskõlastatud Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi, Roszdravnadzori, Rospotrebnadzori ja Rosstati statistikutega. Seda seisukohta ei ole veel rakendatud, mis avaldab negatiivset mõju mahu prognoosimisele arstiabi ja MHI vahendite eelarvestamine.

Kliinik ja diagnostika

KOK on ennetatav seisund, kuna selle põhjused on hästi teada. Esimene on suitsetamine. GOLDi viimases väljaandes klassifitseeritakse KOK-i riskiteguriteks koos suitsetamise, töötolmu ja kemikaalidega kokkupuutega ka toidu valmistamisest ja kütmisest tulenev siseõhusaaste (eriti arengumaade naiste seas).

Teine probleem seisneb selles, et KOK-i lõpliku diagnoosimise kriteeriumiks on forsseeritud väljahingamise spiromeetria andmete olemasolu pärast lühitoimelise bronhodilataatoriga tehtud testi. selge ja turvaline lai valik aparatuuri protseduur – spiromeetria ei ole saanud maailmas korralikku levitamist ja ligipääsetavust. Kuid isegi meetodi olemasolu korral on oluline kontrollida kõverate salvestamise ja tõlgendamise kvaliteeti. Tuleb märkida, et viimase revisjoni GOLD järgi on spiromeetria vajalik KOK-i lõplikuks diagnoosimiseks, samas kui varem kasutati seda KOK-i diagnoosi kinnitamiseks.

Sümptomite, kaebuste ja spiromeetria võrdlus KOK-i diagnoos on juhendi uurimise ja täienduste teema. Ühest küljest näitas hiljuti avaldatud uuring bronhoobstruktiivse sündroomi levimuse kohta Loode-Venemaal, et sümptomite prognostiline väärtus ei ületa 11%.

Samas on äärmiselt oluline rõhutada arste, eriti terapeute, arste üldpraktika ja perearstidele kohaloleku eest iseloomulikud sümptomid KOK-i, et need patsiendid õigeaegselt tuvastada ja nende edasine suunamine õigesti läbi viia. GOLDi viimases redaktsioonis märgiti, et "köha ja rögaeritus on seotud kerge kuni mõõduka KOK-iga patsientide suremuse suurenemisega" ning KOK-i hindamine põhineb sümptomite tõsidusel, tulevaste ägenemiste riskil ja spiromeetria häirete raskusastmel. ja kaasuvate haiguste tuvastamine.

KOK-i spiromeetria tõlgendamise eeskirju täiustatakse aasta-aastalt. FEV1/FVC suhte absoluutväärtus võib põhjustada KOK-i ülediagnoosimist eakatel inimestel, kuna normaalne vananemisprotsess toob kaasa kopsumahtude ja kopsude vooluhulga vähenemise ning alla 45-aastastel inimestel võib ka KOK-i aladiagnoosimise. GOLDi eksperdid märkisid, et ainult FEV 1 alusel kahjustusastmete määramise kontseptsioon ei ole piisavalt täpne, kuid alternatiivset süsteemi pole. Spiromeetria häirete kõige raskem aste GOLD 4 ei sisalda viidet hingamispuudulikkuse olemasolule. Sellega seoses vastab KOK-i patsientide hindamise kaasaegne tasakaalustatud positsioon nii kliinilise hinnangu kui ka spiromeetriliste kriteeriumide alusel suurimal määral reaalse elu nõuetele. kliiniline praktika. Ravi otsus on soovitatav teha lähtuvalt haiguse mõjust patsiendi seisundile (sümptomid ja kehalise aktiivsuse piirangud) ning haiguse edasise progresseerumise ohust (eriti ägenemiste sagedusest).

