Valmis soolalahustest toome välja merevee preparaadid Aqua Maris, Humer ja füsioloogilist soolalahust sisaldavad preparaadid - Nazol-Aqua.

Ägedate bakteriaalsete infektsioonide raviks võib anda niisutamist. See kehtib eriti mädase eritise puhul, mis on selge märk bakteriaalne infektsioon. Ninaõõne niisutamiseks kasutatavate antiseptikumide hulgas kasutatakse:

• .
  Ravimit müüakse ampullides, kuid ärge kartke - neid ei kasutata süstimise teel. Ampull avatakse, valatakse niisutamiseks mugavasse anumasse (teekann, süstal ilma nõelata või dušš) ja protseduur viiakse läbi;
• tablettides ja vesilahuses välis- ja kohalik rakendus;

Ootusnähtajad

Nende ravimite hulgas, mis on tõhusad äge põletik ei ole täielikult tõestatud ja rögalahtistajad on samuti ravimid, mis lahjendavad röga. Eeldatakse, et nende määramine aitab vähendada saladuse viskoossust ja parandada väljavoolu ülalõuaurkevalu. Patsientidele, kellel äge sinusiit on haigustest tingitud hingamisteed nt bronhiit koos paksu viskoosse rögaga, rögalahtistid on kahtlemata vajalikud. Sel eesmärgil kasutatakse enim guaifenesiini sisaldavaid preparaate (Coldrex Broncho, Tussin). Suurepärane lahendus sellistel juhtudel - komplekssed vahendid sealhulgas guaifenesiin, paratsetamool ja fenüülefriin. Viimane komponent toimib sel juhul vasokonstriktorina ja suurendab rögalahtisti guaifenesiini toimet.

Ravikuur

Annus ja ravikuur antibakteriaalsed ravimid valitakse individuaalselt. Ägeda sinusiidi antibiootikumravi keskmine kestus on 14 päeva.

Ettevalmistused

Ägeda sinusiidi jaoks kõige sagedamini välja kirjutatud antibiootikumide hulgas on järgmised ravimid:

• penitsilliinid.
  Amoksitsilliini koos klavulaanhappega (Amoxiclav, Flemoxin solutab, Augmentin) manustatakse suu kaudu. Lisaks on rasketel juhtudel ette nähtud kaitstud penitsilliinide süstitavad vormid;
• tsefalosporiinid.
  Teise põlvkonna ravimid tsefuroksiim, tsefpodoksiim ja kolmas põlvkond - tseftriaksoon, tsefakloor;
• makroliidid.
  Erütromütsiin, klaritromütsiin (Fromilid, Klacid), Asitromütsiin;
• fluorokinoloonid.
  Levofloksatsiin (Leflox), tsiprofloksatsiin (Ciprolet, Tsiprinol, Cifran), moksifloksatsiin (Avelox). Tuletame meelde, et fluorokinoloone on keelatud kasutada alla 18-aastastel lastel – ravimid võivad häirida kõhrekoe moodustumist;
• karbapeneemid.
  Raskete infektsioonide korral on ette nähtud imipeneem, meropeneem;
• aminoglükosiidid.
  Süstitavaid aminoglükosiide Gentamütsiini ja Tobramütsiini kasutatakse ainult gramnegatiivse taimestikuga nakatumise korral;
• antimikroobsed ained.
  Antibiootikumiresistentsust ravitakse antimikroobsete ravimitega. Nende hulgas on trimeptoprim ja sulfametoksasool (Biseptool), metronidasool ja teised.

Lõpuks märgime, et haiguse täieliku paranemise tõenäosus on väga suur. Kui teil seda pole, suurendab see kroonilisuse riski äge sinusiit, kui järgite kõiki arsti soovitusi ja järgite raviskeemi, ei saa te toimingute õnnestumise pärast muretseda - taastumine on vältimatu ja ilma selleta.

E.A. Ushkalova, Venemaa Rahvaste Sõpruse Ülikooli üld- ja kliinilise farmakoloogia osakonna professor, Moskva

Allergiline riniit on üks levinumaid haigusi, mille levimus ja esinemissagedus kasvab jätkuvalt äärmiselt kiiresti. Nii on viimase 30 aasta jooksul iga kümnendi jooksul haigestumus majanduslikult arenenud riikides kasvanud 100%, mis võimaldas seda nimetada epideemiaks. Epidemioloogiliste uuringute kohaselt levimus allergiline nohu keskmiselt 10–25% planeedil, 20–30% Euroopas, umbes 40% Uus-Meremaal ja Austraalias, umbes 17% Lõuna-Aafrikas ja 25% Venemaal. Ameerika Ühendriikides mõjutab allergiline riniit igal aastal umbes 40 miljonit inimest, sealhulgas ligikaudu 10–30% täiskasvanud elanikkonnast ja 40% lastest. 80% juhtudest algab haigus enne 20. eluaastat. Venemaal esineb ametliku statistika kohaselt allergilist riniiti 9-25% 5-8-aastastest lastest. Venemaa ja välismaiste ekspertide sõnul ei kajasta patsientide saatekirjadel põhinevad ametlikud haigestumusandmed aga kuidagi allergilise riniidi tegelikku levimust, kuna need ei võta arvesse suur summa isikud, kes pole taotlenud arstiabi ja patsiendid, kellel oli vale diagnoos. On tõendeid, et Euroopas, sealhulgas Venemaal, ei pöördu allergilise riniidi sümptomite tõttu arsti poole rohkem kui 60% patsientidest. Venemaa tervishoiuministeeriumi immunoloogiainstituudi riikliku teaduskeskuse kliinikus läbi viidud 1000 patsiendi seas läbiviidud uuringu tulemuste kohaselt diagnoositakse haiguse esimesel aastal allergiline riniit vaid 12% patsientidest, 50% - esimese viie aasta jooksul, ülejäänud - 9-30 või enam aastat pärast sümptomite tekkimist.

Otsene ravikulud allergilise riniidi korral on USA-s hinnanguliselt 4,5 miljardit dollarit aastas. 3,8 miljoni töötaja ja 2 miljoni akadeemilise päeva kaotamisega seotud kaudsed kulud suurendavad veelgi selle haiguse kulusid tervishoiusüsteemile ja ühiskonnale tervikuna. Allergilise riniidi kliiniline ja majanduslik koormus on tingitud ka patsientide elukvaliteedi langusest, samuti haigestumise riskist. tõsised tüsistused hingamisteedest ja ENT-organitest.

Eelkõige peetakse allergilist nohu bronhiaalastma tekke riskiteguriks. Seda esineb 80–90% bronhiaalastma põdevatest patsientidest ja 68% allergilise riniidiga lastest tuvastatakse bronhide hüperreaktiivsus. Bronhiaalastma ja allergilise riniidi vaheline tihe seos lubab mõnel autoril käsitleda neid ühe haigusena. Allergiline riniit on sageli seotud ka põskkoopapõletiku, konjunktiviidi, keskkõrvapõletiku, farüngiidi, larüngiidi, norskamise ja uneapnoega. Mõned uuringud on leidnud seose allergilise riniidi ja depressiooni ja alaseljavaluga.

Seega on allergilise riniidi ravil ja kaasuvate haiguste ennetamisel suur meditsiiniline, sotsiaalne ja majanduslik tähtsus.

Allergilise riniidi ravimeetodid

Allergilise riniidiga patsientide ravi hõlmab mittefarmakoloogilisi ja farmakoloogilisi meetodeid. Esimesed on suunatud eelkõige allergeenide ja provotseerivate tegurite kõrvaldamisele või nendega kokkupuute vähendamisele. Allergeeni täielik elimineerimine ei ole enamikul juhtudel võimalik, eriti püsiva (püsiva) riniidiga patsientidel, kes sellega pidevalt kokku puutuvad. Paljudes olukordades ei ole allergeenide efektiivne kõrvaldamine võimalik mitte ainult praktilistel, vaid ka majanduslikel põhjustel, kuna see on seotud patsiendi jaoks märkimisväärsete rahaliste kuludega. Kuid isegi allergeeniga kokkupuute vähendamine võib parandada sümptomite kontrolli ja vähendada vajadust farmakoteraapia järele.

Arvukad kliinilised uuringud on tõestanud spetsiifilise immunoteraapia efektiivsust allergilise riniidi korral, kuid sellel ravimeetodil pole ka mitmeid puudusi. Esiteks on spetsiifiline immunoteraapia efektiivne ainult patsientidel, kellel on ülitundlikkus piiratud hulga (1 või 2) allergeenide suhtes. Teiseks, kõrget efektiivsust (80-90%) on kliinilistes uuringutes näidatud ainult parenteraalse spetsiifilise immunoteraapia kasutamisega, mis ei ole patsientidele eriti mugav, kuna see on aeglane järkjärguline subkutaanse antigeeni manustamise protsess suurenevates annustes. Lisaks on see kallis ja ebaturvaline, kuna võib põhjustada eluohtlikke anafülaktilisi reaktsioone. 23 platseebokontrollitud topeltpimeuuringu analüüsi tulemuste põhjal ei saa praegu soovitada mugavama sublingvaalse immunoteraapia rutiinset kasutamist. Lisaks on sublingvaalseks immunoteraapiaks vajalikud allergeeniannused 5-200 korda suuremad kui parenteraalse immunoteraapia puhul. Eelnevat silmas pidades soovitavad väliseksperdid immunoteraapiat reserveerida raskete igapäevaelu segavate sümptomitega patsientidele, kelle haigust põhjustavad piiratud arv tuvastatud allergeenid ja kes ei allu ravile muude meetoditega.

