Klassifikatsioon:
1) Haava ainult südamepauna
2) Südamehaav:
A) mitteläbiv B) läbitungiv - LV, RV, LA, RA (läbiv, mitmekordne, koronaararterite kahjustusega)
Kliinik:
šokk, äge verekaotus, südame tamponaad (rohkem kui 200 ml perikardis)
Ägeda südame tamponaadi sümptomid:
naha ja limaskestade tsüanoos, kaela pindmiste veenide laienemine, tugev õhupuudus, sagedane pulss, mille täituvus inspiratsiooni hetkel langeb veelgi, taseme langus vererõhk.
Sest äge aneemia ajukahjustus, minestamine, segane teadvus ei ole haruldased. Mõnikord on motoorne põnevus.
Füüsiliselt:
südame piiride laienemine, südame- ja apikaalse löögi kadumine, summutatud südametoonid.Rg: südame varju laienemine, (kolmnurkne või sfääriline kuju), südame pulsatsiooni järsk nõrgenemine.
EKG: põhihammaste pinge langus, müokardi isheemia tunnused.
Diagnoos:
summutatud südamehääled;südame piiride suurenemine;kägiveenide paisumine;vererõhu langus;südame löögisageduse tõus, nõrk pulss, on väline haav Esmaabi: šokivastane ravi, anesteesia, kiirabi toimetamine haiglasse. Traumaatilise objekti iseseisev eemaldamine on vastuvõetamatu.
Ravi:
Juurdepääsu valik sõltub välise haava lokaliseerimisest.
Kõige sagedamini - vasakpoolne anterolateraalne torakotoomia VI-V m\f Kui välishaav paikneb rinnaku lähedal, siis pikisuunaline sternotoomia Peatab ajutiselt verejooksu, sulgedes haavaava sõrmega Perikardi õõnsus vabaneb verest ja trombidest. Haavaava lõplik sulgemine toimub haava õmblemisega sõlmede või U-kujuliste õmblustega mitteimenduvast õmblusmaterjalist. Südameõmblus - kui haav on väike, siis p-kujulised õmblused (paks ligatuur, siid, nailon, endokardi alla õmbleme epi- ja müokardi), kui haav on suur, siis alguses on keskel tavaline ligatuur , mille mõlemal küljel on 2 p-kujulist õmblust kasutage lihaskoest või sünteetilistest ribadest valmistatud padjandeid.Operatsioon lõpetatakse põhjaliku südameuuringuga, et mitte jätta kahjustusi teistesse IT kohtadesse: verekaotuse täiendamine , häiritud homöostaasi korrigeerimine. Südame seiskumise korral tehakse südamemassaaži, adrenaliini süstitakse intrakardiaalselt Ventrikulaarse fibrillatsiooni korral tehakse defibrillatsioon. Kõik tegevused viiakse läbi õmbluse kopsude pideva kunstliku ventilatsiooniga.
Südamekontusiooni ravi on üldiselt sarnane ägeda intensiivraviga koronaarne puudulikkus või müokardiinfarkt. See hõlmab valu eemaldamist ja südameglükosiidide, antihistamiinikumide, koronaarset vereringet parandavate ja müokardi ainevahetust normaliseerivate ravimite määramist. Vastavalt näidustustele on ette nähtud antiarütmikumid ja diureetikumid. vajalikku infusioonravi viiakse läbi tsentraalse venoosse rõhu kontrolli all ja võimalusel - aordisiseselt läbi reiearteri kateetri. Hüpotensioonile kalduva südamekontusiooni korral tuleks võimaluse korral edasi lükata laiad torakotoomiad, kuni südame aktiivsus stabiliseerub, kui see on näidustatud, välja arvatud erakorralised operatsioonid.
Kõige sagedamini tehakse südame- ja südamepaunahaavu torke- ja tulistamishaavad.
Südamekahjustuse korral lokaliseerub pehmete kudede välimine haav tavaliselt vasakul poolel rind ees või küljel. Kuid 15-17% juhtudest paikneb see rinnal või kõhuseinal väljaspool südame projektsiooni. Südame ja südamepauna haavad on sageli kombineeritud teiste elundite kahjustustega.Eriti sageli on kahjustatud vasaku kopsu ülemine või alumine sagar.
Kliinik- verejooks, šokk, südame tamponaadi sümptomid. Haavatu seisundi tõsidus on eelkõige tingitud ägedast südametamponaadist – südame kokkusurumisest perikardiõõnde voolava verega. Südame tamponaadi tekkeks piisab 200–300 ml perikardiõõnde valgunud vere olemasolust Kui vere hulk ulatub 500 ml-ni, siis on südameseiskumise oht.Sellisel juhul tsentraalveen rõhk tõuseb järsult ja süsteemne arteriaalne rõhk langeb järsult. Ägeda südametamponaadi peamised sümptomid: naha ja limaskestade tsüanoos, kaela pindmiste veenide laienemine, tugev õhupuudus, sagedane pulss, mille täituvus inspiratsiooni ajal veelgi langeb, ja langus. vererõhus. Aju ägeda aneemia tõttu ei ole minestamine, teadvuse hägunemine haruldane. Mõnikord on motoorne põnevus. Füüsilise läbivaatuse käigus tehakse kindlaks südame piiride laienemine, südame- ja apikaalsete impulsside kadumine, summutatud südametoonid.