Tuleb märkida, et akuutset testi lühitoimeliste bronhodilataatoritega (salbutamool, fenoterool, fenoterool/ipratroopiumbromiid) soovitatakse nii mõõdetud annusega aerosoolinhalaatorite (PMI) kui ka nende ravimite nebuliseerimise ajal. FEV 1 ja FEV 1 /FVC väärtused pärast bronhodilataatorit on määravad KOK diagnoosimisel ja spiromeetriliste häirete astme hindamisel. Samas tõdetakse, et bronhodilataatortest on kaotanud oma liidripositsiooni nii aastal diferentsiaaldiagnostika bronhiaalastma ja KOK-i puhul ning bronhodilataatorite järgneva kasutamise efektiivsuse prognoosimisel pikatoimeline.

Alates 2011. aastast on soovitatud kõik KOK-iga patsiendid jagada ABCD-gruppidesse kolme koordinaadi alusel - spiromeetrilised gradatsioonid GOLD-i järgi (1-4), ägenemiste (või ühe haiglaravi) sagedus. eelmisel aastal ja vastused standardiseeritud küsimustikele (CAT, mMRC või CCQ). Loodud on vastav tabel, mis on toodud ka GOLD 2016 versioonis. Kahjuks jääb küsimustike kasutamine neis esmatähtsaks meditsiinikeskused, kus tehakse aktiivseid epidemioloogilisi ja kliinilisi uuringuid, samas kui üldises kliinilises praktikas avalikud institutsioonid KOK-iga patsientide tervishoiu hindamine, kasutades CAT-i, mMRC-d või CCQ-d erinevatel põhjustel, on pigem erand kui reegel.

vene keel föderaalsed soovitused KOK-i diagnoosimise ja ravi jaoks kajastavad kõik GOLDi pakutud kriteeriumid, kuid lisage need meditsiiniline dokumentatsioon KOK-i kirjeldamisel pole veel vajalik. Kodumaiste soovituste kohaselt on KOK-i diagnoos üles ehitatud järgmiselt:

“Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus…”, millele järgneb hinnang:

• raskusaste (I-IV) bronhide läbilaskvuse rikkumine;
• väljendusrikkus kliinilised sümptomid: hääldatud (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), mitte väljendatud (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• ägenemise sagedus: harv (0-1), sage (≥ 2);
• KOK-i fenotüüp (võimaluse korral);
• kaasnevad haigused.

Uuringute läbiviimisel ja KOK-i käsitlevate välispublikatsioonide võrdlemisel kuni 2011. aastani ja hiljem tuleb mõista, et KOK jaotus spiromeetriliste kriteeriumide 1-4 ja ABCD rühmade järgi ei ole identne. KOK-i kõige ebasoodsam variant - GOLD 4 ei vasta täielikult D-tüübile, kuna viimasel võib olla nii GOLD 4 tunnustega patsiente kui ka viimase aasta jooksul palju ägenemisi.

KOK-i juhtimine on üks dünaamilisemaid juhendamise ja nõustamise valdkondi. Lähenemine ravile algab kahjustava aine kõrvaldamisest - suitsetamisest loobumine, ohtlike tööde vahetamine, ruumide ventilatsiooni parandamine jne.

On oluline, et kõik soovitaksid suitsetamisest loobuda meditsiinitöötajad. KOK-i haige kontaktahelas võib olla ühe arsti kompromiss pöördumatud tagajärjed- patsient jääb suitsetajaks ja halvendab seeläbi tema eluprognoosi. Praegu on välja töötatud uimastimeetodid suitsetamisest loobumiseks - nikotiini asendamine ja dopamiini retseptorite blokeerimine (jättes patsiendi ilma "suitsetamise naudingust"). Igal juhul mängib otsustavat rolli patsiendi enda vabatahtlik otsus, lähedaste toetus ja meditsiinitöötaja põhjendatud soovitused.

On tõestatud, et KOK-iga patsiendid peaksid elama võimalikult füüsiliselt aktiivset elustiili ning välja on töötatud spetsiaalsed treeningprogrammid. Füüsiline aktiivsus on soovitatav ka patsientide taastusraviks pärast ägenemist. Arst peab olema teadlik depressiooni tekke võimalusest raske KOK-iga patsientidel. GOLDi eksperdid peavad depressiooni rehabilitatsiooniprogrammide ebaefektiivsuse riskiteguriks. KOK-i nakkuslike ägenemiste vältimiseks on soovitatav vaktsineerida hooajalise gripi vastu ja pärast 65 aastat - pneumokoki vaktsineerimist.