Seega on allergilise riniidi ennetamise ja ravi peamine koht ravimitel. Sel eesmärgil ettevalmistused mitmest farmakoloogilised rühmad: H1-histamiini retseptori blokaatorid, kortikosteroidid, nuumrakkude membraani stabilisaatorid, vasokonstriktorid (dekongestandid), M-antikolinergilised ained. Selle haiguse puhul uuritakse suhteliselt uute ravimite - leukotrieeni retseptori antagonistide ja monoklonaalsete antikehade - efektiivsust. Üks leukotrieeni antagonist, montelukast, on hiljuti heaks kiidetud hooajalise allergilise riniidi raviks.

Üldiselt võib kõik allergilise riniidi raviks kasutatavad ravimid jagada kahte rühma: 1) ravimid, mis kontrollivad haiguse sümptomeid ja 2) ravimid, mis mõjutavad patogeneetilisi tegureid, st omavad tõelist ravitoimet. Viimasesse rühma kuuluvad eeskätt kortikosteroidid, mille tähtsus on järsult kasvanud pärast nende kasutuselevõttu meditsiinipraktikas 1970. aastate alguses. esimene selle rühma ravim (beklometasoondipropionaat) intranasaalseks kasutamiseks.

Intranasaalsete kortikosteroidide koht allergilise riniidi ravis

Hoolimata asjaolust, et glükokortikoide on ülemiste hingamisteede haiguste raviks kasutatud juba üle sajandi, uuritakse nende toimemehhanismi jätkuvalt aktiivselt. Eksperimentaalsed ja kliinilised uuringud on näidanud, et glükokortikoidid mõjutavad peaaegu kõiki allergilise riniidi patogeneesi etappe. Nende ravitoime allergilise riniidi korral on seotud eelkõige põletikuvastase ja desensibiliseeriva toimega. On kindlaks tehtud, et glükokortikoidid inhibeerivad mitmete tsütokiinide, eriti IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-13, TNF-a ja GM-CSF sünteesi. Lisaks vähendavad need lämmastikoksiidi (NO) süntetaasi indutseerimist, mille aktiveerumine põhjustab NO liigset moodustumist, millel on väljendunud põletikuvastane toime. Samuti vähendavad glükokortikoidid geenide aktiivsust, mis kodeerivad teiste põletikueelsete valgumolekulide tootmises osalevate ensüümide sünteesi: tsüklooksügenaas, fosfolipaas A2 ja endoteliin-1, pärsivad adhesioonimolekulide ekspressiooni: ICAM-1 ja E-selektiin. Rakutasandil põhjustavad glükokortikoidid nuumrakkude, basofiilide ja nende vahendajate arvu vähenemist; vähendada eosinofiilide ja nende saaduste arvu epiteelis ja oma limaskesta kihis. Nad mõjutavad ka apoptoosi protsesse, vähendades eosinofiilide eluiga; vähendada Langerhansi rakkude arvu ja pärssida nende rakkude poolt antigeenide omastamist ja transporti; vähendada T-rakkude arvu epiteelis; vähendada leukotrieenide tootmist limaskestas; pärsivad IgE tootmist. Glükokortikoidid vähendavad limaskestade näärmete sekretsiooni, plasma ekstravasatsiooni ja kudede turset. Lisaks vähendavad need nina limaskesta retseptorite tundlikkust histamiini ja mehaaniliste stiimulite suhtes, st teatud määral mõjutavad nad ka mittespetsiifilist nina hüperreaktiivsust. Mõju haiguse patogeneesi kõikidele seostele ja allergilise reaktsiooni varase ja hilise faasi pärssimine on tüüpiline mitte ainult süsteemsetele glükokortikoididele, vaid ka selle rühma intranasaalsetele ravimitele. Intranasaalsete glükokortikoidide eeliseks suukaudsete glükokortikoidide ees on minimaalne süsteemse tekke oht kõrvalmõjud piisavate kontsentratsioonide loomise taustal toimeaine nina limaskestas allergilise riniidi sümptomite kontrolli all hoidmiseks.

Intranasaalsed kortikosteroidid on osutunud tõhusaks nii allergilise reaktsiooni varase kui ka hilise faasiga seotud sümptomite ennetamisel ja leevendamisel. T-lümfotsüütide, eosinofiilide, basofiilide, monotsüütide ja nuumrakkude arvu vähenemine ülemistes hingamisteedes nende mõjul põhjustab ninakinnisuse, rinorröa, aevastamise ja sügeluse vähenemist, mis toob kaasa elukvaliteedi olulise paranemise. patsientidest. Mitmed uuringud on näidanud, et intranasaalsed glükokortikoidid võivad peaaegu täielikult ära hoida allergilise reaktsiooni hilise faasi sümptomeid.

Võrdlevad omadused intranasaalsed kortikosteroidid ja teised, mida tavaliselt kasutatakse allergilise riniidi raviks ravimid esitatud tabelis. 1, mis näitab, et intranasaalsed kortikosteroidid kõrvaldavad haiguse sümptomid suuremal määral kui kõigi teiste rühmade ravimid. Kliiniliste uuringute ja metaanalüüside tulemused võimaldavad meil pidada neid kõige tõhusamateks ravimiteks allergilise riniidi raviks ja neid peetakse selle haiguse esmavaliku ravimiteks.

Tabel 1 Kortikosteroidide ja teiste allergilise riniidi raviks kasutatavate ravimite võrdlus

Sümptomid	Suukaudsed antihistamiinikumid	Intranasaalsed antihistamiinikumid	Intranasaalsed kortikosteroidid	Intranasaalsed dekongestandid	M-antikolinergilised ained (ipratroopiumbromiid)
Ninakinnisus
Konjunktiviit
Tegevuse algus
Kestus

Rahvusvahelises kliinilises praktikas on praegu laialdaselt kasutusel järgmised intranasaalsed kortikosteroidid: triamtsinoloonatsetoniid, beklametasoondipropionaat, flunisoliid, budesoniid, flutikasoonpropionaat ja mometasoonfuroaat.

Venemaal ei kasutata flunisoliidi ja triamtsinolooni nasaalsete aerosoolide kujul. Hüdrokortisooni ja prednisolooni intranasaalne kasutamine ei ole ratsionaalne, kuna neil ravimitel on väga kõrge biosaadavus ja need võivad põhjustada süsteemseid kõrvaltoimeid, eriti kui neid pihustatakse ninaõõnde. Kõrge biosaadavuse tõttu kaotavad ninasisesed ravimid ka oma praktilise tähtsuse. annustamisvormid deksametasoon ja beetametasoon. Seevastu tänapäevastel intranasaalsetel glükokortikoididel on madal biosaadavus (tabel 2) ja patsiendid taluvad neid hästi. Tuleb meeles pidada, et intranasaalsete ravimite biosaadavust ei määra mitte ainult nende imendumine nina limaskestast, vaid ka selle annuse osa (alla poole manustatud annusest) imendumine, mis pärast nn. neelus, neelatakse alla ja imendub soolestikus. Lisaks kantakse normaalselt toimiva mukotsiliaarse transpordi korral 20-30 minuti jooksul pärast intranasaalset manustamist suurem osa ravimist (kuni 96%) nina limaskesta ripsmete abil neelu, kust see siseneb seedetraktist ja läbib imendumise. Seetõttu on suukaudne ja intranasaalne biosaadavus intranasaalsete kortikosteroidide oluline omadus, mis määrab suuresti nende terapeutilise indeksi, st kohaliku põletikuvastase toime suhte ja võimaliku kahjuliku süsteemse toime.

Tabel 2 Intranasaalsete kortikosteroidide biosaadavus

Kaasaegsete intranasaalsete kortikosteroidide madal biosaadavus ei ole seotud mitte ainult nende halva imendumisega, vaid ka kiire ja peaaegu täieliku metabolismiga esimesel maksa läbimisel. See põhjustab intranasaalsete kortikosteroidide üldiselt lühikest poolväärtusaega, kuid poolväärtusaeg on ravimiti erinev. Intranasaalsed kortikosteroidid erinevad ka lipofiilsuse astme poolest, mis määrab nende jaotumise mahu kehas, afiinsuse astme retseptorite suhtes ja toime tugevuse.