Kui kops on samal ajal vigastatud, ilmneb hemopneumotooraks, millele viitab nahaaluse emfüseemi esinemine, löökpillide heli lühenemine ja hingamise nõrgenemine vigastuse küljel. Röntgeniuuringul tuvastatakse südame varju laienemine, mis sageli omandab kolmnurkse või sfäärilise kuju, südame pulsatsiooni järsk nõrgenemine. Elektrokardiogrammil fikseeritakse põhihammaste pinge langus, müokardi isheemia tunnused Ravi: südamevigastuste korral on vajalik kohene operatsioon, mis tehakse tuimestusega pikisuunaline sternotoomia Avatakse südamepauna ja süda. paljastatakse kiiresti. Peatada ajutiselt verejooks, sulgedes haavaava sõrmega.Pärast seda vabastatakse perikardi õõnsus verest ja trombidest. Haavaava lõplik sulgemine toimub haava õmblemisega sõlmede või U-kujuliste õmblustega mitteimenduvast õmblusmaterjalist. Õmbluste lõikamisel kasutatakse lihaskoest või sünteetilistest ribadest valmistatud padjandeid.Operatsioon lõpetatakse põhjaliku südameuuringuga, et mitte jätta kahjustusi teistesse kohtadesse.Operatsiooni käigus tehakse vajalik intensiivravi mis hõlmab verekaotuse täiendamist, häiritud homöostaasi korrigeerimist. Südameseiskuse korral tehakse südamemassaaž, intrakardiaalselt manustatakse tonogeeni (adrenaliini). Ventrikulaarse fibrillatsiooni korral tehakse defibrillatsioon. Kõik tegevused viiakse läbi pideva kopsude kunstliku ventilatsiooniga.
Mehaaniliste tegurite (noa- ja laskehaavad, meditsiinilised manipulatsioonid) tagajärjel tekkinud perikardi, südamelihase, klapi, juhtivate süsteemide kahjustuste rühm. Avaldub valu, kahvatuse, tsüanoosi, minestamise, vererõhu langusena. Võib komplitseerida tamponaadi, massilise verekaotuse, surmavate rütmihäiretega. Patoloogia diagnoosimine toimub Echo-KG, EKG, perikardi punktsiooni, radiograafia abil. Ravi on ainult kirurgiline - otsene juurdepääs südamele koos haava sulgemisega, rindkere revisjon.
RHK-10
S26 Südame vigastus
Üldine informatsioon
Südamekahjustused on tõsine probleem kaasaegne tervishoid relvade, eriti tulirelvade märkimisväärse leviku tõttu. Rahuajal moodustavad sellised vigastused ligikaudu 10% (sellest kuulide, laskude mõju - 3%) kõigist läbistavatest rindkere vigastustest. Vasaku vatsakese vigastused moodustavad 43%, parem - 35%, parem aatrium - 6%, vasak - 4%. Kahes või enamas kohas esinevaid kahjustusi täheldatakse 11% juhtudest. Surmavus peal haiglaeelne etapp ulatub 15–40% haiglas (ajal kirurgiline sekkumine või sisse operatsioonijärgne periood) - kuni 25%. Näitajate varieeruvuse määrab piirkonna tervishoiusüsteemi arengutase.
Põhjused
Müokardi traumaatiliste vigastuste kõige levinum etioloogiline tegur on nüride, teravate esemete, mürskude, kildude, kuulide otsene mehaaniline mõju rindkere piirkonnale. Samuti võivad meditsiiniliste sekkumiste tagajärjel tekkida südamevigastused avatud süda või endovaskulaarne. Peamised põhjuste rühmad:
- Füüsilised tegurid. Avatud kahjustus leitud noaga, laskehaavad. Suletud on nüride esemete löögi rindkere raamile transpordi ajal, töövigastuste, loodus- ja inimtegevusest tingitud katastroofide, kakluste, kuritegelike rünnakute tagajärjel. Nendega kaasnevad rinnaku, ribide murrud, mille killud jäävad pimedaks või müokardi defektide kaudu.
- Iatrogeensed põhjused. Südamestruktuuride haavu võib täheldada operatsioonide ja manipulatsioonide ajal mediastiinumis, eriti eesmises: pulmonektoomia, pleura, perikardi punktsioon, klapivahetus, elundisiirdamine. Kui protseduuri tehnikat ei järgita, on võimalik seestpoolt mõjutada näiteks angiograafias, angioplastikas ja koronaarveresoonte stentimises kasutatavate sondide fragmente, metalljuhte, õmblusmaterjali elemente.