Teraapia

KOK-i ravi määravad haiguse perioodid – stabiilne kulg ja KOK-i ägenemine.

Arst peab selgelt mõistma stabiilse KOK-iga patsiendi ravimise ülesandeid. See peaks leevendama sümptomeid (õhupuudus ja köha), parandama taluvust kehaline aktiivsus(patsient peab suutma vähemalt enda eest hoolitseda). On vaja vähendada KOK-i põdeva patsiendi riski: aeglustada võimalikult palju haiguse progresseerumist, ennetada ja õigeaegselt ravida ägenemisi, vähendada surma tõenäosust, mõjutada haigete elukvaliteeti. patsiendid ja haiguse retsidiivide sagedus. Eelistada tuleks pikatoimelisi inhaleeritavaid bronhodilataatoreid lühitoimeliste inhaleeritavate ja suukaudsete ravimite asemel. Siiski tuleb arvestada, et enam kui 30 aastat on seda kliinilises praktikas edukalt kasutatud ning see sisaldub kodumaistes ravistandardites ja kliinilised juhised ipratroopiumbromiidi kombinatsioon fenoterooliga (tabel, preparaadid 1 ja 2) PDI ja nebulisaatorravi lahuse kujul.

Olodaterol on lisatud GOLD-dokumendi viimasele versioonile. Varem olid selles loendis formoterool (tabel, preparaat 3), tiotroopiumbromiid, aklidiiniumbromiid, glükopürrooniumbromiid, indakaterool. Nende hulgas on beeta2-adrenomimeetilise (LABA) ja M3-antikolinergilise (LAHA) toimega ravimeid. Igaüks neist on näidanud oma tõhusust ja ohutust suurtes randomiseeritud uuringutes, kuid uusima põlvkonna ravimid on fikseeritud kombinatsioon pikatoimelistest bronhodilataatoritest koos erinevad mehhanismid bronhide laienemine (indakaterool / glükopürroonium, olodaterool / tiotroopiumbromiid, vilanterool / umeklidiiniumbromiid).

GOLDi eksperdid lubavad kombineerida püsivalt pikatoimelisi ravimeid ja lühitoimelisi ravimeid vastavalt vajadusele, kui sama tüüpi ravimitest ei piisa patsiendi seisundi kontrolli all hoidmiseks.

Samal ajal uusim ajakohane nimekiri elutähtsatest ja hädavajalikest asjadest ravimid jaoks meditsiiniliseks kasutamiseks(Elutähtsad ja olulised ravimid) 2016. aastal sisaldas monovormi ainult kolm selektiivset beeta2-adrenergiliste agonisti, sealhulgas salbutamool (tabel, preparaat 5) ja formoterool (tabel, preparaat 3) ning kolm antikolinergilist ainet, sealhulgas ipratroopiumbromiid (tabel, preparaat 7). ja 8).

Bronhodilataatori valimisel on äärmiselt oluline määrata patsiendile arusaadav ja mugav ravimi manustamisvahend, mille kasutamisel ta ei eksi. Peaaegu iga uus ravim omab uuemat ja täiustatud manustamissüsteemi (eriti pulberinhalaatorite puhul). Ja igal sellisel inhalatsiooniseadmel on oma tugevad ja nõrgad küljed.

Suukaudsete bronhodilataatorite kasutamine peaks olema erand reeglist, nende (sealhulgas teofülliini) kasutamisega kaasneb suurem kõrvaltoimete esinemissagedus, ilma bronhodilateeriva toime eeliseta.

Testi lühitoimeliste bronhodilataatoritega on pikka aega peetud tugevaks argumendiks regulaarse bronhodilataatoriravi määramisel või mitte määramisel. GOLDi viimane väljaanne märkis selle testi piiratud ennustavat väärtust ja pikatoimeliste ravimite mõju aasta jooksul ei sõltu selle testi tulemusest.