Paiksete kortikosteroidide toime mõõtmiseks kasutatakse 2 meetodit – glükokortikoidiretseptorite afiinsuse määra ja vasokonstriktsiooni aktiivsuse määramist nahamudelil. Vastavalt retseptorite suhtes afiinsuse astmele on ravimid järjestatud järgmises kasvavas järjekorras: deksametasoon, triamtsinoloonatsetoniid, budesoniid, flutikasoonpropionaat ja mometasoonfuroaat. Vasokonstriktiivse toime poolest on flutikasoonpropionaat ja mometasoonfuroaat teistest intranasaalsetest ravimitest paremad. Vasokonstriktiivne toime määrab aga ainult osaliselt kortikosteroidide efektiivsuse allergilise riniidi korral, kuna see ei ole otseselt korrelatsioonis põletikuvastase toimega.

Kõrge lipofiilsusega ravimid, nagu flutikasoonpropionaat või mometasoonfuroaat, tungivad kudedesse paremini ja neil on neis suur jaotusruumala. Nad võivad luua kudedesse reservuaari, millest toimeaine aeglaselt vabaneb, mis viib nende märkimisväärselt pikema lõpliku poolestusaega organismist. Seevastu vähem lipofiilsetel kortikosteroididel, nagu triamcionoloonatsetoniid või budesoniid, on väiksem jaotusruumala. Kõrge lipofiilsus vähendab ravimite vees lahustuvust limaskestas ja suurendab seega mukotsiliaarse kliirensi teel erituva toimeaine kogust juba enne, kui see jõuab kudedes retseptoriteni. See võib kaasa aidata ravimi kohaliku põletikuvastase toime vähenemisele ninas, kuid samal ajal ka selle imendumise vähenemisele limaskestalt süsteemsesse vereringesse. Kõrge lipofiilsuse kliiniline tähtsus nõuab täiendavat uurimist.

Intranasaalsete glükokortikoidide terapeutilise toime algust täheldatakse tavaliselt mitu päeva pärast esimest süsti (tabel 3), kuid maksimaalse toime saavutamiseks võib kuluda mitu nädalat.

Tabel 3. Intranasaalsete kortikosteroidide toime algus

Intranasaalsete kortikosteroidide efektiivsuse ja talutavuse määrab suuresti nende nasaalne manustamissüsteem. Kõige laialdasemalt kasutatavad ravimvormid on doseeritud aerosoolid ja ninaspreid. Viimased tagavad tõhusama kohaletoimetamise toimeaine ja põhjustavad harvemini lokaalseid kõrvaltoimeid (ninaverejooks, kuivus, põletustunne ninas, sügelus, aevastamine), mis mõõdetud annustega aerosoolide kasutamisel on suuresti tingitud freooni ärritavast toimest ja ravimi suurest ninasse sattumise kiirusest. õõnsus.

Kaasaegsete intranasaalsete kortikosteroidide efektiivsust allergilise riniidi korral on tõestatud paljudes platseebokontrollitud uuringutes ja võrdlusuuringutes teiste farmakoloogiliste rühmade ravimitega. Seega näidati kolmes randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüsis, et intranasaalsed kortikosteroidid on märkimisväärselt paremad oma võime poolest kõrvaldada aevastamine, rinorröa, sügelus, ninakinnisus ja lõhnataju, paiksed ja suukaudsed antihistamiinikumid, sealhulgas viimased põlvkonnad.

Randomiseeritud kliinilises uuringus allergilise riniidiga patsientidel oli intranasaalne budesoniidi monoteraapia (200 mikrogrammi) sama efektiivne kui antihistamiini (tsetirsiin, 10 mg) ja leukotrieeni antagonisti (montelukasti, 10 mg) kombinatsioonina ninakinnisuse ja nina hingamise parandamise korral. . Veelgi enam, avaldatud andmete analüüsi põhjal jõuti järeldusele, et intranasaalsed kortikosteroidid leevendavad allergilise riniidi sümptomeid oluliselt suuremal määral kui antihistamiinikumid, leukotrieeni antagonistid ja nende kombinatsioonid.

Vastavalt rahvusvahelised soovitused(WHO ARIA programm – Allergiline riniit ja selle mõju astmale) võib intranasaalseid kortikosteroide kasutada allergilise riniidi kõikides staadiumides, alates vahelduva (hooajalise) kergetest vormidest kuni raskete püsivate (aastaringselt) vormideni ning mõõdukate ja raskete vormideni. haigusjuhtudel peetakse neid esmavaliku vahenditeks. Lisaks allergilise riniidi sümptomite parandamisele ja haiguse arengu patogeneetiliste mehhanismide mõjutamisele on intranasaalsetel kortikosteroididel oluline roll kaasuvate haiguste, nagu bronhiaalastma, sinusiit ja ninapolüübid, ravis.

Hoolimata erinevustest paiksete glükokortikoidide füüsikalis-keemilistes, farmakodünaamilistes ja farmakokineetilistes omadustes, ei suutnud enamik võrdlevaid kliinilisi uuringuid näidata mõnede ravimite terapeutilisi eeliseid teiste ees. Näiteks budesoniidi (400 μg 1 r / päevas) ja mometasoonfuroaadi (200 μg 1 r / päevas) võrdlevas uuringus, vaatamata viimase ülaltoodud farmakodünaamilistele ja farmakokineetilistele eelistele, on mõlema ravimi võrdne efektiivsus sümptomite ennetamisel. Näidati hooajalist allergilist nohu, mida hinnati päevade arvu järgi, mis möödusid allergilise hooaja algusest kuni haiguse suhteliselt raskete sümptomite ilmnemiseni. Mõlemad ravimid olid selle näitaja poolest platseebost oluliselt paremad: mometasooni puhul ilmnesid sümptomid keskmiselt 26 päeva pärast, budesoniidi puhul 34 päeva ja platseebo puhul 9 päeva pärast. Veelgi enam, ühes aastaringse riniidiga patsientidega läbiviidud uuringus ületas budesoniid (256 mikrogrammi 1 r / päevas) märkimisväärselt teist madala biosaadavuse ja glükokortikoidiretseptorite suhtes kõrge afiinsusega ravimit, flutikasooni, kõigi sümptomite kõrvaldamise tõhususe osas. ninakinnisuse kõrvaldamise efektiivsusena (200 mcg 1 r / päevas). Võib-olla on see tingitud ravimi võimest esterdada, mis on seotud selle põletikuvastase toime pikenemisega võrreldes kortikosteroididega, mis ei moodusta estreid, eriti flutikasooniga. Kliinilistes uuringutes kinnitati, et 6 tundi pärast manustamist ületasid budesoniidi kontsentratsioonid nina biopsia järgi flutikasoonpropionaadi kontsentratsiooni rohkem kui 10 korda ja 24 tunni pärast - rohkem kui kolm korda. Seda teemat käsitleva ülevaate autorid viitavad sellele, et selle mehhanismi tõttu võib lokaalse kasu ja süsteemse riski suhe budesoniidi kasutamisel paremaks muutuda, kuna süsteemne estrite moodustumine on väiksem võrreldes nende moodustumisega hingamisteedes. See küsimus nõuab aga täiendavat uurimist.

Metaanalüüsi tulemuste kohaselt on kõik intranasaalseks manustamiseks mõeldud paiksed kortikosteroidid kõigis ravimvormides tõhusad ja ohutud vahendid mis parandavad oluliselt patsientide elukvaliteeti. Siiski suudeti sihtuuringutega näidata, et ravimite organoleptilised omadused ja ravimvormid mõjutavad selgelt patsiendi eelistusi ja seega ka ettenähtud ravirežiimist kinnipidamise täpsust.

Niisiis näidati ühes patsientide eelistuste uuringus, milles osales 503 patsienti ja 100 arsti, et 97% patsientidest eelistavad ninaspreid, millel puudub "järelmaitse" ja/või lõhn. Selle uuringu tulemuste põhjal usub 97% arstidest, et intranasaalsete kortikosteroidide organoleptilised omadused mõjutavad patsiendi ravisoostumust, kuid tegelikkuses ei küsi enam kui pooled arstidest ravimi väljakirjutamisel patsiendilt tema eelistusi. Teises mitmekeskuselises randomiseeritud pimeuuringus võrreldi kerge kuni mõõduka allergilise riniidiga patsientide eelistusi budesoniidi vesilahuselise ninasprei ja flutikasoonpropionaadi ninasprei suhtes. Patsientide sensoorne taju budesoniidi pihustist ületas erinevate näitajate poolest oluliselt flutikasooni pihustit ja seetõttu eelistas enamik patsiente budesoniidi pihustit. Teises platseebokontrolliga uuringus, milles võrreldi samade ravimite intranasaalseid ravimvorme sesoonse allergilise riniidiga patsientidel, paranes budesoniidi rühmas patsientide elukvaliteet suuremal määral, vaatamata budesoniidi ja flutikasooni võrdsele kliinilisele efektiivsusele.