Patogenees
Südamevigastused käivitavad patoloogiliste reaktsioonide kompleksi, mis arenevad peamiselt perikardiõõnde vere sattumise tagajärjel. Vere väljavool perikardi kotti häirib müokardi normaalset talitlust, vähendab kontraktsioonide amplituudi ja tugevust kuni asüstooliani. Samal ajal toimub koronaarsete veresoonte kokkusurumine, mis oluliselt halvendab südamelihase hapniku ja toitainetega varustamist. Pikaajaline tamponaad lõpeb tavaliselt kardiomüotsüütide surmaga, nekrootiliste muutustega koes. Õõnes- ja kopsuveenide kokkusurumine vähendab verevoolu kodadesse, aordi ja kopsutüvesse - vatsakestesse, mis mõjutab negatiivselt vereringet väikestes ja suurtes vereringeringides, vähendab vabanemist, põhjustades ägeda või alaägeda südame. ebaõnnestumine.
Süsteemsete hemodünaamiliste häirete lisapõhjused võivad olla pleuraõõnes veri ja õhk, mis võivad mediastiinumi nihkuda ja põhjustada veresoonte kimbu keerdumist. Interventrikulaarse vaheseina kahjustus kutsub esile mittefüsioloogilise verevoolu südames, mis suurendab vatsakeste koormust. Juhtimissüsteemi struktuurse terviklikkuse rikkumine mõjutab negatiivselt ergastava impulsi juhtivust, mis võimendab erineval määral atrioventrikulaarset blokaadi, fibrillatsiooni. Raskete vigastuste korral tekib sageli traumaatiline hüpovoleemiline šokk, mis on tingitud massilisest verekaotusest, kudede hüpoksiast, pleura ja perikardi närvilõpmete liigsest ärritusest, kesknärvisüsteemi progresseeruvast pärssimisest. närvisüsteem hingamis- ja vasomotoorsete keskuste depressiooniga.
Klassifikatsioon
Südamekahjustuste nomenklatuur põhineb kahjustuse iseloomul, selle tagajärgedel südame struktuuridele. Vigastuste üldise süstematiseerimise järgi jagunevad kõik kahjustused avatud (naha terviklikkuse rikkumisega) ja suletud (naha terviklikkuse säilitamisega). IN kliiniline praktika Eristage järgmisi vigastuste rühmi:
- Isoleeritud südamekahjustus. Nende hulka kuuluvad ühe- ja mitmekordsed mitteläbistavad, läbistavad läbi elundi haavad. Võib kaasneda hemotooraks, hemoperikard, hemopneumotoraks. Võimalik on kahjustada nii müokardi kui ka koronaarsooni, südame vaheseina, juhtivussüsteemi ja klapiaparaati.
- Seotud kahju. Südamevigastused kombineeritakse teiste organite vigastustega, mis halvendab oluliselt prognoosi ja suurendab tõenäosust haigestuda hulgiorganpuudulikkusesse. Koos südamestruktuuridega võivad mõjutada rindkereõõne organid (kopsud, bronhipuu, söögitoru, diafragma), kõhuõõnde(maks, magu, sooled, neerud), peamised veresooned, luud, liigesed jne.
Sümptomid
Läbistavate rindkerehaavadega haiglasse toimetatud patsiendid on tavaliselt raskes, sageli teadvuseta seisundis ega oska kaebusi esitada. Mõnel juhul kulgeb südame struktuuride mehaaniline kahjustus kustutamisega kliiniline pilt, päris pikka aega ei viita praktiliselt mitte miski peale välise haava südamehaavale. Patsiendid tunnevad end rahuldavalt, suudavad pidevalt liikuda ilma kõrvalise abita kõrge riskiga surmaga lõppevate komplikatsioonide tekkimine. Suur verekaotus on suhteliselt haruldane.
Suletud vigastustega (meditsiiniliste manipulatsioonide tagajärjed, luufragmentide kahjustused) ei võimalda patsientidel täheldatud sümptomid ühemõtteliselt rääkida müokardi kahjustuse olemasolust või puudumisest. Võimalik naha, eriti distaalsete jäsemete, pleegitamine ja tsüanoos, külm higi, teadvusehäired. Kui teadvus on säilinud, kogevad patsiendid selget hirmutunnet. peatset surma”, kurdavad tugevat nõrkust, peapööritust, sagedast sügavat hingamist, köha. Südame tamponaadi progresseerumisel intensiivistuvad hingamispuudulikkuse nähtused, vererõhk langeb.
Tüsistused
Selliste vigastuste kõige levinum negatiivne tagajärg on tamponaad, millega kaasneb müokardi kontraktsioonide rikkumine, sealhulgas kuni organi täieliku seiskumiseni. Koronaarveresoonte kokkusurumine võib põhjustada infarkti. Vaskulaarse kimbu, aordi laskuva osa kahjustused on keerulised massilise verekaotuse, šokiseisundite tekkega, mis oluliselt halvendavad prognoosi. Juhtimissüsteemi kahjustus põhjustab impulsside juhtivuse blokaadi, müokardi erutatavuse ja kontraktiilsuse halvenemist kuni ventrikulaarse fibrillatsioonini.