Viimase kolme aastakümne jooksul on arstide suhtumine inhaleeritavate glükokortikosteroidide (iGCS) kasutamisse muutunud. Algul oldi äärmise ettevaatusega, seejärel kasutati inhaleeritavaid kortikosteroide kõigil patsientidel, kelle FEV1 oli alla 50% oodatavatest väärtustest, ning nüüd on nende kasutamine piiratud teatud KOK-i fenotüüpidega. Kui bronhiaalastma ravis on inhaleeritavad kortikosteroidid põhilise põletikuvastase ravi aluseks, siis KOK-i puhul nõuab nende määramine tugevat põhjendust. Kaasaegse kontseptsiooni kohaselt soovitatakse inhaleeritavaid kortikosteroide 3.-4. staadiumis või GOLDi järgi C ja D tüüpidele. Kuid isegi nendel harvaesinevate ägenemistega KOK-i emfüsematoosse fenotüübi etappidel ja tüüpidel ei ole inhaleeritavate kortikosteroidide efektiivsus kõrge.

GOLDi viimases väljaandes märgitakse, et madala ägenemisriskiga KOK-i patsientidel võib ICS-i ärajätmine olla ohutu, kuid nad peaksid kindlasti jätma põhiraviks pikaajalise toimega bronhodilataatorid. Üheannuseline iGCS/LABA kombinatsioon ei näidanud olulisi erinevusi efektiivsuses võrreldes kaheannuselise manustamisega. Sellega seoses on inhaleeritavate kortikosteroidide kasutamine õigustatud bronhiaalastma ja KOK-i (kahe haiguse ristumisega fenotüüp) kombinatsioonis patsientidel, kellel on sagedased ägenemised ja FEV1 on alla 50%. Inhaleeritavate kortikosteroidide efektiivsuse üheks kriteeriumiks on eosinofiilide arvu suurenemine KOK-iga patsiendi rögas. Tegur, mis põhjustab KOK-i inhaleeritavate kortikosteroidide kasutamisel mõistlikku ettevaatust, on kopsupõletiku esinemissageduse suurenemine, mis on seotud inhaleeritava steroidi annuse suurendamisega. Teisest küljest näitab raske emfüseemi esinemine inhaleeritavate kortikosteroidide vähest väljavaadet häirete pöördumatuse ja minimaalse põletikulise komponendi tõttu.

Kõik need kaalutlused ei vähenda vähimalgi määral iGCS / LABA fikseeritud kombinatsioonide kasutamise otstarbekust KOK-i korral koos näidustustega. Pikaajaline monoteraapia iGCS-iga KOK-i korral ei ole soovitatav, kuna see on vähem efektiivne kui iGCS / LABA kombinatsioon ja on seotud nakkuslike tüsistuste (mädane bronhiit, kopsupõletik, tuberkuloos) ja veelgi sagedasemate luumurdude tekkeriskiga. . Sellised fikseeritud kombinatsioonid nagu salmeterool + flutikasoon (tabel, preparaat 4) ja formoterool + budesoniid omavad mitte ainult suurt tõendusmaterjali randomiseeritud kliinilistes uuringutes, vaid ka kinnitust tegelikus kliinilises praktikas KOK-i GOLD 3.-4. staadiumiga patsientide ravis.

Süsteemseid glükokortikosteroide (sGCS) ei soovitata stabiilse KOK-i korral kasutada, kuna nende pikaajaline kasutamine põhjustab tõsiseid ravimi kõrvaltoimeid, mis on mõnikord võrreldavad põhihaigusega, ja lühikesed ravikuurid ilma ägenemiseta ei oma märkimisväärset mõju. Arst peab mõistma, et glükokortikosteroidide pidev määramine on meeleheite teraapia, tõdemus, et kõik muud ohutumad ravivõimalused on ammendatud. Sama kehtib ka parenteraalsete depoosteroidide kasutamise kohta.