Seega eristab intranasaalsete kortikosteroidide võime mõjutada kõiki allergilise riniidi sümptomeid, sealhulgas ninakinnisus ja lõhnataju halvenemine, neid soodsalt teiste farmakoloogiliste rühmade ravimitest, eriti püsiva (aastaringse) riniidi korral, kui ninahingamine on peamine sümptom. Kõik kaasaegsed ravimid selle rühma jaoks on tõhusad ja ohutud vahendid. Ravirežiimid kaasaegsete intranasaalsete kortikosteroididega on esitatud tabelis. 4. Ravikuuri kestus sõltub riniidi raskusastmest ja võib ulatuda 10 päevast kuni 3 kuuni Konkreetse ravimi valiku määrab peamiselt hind ja patsientide eelistused. Mõlemad tegurid võivad märkimisväärne mõju ravist kinnipidamise ja ravi efektiivsuse kohta.

Tabel 4. Intranasaalsete kortikosteroidide annustamisrežiimid

* Ravim "Benarin" 30 mcg igasse ninasõõrmesse 2 r / päevas.

kirjandus:

Aberg N, Sundell J, Eriksson B, Hesselmar B, Aberg B. Allergiliste haiguste levimus koolilastel seoses perekonna ajaloo, ülemiste hingamisteede infektsioonide ja elukoha omadustega. Allergia. 1996;51:232-237.

Sibbald B, Rink E, D'Souza M. Kas atoopia levimus suureneb? Br J Gen Pract. 1990; 40:338-340.

Ceuppens J. Lääne elustiil, kohalikud kaitsemehhanismid ja allergilise riniidi esinemissageduse tõus. Acta Otorhinolaryngol Belg. 2000;54:391-395.

Ilyina N.I., Polner S.A. Aastaringne allergiline riniit // Consilium medicum. 2001. V. 3. nr 8. S. 384-393.

Luss L.V. Allergiline riniit: probleemid, diagnoos, ravi // Raviarst. 2002 . nr 4. S. 24-28.

Pytsky V.I. jne Allergilised haigused. Moskva: Triada-X, 1999. 470 lk.

Patterson R. jt Allergilised haigused. Moskva: Geotar, 2000. 733 lk.

Naclerio RM, Solomon W. Riniit ja sissehingatavad allergeenid. JAMA 1997;278:1842-8.

GlaxoWellcome. Riniidi mõju tervisele ja majandusele. Am J Manag Care 1997;3:S8-18.

Sibbald B. Allergilise riniidi epidemioloogia. Väljaandes: ML B, toim. Kliinilise allergia epidemioloogia. Monograafiad allergiast. Basel, Šveits: Karger; 1993:61-69.

Geppe N.A. Antihistamiinikumide kasutamise võimalused pediaatriline praktika// Valitud loengud praktiseerivatele arstidele. IX Vene rahvuskongress "Inimene ja meditsiin". M., 2002. S. 250-261.

Khaitov R.M., Bogova A.V., Iljina N.I. Allergiliste haiguste epidemioloogia Venemaal // Immunoloogia.1998. Nr 3. S. 4-9.

Ilyina N.I. Allergopatoloogia Venemaa erinevates piirkondades kliiniliste ja epidemioloogiliste uuringute tulemuste põhjal: Lõputöö kokkuvõte. dok. diss. M., 1996. 24 lk.

Dykewicz MS, Fineman S, Skoner DP jt. Riniidi diagnoosimine ja ravi: Allergia, astma ja immunoloogia praktikaparameetrite ühise töörühma täielikud juhised. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998; 81 (5 Pt 2): 478-518.

Ameerika allergia-, astma- ja immunoloogiaakadeemia. Allergia aruanne. Milwaukee: Ameerika Allergia-, Astma- ja Immunoloogiaakadeemia, 2000.

Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N. jt. Allergiline riniit ja selle mõju astmale (ARIA) – taskujuhend. - WHO. 2001; 23:5.

Studenikina N.I., Revyakina V.A., Lukina O.F., Kulichenko T.V. Laste atoopiliste haiguste varajase avastamise, ennetamise ja ravi probleemid // Laup. I ülevenemaalise pediaatrilise allergoloogia kongressi kokkuvõtted. M., 29.-30. november 2001, lk. 144.

Coste A. Allergilise riniidiga seotud ENT-haigused: kirjanduse ülevaade. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 2000; 117:168-173.

Hurwitz EL, Morgenstern H. Astma, heinapalaviku ja muude allergiate ristlõikelised seosed suure depressiooni ja alaseljavaluga 20–39-aastaste täiskasvanute seas Ameerika Ühendriikides. Olen J Epidemiol. 1999; 150:1107-1116.

Trangsrud AJ, Whitaker AL, väike RE. Intranasaalsed kortikosteroidid allergilise riniidi korral. Pharmacotherapy 22(11):1458-1467, 2002.

Lopatin A.S. Algoritmid allergiliste ja vasomotoorne riniit// RMJ. 2002. Kd 10. Nr 17.

Malling H.J. Immunoteraapia kui tõhus vahend allergia ravis. Allergia. 1998 mai;53(5):461-72.

Varney VA, Edwards J, Tabbah K, Brewster H, Mavoleon G, Frew AJ. Spetsiifilise immunoteraapia kliiniline efektiivsus kasside kõõma vastu: topeltpime platseebokontrolliga uuring. Kliinik Exp Allergia. 1997 august;27(8):860-7.

Durham SR, Ying S, Varney VA jt. Tsütokiini sõnumitooja RNA ekspressioon IL-3, IL-4, IL-5 ja GM-CSF jaoks nina limaskestas pärast kohalikku allergeeni provokatsiooni: seos kudede eosinofiiliaga. J Immunol 1992;148:2390-4.

Anonüümne. Juhised allergeeniekstraktidega immunoteraapiast põhjustatud süsteemse reaktsiooni riski minimeerimiseks. J Allergy Clin Immunol, 1994;93(5):811-12.

Malling H.J. Kas keelealune immunoteraapia on kliiniliselt efektiivne? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:523-32.

Guez S, Vatrinet C, Fadel R, Andre C. Kodutolmulesta keelealuse neelamise immunoteraapia (SLIT) aastaringse riniidi korral: topeltpime platseebokontrollitud uuring. Allergia. 2000;55:369-375.

Casale TB, Bernstein IL, Busse WW jt. IgE-vastase humaniseeritud monoklonaalse antikeha kasutamine ambroosist põhjustatud allergilise riniidi korral. J Allergy Clin Immunol 1997;100:110-21.

Shields RL, kas WR, Zioncheck K jt. Allergiliste reaktsioonide pärssimine IgE-vastaste antikehadega. Int Arch Allergy Immunol, 1995;7:308-12.

Philip G, Malmstrom K, Hampel F.C. Jr jt. Montelukast hooajalise allergilise riniidi raviks: randomiseeritud topeltpime platseebokontrolliga uuring, mis viidi läbi kevadel. Kliinik Exp Allergia. 2002;32:1020-1028.

Nathan R.A. Allergilise riniidi farmakoteraapia: leukotrieeni retseptori antagonistide kriitiline ülevaade võrreldes teiste ravimeetoditega. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003;90:182-191.

Lopatin A.S. Kortikosteroidravi nina ja paranasaalsete siinuste haiguste ravis: ajaloolised aspektid // Consilium-medicum. 2004. V. 6. nr 4.

Mygind N, Nielsen LP, Hoffmann HJ jt. Intranasaalsete kortikosteroidide toimemehhanism. J Allergy Clin Immunol 2001; 108 (suppl 1): S16-25.

Mygind N, Dahl R. Paiksete kortikosteroidide kasutamise põhjendus allergilise riniidi korral. Clin Exp Allergy 1996;26 (suppl 3):2-10.

Mygind N. Glükokortikosteroidid ja riniit. Allergy 1993;48:476-90.

Wiseman LR, Benfield P. Intranasaalne flutikasoonpropionaat: selle farmakoloogia ja kliinilise efektiivsuse ümberhindamine riniidi ravis. Drugs 1997;53:885-907.

Onrust SV, Lamb HM. Mometasoonfuroaat: ülevaade selle intranasaalsest kasutamisest allergilise riniidi korral. Drugs 1998;56:725-45.

Gasbarro R. Astma ja allergiaga patsientide tuvastamine ja juhtimine. Narkootikumide teemad 2001;7:68-77.

Tripathy A, Patterson R. Allergilise riniidi ravi mõju elukvaliteedile. Pharmacoeconomics 2001;19(9):891-9.

Rak S, Jacobson MR, Suderick RM jt. Pikendusravi paikse kortikosteroidiga (flutikasoonpropionaat) mõju varase ja hilise faasi reaktsioonidele ja rakkude infiltratsioonile nina limaskestas pärast allergeeniga kokkupuudet. Clin Exp Allergy 1994;24(10):930-9.

Konno A, Yamakoshi T, Terada N, Fujita Y. Toopilise steroidi toimeviis vahetu faasi reaktsioonil pärast antigeeniga väljakutset ja mittespetsiifiline nina hüperreaktiivsus nasaalse allergia korral. Int Arch Allergy Immunol 1994;103(1):79-87.