Diagnostika
Südamevigastust võib kahtlustada kahjustuse asukoha järgi "ohutsoonis" - elundi projektsioonis rinnale. Haava puudumisel eeldatakse patoloogiat patsiendi üldise raske seisundi, kahvatuse, segasuse, emakakaela veenide turse korral. Märgitakse progresseeruvaid aktiivsuse häireid südame-veresoonkonna süsteemist: vererõhu langus, paradoksaalne pulss. Auskultatsiooni ajal on võimalik registreerida kurte helinaid, “veskiratta müra”. Kuna südamevigastused on eluohtlikud, ei jäta sageli aega üksikasjalikuks läbivaatuseks, instrumentaalsed meetodid kasutatakse ainult stabiilse hemodünaamika korral. Rakenda:
- Ultraheli. Väga tundlik, väga spetsiifiline tehnika intrakardiaalsete struktuuride kahjustuse raskusastme hindamiseks, tamponaadi diagnoosimiseks. Võimaldab tuvastada verd perikardi kotis, intrakardiaalseid hemodünaamilisi häireid, määrata haava lokaliseerimine. Ultraheli ebaselgete tulemuste korral on võimalik läbi viia transösofageaalne Echo-KG.
- Elektrokardiograafia. Sellel on suur diagnostiline väärtus tamponaadi tuvastamise etapis. Kui veri valatakse perikardi kotti, väheneb EKG-l hammaste amplituudi, QRST kompleksi monofaasilisus, millele järgneb S-T intervalli vähenemine, negatiivse T ilmumine. Kardiogramm on ette nähtud ka blokaadi tunnuste määramiseks, alustades müokardiinfarkti.
- Perikardiotsentees. Perikardi punktsioon tehakse pärast Echo-KG-d, tehakse perikardiõõnes oleva vedeliku olemuse kindlaksmääramiseks, vere eristamiseks hemorraagilisest efusioonist, perikardiidiga eksudaadist, reumatism. Tehnika aitab vähendada survet ja stressi südamele.
- Rindkere röntgen. Seda saab teha tamponaadi tuvastamiseks. Röntgenpiltidel määratakse kellukesekujulise konfiguratsiooniga tihe laienenud südame vari, kambrite vähenenud pulsatsioon. See meetod on diagnoosi selgitamisel väärtuslik.
Lahtiste haavade korral tehakse revisjoni käigus kindlaks südame ja naaberorganite kahjustuste maht. Diferentsiaaldiagnoos viiakse läbi kahjustuse suletud olemusega, mis viiakse läbi haigustega, millega kaasneb valu südame piirkonnas: stenokardia, müokardiinfarkt, aordi aneurüsm. Mõnel juhul on vaja eristada patoloogiat perikardiidist,
Haavade ravi on ainult kirurgiline. Rindkere avatakse, müokardi defekt õmmeldakse koos tamponaadi samaaegse eemaldamisega. Praegu peetakse kõige tõhusamaks anterolateraalset torakotoomiat neljandas või viiendas roietevahelises ruumis. See juurdepääs loob läbivaatamiseks vajalikud tingimused siseorganid. Paralleelselt võetakse meetmeid tsirkuleeriva vere mahu taastamiseks, atsidoosi kõrvaldamiseks ja koronaarse verevoolu säilitamiseks.
Südamehaav tuvastatakse pulseeriva verevoolu abil, mis suletakse õmbluse ajaks sõrmega. Suurte kahjustuste korral võib kasutada õhuga täidetud kateetrit. Anatoomilise terviklikkuse taastamise etapis kasutatakse atraumaatilisi nõelu, õmblused kantakse ilma liigse pingeta. Südameseiskuse, vatsakeste virvenduse korral tehakse otsest südamemassaaži, manustatakse intrakardiaalselt adrenaliini ja defibrillatsiooni. Operatsiooni viimases etapis uuritakse rindkereõõnt, õmmeldakse teised haavad, uuritakse diafragma ja paigaldatakse dreenid.
Operatsioonijärgse perioodi peamised ülesanded on veremahu taastamine, erütropoeesi stimuleerimine, süsteemse ja südame hemodünaamika füsioloogilise taseme säilitamine, normaalse perifeerse vereringe taastamine, teiste organite funktsioonide säilitamine ja ennetamine. infektsioonist. Viia läbi vereülekandeid ja vereasendajaid, määrata infusioonravi, antibiootikumravi, jälgida elulisi näitajaid. Statsionaarse ravi kestus sõltub vigastuse olemusest ja raskusastmest ning võib varieeruda 2 nädalast 2 kuuni.