Sagedaste ägenemistega raskekujulise KOK-iga patsientidel, kellel on haiguse bronhiidi fenotüüp ja kellel LABA, LAAA ja nende kombinatsioonide kasutamine ei anna soovitud efekti, kasutatakse fosfodiesteraas-4 inhibiitoreid, mille hulgas kasutatakse ainult roflumilasti. kliinikus (üks kord päevas suu kaudu).

KOK-i ägenemine on selle ajal peamine negatiivne sündmus krooniline haigus, mis mõjutab prognoosi negatiivselt proportsionaalselt aasta jooksul korduvate ägenemiste arvu ja nende kulgemise raskusastmega. KOK-i ägenemine on äge seisund, mida iseloomustab süvenemine hingamisteede sümptomid patsiendil, mis ületab igapäevased normaalsed kõikumised ja viib kasutatava ravi muutmiseni. KOK-i tähtsust patsientide seisundi halvenemisel ei tasu ülehinnata. Kui arst kahtlustab KOK-i ägenemist, tuleb kroonilise düspnoega patsiendi ägedad seisundid, nagu kopsupõletik, pneumotooraks, pleuriit, trombemboolia jms, välistada.

KOK-i ägenemise tunnustega patsiendi hindamisel on oluline kindlaks määrata ravi peamine suund - antibiootikumid KOK-i nakkusliku ägenemise korral ja bronhodilataatorid / põletikuvastased ravimid bronhoobstruktiivse sündroomi suurendamiseks ilma antibiootikumide näidustusteta.

Enamik ühine põhjus KOK-i ägenemine on viirusnakkusülemised hingamisteed, hingetoru ja bronhid. Ägenemist tunneb ära nii hingamisteede sümptomite (õhupuudus, köha, röga hulk ja mädanemine) sagenemise kui ka lühitoimeliste bronhodilataatorite vajaduse suurenemise järgi. Kuid ägenemise põhjuseks võib olla ka suitsetamise taasalustamine (või muu sissehingatava õhu saastumine, sh tööstuslik) või ebakorrapärasused käimasoleva inhalatsiooniravi regulaarsuses.

KOK-i ägenemiste ravis on peamine ülesanne minimeerida selle ägenemise mõju patsiendi edasisele seisundile, mis nõuab kiiret diagnoosimist ja piisavat ravi. Olenevalt raskusastmest on oluline määrata ravivõimalus ambulatoorselt või haiglas (või isegi osakonnas). intensiivravi). Erilist tähelepanu tuleks pöörata patsientidele, kellel on viimastel aastatel esinenud ägenemisi. Praegu peetakse püsivaks fenotüübiks sagedaste ägenemistega patsiente, kelle hulgas on suurem risk järgnevateks ägenemisteks ja prognoosi halvenemiseks.

Esmasel läbivaatusel on vaja hinnata veregaaside küllastumist ja seisundit ning hüpokseemia korral alustada koheselt madala vooluga hapnikraviga. Äärmiselt raske KOK-i korral kasutatakse mitteinvasiivset ja invasiivset ventilatsiooni.

Universaalsed esmaabiravimid on lühitoimelised bronhodilataatorid - beeta2-agonistid (salbutamool (tabel, preparaat 5), fenoterool (tabel, preparaat 5)) või nende kombinatsioonid antikolinergiliste ravimitega (ipratroopiumbromiid (tabel, preparaat 7 ja 8)) . Ägeda perioodi jooksul on soovitatav ravimeid kasutada mis tahes PDI kaudu, sealhulgas vahetükiga. Ravimilahuste kasutamine ägedal perioodil on sobivam mis tahes tüüpi nebulisaatorite kaudu (kompressor, ultraheli, võrgupihustid). Annus ja manustamissagedus määratakse patsiendi seisundi ja objektiivsete andmete põhjal.