Corren J. Intranasaalsed kortikosteroidid allergilise riniidi korral: kuidas erinevad ained võrreldavad? J Allergy Clin Immunol, 1999;104(4):S144-9.

Mabry R.L. Allergilise riniidi farmakoteraapia: kortikosteroidid. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:120-5.

Lund V. Rahvusvaheline riniidiravi töörühm. Rahvusvaheline konsensusaruanne riniidi diagnoosimise ja ravi kohta. Allergy 1994; 49 (suppl 19): 1-34.

LaForce C. Nina steroidide kasutamine allergilise riniidi ravis. J Allergy Clin Immunol 1999;103:S388-94.

Emelyanov A.V., Lukyanov S.V. Nina glükokortikoidid // Hingamisteede haiguste ratsionaalne farmakoteraapia. M.: "Littera", 2004. S. 93-97.

Smith CL, Kreutner W. In vitro glükokortikoidiretseptori sidumine ja transkriptsiooniline aktiveerimine paikselt aktiivsete glükokortikoidide poolt. Arzneimittelforschung/Drug Res 1998;48:956-60.

Lipworth BJ, Jackson CM. Inhaleeritavate ja intranasaalsete kortikosteroidide ohutus: õppetunnid uueks aastatuhandeks. ravimi ohutu. 2000 juuli;23(1):11-33.

Buck ML. Intranasaalsed steroidid allergilise riniidiga lastele. Pediatric Pharm 7(5), 2001.

Yanez A, Rodrigo GJ. Intranasaalsed kortikosteroidid versus paiksed H1 retseptori antagonistid allergilise riniidi raviks: süsteemne ülevaade koos metaanalüüsiga. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002;89:479-484.

Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasaalsed kortikosteroidid versus suukaudsed H1-retseptori antagonistid allergilise riniidi korral: randomiseeritud kontrollitud uuringute süstemaatiline ülevaade. BMJ. 1998;317:1624-1629.

Stempel DA, Thomas M. Allergilise riniidi ravi: nasaalsete kortikosteroidide ja mittesedatiivsete antihistamiinikumide tõenduspõhine hindamine. Am J Manag Care 1998;4:89-96.

Wilson A., Orr L., Sims E., Dempsey O., Lipworth B. Kombineeritud suukaudse histamiini ja leukotrieeni antagonismi antiasthmaatiline toime versus inhaleeritav ja intranasaalne kortikosteroid hooajalise allergilise riniidi (SAR) ja astma korral // 56. aastas koosolekul. Ameerika Allergia Astma ja Immunoloogia Akadeemia. 03. märts 2000. Abs.1078. San Diego. Ühendriigid.

Nelson H.S. Ülemiste hingamisteede haiguste ja allergeenide immunoteraapia edusammud. J Allergy Clinic Immunol. 2003; 111: S793-S798.

Stanaland BE. Allergilise riniidi ja sellega kaasnevate haiguste ravi. 24. juuni 2003 http://www.medscape.com/viewprogram/2344_pnt

Meltzer EO. Intranasaalse budesoniidi vesipumbasprei kliiniline ja põletikuvastane toime aastaringse allergilise riniidi ravis. Ann Allergy Asthma Immunol, 1998;81:128-34.

Brannan MD, Herron JM, Affrime MB. Üks kord päevas manustatava mometasoonfuroaadi vesilahuselise ninasprei ohutus ja talutavus lastel. Clin Therapeut 1997;19:1330-9.

Meltzer EO, ​​​​Berger WE, Berkowitz RB jt. Annusevahemiku uuring mometasoonfuroaadi vesilahuselise ninasprei kohta hooajalise allergilise riniidiga lastel. J Allergy Clin Immunol 1999;104:107-14.

Ngamphaiboon J, Thepchatri A, Chatchatee P jt. Flutikasoonpropionaadi vesilahuseline ninasprei ravi aastaringse allergilise riniidi raviks lastel. Ann Allergy Asthma Immunol, 1997;78:479-84.

Flutikasoonpropionaadi koostöö pediaatriline töörühm. Hooajalise allergilise riniidi ravi üks kord ööpäevas intranasaalse flutikasoonpropionaatraviga lastel. J Pediatr 1994;125:628-34.

Väike P, Houle P, Day JH jt. Triamtsinoloonatsetoniidi nina vesisprei ja flutikasoonpropionaadi vesilahuse sprei võrdlus kevadise allergilise riniidi ravis. J Allergy Clin Immunol 1997;100:592-5.

Mandl M, Nolop K, Lutsky BN jt. Üks kord päevas manustatavate mometasoonfuroaadi ja flutikasoonpropionaadi vesipõhiste ninaspreide võrdlus aastaringse riniidi raviks. Ann Allergy Asthma Immunol, 1997;79:237-45.

Marazzi P, Nolop K, Lutsky BN jt. Üks kord päevas manustatava mometasoonfuroaadi (Nasonex) vesilahuseline ninasprei profülaktiline kasutamine hooajalise allergilise riniidiga patsientidel. J Allergy Clin Immunol 1997;99:S440.

Day J, Carrillo T. Budesoniidi ja flutikasoonpropionaadi vesilahuselise ninasprei efektiivsuse võrdlus aastaringse allergilise riniidi üks kord päevas raviks, J Allergy Clin Immunol 1998;102:902-8.

Edsbacker S, Brattsand R. Budesoniidi rasvhapete esterdamine: uudne mehhanism, mis pikendab hingamisteede kudedega seondumist. Olemasolevate andmete ülevaatamine. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 juuni;88(6):609-16.

Kaliner M.A. Patsiendi eelistused ja rahulolu allergilise riniidi korral ettenähtud nasaalsete steroididega. Allergia Astma Proc. 2001; 22 (6 lisa): S11-S15.

Bachert C, EI-Akkad T. Patsientide eelistused ja kolme intranasaalse kortikosteroidi sensoorsed võrdlused allergilise riniidi raviks. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002;89:292-297.

Shah SR, Miller C, Pethick N, O'Dowd L. Allergilise riniidiga patsiendid eelistavad sensoorsete omaduste põhjal budesoniidi vesilahust ninaspreile flutikasoonpropionaadi ninaspreile. Ameerika Allergia-, Astma- ja Immunoloogiaakadeemia 58. aastakoosoleku programm ja kokkuvõtted; 1.–6. märts 2002; New York, NY

Ciprandi G, Canonica WG, Grosclaude M, Ostinelli J, Brazzola GG, Bousquet J. Budesoniidi ja flutikasoonpropionaadi mõju platseebokontrollitud uuringus hooajalise allergilise riniidi sümptomite ja elukvaliteedi kohta. Allergia. 2002;57:586-591.

2010. aastal uuendatud ARIA dokumendis soovitatud standardites mainitakse hooajalist (lühiajaline, vahelduv) ja krooniline (püsiv, aastaringne) riniit ning selle kolm raskusastet – kerge, mõõdukas, raske (3). Vastavalt WHO viimastele ametlikele soovitustele, mida on mainitud ARIA dokumendis, on olemas ka kaks allergilise riniidi vormi – vahelduv ja püsiv, samuti kaks raskusastet – kerge ja mõõdukas/raske (tabel 1) (2,3). Selge seos hooajalise esinemise allergeenide ja kliiniline pilt haigused, õigustab sellist klassifikatsiooni täielikult.

Tabel 1. Allergilise riniidi klassifikatsioon (Zhernosek V.F., ARIA põhjal, 2011) (2.3)

Kuna hooajalise riniidi käivitab alati konkreetne allergeen, on haiguse ägenemise ja uute sümptomite ilmnemisel võimalik seda allergeeni täpselt tuvastada. Seda on raskem määrata kroonilise riniidi korral, mis võib väljenduda allergilise reaktsioonina puukidele, hallitusseente spooridele, loomakarvadele. Lühiajalisel riniidil on omakorda oma patogeneetilised tunnused. Lühiajaline kokkupuude allergeenidega põhjustab tüüpilisi nuumrakkude degranulatsiooni ja histamiini vabanemisest sõltuvaid sümptomeid: sügelus, köha, nohu. Kroonilise riniidi korral sõltub sümptomatoloogia eosinofiilse infiltratsiooniga seotud allergilise reaktsiooni rakulisest hilisest staadiumist, mis lõpuks põhjustab nina limaskesta ja hingamisteede turset. Seega võib patsient paar korda aastas põdeda lühiajalist nohu püsiva allergilise põletiku taustal ja vastupidi - kroonilist nohu hooajalise allergia ajal (4). Perioodilise ja kroonilise riniidi määratlus muudab võimatuks patsiendil neist üheaegselt ära tunda, kuna need "ei ristu": perioodiline riniit kestab kuni 4 päeva nädalas või kuni 4 nädalat aastas, krooniline - rohkem kui 4 päeva nädalas ja rohkem kui neli nädalat aastas (4).