Prognoos ja ennetamine
Ekspresseerimata või algava tamponaadiga õigeaegselt kliinikusse toimetatud patsientide elulemus on umbes 70%, märkimisväärse subperikardiaalse verejooksu, rindkere ja väliskeskkonnaga suhtlemise korral - 10%. Südame mitme kambri vigastused halvendavad prognoosi. Spetsiifilist profülaktikat ei ole. Tulirelvade, teraga relvade käsitsemisel tuleb järgida liikluseeskirju, tööohutust. Invasiivseid meditsiinilisi manipuleerimisi peaks läbi viima kvalifitseeritud personal vastavalt kehtestatud algoritmidele.
Südame- ja südamelihase vigastused tekivad rahuajal läbitungivate rindkerehaavadega haiglaravil 10,8–16,1% juhtudest. Enam kui pooltel juhtudel kaasneb seda tüüpi vigastusega tõsine šokk ja lõplik seisund. Ligikaudu 2/3 südamehaavatutest sureb haiglaeelses staadiumis.
Ajalooline viide. Südamehaavade kirurgilise ravi võimaluse realiseerimisele hakati lähenema 19. sajandi lõpus. Kuni selle ajani domineeris meditsiinis idee kõnealuse kahjustuse surmavast olemusest. Paljud üritasid siiski haigeid päästa. Niisiis juhtis Riolanus 1649. aastal tähelepanu võimalusele ravida südamevigastusi vere aspireerimisega perikardi kotist. 1829. aastal vabastas Larrey esimest korda haavatud südame Marksi (1893) abiga, saavutas pärast tamponeerimist südamehaavaga patsiendi paranemist. Südame esimese õmbluse tegid Cappelen (1895) Norras, Fariner (1896) Itaalias, V. Shakhovsky (1903) Venemaal, E. Korchits (1927) Valgevenes.
Patogenees. Perikardi vigastusi iseloomustab hemotsirkulatsioonihäirete kompleksi esinemine. Nende areng põhineb verevoolul perikardiõõnde, millega kaasneb südametegevuse raskus. Samal ajal toimub koronaarsete veresoonte kokkusurumine ja südamelihase toitumine on järsult häiritud. Lisaks süvendavad vereringehäireid südamevigastuste korral jätkuv verejooks, õhu ja vere kogunemine pleuraõõnde, mediastiinumi nihkumine, veresoonte kimbu keerdumine jne. Kõik need tegurid koosmõjus põhjustavad hüpovoleemilise, traumaatiline ja kardiogeenne šokk.
Hemoperikardi maht sõltub perikardi haava pikkusest ja südamehaava lokaliseerimisest. Üle 1,5 cm suuruste perikardi defektidega, südame ja külgnevate veresoonte vigastustega suhteliselt kõrgsurve(aort, kopsuarter), veri ei jää südamesärgi õõnsusse, vaid valgub ümbritsevatesse ruumidesse, eeskätt pleuraõõnde koos hemotoraksi moodustumisega. Perikardi väikeste vigastuste korral (kuni 1-1,5 cm) koguneb veri perikardiõõnde, mis põhjustab 30-50% juhtudest südame tamponaadi sündroomi arengut. Selle esinemine on seotud perikardi õõnsuse väikese mahuga, mis sisaldab tervetel inimestel 20-50 ml seroosset vedelikku ja harva 80-100 ml. Enam kui 150 ml vere äkiline kogunemine südamekotti põhjustab intraperikardiaalse rõhu tõusu ja südame kokkusurumist. Sellega kaasneb kodade rõhu tõus, rõhugradiendi langus kopsuarteri ja vasaku aatriumi vahel. Südametegevus peatub. Inimestel, kellel on perikardiõõnde vere kiire kogunemine, saabub tamponaadi surm 1–2 tunni jooksul vigastuse hetkest.
Patoloogiline anatoomia. Südame- ja südamepaunahaavad võivad olla noa-, torke- ja laskehaavad. Noahaavadega kaasneb reeglina südame vasaku poole kahjustus, mis on seotud sagedasema löögi suunaga vasakult paremale. Muude vigastuste korral domineerivad parema vatsakese ja aatriumi vigastused nende otsese kokkupuute tõttu eesmise rindkerega. Peaaegu 3% patsientidest on samaaegselt kahjustatud ka interatriaalne vahesein, südameklapid. Juhtimissüsteemi, koronaararterite, sealhulgas 5 korda sagedamini kui vasaku koronaararteri kahjustusi on juhtumeid. Südame massilisemat hävimist täheldatakse laskehaavadega. Õõnsuse rebendid, intrakardiaalsete struktuuride kahjustused 70–90% südamevigastuste juhtudest kaasnevad vasaku kopsu ülemise või alumise sagara, diafragma ja suurte veresoonte kahjustustega.
Südame ja perikardi haavade klassifikatsioon
Eristatakse üksikuid perikardi vigastusi ja perikardi vigastusi koos südamekahjustusega. Viimased jagunevad isoleeritud ja kombineeritud.