Kui patsiendi seisund seda võimaldab, määratakse prednisoloon suukaudselt annuses 40 mg päevas 5 päeva jooksul. Suukaudsed kortikosteroidid KOK-i ägenemiste ravis toovad kaasa sümptomite paranemise, kopsufunktsiooni paranemise, vähendavad ägenemiste korral ravi ebaõnnestumise tõenäosust ja vähendavad ägenemise ajal haiglas viibimise kestust. Süsteemsed kortikosteroidid KOK-i ägenemiste ravis võivad vähendada haiglaravi sagedust korduvate ägenemiste tõttu järgmise 30 päeva jooksul. Intravenoosne manustamine on näidustatud ainult intensiivravi osakonnas ja ainult hetkeni, mil patsient saab ravimit sisse võtta.

Pärast lühikest glükokortikosteroidide kuuri (või ilma selleta) on mõõduka ägenemise korral soovitatav iGCS-i pihustamine - kuni 4000 mcg budesoniidi päevas (budesoniidi suspensiooni kasutamisel ei saa ultraheli nebulisaatorit kasutada, kuna see hävitab aktiivne koostisosa suspensioonis ja suspensioone ei ole soovitatav sisse hingata läbi membraani (võrk) nebulisaatori, kuna on tõsine võimalus ummistada nebulisaatori membraani miniatuursed augud suspensiooniga, mis põhjustab ühelt poolt puudujääki. terapeutilises annuses ja teisest küljest nebulisaatori membraani talitlushäire ja selle asendamise vajaduse tõttu). Alternatiiviks võib olla Venemaal välja töötatud ja toodetud budesoniidi lahus (tabel, preparaat 9), mis sobib igat tüüpi nebulisaatoriga, mis on mugav nii statsionaarseks kui ka ambulatoorseks kasutamiseks.

KOK-i antibiootikumide kasutamise näidustused on suurenenud õhupuudus ja köha koos mädase rögaga. Röga mädanemine on antibakteriaalsete ainete määramise põhikriteerium. GOLDi eksperdid soovitavad aminopenitsilliinid (sh beetalaktamaasi inhibiitoritega), uusi makroliide ja tetratsükliine (Venemaal on hingamisteede patogeenide resistentsus nende suhtes kõrge). Kell kõrge riskiga või Pseudomonas aeruginosa ilmne külvamine KOK-i patsiendi rögast, on ravi keskendunud sellele patogeenile (tsiprofloksatsiin, levofloksatsiin, antipseudomonaalsed beetalaktaamid). Muudel juhtudel ei ole antibiootikume näidustatud.

KOK-i kaasuvaid haigusi käsitletakse GOLDi viimase väljaande 6. peatükis. Kõige levinumad ja olulisemad kaasuvad haigused on südame isheemiatõbi, südamepuudulikkus, kodade virvendusarütmia ja hüpertensioon. Südame-veresoonkonna haiguste ravi KOK-i korral ei erine nende ravist KOK-ita patsientidel. Eriti tuleb märkida, et beeta1-blokaatorite hulgas tuleks kasutada ainult kardioselektiivseid ravimeid.

KOK-iga kaasneb sageli ka osteoporoos ning KOK-ravi (süsteemsed ja inhaleeritavad steroidid) võib vähendada luutihedust. See muudab KOK-i osteoporoosi diagnoosimise ja ravi patsientide ravis oluliseks komponendiks.

Ärevus ja depressioon halvendavad KOK-i prognoosi, raskendavad patsientide taastusravi. Neid esineb sagedamini noorematel KOK-iga patsientidel, naistel, kellel on FEV1 märkimisväärne langus ja väljendunud köha sündroom. Nende seisundite ravil ei ole ka KOK-i tunnuseid. Füüsiline aktiivsus ja treeningprogrammid võivad mängida positiivset rolli KOK-i ärevuse ja depressiooniga patsientide taastusravis.

Kopsuvähk on levinud KOK-i patsientidel ja on kõige levinum surmapõhjus mitte-raske KOK-i patsientidel. Hingamisteede infektsioonid on KOK-i puhul tavalised ja põhjustavad ägenemisi. Inhaleeritavad steroidid, mida kasutatakse raske KOK-i korral, suurendavad kopsupõletiku tekke võimalust. KOK-i korduvad infektsioossed ägenemised ja kaasnevad KOK-i infektsioonid suurendavad antibiootikumiresistentsuse tekke riski selles patsientide rühmas korduvate antibiootikumikuuride määramise tõttu.