Ravi standardid

Erinevatel hinnangutel kannatab AR-i all 10–25% maailma elanikkonnast (1). ) vajavad allergilise riniidi raviks pidevalt ravimeid. AR-i õige ravi on võti haiguse progresseerumise peatamiseks bronhiaalastmaks. Seda on näidanud arvukad uuringud õige ravi allergiline riniit kortikosteroidide kasutamisega võib astma ägenemise ajal vähendada haiglaravil viibivate patsientide arvu (5).

ARIA soovitatud ravi piirab peamiselt kokkupuudet allergeeniga ja sümptomite ilmnemisel süsteemsete antihistamiinide, antileukotrieenide, antikolinergiliste ravimite, süsteemsete kortikosteroidide ja spetsiifilise immunoteraapiaga (3). Lisaks saab allergilise reaktsiooni teket ära hoida IgE preparaatide manustamisega, kuigi need ei ole oma kõrge hinna tõttu veel laialdaselt kättesaadavad (5).

Iga tüüpi ravi mängib AR-teraapias rolli. Mõned ravimid leevendavad sümptomeid mõjutamata allergeene ennast ja nende poolt esile kutsutud põletikku: sümpatomimeetikumid ahendavad nina limaskesta, antikolinergilised ravimid soodustavad eksudaadi teket. Toimemehhanismid erinevad rühmad ravimitel on oluline terapeutiline mõju (tabel 2). Histamiiniga seotud riniidihoogude ARIA standardid soovitavad peamiselt paikseid ja süsteemseid antihistamiine (AH) nende kiire terapeutilise toime ja kõrge efektiivsuse tõttu histamiiniga seotud sümptomite blokeerimisel. Kuid need ravimid mõjutavad kroonilist nohu väga vähe.

Haiguse eosinofiilne olemus viitab vajadusele määrata glükokortikoidravimid.

Glükokortikoidide vajadus

Cochrane’i metaanalüüs, mis võrdleb kahte peamist allergilise riniidi ravis kasutatavate ravimite rühma – antihistamiine ja glükokortikoide – näitab, et glükokortikoidide pikaajalisel kasutamisel on eelis antihistamiinikumide kasutamise ees (7). Glükokortikoididel on eriti soodne toime nina limaskesta tursete ravis.

Ameerika Allergia-, Astma- ja Immunoloogiaakadeemia, Ameerika Allergia- ja Immunoloogiakolledži juhised ning enamiku Euroopa riikide vastavad juhised määratlevad intranasaalsed glükokortikoidid esmavaliku ravina (4). Leukotrieenivastased ravimid on näidustatud astmaga seotud riniidi täiendava ravina (tabel 3)

Üks peamisi probleeme on seotud allergilise konjunktiviidi (AK) AR-ga. Eriti sageli täheldatakse kahe haiguse esinemist patsientidel, kes on allergilised hooajaliste allergeenide (rohu ja puude õietolm) suhtes. Selles rühmas on mõlema ülalnimetatud allergilise põletiku samaaegne esinemine üle 75%. Harvemini võib konjunktiviit tekkida ka tundlikkusega leibkonna allergeenide suhtes. Ägeda allergilise konjunktiviidi tüüpilised sümptomid (silmapunetus, vesised silmad, sügelus) avastatakse pikaajalisel ja/või äkilisel kokkupuutel suure hulga õhus levivate allergeenidega või kui allergeen kandub konjunktiivile, näiteks kätega silmi pühkides. . Reeglina põhineb kombineeritud AK / AR ravi suukaudsetel ja / või antihistamiinikumidel. silmatilgad või cromonach (silmatilkadena). Viimasel ajal on aga ninasisesed glükokortikosteroidid muutunud üha olulisemaks nii nina epiteeli turse kui ka konjunktiivi turse põletikuvastases ravis (6).

Intranasaalsete glükokortikosteroidide kliiniline efektiivsus

Intranasaalsed glükokortikosteroidid (kortikosteroidid, glükokortikoidid) (GCS) võeti kasutusele kliiniline praktika AR-i raviks eelmise sajandi 60ndate lõpus. Esimesed ravimid (deksametasoon ja beklometasoon) vabastati esialgu tilkadena ja mõne aasta pärast - ninaspreidena. Täpselt nii suur hulk kõrvaltoimed, kui süsteemne kasutamine glükokortikoidid on viinud erinevate uute kortikosteroidide vormide tekkeni. Eelmise sajandi 70ndatel ilmusid sellised ravimid nagu beklometasoondipropionaat (1972), flunisoliid (1975) ja seejärel, 80ndate alguses, budesoniid. Peaaegu 20 aastat tagasi tulid turule uued ravimid: triamtsinoloon, flutikasoonpropionaat ja mometasoonfuroaat. Viimasel kümnendil on laialdaselt kättesaadavaks tehtud uue põlvkonna ravimid, tsiklesoniid ja flutikasoonfuroaat (8).

GCS-id toimivad AR-ga patsientidel nina limaskesta põletikulise protsessi paljudele komponentidele, takistades allergilise põletikuga seotud võtmerakkude kuhjumist ja migratsiooni, pärssides paljude põletikuliste vahendajate sekretsiooni, eriti põletikulise reaktsiooni hilises faasis. eosinofiilid. Kortikosteroidide kõikehõlmav toime põletikukoldele põhjustab nina limaskesta allergilise reaktsiooni varajase (nõrga) ja hilise (väga tugeva) pärssimise (8).

Need glükokortikosteroidide omadused määravad nende kliinilise tähtsuse kõige võimsama põletikuvastaste ravimite rühmana AR-i ravis. On tõestatud, et glükokortikosteroidid vähendavad oluliselt AR-i sümptomeid, nagu aevastamine, ninakinnisus, sügelus, rinorröa, nii perioodiliselt (hooajaliselt) kui ka krooniline vorm haigused (2) . On väga oluline, et need ravimid leevendaksid nina oklusiooni (ummistuse) tunnet ja hingamisprobleeme, parandades AR-ga patsientide elukvaliteeti (tabel 2).

• Vahelduv AR – mõõdukas/raske staadium (alternatiivsete ravimitena)
• Krooniline AR – kerge staadium (alternatiivsete ravimitena)
• Krooniline AR - mõõdukas / raske staadium (üks võimalikest ravimite rühmadest)

Hoolimata GCS-de kui võimalike või alternatiivsete ravimirühmade soovitustest, on paljud uuringud näidanud, et GCS-d on AR-i ravis kõige tõhusamad nii lastel kui ka täiskasvanutel. Need ei vähenda mitte ainult AR-i subjektiivseid sümptomeid, vaid mõjutavad ka ninakäikude läbilaskvuse objektiivseid näitajaid. On näidatud, et need ravimid pärsivad nasaalse resistentsuse suurenemist hooajalise AR-ga lastel rohu- ja õietolmuhooajal ning suurendavad väga kiiresti õhuvoolu ninakäikudesse õietolmuallergiaga patsientidel (8). Kroonilise AR-ga patsientidel parandasid glükokortikosteroidid oluliselt ka hommikust ja õhtust õhuvoolu ning nina ristlõike pindala (mõõdetuna akustilise rinomeetria abil aastaringse AR-ga patsientidel (4). Viimase 10 aasta metaanalüüsid on näidanud kasu glükokortikosteroidide kliiniline efektiivsus võrreldes esimese ja teise põlvkonna antihistamiinikumidega AR-i ravis (8).

Intranasaalsete kortikosteroidide farmakoloogilised omadused

Igal GCS-i tüübil on teatud omadused, mis määravad selle farmakokineetilise profiili ja farmakodünaamilise aktiivsuse. Nende omaduste kombinatsioon määrab igat tüüpi GCS-i muud kliinilised toimed. See kehtib ka AR-i sümptomitele avaldatava mõju tõhususe ja nende lokaalse ja süsteemse kasutamise ohutuse kohta. GCS-i peamised omadused, mis määravad nende kliinilise efektiivsuse ja ohutuse, on (8):

• Afiinsus GCS-i retseptori (rGCS) suhtes (seotud ravimi tugevusega)
• Plasmavalkudega seondumise määr
• Süsteemi kliirens
• Jaotumine plasmas
• Lipofiilsus
• Biosaadavus.

Afiinsus rGC-de suhtes

Nendest, mis täna arsenalis on kliinilised ained Flutikasoonfuroaadil (FF) on tugevaim afiinsus rGCS-i suhtes, veidi väiksem afiinsus mometasoonfuroaadi suhtes. Selle rühma teistel ravimitel on oluliselt madalam afiinsus rGCS-i suhtes. See tähendab, et samaväärse annuse saamiseks on võimalik kasutada väiksemaid FF annuseid võrreldes budesoniidi või flutikasoonpropionaadiga. kliiniline toime. Kliinilised uuringud need eeldused kinnitasid – FF-i väiksem annus on tõhusam – AR-i sümptomite leevendamiseks oli vaja FF-i annust 27,5 mg, samas kui budesoniidi või flutikasoonpropionaadi annus oli 50 mg (8).