Südame isoleeritud haavad jagunevad:
I. Mitteläbiv:
1: a) vallaline;
b) mitu.
2: a) hemoperikardiga;
b) hemotooraksiga;
c) hemopneumotoraksiga;
3: koronaarveresoonte kahjustusega;
4: välise ja sisemise verejooksuga.
II. Läbistav:
1; a) vallaline;
b) mitmekordne;
2: a) läbi;
b) pime;
3: a) hemoperikardiga;
b) hemotooraksiga;
c) hemopneumotoraksiga;
d) mediastiinumi hematoomiga;
4: a) välise verejooksuga;
b) sisemise verejooksuga;
5: a) koronaarveresoonte kahjustusega;
b) südame seinte kahjustusega;
c) juhtiva süsteemi kahjustusega;
d) klapiseadme kahjustusega.
Südame kombineeritud vigastused jagunevad:
1) läbitungiv;
2) mitteläbiv;
3) koos kahjustusega:
a) muud rindkere organid (kopsud, bronhid, hingetoru, suured veresooned, söögitoru, diafragma);
b) kõhuõõne organid (parenhüümsed organid, õõnesorganid, suured anumad);
c) muu lokaliseerimisega organid (kolju luud, aju, luud ja liigesed, veresooned).
Südame ja perikardi vigastuse sümptomid
Südamekahjustuse ilmingud on erinevad. Ohvrid paigutatakse raskes seisundis haiglatesse. Samal ajal on haava kustutatud, asümptomaatilise kulgemise juhtumeid. Patsiendid kurdavad nõrkust, pearinglust, õhupuudust südame piirkonnas. Nad on põnevil, kaotavad kiiresti jõu. Raske šoki korral võivad kaebused puududa ja kombineeritud vigastuse korral on sageli ülekaalus kõrvalorganite kahjustuse sümptomid. Raske südame tamponaadiga patsiendid teatavad õhupuuduse tundest. Koronaararterite kahjustustele ja mitmetele haavadele on iseloomulik märkimisväärne valu südames.
Südamekahjustustel on kolm kliinilist varianti (vormi): ülekaalus on kardiogeenne, hüpovoleemiline šokk ja nende kombinatsioonid. Seda tüüpi šoki ilmingud praktiliselt ei erine teiste haiguste ilmingutest.
Südame ja perikardi haavade diagnoosimine. Südamekahjustuste diagnoosimisprobleemide lahendamisel tuleb meeles pidada ajafaktorit, et diagnostiliste meetmete kompleks peaks olema suunatud eelkõige kõige usaldusväärsemate sümptomite tuvastamisele. Šoki nähtustega viiakse operatsiooniruumis paralleelselt intensiivravi elementidega läbi diagnostilisi meetmeid. Südamekahjustuse kohta tunnistavad:
Haavakanali sisselaskeava asukoht rinnal on peamiselt südame piirkonnas või prekordiaalses tsoonis. I. I. Grekovi sõnul piirab südame võimaliku vigastuse piirkonda ülalt 2. roide, altpoolt vasak hüpohondrium ja epigastimaalne piirkond, vasakult keskmine kaenlaalune ja paremalt parasternaalne. read.
Venoosse hüpertensiooni tunnused: näo ja kaela tsüanoos, kaela veenide turse (CVD 140 mm veesammast või rohkem). Patsientidel, kellel on ülekaalus verekaotus ja raske kaasuv trauma, on CVP tavaliselt vähenenud. CVP suurenemine dünaamikas on märk südame tamponaadist.
õhupuudus (rohkem kui 25-30 hingetõmmet minutis),
Südametoonide kurtus või nende puudumine. Kui interventrikulaarne vahesein on kahjustatud, määratakse süstoolne müra piki rinnaku vasakut serva, mille epitsenter on IV roietevahelises ruumis. Mitraal- ja trikuspidaalklappide kahjustusega on kuulda süstoolne müra rinnaku alumises kolmandikus, Botkini punktis ja tipus (olge teadlik südamekahjustuse võimalusest inimestel, kes on varem põdenud südamehaigusi).
Südame nüri löökpillide piiride laiendamine.
Tahhükardia. Patsientidel terminaalses seisundis ja raske südame tamponaadi korral on bradükardia, paradoksaalne pulss - pulss väheneb. pulsilaine sissehingamisel.
Arteriaalne hüpotensioon vähenenud süstoolse ja diastoolse ning pulsirõhu langusega. Südame tamponaadiga patsientidel võib vererõhk hemoperikardi alguses olla mõõdukalt langenud, kuid püsib mõnda aega stabiilsena. Hemoperikardi nähtuste suurenemise korral langeb vererõhk järsult. Ekstraperikardiaalse verejooksu korral väheneb vererõhk järk-järgult.
Hemoperikardiga kaasnevate südamevigastuste korral näitab EKG vatsakeste komplekside madalat pinget. Raske verekaotusega inimestel on müokardi hüpoksia nähud, mis on valdavalt hajusa iseloomuga. Suurte koronaararterite ja vatsakeste kahjustusega kaasnevad EKG muutused, mis on identsed äge staadium müokardiinfarkt. Inimestel, kellel on südame, vaheseinte ja selle klappide juhtivussüsteemi vigastused, rütmi- ja juhtivushäired (impulsijuhtimise blokaad, rütmi dissotsiatsioon jne), täheldatakse südameosakondade ülekoormuse tunnuseid. Kuid perikardi ja südame vigastustega EKG ei võimalda haava lokaliseerimist täpselt määrata. Seda seletatakse asjaoluga, et torkehaavad iseenesest ei põhjusta olulisi muutusi müokardis.
Rindkere organite röntgenuuring paljastab usaldusväärsed ja tõenäolised südamevigastuste sümptomid. Südamekahjustuse olulised sümptomid on järgmised: selle piiride väljendunud laienemine; kaare nihkumine mööda südame paremat ja vasakut kontuuri; südame kontuuride pulsatsiooni nõrgenemine (hemoperikardi tunnus).
Hemoperikardi ehhokardiograafia näitab kajasignaalide lünka südame seinte ja perikardi vahel. Hemoperikardi täpsed mõõtmed määratakse ultraheliuuringuga.
Põhineb põhjalik uuring südamevigastusega patsiendid eristavad Becki triaadi - vererõhu järsk langus, CVP kiire ja märkimisväärne tõus, südame pulsatsiooni puudumine fluoroskoopia ajal.
Südame- ja perikardi haavade ravi
Südame ja perikardi vigastuse kahtlus on operatsiooni absoluutne näidustus. Ettevalmistus operatsiooniks sisaldab kõige vajalikumaid diagnostilisi, laboratoorseid ja instrumentaalseid manipulatsioone, preuraõõnesid pinge pneumotooraksi korral, tsentraalveenide kateteriseerimist.
Juurdepääsu valimisel haavakanali sisselaskeava lokaliseerimine ja selle ligikaudne suund. Kõige tavalisem on anterolateraalne torakotoomia. Kui haav paikneb rindkere alumistes osades, on soovitatav teha vasakpoolne anterolateraalne torakotoomia 5. roietevahelises ruumis ja ülemised divisjonid- IV roietevahelises ruumis. Haava laienemine või avanemine pleura õõnsused läbi haavakanali ei ole soovitatav. Kui peamised veresooned on vigastatud - tõusev aort, kopsuarteri tüvi - tehakse kahepoolne torakotoomia rinnaku ristumiskohaga. Paljud kirurgid teevad südamevigastuste korral pikisuunalist mediaanset sternotoomiat.
Pärast rindkere avamist lõigatakse perikardit pikisuunas freniaalse närvi ees. Selle avanemise ajal perikardi õõnsusest, suur hulk veri ja trombid. Südamehaavast voolab veri. Südame vasakpoolsete osade läbitungivatele haavadele on iseloomulik helepunase vere vool. Veritsus vatsakestest on mõnikord pulseeriv. Verejooksu ajutiseks peatamiseks kaetakse südamehaav sõrmega. Südame seina defekt õmmeldakse mitteimenduva õmblusmaterjaliga.
Vatsakeste haavad õmmeldakse kõige sagedamini sünteetilistel padjanditel tavapäraste katkestatud või U-kujuliste õmblustega. Torke tehakse läbi kogu müokardi paksuse, taandudes haava servadest 0,5–0,8 cm võrra.
Kui haav asub koronaarsete veresoonte lähedal, kasutatakse U-kujulisi õmblusi, mis asetatakse veresoonte kimpude alla. Vatsakese seina haavad suured suurusedõmmeldakse esialgselt laiade U-kujuliste õmblustega, mis ühendavad haava servad. Õhukeseseinaliste kodade haavad õmmeldakse katkestatud U-kujuliste õmblustega sünteetilistel padjanditel, atraumaatilise nõela, rahakott-nööri õmblustega padjanditel ja pideva õmblusega pärast kodade seina külgmist pigistamist klambriga. Tõusva aordi haavad, mille pikkus on alla 1 cm, õmmeldakse kahe rahakoti nööriga õmblusega aordi adventitsiale. Sisemine rahakoti-nööri õmblus kulgeb haava servast mitte lähemal kui 8-12 mm; Perikard on õmmeldud haruldaste õmblustega.
Operatsiooni ajal äkilise südameseiskumise või virvenduse korral tehakse otsesüda, süstitakse südamesiseselt 0,1 ml adrenaliini ja tehakse defibrillatsioon.
Operatsioonijärgsel perioodil viiakse läbi kompleksteraapia ja vajadusel südamekahjustuse tagajärjel tekkinud patoloogia lokaalne diagnostika.
Raske südametamponaadiga patsientidel haiglaeelses staadiumis ja üliraske või atonaalse seisundiga haiglas, kui erakorralist torakotoomiat ei ole võimalik teha, on näidustatud perikardi punktsioon teadaolevatest punktidest. Otstarbekas on teha kontrolli all südamepauna punktsioon või EKG. Sel juhul näitab ekstrasüstoolide ilmnemine EKG-s või rütmihäired kontakti müokardiga ja ventrikulaarsete komplekside pinge suurenemine näitab südame dekompressiooni efektiivsust. Pärast sisu aspireerimist perikardi õõnsusest täheldatakse vererõhu tõusu, CVP langust ja tahhükardia vähenemist. Järgmine operatsioon tehakse.
Äärmiselt raskete kaasuvate haigustega patsientidel, kes võetakse vastu 12–24 tundi pärast vigastust ja hemodünaamilised parameetrid on stabiilsed, võib lõplikuks ravimeetodiks olla perikardi punktsioon koos vere eemaldamisega.
Artikli koostas ja toimetas: kirurgKõige sagedamini tehakse südame- ja südamepaunahaavu torke- ja tulistamishaavad.
Südamevigastuste korral lokaliseerub väline pehmete kudede haav tavaliselt rindkere vasakul poolel ees või küljel. Kuid 15-17% juhtudest paikneb see rinnal või kõhuseinal väljaspool südame projektsiooni. Südame ja perikardi haavad on sageli kombineeritud teiste elundite kahjustustega. Eriti sageli on kahjustatud vasaku kopsu ülemine või alumine sagar.
Kliiniline pilt ja diagnoos. Südame ja perikardi haavadele on iseloomulikud järgmised nähud: verejooks, südame tamponaadi sümptomid, šokk. Haavatu seisundi tõsidus on eelkõige tingitud ägedast südametamponaadist – südame kokkusurumisest perikardiõõnde voolava verega. Südame tamponaadi tekkeks piisab 200-300 ml verd perikardiõõnes, 500 ml korral on südameseiskumise oht. Tamponaadi tagajärjel häirub südame normaalne diastoolne täitumine ning järsult väheneb parema ja vasaku vatsakese insult ja minutimaht. Samal ajal tõuseb tsentraalne venoosne rõhk ja süsteemne arteriaalne rõhk väheneb järsult.
Ägeda südametamponaadi peamised sümptomid on naha ja limaskestade tsüanoos, kaela pindmiste veenide laienemine, tugev õhupuudus, sagedane pulss, mille täituvus inspiratsiooni ajal veelgi langeb, ja langus vererõhus. Ägedast ajuisheemiast tingituna pole haruldased minestamine, segane teadvus, mõnikord esineb motoorne erutus. Füüsilise läbivaatuse käigus tehakse kindlaks südame piiride laienemine, südame- ja tipulöökide kadumine, summutatud südametoonid.
Kopsu samaaegse vigastuse korral ilmneb hemopneumotooraks, millele viitab nahaaluse emfüseemi olemasolu, löökpillide heli lühenemine ja hingamise nõrgenemine vigastuse küljel.
Röntgeniuuringul tuvastatakse südame varju laienemine, mis sageli omandab kolmnurkse või sfäärilise kuju, pulsatsiooni järsk nõrgenemine.
Väärtuslikku teavet annavad ultraheli ja kompuutertomograafia, mis võimaldavad määrata vedeliku kogunemist perikardiõõnde.
Elektrokardiogrammil registreeritakse pinge langus, müokardi isheemia tunnused.
Ravi. Südamekahjustused nõuavad viivitamatut operatsiooni. Juurdepääsu valik sõltub välise haava lokaliseerimisest. Kõige sagedamini kasutatav vasakpoolne anterolateraalne torakotoomia IV-V roietevahelises ruumis. Kui välimine haav asub rinnaku lähedal, tehakse pikisuunaline sternotoomia. Südamepauna avatakse ja süda paljastatakse kiiresti. Peatage ajutiselt verejooks, sulgedes haavaava sõrmega. Pärast seda vabaneb perikardi õõnsus verest ja trombidest. Haavaava suletakse lõpuks haava õmblemisega. Operatsioon lõpeb südame põhjaliku uurimisega, et mitte jätta kahjustusi teistesse kohtadesse. Operatsiooni käigus viiakse läbi vajalik intensiivravi, mis hõlmab verekaotuse täiendamist, häiritud homöostaasi korrigeerimist.
Südameseiskuse korral masseeritakse, adrenaliini süstitakse intrakardiaalselt. Ventrikulaarse fibrillatsiooni korral tehakse defibrillatsioon. Kõik tegevused viiakse läbi pideva kopsude kunstliku ventilatsiooniga.
Prognoos. Tulemus sõltub haava asukohast ja suurusest, tamponaadi sümptomite tõsidusest, verekaotuse suurusest, operatsiooni ajastusest ja elustamise täielikkusest.