Metaboolse sündroomi ravi ja diabeet KOK-i puhul viiakse läbi vastavalt olemasolevatele nende haiguste ravi soovitustele. Seda tüüpi kaasuvaid haigusi suurendav tegur on sGCS-i kasutamine.

Järeldus

Arstide töö patsientide hoidmisel täiendava ravimivaru kontingendis on äärmiselt oluline. Kodanike keeldumine sellest algatusest hüvitiste rahaks muutmise kasuks toob kaasa võimalike ravimite kulude vähenemise patsientidele, kes on jätkuvalt hüvedele pühendunud. Ravimiga varustamise taseme sidumine kliinilise diagnoosiga (KOK või bronhiaalastma) aitab kaasa nii statistiliste andmete moonutamisele kui ka põhjendamatutele kuludele praeguses ravimivarustussüsteemis.

Paljudes Venemaa piirkondades on olnud pulmonoloogide ja allergoloogide “tööjõupuudus”, mis on oluline ebasoodne tegur seoses võimalusega pakkuda obstruktiivsete bronhopulmonaarsete haigustega patsientidele kvalifitseeritud arstiabi. Paljudes Venemaa piirkondades on voodikohtade arv üldiselt vähenenud. Samal ajal toimub ka olemasolevate "pneumoloogiliste voodite" ümberprofileerimine, et pakkuda arstiabi teistes ravivaldkondades. Koos sellega ei kaasne pulmonoloogilise profiili voodikohtade arvu vähenemisega sageli piisavat proportsionaalset ambulatoorset ja statsionaarset abi.

Venemaa tegeliku kliinilise praktika analüüs näitab, et arstid ei järgi KOK-i ravis aktsepteeritud standardeid. Patsientide üleminek ravimitega iseseisvale toimetulekule toob kaasa ravist kinnipidamise vähenemise, ravimite ebaregulaarse kasutamise. Astma ja KOK-i koolid, mida ei korraldata regulaarselt kõigis Vene Föderatsiooni piirkondades, on saanud üheks võimaluseks teraapiast kinnipidamise suurendamiseks.

Seega on KOK maailmas ja Venemaa Föderatsioonis väga levinud haigus, mis tekitab olulise koormuse tervishoiusüsteemile ja riigi majandusele. KOK-i diagnoosimine ja ravi paranevad pidevalt ning peamised tegurid, mis hoiavad KOK-i kõrget levimust inimeste populatsioonis teisel elupoolel, on 10 aastat või kauem suitsetavate inimeste järeleandmatu arv ning kahjulikud tootmistegurid. Märkimisväärseks murettekitavaks aspektiks on suremuse vähenemise dünaamika puudumine, hoolimata üha uute ravimite ja kohaletoimetamisvahendite ilmumisest. Probleemi lahendus võib seisneda patsientide ravimivarude kättesaadavuse suurendamises, mida peaks maksimaalselt soodustama riiklik impordiasendusprogramm, õigeaegses diagnoosimises ja patsiendi määratud ravist kinnipidamise suurendamises.

Kirjandus

1. Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (GOLD) diagnoosimise, juhtimise ja ennetamise globaalne strateegia: Uuendatud 2016. 80 lk.
2. Tšušalin A. G., Avdejev S. N., Aisanov Z. R., Belevski A. S., Leštšenko I. V., Meštšerjakova N. N., Ovtšarenko S. I., Šmelev E. I. Venemaa hingamisteede selts. Föderaalsed kliinilised juhised kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse diagnoosimiseks ja raviks // Pulmonology, 2014; 3:15-54.
3. Zinchenko V. A., Razumov V. V., Gurevitš E. B. Kutsealane krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) on puuduv lüli kutsealaste kopsuhaiguste klassifikatsioonis (kriitiline ülevaade). In: Kutsepatoloogia kliinilised aspektid / Toim. Meditsiiniteaduste doktor, professor V. V. Razumov. Tomsk, 2002, lk 15-18.
4. Danilov A.V. KOK-i esinemissageduse võrdlus põllumajandusettevõtte, Rjazani linna tööstusettevõtte töötajate ja linnaelanike seas // Noorte teadus - Eruditio Juvenium. 2014. nr 2. S. 82-87.
5. Starodubov V. I., Leonov S. A., Vaysman D. Sh. Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ja bronhiektaasia esinemissageduse peamiste suundumuste analüüs Vene Föderatsioonis aastatel 2005-2012 // Meditsiin. 2013. nr 4. S. 1-31.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (Kasutatud 17.01.2016).
7. Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I.Ülemaailmne terviseepidemioloogia referentrühm (GHERG). KOK-i levimuse globaalsed ja piirkondlikud hinnangud: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs // J. Glob. tervist. 2015; 5(2): 020415.
8. Vafin A. Yu., Vizel A. A., Sherputovski V. G., Lõssenko G. V., Kolgin R. A., Vizel I. Yu., Šaimuratov R. I., Amirov N. B. Hingamisteede haigused Tatarstani Vabariigis: pikaajaline epidemioloogiline analüüs // Kaasaegse kliinilise meditsiini bülletään. 2016. V. 9, nr 1. S. 24-31.
9. Perez-Padilla R. Kas spiromeetria laialdane kättesaadavus lahendaks KOK-i aladiagnoosimise probleemi? // Int. J. Tuberc. kopsu dis. 2016; 20(1):4.
10. Marquez-Martin E., Soriano J. B., Rubio M. C., Lopez-Campos J. L. 3E projekt. Erinevused spiromeetria kasutamises maa- ja linna esmatasandi arstiabikeskustes Hispaanias // Int. J. Chron. takistada. Kopsu. Dis. 2015; 10:1633-1639.
11. Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J. M. Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse levimus ülemaailmse kopsualgatuse võrrandite järgi Loode-Venemaal // Hingamine. 2016 5. jaanuar.
12. Ovcharenko S.I. Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus: tegelik olukord Venemaal ja selle ületamise viisid // Pulmonoloogia. 2011. nr 6. S. 69-72.
13. Aisanov Z. R., Tšernyak A. V., Kalmanova E. N. Spiromeetria kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse diagnoosimisel ja ravi hindamisel üldpraksises // Pulmonoloogia. 2014; 5:101-108.
14. Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. et al. KOK-i levik Ühendkuningriigi üldarstiabis uue GOLD klassifikatsiooni järgi // Eur. Hingake. J. 2014; 43(4): 993-10-02.
15. Gnatyuk O.P. Tervishoiupersonali mõju Habarovski territoorium haigestumuse määrade kohta krooniline bronhiit ja krooniline obstruktiivne kopsuhaigus // Venemaa Kaug-Ida rahvatervise ja tervishoiu bülletään. 2011. nr 2. S. 1-10.
16. Elukvaliteedi sihtasutuse uurimisprojekt: "Bronhiaalastma ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse sotsiaal-majanduslikud kahjud Vene Föderatsioonis", 2013.
17. Vene Föderatsiooni valitsuse 26. detsembri 2015. aasta määrus nr 2724-r 2016. aastaks meditsiiniliseks kasutamiseks mõeldud elutähtsate ja oluliste ravimite loetelu kinnitamise kohta.

A. A. Wiesel 1,arstiteaduste doktor, professor
I. Yu. Wiesel, Meditsiiniteaduste kandidaat

GBOU VPO KSMU Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Kaasan

* Ravim ei ole Vene Föderatsioonis registreeritud.

** Riiklike ja omavalitsuste vajaduste jaoks on kodumaiste ravimitega patsientide ravimitega varustamise prioriteet ja välisriikidest pärit ravimite ostmisel sissepääsu piiramine määratud Vene Föderatsiooni valitsuse 30. novembri 2015. a määrusega nr. 1289.