Selektiivsus rGCS-i suhtes

Mis tahes GCS-i teine ​​​​oluline omadus on selle selektiivsus rGCS-i suhtes. Ja sel juhul on FF-l ülalnimetatud GCS-de seas kõrgeim selektiivsus. FF (GCS-i aktiivsus seoses rGCS-i ja GCS-i aktiivsusega mineralokortikosteroidi retseptori suhtes) selektiivsuse indeks on umbes 850, flutikasoonpropionaadi - umbes 585, mometasoonfuroaadi - umbes 18, budesoniidi - umbes 9 (8). Kõrge selektiivsus on võtmetegur, mis määrab FF kõrvaltoimete madala riski, mis on seotud muude retseptorite kui rGCS retseptorite aktiveerimisega.

Lipofiilsus

See omadus on oluline tegur ravimi lahustuvuse määramisel, kuna ainult lahustuv ravim suudab läbida rakumembraani. Kõrge lipofiilsusega ühendid tungivad kiiremini läbi limaskesta ja püsivad kauem nina kudedes, mis suurendab ravimi suurema kliinilise toime tõenäosust (4). Glükokortikosteroidide kõrge lipofiilsus võib aga olla ka kohalike kõrvaltoimete suurenenud riski põhjuseks. Seetõttu on selle rühma jaoks ideaalne lahendus kõrge lipofiilsuse, madala süsteemse imendumise ja kõrge süsteemse kliirensiga preparaat (8). Nendele kriteeriumidele vastavad: mometasoonfuroaat, flutikasoonpropionaat, tsiklesoniid ja FF ning teistel GCS-rühma ravimitel on palju madalam lipofiilsus (4).

Biosaadavus

Teine oluline parameeter GCS-i kasutamise ohutuse seisukohalt on biosaadavus, mis hõlmab nii nasaalset biosaadavust kui ka biosaadavust alates seedetrakti. Selle omaduse seisukohast erinevad erinevad GCS-id üksteisest oluliselt. Üksiku GCS-i süsteemse biosaadavuse erinevate aspektide mõistmiseks on vaja analüüsida selle metabolismi. Enamik ravimeid manustatakse intranasaalselt (70-90% annusest), neelatakse alla, sisenedes maksa. Jääk jaotub nina kudedesse (10-30%), kus see avaldab oma kliinilist toimet ja siseneb süsteemsesse vereringesse. Sõltuvalt plasmavalkudega seondumise astmest jääb sinna alles osa vaba GCS-i, millest sõltuvad võimalikud tingimused süsteemsete kõrvaltoimete ilmnemiseks. Tuleb meeles pidada, et mõned GCS-id maksa metabolismi protsessis moodustavad aktiivseid metaboliite, mis suurendavad vaba ravimi kogumit veres. See toime ei ole tsiklesoniidile, flutikasoonpropionaadile ja FF-le omane, mistõttu on nende ravimite kasutamine ohutuse seisukohalt kasulik (8).

Mida kõrgem on antud GCS süsteemne biosaadavus (nasaalne ja suukaudne kogu biosaadavus), seda suurem on selle süsteemne ekspositsioon ja süsteemsed kõrvaltoimed. Siiski tuleb meeles pidada, et süsteemne biosaadavus ei ole süsteemsete kõrvaltoimete ilmnemisel määrav ja ainus tegur. See aga tähendab, et väga madala süsteemse biosaadavusega glükokortikosteroide võtvatel patsientidel võib võrreldes teiste glükokortikosteroididega esineda vähem süsteemseid kõrvaltoimeid, mis on eriti oluline AR-i ravis lastel.

Flutikasoonfuroaat (FF) - uue põlvkonna GCS

Alates 2000. aastast on tehtud tööd "ideaalse intranasaalse glükokortikoidi", mis vastaks kõigile loetletud efektiivsuse ja ohutuse nõuetele, sünteesi ja turule toomise kallal. 2008. aastal ilmus Euroopa turule ravim, millel on unikaalne farmakoloogilised omadused, mis on lähedane "ideaalsele GCS-ile" - flutikasoonfuroaat (FF). Selle põhiomadused on väga kõrge afiinsus rGCS-i suhtes, väga kõrge selektiivsus rCGC suhtes (pikaajaline toime nina kudedes), väga madal biosaadavus, peaaegu täielik ravim organismist pärast esimest metabolismi maksas ja väga kõrge seondumisaste plasmavalkudega (4).Flutikasoonfuroaat elimineerub kiiresti ulatusliku esmase metabolismi kaudu, mis hõlmab tsütokroom P450 ja isoensüümi 3A4.Ainult 1-2% ravimist eritub uriiniga. Võib eeldada, et glükokortikosteroidide metabolismil on sama metaboolne rada nagu mõnedel teistel maksa metabolismi läbivatel ravimitel (nt ketokonasool). Siiski näitavad FF-i farmakodünaamika suurepärased tulemused selle suhteliselt väikest tõusu. veretase koos teiste tsütokroom P450 süsteemi kaudu metaboliseeruvate ravimite samaaegse manustamisega FF eritub kiiresti verest ka (plasma kliirens = 58,7 l / h). Poolväärtusaeg pärast intravenoosset manustamist on keskmiselt 15,1 tundi (4).

Üks FF-i põhiomadusi on retseptoriga ühenduse ainulaadne olemus. FF saadi flutikasooni osakeste sünteesimisel furoaadiga. Selle tulemusena ilmus põhimõtteliselt uus glükokortikoid, millel on väljendunud põletikuvastased omadused ja kõrge afiinsus rGCS-i suhtes. Võrreldes teiste kortikosteroididega mõjutab see ravim paremini nina limaskesta terviklikkust, vähendades selle läbilaskvust vastusena mehaaniline ärritus, inhibeerib transkriptsioonifaktorit (NF-KB) paremini võrreldes teiste glükokortikoididega. Loomkatsetes 30 μg annusega näitas FF eosinofiilide kopsukoesse sissevoolu täielikku pärssimist, mis on suurem kui flutikasoonpropionaadil (11).

FF kõrge efektiivsus ravis erinevaid vorme AR on kinnitatud nii täiskasvanutel kui ka lastel (2,4). FF toimib väga kiiresti, kuna õietolmuallergiaga patsientidel täheldati pärast esimest päeva intensiivsuse vähenemist. kliinilised sümptomid. Maksimaalne toime selles patsientide rühmas saavutati pärast 10–12-päevast ravi (2). Paljudes uuringutes (kokku rohkem kui 3000 hooajalise ja aastaringse riniidiga inimest) näitas FF olulist erinevust riniidi ja konjunktiviidi sümptomite kontrollis võrreldes platseeboga (8). Näidati, et ravim ei mõjuta silmasisest rõhku ja sellel on väikesed kõrvaltoimed. Aastaringse allergilise riniidi 12-kuulises uuringus, milles osales 605 patsienti, ei esinenud süsteemseid kõrvaltoimeid sagedamini kui platseeborühmas. Selles uuringus, nagu paljudes teistes, olid kõrvaltoimed lokaalse iseloomuga, näiteks verised probleemid ninaõõne, harvemini - epiteeli haavandid. Üldiselt esines kõrvaltoimeid vaid 10% vastanutest (10).

Kõik seni kättesaadavad uuringud kinnitavad FF head talutavust ja kõrget kohalikku ohutust täiskasvanutel, lastel ja noorukitel. Giavina-Bioanchi jt esitasid hiljuti kokkuvõtte kolmest uuringust paikse FF-i taluvuse ja ohutuse kohta lastel. (8) Patsientide teatatud või arstide tuvastatud sümptomid ja häired ilmnesid võrdse sagedusega väiksema annusega FF (55 mg/päevas) või suurema FF-i (110 mg/päevas) rühmas ja platseeborühmas (p > 0,05).

Kõige olulisemad uuringutes täheldatud FF pikaajalisest kasutamisest tulenevad süsteemsed kõrvaltoimed olid laste kasvutempo mõningane aeglustumine ja hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise telje aktiivsuse pärssimine, kuid autorid tegid järelduse, mida kinnitas nii paljud varasemad kui ka järgnevad uuringud, mis ei näidanud pikaajalise FF-i tarbimise olulist kahjulikku mõju hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise telje funktsioonile täiskasvanutel ja 2–11-aastastel lastel (4, 8).

Eriti huvitavad tulemused on ilmnenud FF-i testimisel AR-i ravis koos kaasnevate silma sümptomitega. Juba 1980. aastate keskpaigast on püstitatud hüpoteese glükokortikosteroidide kasuliku mõju kohta silmasümptomite tekkele hooajalise allergilise riniidi ja konjunktiviidi (rinokonjunktiviidi) patsientidel (9), kuid selle toime mehhanism pole siiani täielikult mõistetav. Mõned GCS-d ja eriti FF vähendavad õietolmu AR-ga patsientidel allergilise konjunktiviidi peamisi sümptomeid suhteliselt lühikese kasutusaja jooksul. Ühes uuringus ilmnes, et pisaravool vähenes oluliselt juba teisel päeval ning silmade sügelus ja punetus neljandal ravipäeval (9). Kontrollimehhanismi tõhusus silma sümptomid ei ole täiesti selge, kuid antud juhul on kliiniliste uuringute tulemused väga paljulubavad. 2010. aasta ARIA juhised ei soovita tungivalt intranasaalsete glükokortikosteroidide kasutamist allergilise konjunktiviidi ravis, kuid mainivad selle ravi kasulikku mõju (3). Hiljutised andmed FF-i kohta toetavad intranasaalset ravi selle ravimiga rinokonjunktiviidi korral nina- ja silmasümptomite kontrolli all hoidmiseks ning ravimi efektiivsus viimaste suhtes võib sõltuda afiinsuse astmest nina limaskesta retseptorite suhtes (6).

Seega on FF glükokortikosteroid, millel on tänu oma kõrgele afiinsusele rGCS retseptori suhtes ainulaadsed omadused: kõrge ohutusprofiil väikeste ööpäevaste annuste korral (110 mg täiskasvanutel ja 55 mg lastel), mida on vaja ainult üks kord päevas, mis aitab kaasa patsiendi ravist kinnipidamine, minimaalsed kõrvaltoimed koos pika ravikuuriga ja põletikuvastase toime stabiilne säilimine.

Järeldus

AR on levinud haigus, mille ravi efektiivsuse võti on õigeaegne diagnoosimine ja sobiv ravi. 2010. aasta ARIA juhised soovitavad peamiselt piirata kokkupuudet allergeeniga ning AR-i sümptomite ilmnemisel kasutada süsteemseid antihistamiine, antileukotrieene, antikolinergikuid ja süsteemseid kortikosteroide. Siiski uuringud Viimastel aastatel soovitavad tungivalt, et kortikosteroidide intranasaalne kasutamine on kõige suurem tõhus viis AR-ravi. Intranasaalsed glükokortikoidid (GCS) mõjutavad tõhusalt AR sümptomeid – aevastamine, sügelus, ninakinnisus, rinorröa – lastel ja täiskasvanutel nii hooajalise kui ka aastaringse riniidi korral. Kõige tõhusamad ja ohutumad glükokortikosteroidid on uue põlvkonna ravimid, millel on kõrge afiinsus kortikosteroidi retseptorite suhtes, madal biosaadavus ja minimaalsed kõrvaltoimed. Nende ravimite hulka kuulub uus ravimite klass – flutikasoonfuroaat (FF), millel on ainulaadsed võimalused hooajalise ja aastaringse riniidi ravis, samuti ideaalne efektiivsus- ja ohutusprofiil.

Bibliograafia

1. E. M. Dityatkovskaja. Kromoonide roll allergilise riniidi ravis. Allergoloogia ja pulmonoloogia, nr 246, 2008.
2. Žernosek V.F. Uued võimalused allergilise riniidi raviks. Meditsiiniuudised, nr 5, 2011. Allergilise riniidi ja selle mõju astma juhised 2010 – V. 8.09.2010
3. Allergilise riniidi ja selle mõju astmale (ARIA) juhised: 2010. aasta läbivaatamine
4. B.Samoliński.Flutykortyzonu furoinian - nowy glokokortykosteroid w terapii alergicznego nieżytu nosa.Alergia, # 3, 2008.
5. Adams R. J.; Fuhlbrigge AL; Finkelstein JA. i wsp. "Intranasaalsed steroidid ja astma hädaabiosakonna visiitide oht"; Journal Allergy Clinical Immunology, 2002; 109(4): 636-642.
6. Yáńez A.; Rodrigo GJ. "Intranasaalsed kortikosteroidid versus paiksed H1 retseptorid ... metaanalüüsiga"; Ann Allergy Asthma Immunol., 2002; 89(5): 479-84.
7. Nathan R.A. Ninakinnisuse patofüsioloogia, kliiniline mõju ja juhtimine allergilise riniidi korral. Clin Ther. 2008 aprill;30(4):573-86.
8. A.Emeryk, M.Emeryk.Glikokortykosteroidy donosowe w terapii ANN - podobieństwa i różnice.Alergia, # 1,2009.
9. L. Bielory, C. H. Katelaris, S. Lightman, R. M. Naclerio, Allergilise rinokonjunktiviidi ja sellega seotud silmahaiguste silmakomponendi ravimine. Medscape üldmeditsiin. 2007;9(3):35
10. Rosenblut A.; Bardin P.G.; Muller B. jt "Flutikasoonfuroaadi ninasprei pikaajaline ohutus täiskasvanutel ja noorukitel, kellel on aastaringne allergiline riniit", Allergy, 2007; 62(9): 1071-1077 33.
11. Salter M, Biggadike K, Matthews JL, West MR, Haase MV, Farrow SN, Uings IJ, Gray DW. Suurenenud afiinsusega glükokortikoidi flutikasoonfuroaadi farmakoloogilised omadused in vitro ja in vivo hingamisteede põletikulise haiguse mudelis. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2007 september;293(3):L660-7. Epub 2007 15. juuni.

Kell rasked vormid allergilised haigused mittehormonaalsed salvid ja haavaraviained, ilma tugevatoimeliste komponentideta silma- ja ninatilgad ei aita alati. Teraapia madal efektiivsus põhjustab negatiivsete sümptomite suurenemist, patsiendi seisundi halvenemist, heledaid nahareaktsioone ja bronhospasmi arengut.

Kuputamiseks ohtlikud märgid, allergilise põletiku mahasurumiseks soovitavad arstid kortikosteroide. Allergiate ravimite loetelu, omadused hormonaalsed ravimid, kehale avalduva mõju tunnused, kasutusreeglid, võimalikud kõrvaltoimed on kirjeldatud artiklis.

Mis on kortikosteroidid

Tugevaid ravimeid toodetakse sünteetiliste komponentide põhjal, mis oma koostiselt ja toimelt meenutavad neerupealiste hormoone.

Sünteetilisel CS-l on samad omadused kui looduslikel hormoonidel:

• allergilise põletiku pärssimine;
• vähendada lööbe suurust ja pindala;
• vähendada allergia ilminguid riniidi, konjunktiviidi, dermatiidi, bronhiaalastma, sügelevate dermatooside, ekseemi korral;
• peatada ravimite komponentide toime, millele patsiendil on äge immuunvastus.

Märkusena! Raske reaktsiooni korral annavad kortikosteroidide süstid hea efekti, kuid maksimaalne tulemus on märgatav 2-6 tunni pärast. Tõsise bronhospasmiga manustatakse samaaegselt epinefriini ohtliku nähtuse viivitamatuks kõrvaldamiseks. Nahasümptomite korral määratakse salvid ja kreemid, tablette võetakse harvemini. Riniit ja konjunktiviit nõuavad pihustite ja tilkade, hormonaalsete komponentidega suspensioonide kasutamist.

Ravimite tüübid

Kortikosteroidide loend sisaldab kümneid tooteid. Iga tugev aine kuulub teatud rühma, sellel on oma toime tugevus, keha mürgisuse aste. Farmatseudid pakuvad ravimeid allergiliste põletike ja organismile avalduva kompleksse toime mahasurumiseks. Paljud ravimvormid on lapsepõlves keelatud.

Ainult kogenud arst valib sobiva CS-i tüübi: ravimite kasutamine patsiendi algatusel lõpeb sageli raskete nahakahjustustega kuni atroofia, joobeseisundi, kahjustuseni. metaboolsed protsessid ja hormonaalset taset.

Kombineeritud ravimid:

• COP + antiseptikumid. Lorinden C, Sinalar K, Dermozolon, Flucourt C.
• COP + seenevastased + antimikroobsed komponendid. Pimafukort, Akriderm GK, Triderm.
• CS + seenevastased ained. Candide B, Travocort, Lotriderm, Mikozolon.
• CS + antibiootikumid. Fucicort, Flucinar N, Oxycort, Fucidin G, Sinalar N.

Mine aadressile ja uuri tõhusad meetodid silmalaugude allergilise blefariidi ravi.

Teraapia reeglid:

• fluorimata CS-de kasutamine;
• on keelatud ravida üle 1/5 kehast hormonaalsete salvidega;
• kõrvaltoimete riski vähendamiseks kasutage vaheldumisi mittehormonaalsed ravimid ja kortikosteroidid;
• Allergiliste haiguste ennetamine CS-i abil on keelatud: tugevatoimelised ained sobivad ainult lühiajaliseks kasutamiseks ägenemiste ravis.

Hormonaalsed tabletid, inhalatsioonilahused, kreemid, tilgad, salvid, suspensioonid on allergilise põletiku raskete vormide korral asendamatud. Kortikosteroidid leevendavad kiiresti valusaid sümptomeid, leevendavad allergiliste dermatooside, astmaga täiskasvanute ja laste seisundit, erinevat tüüpi dermatiit, ekseem, nohu ja konjunktiviit keha ülitundlikkuse taustal.

Video - ekspertide nõuanded kortikosteroidide kasutamise tunnuste kohta atoopilise dermatiidi raviks: