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ऊपरी जठरांत्र संबंधी मार्ग से रक्तस्राव

ऊपरी जठरांत्र रक्तस्राव क्या है?

ऊपरी जठरांत्र संबंधी मार्ग से तीव्र रक्तस्राव ग्रासनली, पेट और की बड़ी संख्या में बीमारियों की एक गंभीर जटिलता है ग्रहणी, अग्न्याशय-पित्त प्रणाली की विकृति, साथ ही शरीर के प्रणालीगत रोग। इनमें से कई बीमारियों में, अपेक्षाकृत कम समय में, संवहनी बिस्तर से ऊपरी पाचन तंत्र (यूपीटी) के लुमेन में रक्त का चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण एक साथ या एकाधिक प्रवाह होता है।

तीव्र गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव (जीआईबी) के निदान और उपचार की समस्या की प्रासंगिकता मुख्य रूप से पश्चात मृत्यु दर के उच्च स्तर से निर्धारित होती है, जो 4 तक पहुंचती है %, और गंभीर रक्तस्राव वाले रोगियों के समूह में 15 से 50 तक है %. एसपीआरटी से रक्तस्राव वाले रोगियों में, गंभीर उम्र से संबंधित और सहवर्ती विकृति वाले बुजुर्गों और वृद्ध लोगों (60% तक) का एक बड़ा हिस्सा है, इसलिए बड़ी संख्या पश्चात की जटिलताएँ. पुरुषों में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव महिलाओं की तुलना में 2.5-3 गुना अधिक होता है।

आधुनिक "एंटी-अल्सर" दवाओं की आम तौर पर मान्यता प्राप्त प्रभावशीलता के बावजूद, अल्सरेटिव रक्तस्राव वाले रोगियों की संख्या साल-दर-साल बढ़ती है और प्रति वर्ष प्रति 100,000 वयस्कों पर 90-103 तक पहुंच जाती है (स्वेन सी.पी., 2000); घरेलू आंकड़ों के मुताबिक पिछले 8-10 सालों में ऐसे मरीजों की संख्या 1.5 गुना बढ़ गई है। पेप्टिक अल्सर से जुड़े रक्तस्राव की संख्या में भी वृद्धि हुई। यह तथ्य, सम्मानजनक आँकड़ों द्वारा पुष्टि की गई है, अधिकांश विशेषज्ञों द्वारा एंटीअल्सर उपचार की उच्च लागत और अनियमितता, आबादी द्वारा गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं (एनएसएआईडी) के बड़े पैमाने पर उपयोग, पीड़ित रोगियों की संख्या में वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है। हेपेटाइटिस और लीवर सिरोसिस से, साथ ही समाज में सामाजिक तनाव से।

ऊपरी पाचन तंत्र से रक्तस्राव के क्या कारण/उत्तेजित होते हैं:

ओपीटीओ से रक्तस्राव के कारणव्यावहारिक दृष्टिकोण से, आपातकालीन सर्जरी में सबसे सामान्य कारणों को उजागर करना महत्वपूर्ण है, साथ ही इस जटिलता के दुर्लभ कारणों को भी याद रखना है, जिनका सर्जन अनिवार्य रूप से अपने दैनिक कार्य में सामना करेगा। प्रत्येक विशेष क्लिनिक में रक्तस्राव के कारणों की संरचना और अनुपात प्रोफाइलिंग पर निर्भर करता है चिकित्सा संस्थानऔर इसकी निदान क्षमताएं। राष्ट्रव्यापी ऑडिट के अनुसार, अल्सरेटिव प्रकृति का गैस्ट्रोडोडोडेनल रक्तस्राव 44-49 है % और सबसे आगे भी बने रहेंगे सामान्य कारणओपीटीओ से रक्तस्राव।गैर-अल्सरेटिव प्रकृति का रक्तस्राव आधे से अधिक मामलों में होता है - 51-56% रोगियों में, लेकिन इस लंबी सूची में से केवल कुछ नोसोलॉजी (नंबर 1-5) नियमित रूप से सर्जिकल विभागों के आंकड़ों में दर्ज किए जाते हैं। अन्य सभी "गैर-अल्सर" रक्तस्राव बहुत कम आम है। उनमें से कुछ (दर्दनाक और आईट्रोजेनिक गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट, अग्नाशय-पित्त क्षेत्र की बीमारियों के कारण रक्तस्राव, डाइउलाफॉय के अल्सर) का सामना आपातकालीन विभागों के डॉक्टरों को हो सकता है। शल्य चिकित्सा देखभाल. जिन रोगियों में अन्य बीमारियाँ तीव्र रक्तस्राव का कारण बनीं रक्त वाहिकाएंसामान्य शल्य चिकित्सा विभागों में रक्त या प्रणालीगत रोग अपेक्षाकृत दुर्लभ हैं, हालांकि, विभेदक निदान और सामरिक दृष्टिकोण से इन नोसोलॉजी का ज्ञान बहुत महत्वपूर्ण है।

अल्सरेटिव रक्तस्राव के साथअक्सर, बड़े पैमाने पर, जीवन-घातक रक्तस्राव पेट की कम वक्रता और ग्रहणी बल्ब के पीछे के मध्य भाग के कठोर अल्सर से होता है, जो इन क्षेत्रों में रक्त की आपूर्ति की ख़ासियत से जुड़ा होता है। रक्तस्राव का स्रोत पेप्टिक छालाअल्सर के निचले हिस्से में स्थित विभिन्न व्यास (छोटे जहाजों से लेकर बाईं गैस्ट्रिक और गैस्ट्रोडोडोडेनल धमनियों की बड़ी शाखाओं तक) के दोनों उभरे हुए वाहिकाएं हो सकते हैं, और अल्सर क्रेटर के किनारों पर सूजन और विनाशकारी परिवर्तनों के कारण व्यापक रूप से रक्तस्राव होता है। अंग की दीवार. उपचार की रणनीति पर निर्णय लेते समय इन महत्वपूर्ण आंकड़ों को ध्यान में रखा जाना चाहिए: सर्जरी के लिए संकेत निर्धारित करते समय और रुके हुए रक्तस्राव की पुनरावृत्ति के जोखिम की भविष्यवाणी करते समय।

ऊपरी पाचन तंत्र से रक्तस्राव के कारण और आवृत्ति

कारणऔरस्थानीयकरणखून बह रहा है सेWOPT	आवृत्ति
मैं।खून बह रहा है अल्सरेटिवप्रकृति
1. पेट और ग्रहणी का पेप्टिक अल्सर गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल असुविधा के लिए ट्रिगर तनाव और स्ट्रेस हार्मोन से भी एसिड उत्पादन में वृद्धि होती है, जो पेट और छोटी आंत की परत पर हमला कर सकता है, जिससे पेट के ऊपरी हिस्से में लक्षण पैदा हो सकते हैं। तनाव: भय, क्रोध, बेचैनी, उदासी और अन्य मानसिक तनाव शराब: शीतल पेय के लिए, शराब की खपत में वृद्धि खान-पान का व्यवहार: अनियमित, उन्मत्त भोजन, बहुत अधिक चिकना या अस्वच्छ भोजन, मसालेदार या असामान्य भोजन एलर्जी या भोजन असहिष्णुता परिसंचरण संबंधी तनाव: उच्च तापमान , बहुत अधिक धूप, असामान्य दवा प्रयास, निकोटीन, एसिड: बहुत अधिक कॉफी, चाय या निकोटीन, खट्टे फल। पेट में दर्द, सूजन, सीने में जलन या मतली जैसी विशिष्ट गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल शिकायतें अक्सर जैविक रोग के साथ और उसके बिना भी होती हैं।
2. गैस्ट्रिक सर्जरी के बाद पेट, ग्रहणी और जेजुनम ​​​​में बार-बार होने वाले पेप्टिक अल्सर
द्वितीय.खून बह रहा है गैर-अल्सरप्रकृति
द्वितीय ए. रोगघेघा, पेट औरग्रहणीहिम्मत:
1. तनाव, औषधीय और अन्य मूल के रोगसूचक (तथाकथित माध्यमिक, तीव्र अल्सर सहित)। ऊपरी जठरांत्र पथ से रक्तस्राव चिकित्सा में, जैविक रोगों को कार्यात्मक जठरांत्र रोगों से अलग किया जाता है। यदि लक्षण सूजन, अल्सर, ट्यूमर या अन्य पहचानने योग्य घावों के रूप में जैविक परिवर्तनों पर आधारित नहीं हैं, तो इसे कहा जाता है कार्यात्मक विकार. यह ज्यादातर मामलों में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल मांसपेशियों की बिगड़ा गतिविधि, यानी गतिशीलता के कारण होता है। लगातार शिकायतों के लिए, आपको गंभीर बीमारियों से बचने के लिए डॉक्टर से मिलना चाहिए। ऊपरी जीआई पथ का एक्स-रे कैसे किया जाता है? गहरे रंग की उत्पत्ति का पाचन संबंधी रक्तस्राव। आंतरिक चिकित्सा, गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट। मिलान सेंट्रल हॉस्पिटल, वीडियो एंडोस्कोपी और पाचन तंत्र के रोगों के लिए केंद्र। अज्ञात मूल का गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव एक बीमारी है, हालांकि ऊपरी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव का कम प्रसार और कम होना असामान्य नहीं है, जो एक वास्तविक निदान और चिकित्सीय चुनौती प्रस्तुत करता है, जिसमें प्रतिस्पर्धी गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट, सामान्य सर्जन और इंटरवेंशनल रेडियोलॉजिस्ट शामिल हैं।
2. श्लेष्मा झिल्ली के कटाव-रक्तस्रावी घाव
3. मैलोरी-वीस सिंड्रोम
4. ट्यूमर (घातक और सौम्य)
5. वैरिकाज़ नसें (पोर्टल उच्च रक्तचाप के साथ)
6. डायाफ्राम के अन्नप्रणाली के उद्घाटन की हर्निया; एसोफेजियल डायवर्टिकुला इन विकृतियों के कारण अनेक हैं, जिनका वर्णन इस समीक्षा में किया जाएगा। पिछले दशक में, मुख्य रूप से छोटी आंत के मूल्यांकन के तरीकों ने महान विकास हासिल किया है, जिससे इस विषय के लिए निदान और चिकित्सीय दोनों में अधिक प्रभावी दृष्टिकोण की अनुमति मिलती है, जो इस उपकरण का विस्तृत विश्लेषण प्रस्तुत करता है। निदान उपकरण कैसा दिखता है? रक्तस्राव की अपर्याप्त उत्पत्ति एक ऐसी विकृति है जो तब कम होती है जब ऊपरी और निचले पाचन में रक्तस्राव होता है, जो एक सटीक निदान और चिकित्सीय चुनौती का प्रतिनिधित्व करता है, जिसे एक गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट, एक सामान्य सर्जन और एक रेडियोलॉजिस्ट द्वारा देखा जाना चाहिए। यह इस बीमारी के एटियलजि का वर्णन करेगा। पिछले दशक में, छोटी आंत के लिए इन तरीकों को काफी विकसित किया गया है, जिससे इस बीमारी के बेहतर निदान और उपचार की अनुमति मिलती है, इस उपकरण का संपूर्ण विश्लेषण प्रदर्शित होता है।
7. जलन, यांत्रिक चोटें, विदेशी निकाय, आदि।
8. पोस्टऑपरेटिव रक्तस्राव (सर्जिकल और एंडोस्कोपिक के बाद)। सर्जिकल हस्तक्षेप)
द्वितीय बी. रोगजिगर, पैत्तिक तौर तरीकोंऔर अग्न्याशयग्रंथियां (आघात, ऑपरेटिंग रूम सहित; ट्यूमर; सिस्ट, फोड़े; जटिलताएं पित्ताश्मरता; एक्यूट पैंक्रियाटिटीज) अध्ययन के दौरान और उसके बाद मुझे क्या अपेक्षा करनी चाहिए? गहरे रंग की उत्पत्ति से गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव को शास्त्रीय रूप से उस रक्तस्राव के रूप में परिभाषित किया गया है जो मानक एंडोस्कोपिक मूल्यांकन के बावजूद बिना किसी स्पष्ट कारण के बना रहता है या बार-बार होता है। ऐसे मामलों का प्रतिशत जहां स्पष्ट एटियलजि तक नहीं पहुंचा जा सका है, लगभग 5% है, जिसके लिए बार-बार एपिसोड प्रस्तुत करते समय व्यापक और संभवतः बार-बार अध्ययन की आवश्यकता होती है। संभवतः छोटी आंत में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव स्रोत: यह नैदानिक ​​स्थिति एसोफेजियल गैस्ट्रोडुओडेनोस्कोपी और पर्याप्त इंटुबैषेण के साथ कुल कोलोनोस्कोपी के सावधानीपूर्वक मूल्यांकन के बाद प्राप्त की जाती है। लघ्वान्त्ररक्तस्राव का कोई संकेतात्मक कारण प्राप्त नहीं हुआ है।
द्वितीय वी. रोगफिरनेवालाजहाजों: डाइउलाफॉय सिंड्रोम (इंट्राम्यूरल धमनीशिरा संबंधी विकृतियां); महाधमनी और/या उसकी शाखाओं का धमनीविस्फार; कैवर्नस हेमांगीओमास, रेंडु-वेबर-ओस्लर रोग (मल्टीपल टेलैंगिएक्टेसिया); एंजिएक्टेसिया, स्यूडोक्सैन्थोमा; और आदि।)
द्वितीय जी. रोगखून: ल्यूकेमिया, हीमोफीलिया, वर्लहोफ़ रोग, शॉनलेन-हेनोक रोग, घातक रक्ताल्पता, आदि। अज्ञात मूल का रक्तस्राव: अस्पष्ट पाचन रक्तस्राव का संदेह माना जाता है। गुप्त गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव: आयरन की कमी से एनीमिया या सकारात्मक फेकल गुप्त रक्त की उपस्थिति, जिसका अर्थ है गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट के माध्यम से पुरानी और धीमी रक्त हानि की उपस्थिति। वर्तमान में इसे एक संबंधित रोगविज्ञान माना जाता है, लेकिन एक अलग निदान और चिकित्सीय दृष्टिकोण के साथ, यह इस समीक्षा के लिए पहुंच योग्य नहीं है। अस्पष्ट रक्तस्राव का मूल्यांकन करते समय एटियलजि के अनुसार संभाव्यता की शर्तों को स्पष्ट करना महत्वपूर्ण है। सबसे पहले, निश्चित शब्द सक्रिय रक्तस्राव वाले घावों या एंडोस्कोपिक, रेडियोग्राफिक, या अंततः सर्जिकल समय के दौरान पहचाने गए हाल के रक्तस्राव के अंतर्निहित कलंक को संदर्भित करता है। यह शब्द संभवतः उन चोटों को संदर्भित करता है जो नैदानिक ​​​​साक्ष्य में हाल के रक्तस्राव के दौरान सक्रिय रक्तस्राव या ब्रांडिंग प्रस्तुत नहीं करते हैं, जो कि छोटी आंत या कोलन पर निर्भर रक्तस्राव या आंत्र रक्तस्राव के लिए अयाल के मामले में रक्तस्राव का स्रोत हो सकते हैं।
द्वितीय डी. प्रणालीगतऔरअन्यरोग : यूरीमिया; अमाइलॉइडोसिस; इंट्रा-पेट के फोड़े आदि के एसएचपीटी में सफलता।

पेट के उच्छेदन के बाद आवर्तक पेप्टिक अल्सर आमतौर पर गैस्ट्रोएंटेरोनोस्टॉमी के क्षेत्र में जेजुनम ​​​​पर स्थित होते हैं, और अंग-संरक्षण सर्जरी के बाद - ग्रहणी में; कम बार - पेट में ही। रक्तस्राव विशेष रूप से बार-बार होने वाले अल्सर में लगातार होता है, जिसके रोगजनन में हाइपरगैस्ट्रिनमिया मायने रखता है (गैस्ट्रिक उच्छेदन के दौरान किसी अंग का अनुचित रूप से किफायती छांटना, पेट के एंट्रम का बायां भाग, या ज़ोलिंगर-एलिसन सिंड्रोम जिसका सर्जरी से पहले निदान नहीं किया गया हो)।

रक्तस्राव के रोगजनन में "माध्यमिक" रोगसूचक (तीव्र सहित) अल्सरतनाव कारक तब मायने रखते हैं, जब पिट्यूटरी ग्रंथि और अधिवृक्क प्रांतस्था के कार्य की उत्तेजना के कारण, शरीर में हार्मोनल परिवर्तन होते हैं, जिससे गैस्ट्रिक स्राव में वृद्धि होती है, पेट और ग्रहणी के श्लेष्म झिल्ली में माइक्रोसिरिक्युलेशन में परिवर्तन होता है। इसके अवरोध कार्य का उल्लंघन। साहित्य में व्यापक जलन (कर्लिंग अल्सर) के साथ तीव्र ग्रहणी संबंधी अल्सर से रक्तस्राव और मस्तिष्क घावों के साथ गैस्ट्रिक और ग्रहणी संबंधी अल्सर से रक्तस्राव और इंट्राक्रैनियल सर्जरी (कुशिंग अल्सर) के बाद रक्तस्राव का वर्णन किया गया है। हालाँकि, रोगसूचक अल्सर से बड़े पैमाने पर गैस्ट्रोडोडोडेनल रक्तस्राव हृदय और अंगों के अन्य रोगों में भी विकसित हो सकता है श्वसन प्रणाली, जिगर, गंभीर नशा के साथ (उदाहरण के लिए, पेरिटोनिटिस के साथ), आघात, बड़े पैमाने पर रक्त की हानि के कारण और दर्दनाक सर्जिकल हस्तक्षेप के बाद। रोगसूचक अल्सर से रक्तस्राव की उत्पत्ति में "अल्सरोजेनिक" का उपयोग तेजी से महत्वपूर्ण भूमिका निभा रहा है। दवाइयाँ(स्टेरॉयड हार्मोन, एंटीकोआगुलंट्स, एनएसएआईडी, आदि)

ओपीटीओ के श्लेष्म झिल्ली के क्षरण-रक्तस्रावी घावअक्सर इसके अल्सरेशन के साथ जोड़ा जाता है, लेकिन यह रक्तस्राव का एक स्वतंत्र स्रोत भी हो सकता है, जबकि वे, एक नियम के रूप में, तीव्र रक्त हानि के साथ नहीं होते हैं। कुछ रोगियों में, इरोसिव-रक्तस्रावी घावों और पेप्टिक अल्सर रोग के विकास के रोगजनक तंत्र बिल्कुल समान हैं (संक्रमण के साथ संयोजन में एसिड-पेप्टिक कारक) हेलिकोबैक्टर पाइलोरी ), सामान्य सिद्धांतों को क्या परिभाषित करता है दवाई से उपचारये बीमारियाँ. रोगसूचक कटाव-रक्तस्रावी घावों वाले रोगियों के समूह में, उनकी उत्पत्ति के लिए वही कारक दोषी हैं जो "माध्यमिक" अल्सर के विकास का कारण बनते हैं: अल्कोहल सरोगेट्स और कुछ जहर (फॉस्फोरस, फेनिलब्यूटेन, आदि) के साथ विषाक्तता; "अल्सरोजेनिक" दवाएं लेना; चोट; नशा; भारी पुराने रोगोंहृदय प्रणाली, फेफड़े, यकृत, गुर्दे।

मैलोरी-वीस सिंड्रोम (एमएसएस)तीव्र रूप से विकसित होने वाली बीमारियों की संख्या को संदर्भित करता है; यह पेट के अन्नप्रणाली या कार्डिया के श्लेष्म झिल्ली के तीव्र अनुदैर्ध्य टूटने से रक्तस्राव से प्रकट होता है। रक्तस्राव की गंभीरता इन अंगों की दीवारों में टूटने की गहराई पर निर्भर करती है, जब विभिन्न व्यास के सबम्यूकोसल प्लेक्सस के जहाजों, साथ ही अन्नप्रणाली और पेट की मांसपेशियों और सबसरस परतों के जहाजों को नुकसान हो सकता है। एसोफेजियल-गैस्ट्रिक जंक्शन के श्लेष्म झिल्ली के तीव्र टूटने का मुख्य कारण कार्डियक और पाइलोरिक स्फिंक्टर के समापन कार्य के असंतुलन के साथ इंट्रा-पेट (इंट्रागैस्ट्रिक) दबाव में अचानक वृद्धि है, जो बार-बार उल्टी से महसूस होता है। सीएमएस के विकास के लिए पूर्वगामी कारक ऐसी पृष्ठभूमि वाली पुरानी बीमारियाँ और पुरानी और तीव्र स्थितियाँ हैं शराब का नशा; पेप्टिक अल्सर, जठरशोथ; हाइटल हर्निया, गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग; हेपेटाइटिस, सिरोसिस; फेफड़े और फुस्फुस का आवरण के पुराने रोग; पेट की बार-बार जांच और एंडोस्कोपी। कार्डियोसोफेजियल जंक्शन की दीवारों के टूटने के क्षेत्र में रूपात्मक अध्ययन से सबम्यूकोसल परत की धमनियों की दीवारों के मोटे होने का पता चलता है, वैरिकाज - वेंससबम्यूकोसल प्लेक्सस की शिरापरक वाहिकाएं और रेशेदार ऊतक की वृद्धि मांसपेशी परत, जो, निश्चित रूप से, इंट्रा-पेट के दबाव में अचानक वृद्धि के लिए श्लेष्म झिल्ली के प्रतिरोध को कम कर देता है।

ओपीटीओ के ट्यूमर के साथ रक्तस्राव,अक्सर पेट में स्थानीयकृत होता है, शायद ही कभी होता है प्रारम्भिक चरणएक रसौली का विकास और अधिकांश मामलों में यह रोग की उन्नत अवस्था का प्रमाण है। ग्रासनली के कैंसर के लिए

या पेट, इसमें आमतौर पर एक पैरेन्काइमल चरित्र होता है: ट्यूमर के छोटे जहाजों से, जो श्लेष्म झिल्ली द्वारा संरक्षित नहीं होते हैं। अल्सरेटिव कैंसर के रोगियों में बड़े पैमाने पर रक्तस्राव होता है, जब किसी बड़े बर्तन में जलन की स्थिति बन जाती है। गैस्ट्रिक पॉलीप्स शायद ही कभी तीव्र रक्तस्राव का कारण बनते हैं; बड़े पैमाने पर रक्तस्राव अक्सर नेक्रोसिस और गैर-उपकला सबम्यूकोसल ट्यूमर, जैसे कि लेयोमायोमा, न्यूरोफाइब्रोमा, आदि के अल्सरेशन के साथ विकसित होता है, और जीआईबी इन रोगों की पहली अभिव्यक्ति हो सकती है।

वैरिकाज़ नसों से रक्तस्रावअन्नप्रणाली और समीपस्थ पेट पोर्टल उच्च रक्तचाप का परिणाम है, जब इंट्राहेपेटिक परिसंचरण (यकृत सिरोसिस) या पोर्टल या यकृत नसों में रक्त प्रवाह का उल्लंघन पोर्टल और कैवल शिरापरक प्रणालियों के बीच कामकाजी एनास्टोमोसेस के गठन की ओर जाता है। अन्नप्रणाली के वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव के रोगजनन में, पोर्टल उच्च रक्तचाप की भयावहता, नस की दीवार के विस्तार और पतलेपन की डिग्री, पेप्टिक कारक (भाटा ग्रासनलीशोथ) और रक्त जमावट प्रणाली के स्पष्ट विकारों के कारण होता है। प्रारंभिक यकृत रोग महत्वपूर्ण हैं। बड़े पैमाने पर रक्तस्राव अक्सर कार्डिया और निचले वक्षीय अन्नप्रणाली के शिरापरक नोड्स के टूटने से होता है; हालाँकि, यह हमेशा याद रखना चाहिए कि समीपस्थ पेट और यहां तक ​​कि ग्रहणी की नसों में भी रक्तस्राव हो सकता है।

डायाफ्राम के अन्नप्रणाली के उद्घाटन के हर्निया के साथ, डायवर्टिकुला, जलन, यांत्रिक चोटें, विदेशी संस्थाएंओपीटीओ, सर्जिकल और एंडोस्कोपिक सर्जिकल हस्तक्षेप के बाद रक्तस्राव, उनके विकास का तंत्र काफी हद तक समान है और मुख्य रूप से श्लेष्म झिल्ली के जहाजों, या पाचन तंत्र की गहरी परतों को सीधे नुकसान के कारण होता है। आईट्रोजेनिक पोस्टऑपरेटिव रक्तस्राव अक्सर ऑपरेशन की तकनीकी त्रुटियों (अपर्याप्त इंट्राऑपरेटिव हेमोस्टेसिस), या पोस्टऑपरेटिव अवधि में रोगियों के अपर्याप्त प्रबंधन से जुड़ा होता है।

यकृत, पित्त पथ और अग्न्याशय के विभिन्न रोगओपीटीओ में रक्तस्राव का कारण हो सकता है। ऐसे मामलों में जहां ग्रहणी के लुमेन में रक्त का प्रवाह (निर्वहन) प्रमुख ग्रहणी पैपिला के माध्यम से किया जाता है, ऐसे रक्तस्राव के पूरे समूह को, जब तक कि बाद के विशिष्ट स्रोत को स्पष्ट नहीं किया जाता है, शब्द द्वारा संयोजित किया जाता है हेमोबिलिया।(पहली बार, यह शब्द यकृत की चोट के बाद पित्त पथ में रक्तस्राव को संदर्भित करने के लिए प्रस्तावित किया गया था, जो रक्तगुल्म और चॉकली द्वारा प्रकट होता है)। साहित्य यकृत और पित्त पथ (ट्यूमर, सिस्ट, फोड़े, कोलेलिथियसिस की जटिलताओं) के रोगों के साथ-साथ इन अंगों पर सर्जिकल हस्तक्षेप के बाद हीमोबिलिया की टिप्पणियों का वर्णन करता है। सर्जिकल अभ्यास में, जठरांत्र संबंधी मार्ग को तीव्र विनाशकारी अग्नाशयशोथ (इस क्षेत्र में एक बड़े पोत के क्षरण के साथ गैस्ट्रिक या आंतों के फिस्टुला का गठन, वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव के साथ प्लीहा या पोर्टल नसों के थ्रोम्बोफ्लिबिटिस) में भी जाना जाता है; अग्न्याशय के सिर के कैंसर में.

रक्त वाहिकाओं के रोगों में एसएचपीटी के लुमेन में रक्तस्राव की एक विशिष्ट विशेषताघाव के छोटे आकार (उदाहरण के लिए, डायलाफॉय सिंड्रोम या छोटे टेलैंगिएक्टेसिया में 3-4 मिमी सतही अल्सर) और रक्तस्राव की विशाल प्रकृति के बीच स्पष्ट विसंगति है। अक्सर यह इस तथ्य की ओर ले जाता है कि जब एंडोस्कोपिक जांच के समय रक्तस्राव रुक जाता है, तो इन स्रोतों का निदान नहीं किया जाता है या उन्हें कम करके आंका जाता है, और रक्तस्राव की बार-बार, अक्सर दोहराई जाने वाली, बड़े पैमाने पर पुनरावृत्ति के साथ सही निदान स्थापित किया जाता है। पाचन तंत्र के लुमेन में महाधमनी और इसकी शाखाओं के टूटे हुए धमनीविस्फार के मामले वास्तव में विपुल और, एक नियम के रूप में, घातक हैं, सौभाग्य से, वे काफी दुर्लभ हैं।

रक्त विकारों के लिएरक्त जमावट प्रणाली के उल्लंघन, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और संवहनी दीवार को नुकसान के परिणामस्वरूप, रक्तस्रावी प्रवणता की अभिव्यक्ति के रूप में, पाचन तंत्र की सतह के एक महत्वपूर्ण क्षेत्र के साथ बड़े पैमाने पर फैला हुआ रक्तस्राव विशेषता है।

ऊपरी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव के दौरान रोगजनन (क्या होता है?):

रक्त की हानि के प्रति रोगी की प्रतिक्रिया आम तौर पर इसके कारण से संबंधित नहीं होती है और, एक ओर, रक्तस्राव की तीव्रता और व्यापकता से निर्धारित होती है, अर्थात, रक्त की हानि की मात्रा और इसमें लगने वाला समय, और, दूसरी ओर, दूसरी ओर, प्रारंभिक अवस्था और रक्तस्राव की प्रतिक्रिया से। रोगी के शरीर की मुख्य प्रणालियों की हानि। इस प्रक्रिया की पैथोफिजियोलॉजिकल नींव को समझने के लिए एक आवश्यक बिंदु, और, परिणामस्वरूप, सक्षम जलसेक-आधान चिकित्सा के गठन के लिए, बड़े पैमाने पर रक्त हानि के कार्यान्वयन के लिए एक सार्वभौमिक तंत्र के रूप में प्रसारित इंट्रावास्कुलर जमावट (डीआईसी) के सिद्धांत का विकास था। सिंड्रोम और एकाधिक अंग विफलता सिंड्रोम के लिए ट्रिगर तंत्र। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि डीआईसी का हाइपरकोएग्युलेबल चरण और माइक्रोसर्क्युलेटरी गड़बड़ी, जिससे ऑक्सीजन और पोषक तत्वों के साथ ऊतकों के प्रावधान में गिरावट आती है, नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण जीआईबी वाले प्रत्येक रोगी में विकसित होता है। यह स्पष्ट है कि रोगी के हृदय, श्वसन, उत्सर्जन प्रणाली (तथाकथित उम्र से संबंधित, सहवर्ती रोग) के कार्यात्मक या जैविक विकार केवल रोगी की स्थिति की गंभीरता को बढ़ाते हैं, उचित सुधार की आवश्यकता होती है और निर्णय लेते समय इसे ध्यान में रखा जाता है। पर शल्य चिकित्साया इसकी तैयारी में.

मायने रखता है, इससे लगभग 500 मिलीलीटर रक्त की तेजी से हानि हो सकती है गिर जाना इसके अलावा, प्रारंभिक हृदय अपर्याप्तता वाले बुजुर्ग रोगियों में हेमोडायनामिक विकारों की अभिव्यक्तियाँ अधिक स्पष्ट होंगी। पाचन तंत्र के लुमेन में डाले गए रक्त की लगभग समान मात्रा इंट्राल्यूमिनल रक्तस्राव के विशिष्ट लक्षणों की उपस्थिति के लिए आवश्यक है - खून की उल्टी होना(रक्तगुल्म) और रूका हुआ काला मल(मेलेना).

सबसे तीव्र अभिव्यक्तियाँ तीव्र भारी रक्तस्राव में देखी जाती हैं, जब थोड़े समय के लिए, मिनटों या घंटों में मापा जाता है, रोगी 1500 मिलीलीटर से अधिक रक्त या लगभग 25% बीसीसी खो देता है। ऐसी परिस्थितियों में नैदानिक ​​तस्वीररक्तस्रावी (हाइपोवोलेमिक) सदमे से मेल खाता है; मलाशय से नोट किया गया है अपरिवर्तित लाल रक्त का स्राव(हेमाटोचेज़िया)। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि एक मरीज जो प्रवण स्थिति में है, पहले तो स्पष्ट परिवर्तनों को प्रकट नहीं करना संभव है रक्तचाप(तथाकथित मुआवजा हाइपोवोल्मिया), जबकि ऑर्थोस्टेटिक हाइपोटेंशन की घटनारक्त हानि की मात्रा को अधिक सटीक रूप से दर्शाता है। धमनियों की परिधीय ऐंठन, जो त्वचा के पीलेपन के साथ-साथ शिरापरक ऐंठन से प्रकट होती है, केंद्रीय परिसंचरण के अपेक्षाकृत उच्च स्तर को बनाए रखती है।

निरंतर रक्तस्राव और रोगी द्वारा खोए गए रक्त की अपर्याप्त या गलत पुनःपूर्ति अंततः विघटित सदमे के विकास का कारण बन सकती है। इस स्तर पर, भले ही प्रक्रिया अपरिवर्तनीय परिवर्तनों की शुरुआत से पहले बाधित हो गई हो, रोगी और उसके उपस्थित चिकित्सक तीव्र एकाधिक अंग विफलता के विकासशील सिंड्रोम और डीआईसी के हाइपोकोएग्युलेबल चरण से आगे निकल जाते हैं।

ऊपरी पाचन तंत्र से रक्तस्राव के लक्षण:

गंभीरता से. सबसे तर्कसंगत ए.आई. गोर्बाश्को का वर्गीकरण है, जो 3-डिग्री ग्रेडेशन का उपयोग करता है, जिसमें रक्तस्राव की हल्की, मध्यम और गंभीर डिग्री को उजागर किया जाता है, जिसमें रक्त की हानि की मात्रा और स्वयं रोगी की स्थिति दोनों को ध्यान में रखा जाता है।

एटियलजि द्वारा। घरेलू चिकित्सा में, सभी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव को आमतौर पर 2 बड़े समूहों में विभाजित किया जाता है - अल्सरेटिव रक्तस्राव जो गैस्ट्रिक अल्सर और/या ग्रहणी संबंधी अल्सर के पाठ्यक्रम को जटिल बनाता है; गैर-अल्सरेटिव प्रकृति का रक्तस्राव (इससे संबंधित नहीं), जिसमें अन्य सभी प्रकार के रक्तस्राव शामिल हैं, जिनमें "माध्यमिक" रोगसूचक तीव्र अल्सर के कारण होने वाला रक्तस्राव भी शामिल है।

स्थानीयकरण के अनुसार, वे भेद करते हैं:अन्नप्रणाली से रक्तस्राव; गैस्ट्रिक; ग्रहणी; यकृत, पित्त पथ, अग्न्याशय आदि से रक्तस्राव।

रक्तस्राव के स्रोत का वर्णन करना(अंग की श्लेष्म झिल्ली का दोष), जब ओपीटीओ की एक विशिष्ट विकृति के लिए एंडोस्कोपिक परीक्षा उपलब्ध होती है, तो इसे आम तौर पर जे.ए. फॉरेस्ट (1974) के अनुसार वर्गीकरण का उपयोग करने के लिए स्वीकार किया जाता है: एफ आईए - चल रहे जेट रक्तस्राव; एफ आईबी - फैला हुआ रिसाव के रूप में चल रहा केशिका रक्तस्राव; एफ IIa - दृश्यमान बड़ा थ्रोम्बोस्ड पोत; एफ आईआईबी - अल्सर क्रेटर थ्रोम्बस-थक्का से कसकर जुड़ा हुआ; एफ IIc - दागदार धब्बों के रूप में छोटी थ्रोम्बोस्ड वाहिकाएँ; एफ III - अल्सर क्रेटर में रक्तस्राव के कलंक की अनुपस्थिति।

ऊपरी पाचन तंत्र से रक्तस्राव का निदान:

सक्रिय रणनीति के कार्यों के अनुसार निदान कार्यक्रम को एसएचपीटी के लुमेन में तीव्र रक्तस्राव के तथ्य को स्थापित करना चाहिए और तीन मुख्य प्रश्नों का उत्तर देना चाहिए: 1) रक्तस्राव का कारण और प्रत्यक्ष स्रोत क्या था; 2) क्या रक्तस्राव जारी है और इसकी दर क्या है; 3) स्थानांतरित रक्त हानि की मात्रा क्या है और शरीर के लिए इसके परिणाम क्या हैं (अर्थात, रोगी में रक्तस्राव की गंभीरता का निर्धारण करना)।

आपातकालीन नैदानिक ​​​​स्थिति में इन मुद्दों के समाधान की अपनी विशेषताएं हैं, इसके लिए ड्यूटी पर मौजूद टीम के स्पष्ट और समन्वित कार्यों की आवश्यकता होती है, और जीवन-घातक रक्तस्राव के मामले में, तत्काल चिकित्सीय उपायों के साथ-साथ नैदानिक ​​​​अध्ययन भी किया जाना चाहिए।

लक्षण (शिकायतें और इतिहास)। तीव्र, विशेष रूप से बड़े पैमाने पर, गैस्ट्रोडोडोडेनल रक्तस्राव की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ काफी उज्ज्वल और शामिल हैं सामान्य लक्षणखून की कमी की विशेषता (तीखा सामान्य कमज़ोरी, चक्कर आना, घबराहट, चेतना की हानि),और जठरांत्र संबंधी मार्ग के लुमेन में रक्तस्राव की विशेषता वाली अभिव्यक्तियाँ (ताजा या संशोधित रक्त की उल्टी; मेलेना या हेमटोचेजिया)।बेशक, मरीजों की शिकायतें इतनी शुष्क नहीं होती हैं और अक्सर उनके भावनात्मक अनुभवों से रंगीन होती हैं, और डॉक्टर की कला इस मोज़ेक को इसके घटक घटकों में विघटित करने की क्षमता में निहित है। विशेष रूप से, यह पता लगाना महत्वपूर्ण है कि रक्तस्राव कितने समय पहले शुरू हुआ था; क्या आपको प्री-सिंकोप हुआ है?

चेतना की अवस्था या हानि; खूनी उल्टी के एकल या बार-बार होने वाले एपिसोड, उल्टी की मात्रा और प्रकृति (लाल या गहरा रक्त, थक्के, सामग्री जैसे "कॉफ़ी ग्राउंड"); मेलेना एपिसोड की आवृत्ति.

अक्सर (60-70% रोगियों में), जीवन इतिहास उन बीमारियों की उपस्थिति को इंगित करता है जो रक्तस्राव से जटिल हो सकती हैं, जो रक्तस्राव के लक्षणों और रोगियों की वस्तुनिष्ठ स्थिति के विश्लेषण के परिणामों के साथ मिलकर, इसे स्थापित करना संभव बनाती है। प्रवेश विभाग के स्तर पर पहले से ही एक नैदानिक ​​​​निदान। साथ ही यह भी स्पष्ट रूप से समझ लेना चाहिए कि आधुनिक प्रयोगशाला की उपलब्धता से एवं वाद्य निदानबेशक, यह निदान प्रारंभिक है, लेकिन आगे के उपचार और निदान रणनीति के सही निर्धारण के लिए यह बहुत महत्वपूर्ण है।

रोगियों की एक महत्वपूर्ण संख्या में, पेप्टिक अल्सर के तेज होने की पृष्ठभूमि के खिलाफ रक्तस्राव होता है या इतिहास में इस बीमारी के विशिष्ट लक्षणों को एक विशिष्ट "अल्सरेटिव" दर्द सिंड्रोम और मौसमी तीव्रता के साथ नोट करना संभव है। कई रोगियों में, पहले किए गए प्रदर्शन की अप्रभावीता के संकेत मिल सकते हैं शल्य चिकित्सा: दर्द सिंड्रोम जो फिर से प्रकट हुआ, मुख्य रूप से पेप्टिक अल्सर के गठन से जुड़ा होना चाहिए। खूनी उल्टी और रुका हुआ मल अल्सरेटिव एटियलजि के रक्तस्राव के लगभग समान रूप से सामान्य लक्षण हैं, हालांकि जब अल्सर ग्रहणी में स्थानीयकृत होता है तो पृथक मेलेना अधिक बार देखा जाता है।

एसोफेजियल-गैस्ट्रिक जंक्शन के श्लेष्म झिल्ली के टूटने से रक्तस्राव का संदेह होना चाहिए, अगर शराब का दुरुपयोग करने वाले युवा रोगियों में, बार-बार उल्टी के दौरे उल्टी में स्कार्लेट रक्त की उपस्थिति के साथ समाप्त होते हैं। बुजुर्ग रोगियों में निदान के पहले चरण में ही, किसी को सीएमएस के विकास के लिए संभावित "पूर्वगामी कारकों" के बारे में पता होना चाहिए, जो कि पृष्ठभूमि में पुरानी बीमारियाँ हो सकती हैं, जैसा कि ऊपर बताया गया है।

अनिश्चित गैस्ट्रिक शिकायतों की उपस्थिति, वजन में कमी और रोगी की सामान्य स्थिति का उल्लंघन (तथाकथित छोटे संकेतों का सिंड्रोम) हमें रक्तस्राव के कारण के रूप में पेट के ट्यूमर पर संदेह करता है। इन मामलों में उल्टी का चरित्र अक्सर कॉफी के मैदान जैसा होता है।

अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव के लिए, गहरे रंग के रक्त की बार-बार उल्टी होना विशेषता है; रुका हुआ मल आमतौर पर 1-2 दिनों के बाद दिखाई देता है। पिछली बीमारियों में से, यकृत और पित्त पथ (मुख्य रूप से यकृत का सिरोसिस) के रोगों के साथ-साथ तीव्र अग्नाशयशोथ के बार-बार होने वाले गंभीर हमलों पर ध्यान देना महत्वपूर्ण है। नैदानिक ​​अभ्यास से यह ज्ञात होता है कि ये मरीज़ अक्सर शराब की लत से पीड़ित होते हैं।

इतिहास डेटा को सावधानीपूर्वक स्पष्ट किया जाना चाहिए ताकि बहुत महत्वपूर्ण कारकों को याद न किया जा सके जो तीव्र गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव का कारण बन सकते हैं: गंभीर हेमोडायनामिक विकारों (मायोकार्डियल इंफार्क्शन, सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना इत्यादि) के साथ गंभीर चिकित्सीय रोग, दवाओं के साथ उपचार जिनमें "अल्सरोजेनिक" प्रभाव होता है, प्रणालीगत रोगों (रक्त रोग, यूरीमिया, आदि) की उपस्थिति।

शारीरिक परीक्षण डेटा रक्तस्राव की गंभीरता, उसके स्रोत, अंतर्निहित और सहवर्ती रोगों का आकलन करने की अनुमति दें। भ्रमित चेतना, त्वचा और कंजाक्तिवा का तेज पीलापन, कमजोर भराव और तनाव की लगातार नाड़ी, धमनी और नाड़ी दबाव में कमी, पेट में उपस्थिति एक लंबी संख्यारक्त और थक्के, और मलाशय परीक्षण के दौरान - काला तरल, या रक्त सामग्री के मिश्रण के साथ तीव्र भारी रक्तस्राव के लक्षण हैं।

त्वचा और दिखाई देने वाली श्लेष्मा झिल्ली की जांच से उनके सबिक्टेरिज्म या इक्टेरस, मकड़ी नसों की उपस्थिति, ऐटेरोलेटरल पेट की सफ़िनस नसों का फैलाव, जो आमतौर पर यकृत रोगों के साथ होता है, का पता चल सकता है; इंट्राडर्मल या चमड़े के नीचे रक्तस्राव, रक्त वाहिकाओं के रोगों में मल्टीपल टेलैंगिएक्टेसिया और रक्त जमावट प्रणाली के विकार। चिकित्सीय अवलोकनों से सत्यापित हुआ कि रक्तचाप 100 मिमी एचजी से नीचे है। कला। और सामान्य सामान्य दबाव वाले रोगी में प्रति मिनट 100 से अधिक धड़कन की नाड़ी दर लगभग 20 की रक्त हानि के बराबर होती है % बीसीसी.कुछ मामलों में पर्कशन और पैल्पेशन डेटा निदान के लिए बहुत मूल्यवान संदर्भ बिंदु प्रदान करते हैं: पेट का स्पष्ट ट्यूमर, यकृत और प्लीहा का पता लगाने योग्य इज़ाफ़ा, जलोदर के लक्षण, बढ़े हुए घने लिम्फ नोड्स। रोगी की जांच मलाशय की डिजिटल जांच और फिर पेट की जांच के साथ पूरी की जानी चाहिए। एक ही समय में प्राप्त वस्तुनिष्ठ डेटा, रक्तगुल्म और रुके हुए मल के इतिहास संबंधी संकेतों की उपस्थिति या अनुपस्थिति की परवाह किए बिना, महत्वपूर्ण संकेत हैं जो नैदानिक ​​​​निदान को प्रमाणित करते हैं।

प्रयोगशाला और कार्यात्मक निदान। आपातकालीन रक्त परीक्षण एक मूल्यवान निदान उपकरण है। हीमोग्लोबिन में गिरावट, एरिथ्रोसाइट्स की संख्या में कमी और हेमटोक्रिट में कमी निस्संदेह रक्त हानि की गंभीरता के संबंध में है। हालाँकि, तीव्र रक्तस्राव की शुरुआत से पहले घंटों में, ये सभी संकेतक मामूली रूप से बदल सकते हैं और इसलिए, सापेक्ष महत्व के हैं। एनीमिया की वास्तविक गंभीरता एक या अधिक दिन के बाद ही स्पष्ट हो जाती है, जब अतिरिक्त संवहनी तरल पदार्थ के कारण इंट्रावस्कुलर मात्रा की बहाली के कारण हेमोडायल्यूशन पहले ही विकसित हो चुका होता है। यदि रक्त रोग का संदेह है, तो ल्यूकोसाइट गिनती और प्लेटलेट गिनती निर्धारित की जानी चाहिए।

बीसीसी और उसके घटकों का अध्ययन आपको रक्त हानि की मात्रा को अधिक सटीक रूप से निर्धारित करने की अनुमति देता है। मौजूदा तरीकों में, टी-1824 डाई (इवांस ब्लू) के साथ डाई विधि और 51 करोड़ लेबल वाले एरिथ्रोसाइट्स का उपयोग करने वाली आइसोटोप विधि का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि आपातकालीन सर्जरी की शर्तें स्वीकार्य हैं सरल तरीकेउदाहरण के लिए, नॉमोग्राम का उपयोग करके हेमाटोक्रिट और हीमोग्लोबिन के स्तर के अनुसार गोलाकार मात्रा (जीओ) का निर्धारण (गोर्बाशको ए.आई., 1982)। बीसीसी के प्राप्त संकेतकों में, तीव्र रक्तस्राव में जीओ में कमी का सबसे बड़ा महत्व है। यह सूचक सबसे स्थिर है, क्योंकि जीओ घाटे की वसूली धीमी है, जबकि वीसीपी और बीसीसी के संकेतकों में कमी अपेक्षाकृत जल्दी से समतल हो जाती है।

रोगी की स्थिति की गंभीरता और हस्तांतरित रक्त हानि के प्रति उसकी व्यक्तिगत प्रतिक्रियाएँ कई हेमोडायनामिक मापदंडों (सीवीडी, केंद्रीय हेमोडायनामिक्स के संकेतक), ऑक्सीजन परिवहन के संकेतक (पीओ 2, मिनट ऑक्सीजन परिवहन), साथ ही चयापचय संकेतकों को काफी सटीक रूप से चित्रित करती हैं। (रक्त यूरिया, इलेक्ट्रोलाइट्स, एसिड-बेस बैलेंस, प्लाज्मा ऑस्मोलेरिटी, आदि)। यह सभी पुनर्परिभाषित डेटा किसी प्रोग्राम के निर्माण में बहुत महत्वपूर्ण है। गहन देखभाल, विशेष रूप से गंभीर प्रणालीगत बीमारियों वाले गहरे हाइपोवोल्मिया की स्थिति वाले रोगियों में।

रक्त जमावट प्रणाली के मापदंडों का उल्लंघन (थक्के बनने का समय और रक्तस्राव का समय बढ़ना) समूह से संबंधित किसी बीमारी पर संदेह करने में मदद करता है रक्तस्रावी प्रवणता(हीमोफिलिया, वर्लहोफ़ रोग, आदि)। हालाँकि, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए रक्त की हानि, विशेष रूप से गंभीर, हाइपोकोएग्यूलेशन का कारण बन सकती हैरक्त के थक्के जमने के समय में वृद्धि के साथ, प्रोथ्रोम्बिन और फाइब्रिनोजेन के स्तर में कमी और यहां तक ​​कि तीव्र फाइब्रिनोलिसिस का विकास भी हो सकता है। सीरम बिलीरुबिन (25.65-34.2 μmol/l) में मामूली वृद्धि अल्सर से रक्तस्राव से जुड़ी हो सकती है, जबकि उच्च बिलीरुबिन संख्या लीवर सिरोसिस की संभावना का संकेत देने की अधिक संभावना है।

रक्तस्राव के साथ रोगी की गंभीरता का आकलन।रोगी की नैदानिक ​​​​परीक्षा के डेटा और कई प्रयोगशाला पैरामीटर रक्त की हानि की गंभीरता को निर्धारित करना संभव बनाते हैं। हम एक बार फिर इस बात पर जोर देते हैं कि इन संकेतकों का मूल्य तब बढ़ जाता है जब उनकी दोबारा जांच की जाती है, क्योंकि, रक्त की हानि की गंभीरता के मुख्य प्रश्न के साथ, वे हेमोस्टैटिक थेरेपी और रक्तस्राव की पुनरावृत्ति की प्रभावशीलता के लिए एक महत्वपूर्ण मार्गदर्शन प्रदान कर सकते हैं, और हैं परिचालन और संवेदनाहारी जोखिम की डिग्री निर्धारित करने में भी इसका उपयोग किया जाता है।

वाद्य निदान. तत्काल एसोफैगोगैस्ट्रोडुओडेनोस्कोपी (ईजीडीएस)आज, निस्संदेह, यह रक्तस्राव के स्रोत, प्रकार, प्रकृति का निदान करने और इसकी पुनरावृत्ति की भविष्यवाणी करने की अग्रणी विधि है, और इसलिए, उपचार रणनीति निर्धारित करने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है।

ऊपरी जठरांत्र संबंधी मार्ग की तत्काल एंडोस्कोपिक जांच के लिए मुख्य संकेत एक तीव्र की उपस्थिति है जठरांत्र रक्तस्रावया इसका संदेह और एंडोस्कोप के माध्यम से हेमोस्टेसिस की आवश्यकता। अध्ययन की प्रभावशीलता जितनी अधिक होगी, इसे पहले किया जाएगा: आदर्श रूप से, अस्पताल में प्रवेश से पहले घंटे के भीतर, अधिकतम दो घंटे।

खून की कमी की गंभीरता (गोर्बाश्को ए.आई., 1982)
अनुक्रमणिकारक्त की हानि	डिग्रीरक्त की हानि
	रोशनी	औसत		भारी
आरबीसी गिनती	>3.5-10 12 /ली	3.5-10 12/ली-2.5-10 12/ली		<2,5-10 12 /л
हीमोग्लोबिन स्तर, जी/एल
1 मिनट में पल्स रेट
सिस्टोलिक रक्तचाप (मिमी एचजी)
हेमाटोक्रिट, %
नागरिक सुरक्षा की कमी, देय का%				30 या अधिक

बार-बार गतिशील एसोफैगोगैस्ट्रोडोडेनोस्कोपी के संकेत हैं: इसकी पुनरावृत्ति के निरंतर जोखिम (सक्रिय नियंत्रण ईजीडीएस) के कारण रक्तस्राव के स्रोत की सक्रिय निगरानी की आवश्यकता; रक्तस्राव की पुनरावृत्ति, जो अस्पताल में अल्सरेटिव रक्तस्राव के साथ मामूली परिचालन और संवेदनाहारी जोखिम वाले रोगी में, या गैर-अल्सर एटियलजि ("ईजीडीएस ऑन डिमांड") के रक्तस्राव वाले रोगी में विकसित हुई।

अत्यधिक रक्तस्राव के मामले में आपातकालीन एंडोस्कोपिक निदान से इनकार करना उचित हो सकता है, खासकर यदि, डॉक्टर के पास उपलब्ध इतिहास और चिकित्सा दस्तावेजों के अनुसार, इसके अल्सरेटिव एटियलजि का सुझाव देना संभव है। वहीं, अगर चौबीसों घंटे एंडोस्कोपिक सेवा उपलब्ध हो तो ऐसे मरीजों में आपातकालीन एसोफैगोगैस्ट्रोडोडेनोस्कोपी भी संभव है; इसे सीधे ऑपरेटिंग टेबल पर किया जाता है और इसे प्री- या इंट्राऑपरेटिव रिवीजन के एक तत्व के रूप में माना जाता है। एंडोस्कोपिक डायग्नोस्टिक्स उन रोगियों के लिए संकेत नहीं दिया जाता है जो पीड़ाग्रस्त स्थिति में हैं और पुनर्जीवन की आवश्यकता है। विघटित सहवर्ती रोगों वाले अत्यंत गंभीर रोगियों में एंडोस्कोपी करने की सलाह केवल उस स्थिति में दी जाती है, जहां चल रहे रक्तस्राव को रोकने के लिए गहन चिकित्सा के समानांतर "हताशा का एंडोस्कोपिक हस्तक्षेप" किया जाता है।

निदान और हेमोस्टेसिस के लिए, उच्च गुणवत्ता वाले एंडोस्कोपिक उपकरण की आवश्यकता होती है, जिसका लाभ रक्त और थक्कों को बाहर निकालने और बायोप्सी चैनल के माध्यम से सामग्री को एस्पिरेट करने के लिए तरल के एक निर्देशित जेट की आपूर्ति करने की क्षमता वाले वाइड-चैनल सर्जिकल एंडोस्कोप को दिया जाता है। इसमें डाले गए उपकरण के समानांतर। आवश्यक मामलों में (जब रक्तस्राव के स्रोत की पूरी तरह से जांच करना और उचित उपकरण को रक्तस्राव क्षेत्र में ठीक से लाना असंभव है), वाइड-चैनल सर्जिकल डुओडेनोस्कोप का उपयोग किया जाता है। पेट की पूरी तैयारी की संभावनाओं में काफी सुधार होता है, और परिणामस्वरूप, पर्याप्त परीक्षा और हेमोस्टेसिस, अल्ट्रा-वाइड-चैनल (चैनल व्यास)

6 मिमी) अंत गैस्ट्रोस्कोप। ऑपरेटिंग टीम के अच्छी तरह से समन्वित कार्य के लिए अमूल्य सहायता आधुनिक वीडियो एंडोस्कोपिक सिस्टम द्वारा प्रदान की जाती है जो मॉनिटर स्क्रीन पर रक्तस्राव के स्रोत की उच्च गुणवत्ता वाली छवि का प्रदर्शन प्रदान करती है।

पाचन तंत्र के ऊपरी हिस्सों के अध्ययन के लिए सीधी तैयारी में उनके लुमेन को पूरी तरह से खाली करना, अन्नप्रणाली, पेट और ग्रहणी के श्लेष्म झिल्ली के रक्त और थक्कों को धोना शामिल है। हमारा मानना ​​है कि ज्यादातर मामलों में मोटी गैस्ट्रिक ट्यूब के माध्यम से पेट को "बर्फ जैसे ठंडे" पानी से धोने से इस समस्या का समाधान किया जा सकता है। जांच का भीतरी व्यास बड़े थक्कों को निकालना संभव बनाता है, और स्थानीय हाइपोथर्मिया से रक्तस्राव की तीव्रता में कमी या इसके पूर्ण विराम को प्राप्त करना संभव हो जाता है। गहन देखभाल एंडोस्कोपिक परीक्षा के लिए रोगियों की तैयारी के साथ-साथ इसके कार्यान्वयन के दौरान संज्ञाहरण का एक महत्वपूर्ण और अभिन्न अंग है।

आपातकालीन एंडोस्कोपिक हस्तक्षेप का एनेस्थिसियोलॉजिकल प्रावधान व्यापक रूप से भिन्न होता है। इन अध्ययनों का एक महत्वपूर्ण हिस्सा प्रीमेडिकेशन में मादक दर्दनाशक दवाओं (प्रोमेडोल के 2% समाधान का 1 मिलीलीटर) और एंटीकोलिनर्जिक्स (एट्रोपिन के 0.1% समाधान का 1 मिलीलीटर) का उपयोग करके जाइलोकेन के साथ ग्रसनी के स्थानीय संज्ञाहरण के तहत किया जा सकता है। रोगी के बेचैन व्यवहार के साथ, जिससे पर्याप्त रूप से जांच करना या हेमोस्टेसिस करना मुश्किल हो जाता है, एक बिल्कुल प्राकृतिक और आम तौर पर स्वीकृत लाभ के रूप में, अंतःशिरा बेहोश करने की क्रिया (रिलेनियम 2.0) का अधिक व्यापक रूप से उपयोग करना आवश्यक है; साथ ही अंतःशिरा, और रोगी की अस्थिर स्थिति में - एंडोट्रैचियल एनेस्थेसिया। एंट्रम और/या ग्रहणी के सक्रिय क्रमाकुंचन के मामले में, उनकी छूट के लिए दवाओं (बुस्कोपैन, पैपावेरिन, मेटासिन, बेंजोहेक्सोनियम) का अंतःशिरा प्रशासन उचित है।

एंडोस्कोपिक जांच की शुरुआत में, रक्त, थक्के और धुलाई के अवशेष, यदि संभव हो तो, डिवाइस के बायोप्सी चैनल के माध्यम से लुमेन और श्लेष्म झिल्ली से पूरी तरह से हटा दिए जाते हैं। 6 मिमी कार्यशील चैनल और एक शक्तिशाली वैक्यूम सक्शन के साथ एक ऑपरेटिंग एंडोस्कोप के उपयोग से यह कार्य बहुत सुविधाजनक हो गया है। यदि रक्त और थक्कों को पूरी तरह से हटाया नहीं जा सकता है, तो रक्तस्राव के स्रोत को निरीक्षण के लिए सुलभ और हेरफेर के लिए सुविधाजनक स्थिति में एंडोस्कोपिक टेबल पर रोगी की स्थिति को बदलकर, उपकरणों (पॉलीपेक्टॉमी लूप) के साथ थक्कों को नष्ट और विस्थापित करके प्राप्त किया जाता है। डोर्मिया की टोकरी), और एंडोस्कोप (पसंदीदा) के एक अलग चैनल के माध्यम से, या कैथेटर के माध्यम से गहन जेट द्रव आपूर्ति द्वारा रक्तस्राव के स्रोत की लक्षित धुलाई।

गैस्ट्रोडोडोडेनल रक्तस्राव वाले रोगी में एक तत्काल एंडोस्कोपिक परीक्षा आयोजित करते समय, इस प्रकार की परीक्षा के लिए सुलभ जठरांत्र संबंधी मार्ग के सभी वर्गों की जांच करना आवश्यक है, भले ही अन्नप्रणाली या पेट के समीपस्थ भागों में रक्तस्राव के कितने स्रोत पाए जाते हैं। नैदानिक ​​​​त्रुटि से बचने के लिए, रक्त की कमी वाले रोगियों के साथ-साथ बड़े पैमाने पर रक्तस्राव के एक अलग क्लिनिक वाले, लेकिन "न्यूनतम" एंडोस्कोपिक अभिव्यक्तियों ("क्लिनिक और निष्कर्षों के बीच असंगतता") वाले रोगियों में एक अध्ययन विशेष रूप से बारीकी से किया जाना चाहिए। संदिग्ध मामलों में, यदि संस्थान के पास तकनीकी क्षमताएं हैं, तो अधिक अनुभवी विशेषज्ञों के परामर्श से अध्ययन की वीडियो रिकॉर्डिंग का विश्लेषण करना या इसे दोहराना आवश्यक है।

एक्स-रे परीक्षाजठरांत्र संबंधी मार्ग के आपातकालीन निदान की एक विधि के रूप में, ऊपरी पाचन तंत्र पृष्ठभूमि में फीका पड़ गया है। इसका उपयोग मुख्य रूप से रक्तस्राव बंद होने के बाद जठरांत्र संबंधी मार्ग के रूपात्मक परिवर्तनों और मोटर-निकासी कार्य के अतिरिक्त निदान के लिए एक विधि के रूप में किया जाता है। इस बीच, एंडोस्कोपिक परीक्षा और महान व्यावहारिक कौशल करने की शर्तों के अभाव में, एक्स-रे विधि 80% मामलों में सकारात्मक डेटा प्राप्त करने की अनुमति देती है, विशेष रूप से रक्तस्राव अल्सर, ट्यूमर और वैरिकाज़ नसों जैसी बीमारियों में।

एंजियोग्राफिक निदान पद्धतिओपीटीओ से रक्तस्राव के लिए, इसका अभी भी सीमित उपयोग है और आवश्यक उपकरणों के साथ विशेष संस्थानों में इसका उपयोग किया जाता है। अच्छी तरह से विकसित सेल्डिंगर संवहनी कैथीटेराइजेशन तकनीक ने सीलिएक ट्रंक, बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी और उनकी शाखाओं और शिरापरक ट्रंक की चयनात्मक या यहां तक ​​कि सुपरसेलेक्टिव इमेजिंग करना संभव बना दिया है। आपातकालीन सर्जरी की स्थितियों के संबंध में विधि की सीमा को न केवल इसकी तकनीकी जटिलता से समझाया गया है, बल्कि अपेक्षाकृत कम सूचना सामग्री द्वारा भी समझाया गया है: रक्तस्राव के स्रोत से अतिरिक्त पदार्थों का अच्छा विपरीत केवल पर्याप्त उच्च तीव्रता के धमनी रक्तस्राव के साथ संभव है .

चयनात्मक एंजियोग्राफी के संकेत बार-बार होने वाले रक्तस्राव के मामलों में हो सकते हैं, जब रक्तस्राव का स्रोत जांच के एंडोस्कोपिक और रेडियोग्राफिक तरीकों से स्थापित नहीं किया गया हो। बेशक, डायग्नोस्टिक एंजियोग्राफी को चिकित्सीय एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप के पहले चरण के रूप में किया जाता है, जिसका उद्देश्य वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर दवाओं का चयनात्मक जलसेक, रक्तस्राव धमनी या शिरा का एम्बोलिज़ेशन, या पोर्टल उच्च रक्तचाप में ट्रांसजुगुलर इंट्राहेपेटिक पोर्टोसिस्टमिक फिस्टुला लगाना है।

एसोफैगोगैस्ट्रोडोडोडेनल रक्तस्राव के एंजियोग्राफिक निदान के उपयोग में संचित अनुभव से पता चलता है कि यह ऐसी दुर्लभ बीमारियों की पहचान करने में एक अच्छी मदद हो सकती है जो रक्तस्राव का कारण बनती हैं, जैसे संवहनी धमनीविस्फार टूटना, संवहनी-आंत्र फिस्टुला, हेमोबिलिया, पोर्टल उच्च रक्तचाप सिंड्रोम, आदि।

क्रमानुसार रोग का निदानकुछ मामलों में, यह ऊपरी श्वसन पथ, नासोफरीनक्स और फेफड़ों से रक्तस्राव के साथ किया जाता है, जब रोगी द्वारा निगला गया रक्त पाचन तंत्र से रक्तस्राव का अनुकरण कर सकता है। रोगी का सावधानीपूर्वक एकत्र किया गया इतिहास और जांच हमें फुफ्फुसीय रक्तस्राव का संदेह करने की अनुमति देती है, जो झागदार रक्त के चमकीले लाल रंग की विशेषता है, जो आमतौर पर खांसने या थूकने पर निकलता है। एक्स-रे जांच आमतौर पर निदान संबंधी समस्या का समाधान कर देती है। यह भी याद रखना चाहिए कि कुछ दवाएँ (आयरन की तैयारी, विकलिन, कार्बोलेन, आदि) लेने के बाद मल का काला रंग देखा जा सकता है। संदिग्ध मामलों में, रक्त के लिए मल के प्रयोगशाला अध्ययन द्वारा सहायता प्रदान की जाती है।

ऊपरी पाचन तंत्र से रक्तस्राव का उपचार:

ओपीटीओ से तीव्र रक्तस्राव के उपचार के लिए आधुनिक दृष्टिकोण आपातकालीन सर्जरी के संकेतों की एक अलग परिभाषा के साथ नैदानिक ​​और चिकित्सीय उपायों की सक्रिय प्रकृति को जोड़ते हैं। अनुभव से पता चलता है कि इन रोगियों के उपचार की सफलता निर्धारित करने वाला सबसे महत्वपूर्ण मानदंड रक्त की हानि की मात्रा और उस बीमारी की प्रकृति है जिसके कारण रक्तस्राव हुआ है। रोगियों के इस समूह में, अक्सर बुजुर्ग और सहवर्ती बीमारियों वाले, नैदानिक ​​विकल्पों की एक विस्तृत विविधता की कल्पना करना मुश्किल नहीं है, जिससे किसी एक व्यापक उपचार रणनीति पर चर्चा करना लगभग असंभव हो जाता है। हम मुख्य सामान्य प्रावधान सूचीबद्ध करते हैं।

1. एसएचपीटी से सभी प्रकार के रक्तस्राव के लिए, रूढ़िवादी चिकित्सा, यदि संभव हो, पूर्व-अस्पताल चरण में शुरू होनी चाहिए और इसमें शामिल होना चाहिए: क्षैतिज स्थिति में रोगी के परिवहन के साथ पूर्ण शारीरिक आराम; कैल्शियम क्लोराइड के 10% समाधान के 10 मिलीलीटर का अंतःशिरा प्रशासन और इंट्रामस्क्युलर - 5 मिलीलीटर विकासोल; यदि आवश्यक हो, प्लाज्मा-प्रतिस्थापन समाधान (क्रिस्टलॉइड और कोलाइड) का आसव। मुंह से भोजन और तरल पदार्थ लेना मना है। रोगी को यथाशीघ्र चिकित्सा सुविधा तक पहुंचाया जाना चाहिए।

2. गैस्ट्रोडोडोडेनल रक्तस्राव वाले सभी रोगियों को, स्थिति की गंभीरता की परवाह किए बिना, शल्य चिकित्सा विभाग में आपातकालीन अस्पताल में भर्ती की आवश्यकता होती है। इस क्षेत्र में प्रशिक्षित और सर्जनों, पुनर्जीवनकर्ताओं और एंडोस्कोपिस्टों की एक ही टीम के हिस्से के रूप में काम करने वाले उच्च योग्य विशेषज्ञों की चौबीसों घंटे की ड्यूटी आपको समय पर उपचार शुरू करने, रक्तस्राव के सटीक कारण की पहचान करने और आगे की उपचार रणनीति निर्धारित करने की अनुमति देती है। समय पर और सही तरीके से.

3. मध्यम और गंभीर रक्तस्राव वाले रोगियों को गहन देखभाल इकाई में अस्पताल में भर्ती करने की सलाह दी जाती है, क्योंकि हाइपोवोल्मिया और यहां तक ​​​​कि रक्तस्रावी सदमे की घटनाएं जीवन के लिए खतरा पैदा करती हैं। खतरनाक रक्त हानि वाले रोगियों का उपचार सबसे उपयुक्त निदान विधियों द्वारा रक्तस्राव के स्रोत के स्पष्टीकरण के साथ-साथ किया जाना चाहिए।

4. सामूहिक, दीर्घकालिक अनुभव से पता चलता है कि एसपीआरटी से अधिकांश रक्तस्राव जटिल रूढ़िवादी उपचार के प्रभाव में रुक जाता है। यह मुख्य रूप से गैर-अल्सर एटियलजि के गैस्ट्रोडोडोडेनल रक्तस्राव पर लागू होता है, जिनमें से कई (घातक ट्यूमर, पॉलीप्स, एसपीआरटी के कटाव वाले घाव) अपेक्षाकृत कम ही बड़े पैमाने पर होते हैं। आधुनिक एंडोस्कोपी (न केवल नैदानिक, बल्कि चिकित्सीय भी) की संभावनाओं ने रोगियों के इस समूह के रूढ़िवादी उपचार के महत्व को और मजबूत किया है। प्रणालीगत रोगों (रक्त रोग, यूरीमिया, अमाइलॉइडोसिस, आदि) से जुड़े रक्तस्राव के मामले में, जटिलता का कारण बनने वाले सामान्य विकारों का पहले इलाज किया जाता है। अंत में, अल्सरेटिव प्रकृति के एसपीआरटी से रक्तस्राव वाले रोगियों का सबसे बड़ा समूह भी 75% मामलों में रूढ़िवादी उपचार के लिए उत्तरदायी है। यह महत्वपूर्ण बात यह स्पष्ट करती है कि तीव्र गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव के लिए चिकित्सीय रणनीति का आधार रूढ़िवादी चिकित्सा है।अक्सर, न केवल रक्तस्राव की प्रकृति, बल्कि रोगी की उम्र और सहवर्ती विकृति की उपस्थिति भी मुख्य कारक होते हैं जो उपचार के परिणाम को निर्धारित करते हैं। नैदानिक ​​​​अभ्यास में, इन गंभीर परिस्थितियों के कारण प्रतिकूल परिणाम आना असामान्य नहीं है, न कि रक्तस्राव के कारण। यही कारण है कि आपातकालीन सर्जरी के संकेतों के बारे में चिकित्सा रणनीति के एक महत्वपूर्ण मुद्दे का समाधान लगभग हमेशा बड़ी कठिनाइयाँ प्रस्तुत करता है। यह कहना सही होगा कि ऑपरेशन रोगी के लिए इष्टतम समय पर किया जाना चाहिए, जब सभी पेशेवरों और विपक्षों को सावधानीपूर्वक तौला जाता है, आवश्यक नैदानिक ​​​​डेटा प्राप्त किया जाता है, उपचार की प्रभावशीलता का आकलन किया जाता है, और मौजूदा जोखिम कारकों का आकलन किया जाता है। जैसी कि बात हुई।

एंडोस्कोपिक रक्तस्राव नियंत्रण। तीव्र गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव के लिए चिकित्सीय एंडोस्कोपी में काफी उच्च दक्षता होती है और यह अधिकांश रोगियों में अस्थायी हेमोस्टेसिस की अनुमति देती है और संकेत मिलने पर उन्हें तत्काल सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए पर्याप्त रूप से तैयार करती है। बाद की दवा चिकित्सा से रक्तस्राव की पुनरावृत्ति को रोकना और ऑपरेशन को वैकल्पिक सर्जरी के चरण में पुनर्निर्धारित करना संभव हो जाता है। अत्यधिक उच्च परिचालन जोखिम वाले रोगियों के समूह में चिकित्सीय एंडोस्कोपी उपचार का एकमात्र उचित तरीका हो सकता है, जब कोई आपातकालीन ऑपरेशन असंभव हो। इन रोगियों को डायनेमिक एंडोस्कोपी और बार-बार हेमोस्टेसिस प्रदान किया जाता है।

चिकित्सीय एंडोस्कोपी के संकेतों पर विशेष चर्चा की आवश्यकता नहीं है, क्योंकि विधि, संक्षेप में, नैदानिक ​​​​अध्ययन की एक निरंतरता है। यदि एंडोस्कोपिक जांच के समय रक्तस्राव जारी रहता है तो प्रारंभिक जांच में एंडोस्कोपिक हेमोस्टेसिस करना अनिवार्य है। तो, अल्सरेटिव रक्तस्राव के साथ, 8-10% रोगियों में निरंतर जेट एरोसिव रक्तस्राव होता है। साथ ही, उनमें से 80-85% में रक्तस्राव की पुनरावृत्ति का संभावित जोखिम मौजूद होता है। फैला हुआ रिसाव के रूप में चल रहा केशिका रक्तस्राव 10-15% रोगियों में होता है, जिसमें 5% तक पुनः रक्तस्राव का जोखिम होता है।

एंडोस्कोपिक परीक्षण के समय हाल ही में हुए रक्तस्राव के निशान के साथ रक्तस्राव रुक जाना भी चिकित्सीय एंडोस्कोपी (पुनरावृत्ति की रोकथाम) के लिए एक संकेत है। चल रहे रक्तस्राव के कलंक गहरे भूरे या गहरे लाल धब्बों के रूप में स्रोत के किनारों और / या तल पर पाए जाने वाले छोटे थ्रोम्बोस्ड वाहिकाएं होते हैं, एक थ्रोम्बस-क्लॉट कसकर अल्सर क्रेटर से जुड़ा होता है, या एक दृश्यमान बड़े थ्रोम्बोज्ड पोत। ऐसी एंडोस्कोपिक तस्वीर के साथ, कई लेखकों के अनुसार, एंडोस्कोपिक निष्कर्षों की गंभीरता के आधार पर, 10-50% रोगियों में बार-बार रक्तस्राव हो सकता है।

गतिशील एंडोस्कोपी के साथ एंडोस्कोपिक हेमोस्टेसिस के संकेत रक्तस्राव के स्रोत से नकारात्मक गतिशीलता हैं, जब पहले से "उपचारित" संवहनी संरचनाएं बरकरार रहती हैं; नई थ्रोम्बोस्ड वाहिकाएँ प्रकट होती हैं; या बार-बार रक्तस्राव विकसित होता है।

एसएचपीटी से रक्तस्राव के एंडोस्कोपिक निदान में नवीनतम प्रगति एंडोस्कोपिक अल्ट्रासोनोग्राफी (ईयूएस) की विधि है। तत्काल आसपास के क्षेत्र में संवहनी चाप की पहचान (<1мм) от дна язвенного дефекта по данным ЭУС может быть верным признаком угрозы рецидива геморрагии.

एंडोस्कोपिक हेमोस्टेसिस के उपायों के कार्यान्वयन को उत्तरार्द्ध के स्रोत के नीचे और किनारों में रक्तस्राव के कलंक की अनुपस्थिति में संकेत नहीं दिया गया है।

स्पष्ट कारणों से, हम इस अध्याय में महत्वपूर्ण संगठनात्मक मुद्दों पर ध्यान नहीं देंगे जो प्रभावी एंडोस्कोपिक हेमोस्टेसिस (एक प्रशिक्षित एंडोस्कोपिस्ट की चौबीस घंटे की ड्यूटी, हेमोस्टेसिस के लिए आधुनिक उपकरणों और साधनों की उपलब्धता, पर्याप्त संवेदनाहारी और चिकित्सा सहायता) का आधार हैं। ).

एंडोस्कोपिक हेमोस्टेसिस करने के लिए एक अनिवार्य शर्त रक्तस्राव या थ्रोम्बोस्ड पोत तक अच्छी पहुंच है। इसके लिए उपयोग की जाने वाली तकनीकों का वर्णन ऊपर "एंडोस्कोपिक डायग्नोसिस" खंड में किया गया है।

एंडोस्कोप के माध्यम से रक्तस्राव के स्रोत को प्रभावित करने के लिए, विभिन्न तरीकों का उपयोग किया जाता है, जो उनके भौतिक गुणों और क्रिया के तंत्र में भिन्न होते हैं, लेकिन अक्सर प्रभावशीलता में समान होते हैं। ऐसी तकनीकों को क्रियान्वित करने की विस्तृत विशेषताओं और तकनीकों का विशेष साहित्य में विस्तार से वर्णन किया गया है।

एंडोस्कोपिक हेमोस्टेसिस की एक विशिष्ट विधि का चयन करते समय, एक ओर, रक्तस्राव को रोकने और रोकने की विश्वसनीयता के संदर्भ में विधि की नैदानिक ​​प्रभावशीलता को ध्यान में रखना आवश्यक है, और दूसरी ओर, विधि का मूल्यांकन करना आवश्यक है। इसके कार्यान्वयन, उपलब्धता और लागत की तकनीकी सादगी और सुरक्षा को ध्यान में रखें। इन विशेषताओं और आज क्लिनिक में संचित अनुभव को ध्यान में रखते हुए, इसे शस्त्रागार में रखने और एंडोस्कोपिक हेमोस्टेसिस के उद्देश्य के लिए उपयोग करने की सिफारिश की गई है: मोनो- और बायएक्टिव डायथर्मोकोएग्यूलेशन, थर्मोकाउटराइजेशन, आर्गन-प्लाज्मा जमावट; एड्रेनालाईन, पूर्ण इथेनॉल और इसके समाधान, स्क्लेरोसेंट्स की शुरूआत के लिए इंजेक्शन के तरीके; एंडोक्लिपिंग और एंडोलिगेशन के तरीके। किसी विशेष रोगी के लिए एंडोस्कोपिक हेमोस्टेसिस या उनके संयोजन की विधि का चुनाव मुख्य रूप से रक्तस्राव के स्रोत की विशेषताओं और तकनीक की विशेषताओं के अनुसार किया जाता है।

अन्नप्रणाली और पेट की वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव के मामले में, स्क्लेरोथेरेपी और खुराक के तरीकों के उपयोग के साथ, चल रहे रक्तस्राव को रोकने का एक प्रभावी तरीका, विशेष रूप से आपातकालीन स्थिति में, एक एसोफेजियल थ्री-लुमेन सेंगस्टेकेन-ब्लैकमोर ऑबट्यूरेटर का उपयोग होता है। दो न्यूमोसिलिंडरों से जांच करें, जिनमें से एक पेट में स्थित है, दूसरा अन्नप्रणाली में। जांच का उपयोग करने की तकनीक सरल है। नासोफरीनक्स को एनेस्थीसिया देने के बाद, फूले हुए गुब्बारों वाली जांच को पेट में डाला जाता है। उपयुक्त चैनल के माध्यम से 50-70 सेमी 3 हवा डालकर गैस्ट्रिक गुब्बारा फुलाया जाता है। फिर जांच को तब तक ऊपर खींचा जाता है जब तक कि यह पेट के कार्डिया में रुक न जाए। इसके बाद, ग्रासनली का गुब्बारा फुलाया जाता है (हवा का 80-120 सेमी 3)। जेनेट की सिरिंज का उपयोग तीसरे चैनल के माध्यम से गैस्ट्रिक सामग्री को आकांक्षा करने के लिए किया जाता है, और फिर पेट को साफ पानी से धोया जाता है, जिसकी उपस्थिति इंगित करती है कि रक्तस्राव बंद हो गया है। आगे के उपचार की प्रक्रिया में, अन्नप्रणाली के श्लेष्म झिल्ली पर घावों से बचने के लिए, अन्नप्रणाली के गुब्बारे को समय-समय पर (6-8 घंटों के बाद) अस्थायी रूप से हवा से मुक्त किया जाना चाहिए। गैस्ट्रिक नहर रक्तस्राव और पोषण को नियंत्रित करने का कार्य करती है।

चल रहे रक्तस्राव को रोकने और लैपरोटॉमी पर स्विच करने के लिए एंडोस्कोपिक जोड़तोड़ को रोकने का कठिन निर्णय लेते समय क्या निर्देशित किया जाना चाहिए? इस प्रश्न को संक्षेप में नहीं बताया जा सकता है और आमतौर पर उत्पन्न होने वाली नैदानिक ​​स्थिति की विस्तृत चर्चा से इसका समाधान किया जाता है।

एंडोस्कोपिक हेमोस्टेसिस बंद कर देना चाहिएजब इसके कार्यान्वयन के लिए क्लिनिक में इस समय उपलब्ध सभी संभावनाएँ समाप्त हो गई हों; जब सभी उचित समय सीमाओं का उपयोग किया गया हो (समय सीमा मुख्य रूप से रक्तस्राव की तीव्रता और रक्त हानि की पूर्ति की पर्याप्तता पर निर्भर करती है); जब एक अपेक्षाकृत मुआवजा प्राप्त रोगी हेमोडायनामिक अस्थिरता के स्पष्ट लक्षण दिखाता है और अंततः, जब कलाकार स्वयं सफलता में विश्वास खो देता है। संगठनात्मक रूप से, यह निर्णय एक आपातकालीन परामर्श द्वारा किया जाता है जिसमें सर्जन की सर्वोच्चता और निर्णायक आवाज के साथ एक जिम्मेदार सर्जन, एंडोस्कोपिस्ट और एनेस्थेटिस्ट शामिल होते हैं।

आसव-आधान चिकित्सा. ऐसी चिकित्सा का उद्देश्य तीव्र रूप से विकसित बीसीसी की कमी के परिणामस्वरूप परेशान होमोस्टैसिस के मुख्य मापदंडों को बहाल करना है। यह सर्वविदित है कि मानव शरीर लाल रक्त कोशिकाओं की मात्रा के 60-70% की तीव्र हानि का सामना करने में सक्षम है, लेकिन प्लाज्मा मात्रा के 30% की हानि जीवन के साथ असंगत है। उत्तरार्द्ध के संबंध में, प्राथमिक कार्य बीसीसी की कमी को खत्म करने, माइक्रोसिरिक्युलेशन और रक्त रियोलॉजी को सामान्य करने और पानी और इलेक्ट्रोलाइट चयापचय को सही करने के लिए संवहनी बिस्तर में पर्याप्त मात्रा में कोलाइड और क्रिस्टलॉयड समाधान डालना है।

इलाज बीसीसी मात्रा के 10-15% में रक्त की हानि(500-700 मिली) में रक्त हानि की मात्रा के 200-300% की मात्रा में केवल क्रिस्टलॉइड समाधान का जलसेक होता है। रक्त हानि 15-30% बीसीसी(750-1500 मिली) की भरपाई 3:1 के अनुपात में क्रिस्टलोइड्स और कोलाइड्स के जलसेक द्वारा की जाती है, जिसमें रक्त हानि की कुल मात्रा 300% होती है। इस स्थिति में रक्त घटकों का आधान वर्जित है।

क्रिस्टलॉइड का परिचय(0.9% सोडियम क्लोराइड घोल, डिसोल, ट्राई-नमक, एसेसोल, लैक्टोसोल, माफुसोल, आदि) और कोलाइड(डेक्सट्रान पर आधारित: पॉलीग्लुसीन, रिओपोलीग्लुकिन, रिओग्लुमैन; खाद्य जिलेटिन पर आधारित: जिलेटिनॉल; हाइड्रॉक्सीथाइल स्टार्च पर आधारित: वोलेकम, एचएई8-स्टेरिल, इंफुकोल एचईएस 6% और 10% समाधान) रक्त के विकल्प शरीर में कृत्रिम हेमोडायल्यूशन की घटना पैदा करते हैं। , स्थिर पुनर्प्राप्ति प्रदान करता है - मैक्रो- और माइक्रोसर्क्युलेशन की शिथिलता, तुरंत हेमोडायनामिक्स में सुधार करता है। रक्त की चिपचिपाहट में कमी और कोलाइडल और क्रिस्टलॉइड समाधानों के जलसेक के बाद रक्त परिसंचरण के सबसे महत्वपूर्ण संकेतकों की बहाली के कारण, तीव्र एनीमिया की स्थिति में भी, संवहनी बिस्तर में शेष एरिथ्रोसाइट्स पर्याप्त मात्रा में प्रदान करने में सक्षम हैं फेफड़ों से ऊतकों तक ऑक्सीजन। समय पर और पर्याप्त जलसेक चिकित्सा के साथ, हीमोग्लोबिन एकाग्रता में 50 ग्राम / लीटर की कमी से रोगी के जीवन को कोई खतरा नहीं होता है। इसीलिए, बीसीसी के 30% तक तीव्र रक्त हानि के उपचार में, दाता रक्त घटकों का उपयोग करने की कोई आवश्यकता नहीं है।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि आधुनिक ट्रांसफ़्यूज़ियोलॉजी के इतिहास में एक गंभीर गुणात्मक परिवर्तन हुआ है, जो 3 दिसंबर 1998 को रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय द्वारा अनुमोदित रक्त और उसके घटकों के आधान के निर्देशों में दर्ज किया गया है। जहां पहली बार यह संकेत दिया गया कि "संपूर्ण रक्त आधान के कोई संकेत नहीं हैं"। "ड्रॉप बाय ड्रॉप" नियम के अनुसार समान मात्रा में रक्त आधान के साथ किसी भी रक्त हानि को पूरा करने की आवश्यकता के बारे में पुराने विचारों को स्पष्ट रूप से खारिज कर दिया गया था, और उन्हें जलसेक-आधान चिकित्सा की आधुनिक रणनीति द्वारा प्रतिस्थापित किया गया था: हेमोकंपोनेंट थेरेपी का सिद्धांत (एरिथ्रोमास, ताजा जमे हुए प्लाज्मा, प्लेटलेट सांद्रण, आदि)। .डी.)।

पर रक्त की हानि बीसीसी के 30-40% तक पहुँच जाती है(1500-2000 मिली) और इससे ऊपर, रक्त के विकल्प के जलसेक के साथ, एरिथ्रोसाइट युक्त मीडिया (एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान, एरिथ्रोसाइट सस्पेंशन, पिघले हुए एरिथ्रोसाइट्स, धुले एरिथ्रोसाइट्स) और ताजा जमे हुए प्लाज्मा के आधान का संकेत दिया गया है। पहले चरण में इस तरह के रक्त हानि का उपचार कोलाइड और क्रिस्टलोइड समाधानों के जलसेक द्वारा किया जाता है जब तक कि कृत्रिम हेमोडायल्यूशन के प्रभाव के कारण रक्त परिसंचरण बहाल नहीं हो जाता है, जिसके बाद विकसित एनीमिया का इलाज किया जाता है, यानी। उपचार के दूसरे चरण के लिए आगे बढ़ें। ट्रांसफ्यूज्ड इन्फ्यूजन मीडिया की कुल मात्रा रक्त हानि की मात्रा के कम से कम 300% तक पहुंचनी चाहिए, जबकि एरिथ्रोसाइट युक्त मीडिया 20% तक होनी चाहिए, और ताजा जमे हुए प्लाज्मा - 30 तक होनी चाहिए। % ट्रांसफ़्यूज़्ड वॉल्यूम से.

बीसीसी के 30-40% की रक्त हानि के साथ रक्त मापदंडों के महत्वपूर्ण स्तर वर्तमान में निम्नलिखित माने जाते हैं: हीमोग्लोबिन - 65-70 ग्राम / लीटर, हेमटोक्रिट - 25-28 %. ताजा जमे हुए प्लाज़्मा लापता थक्के कारकों के स्रोत के रूप में कार्य करता है जो रक्त की हानि के दौरान समाप्त हो जाते हैं और तेजी से और महत्वपूर्ण थ्रोम्बस गठन के साथ समाप्त हो जाते हैं। प्लेटलेट्स की कमी और प्लाज्मा जमावट कारकों से डीआईसी हो सकता है। इसलिए, 40 से अधिक रक्त हानि के साथ % बीसीसी, प्लाज्मा ट्रांसफ्यूजन निर्धारित किया जाना चाहिए, और गहरे थ्रोम्बोसाइटोपेनिया (100 x 10 9 / एल से कम) के मामले में - प्लेटलेट सांद्रता का ट्रांसफ्यूजन।

बीसीसी की बहाली के मानदंड वे लक्षण हैं जो हाइपोवोल्मिया की डिग्री में कमी का संकेत देते हैं: रक्तचाप में वृद्धि, दिल की धड़कन की संख्या में कमी, नाड़ी के दबाव में वृद्धि, त्वचा का गर्म होना और गुलाबी होना।

चिकित्सा की पर्याप्तता के महत्वपूर्ण संकेतक प्रति घंटा मूत्राधिक्य और केंद्रीय शिरापरक दबाव (सीवीपी) हैं। जल स्तंभ के 3-5 सेमी से नीचे सीवीपी हाइपोवोल्मिया को इंगित करता है। जब तक सीवीपी 10-12 सेमी पानी के स्तंभ तक नहीं पहुंच जाता, और प्रति घंटा डायरिया होता है— प्रति घंटे 30 मिली(प्रति घंटे शरीर के वजन का 0.5 मिली/किग्रा से अधिक), रोगी को जलसेक-आधान चिकित्सा से गुजरना चाहिए।रक्त परिसंचरण के स्पष्ट "केंद्रीकरण" की अनुपस्थिति में पानी के स्तंभ के 15 सेमी से ऊपर सीवीपी तरल पदार्थों की प्रवाहित मात्रा से निपटने में हृदय की असमर्थता को इंगित करता है। इस मामले में, जलसेक दवाओं के प्रशासन की दर को कम करना और ऐसे एजेंटों को निर्धारित करना आवश्यक है जिनका इनोट्रोपिक प्रभाव होता है और हृदय की मांसपेशियों को उत्तेजित करता है।

रक्तस्राव की फार्माकोथेरेपी. एसएचपीटी से तीव्र रक्तस्राव के उपचार के लिए फार्मास्युटिकल तैयारियों के कई मुख्य समूहों का उपयोग किया जाता है।

एंटीफाइब्रिनोलिटिक दवाएं(एमिनोकैप्रोइक और ट्रैनेक्सैमिक एसिड), साथ ही दवाएं जो रक्त के जमने के गुणों को सामान्य करती हैं(फाइब्रिनोजेन, देशी प्लाज्मा, प्लेटलेट द्रव्यमान), सभी प्रकार के रक्तस्राव (उपरोक्त संकेतों को ध्यान में रखते हुए) में हेमोस्टैटिक उद्देश्यों के लिए निर्धारित हैं।

स्रावरोधक औषधियाँओपीटीओ से रक्तस्राव के उपचार में, विशेष रूप से अल्सरेटिव एटियलजि का विशेष महत्व है। एच 2-हिस्टामाइन रिसेप्टर्स के विरोधियों के नैदानिक ​​​​अभ्यास में परिचय, और कुछ हद तक बाद में - एच + ~ के + - एटीपीस (प्रोटॉन पंप) के अवरोधक, जिनमें एक शक्तिशाली एंटीसेक्रेटरी प्रभाव होता है, पुनरावृत्ति को रोकने के लिए इष्टतम इंट्रागैस्ट्रिक स्थितियों को बनाना संभव बनाता है। रक्तस्राव और अल्सर का उपचार, ऑपरेशन को नियोजित सर्जरी के चरण तक स्थगित करने या इसे पूरी तरह से छोड़ने की अनुमति देता है। प्रोटॉन पंप अवरोधकों के पैरेंट्रल रूपों के उपयोग पर विशेष उम्मीदें लगाई गई हैं, जैसा कि उभरते यादृच्छिक परीक्षणों से पता चलता है।

एंटीहेलिकोबैक्टर दवाएं,पुनर्योजी प्रक्रियाओं को तेज करने के साधन के रूप में, antacidsऔर साइटोप्रोटेक्टिव दवाएं(प्रोस्टाग्लैंडिंस के सिंथेटिक एनालॉग्स) को रक्तस्राव के स्रोत के रूप में काम करने वाले अल्सरेटिव और इरोसिव घावों के शीघ्र उपचार के लिए रोगजनक रूप से प्रमाणित एजेंटों के रूप में निर्धारित किया जाता है।

मानव विकास हार्मोन सोमैटोस्टैटिन का सिंथेटिक एनालॉग - सैंडोस्टैटिन (ऑक्टेरोटाइड)इसके कई हास्यात्मक प्रभावों के कारण, यह पेट की गुहा में अंग रक्त के प्रवाह को काफी कम कर सकता है, जिससे लगभग सभी प्रकार के गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव में उपयोग के लिए इसकी सिफारिश करना संभव हो जाता है। विशेष रूप से यह मूल्यवान प्रभाव अन्नप्रणाली और पेट की वैरिकाज़ नसों से तीव्र रक्तस्राव के उपचार में उपयोगी था। हालाँकि, साहित्य में इस विषय पर कोई ठोस यादृच्छिक परीक्षण नहीं हैं।

एन्डोस्कोपिक या बैलून हेमोस्टेसिस के समानांतर, अन्नप्रणाली और पेट की वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव के मामले में, वाहिकासंकीर्णक(वैसोप्रेसिन, टेरलिप्रेसिन)। बाद वाले से सीलिएक वाहिकाओं की धमनी केशिकाओं में चयनात्मक ऐंठन होती है और पोर्टल प्रणाली में रक्त के प्रवाह में कमी आती है। इसके अलावा, पोर्टल उच्च रक्तचाप के लिए, नाइट्रोग्लिसरीन और बीटा-ब्लॉकर्स का उपयोग किया जाता है - दवाएं जो स्प्लेनचेनिक और विशेष रूप से, पोर्टल रक्त प्रवाह को प्रभावित करती हैं।

पोषण गैस्ट्रोडोडोडेनल रक्तस्राव वाले रोगियों में, यह रूढ़िवादी चिकित्सा का एक अभिन्न अंग है। यह किया जा सकता है और किया जाना चाहिए, विशेष रूप से गहन देखभाल वाले रोगियों में, प्रवेश के पहले दिन से, सीधे एक पतली नासोजेजुनल जांच के माध्यम से जेजुनम ​​में, जबकि पेट के लिए 2-3 दिनों के लिए कार्यात्मक आराम पैदा होता है। 3-4वें दिन, रक्तस्राव के विश्वसनीय रोक के नैदानिक ​​और एंडोस्कोपिक साक्ष्य प्राप्त होने के बाद, मीलेंग्राच आहार निर्धारित किया जाता है: बार-बार, आंशिक भोजन; इसकी संरचना में पूर्ण, यांत्रिक रूप से बख्शने वाला आहार, डेयरी उत्पादों और विटामिन से भरपूर।

शल्य चिकित्सा

तत्काल सर्जिकल हस्तक्षेप के संकेत। गैर-अल्सर प्रकृति का रक्तस्राव, जैसा कि पहले ही जोर दिया गया है, आपातकालीन सर्जरी के लिए शायद ही कभी एक संकेत होता है। हालाँकि, यदि हेमोस्टेसिस के एंडोस्कोपिक तरीकों सहित रूढ़िवादी उपचार अप्रभावी है, तो रक्तस्राव को रोकने के लिए अंतिम उपाय के रूप में सर्जरी का संकेत दिया जाता है, चाहे वह तीव्र अल्सर (गैस्ट्रोटॉमी और रक्तस्राव के स्रोत की सिलाई) से हो, श्लेष्म झिल्ली के टूटने से हो। एसोफेजियल-गैस्ट्रिक जंक्शन (गैस्ट्रोटॉमी और स्यूचरिंग टूटना) या पेट के क्षयकारी ट्यूमर से (यदि संभव हो - पेट का उच्छेदन)।

यदि लिवर सिरोसिस में अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव का रूढ़िवादी उपचार अप्रभावी है, तो सर्जिकल हस्तक्षेप किया जाता है - गैस्ट्रोटॉमी (टान्नर ऑपरेशन, प्रोफेसर एम.डी. पॉट्सियोरा द्वारा संशोधित) के माध्यम से अन्नप्रणाली और पेट की वैरिकाज़ नसों की टांके लगाना, या ट्रांसेक्शन और टांके लगाना। एक वृत्ताकार यांत्रिक सिवनी के साथ उदर ग्रासनली, जो विकसित क्लोटेरल्स के माध्यम से रक्त प्रवाह को अलग करती है। कोई भी अन्य ऑपरेशन, विशेष रूप से, आंशिक संवहनी पोर्टो-कैवल एनास्टोमोसेस, उनकी तकनीकी जटिलता और अत्यधिक उच्च मृत्यु दर के कारण आपातकालीन स्थिति में अनुपयुक्त हैं।

गैस्ट्रोडोडोडेनल अल्सर से रक्तस्राव आपातकालीन सर्जरी के लिए एक संकेत है, जब गैर-सर्जिकल तरीके या तो रक्तस्राव को रोकने में विफल होते हैं या इसकी पुनरावृत्ति का जोखिम बहुत अधिक होता है।

आपातकालीन आधार परअल्सरेटिव रक्तस्राव के नैदानिक ​​​​और इतिहास संबंधी संकेतों के साथ अत्यधिक रक्तस्राव और रक्तस्रावी सदमे वाले रोगियों पर ऑपरेशन किया गया; बड़े पैमाने पर रक्तस्राव वाले मरीज़ जिनके लिए एंडोस्कोपिक तरीकों सहित रूढ़िवादी उपाय अप्रभावी थे, साथ ही अस्पताल में बार-बार रक्तस्राव वाले मरीज़ भी थे।

आपातकालीन ऑपरेशनअल्सरेटिव रक्तस्राव वाले रोगियों के लिए संकेत दिया गया है, जिसे रूढ़िवादी तरीकों से रोकना पर्याप्त विश्वसनीय नहीं है और रक्तस्राव की पुनरावृत्ति के उच्च जोखिम के संकेत हैं। इस समूह के रोगियों के लिए, सर्जिकल हस्तक्षेप, एक नियम के रूप में, प्रवेश से 12-24 घंटों के भीतर किया जाता है - रोगी को सर्जरी के लिए तैयार करने के लिए आवश्यक समय। केवल इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि जैसे-जैसे गैर-ऑपरेटिव हेमोस्टेसिस के विश्वसनीय साधन पेश किए गए हैं, ऐसे रोगियों की संख्या धीरे-धीरे कम हो रही है।

पुनरावृत्ति का पूर्वानुमानएंडोस्कोपिक रूप से रोका गया रक्तस्राव नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला डेटा (मुख्य रूप से रक्तस्राव की तीव्रता को दर्शाता है) और एंडोस्कोपिक परीक्षा के परिणामों के संश्लेषण पर आधारित है। बार-बार होने वाले रक्तस्राव के उच्च जोखिम के लिए नैदानिक ​​और प्रयोगशाला मानदंडों में शामिल हैं: रक्तस्रावी सदमे के संकेत; खून की अत्यधिक उल्टी और/या बड़े पैमाने पर मेलेना; रक्त हानि की गंभीर डिग्री के अनुरूप गोलाकार मात्रा की कमी। पुनः रक्तस्राव के उच्च जोखिम के लिए एंडोस्कोपिक मानदंड हैं: अध्ययन के समय चल रहा धमनी रक्तस्राव; अल्सर क्रेटर में बड़ी थ्रोम्बोस्ड वाहिकाएँ; बड़े व्यास और गहराई का अल्सरेटिव दोष, बड़े जहाजों के प्रक्षेपण में अल्सर का स्थानीयकरण। किन्हीं दो प्रतिकूल कारकों की उपस्थिति को पुनः रक्तस्राव के मौजूदा खतरे का प्रमाण माना जाता है।

जिन रोगियों में रक्तस्राव को रूढ़िवादी तरीकों से रोका जाता है और इसकी पुनरावृत्ति का जोखिम छोटा होता है, उन्हें तत्काल सर्जिकल हस्तक्षेप का संकेत नहीं दिया जाता है। ऐसे रोगियों को सक्रिय तत्काल एंडोस्कोपिक अध्ययन के बिना रूढ़िवादी तरीके से प्रबंधित किया जाता है (रक्त हानि और संबंधित सिंड्रोमिक विकारों, हेमोस्टैटिक्स, मौखिक प्रोटॉन पंप ब्लॉकर्स, एंटी-हेलिकोबैक्टर पाइलोरी थेरेपी का सुधार)।

अल्सरेटिव रक्तस्राव के लिए सर्जिकल रणनीति पर अपनी सामग्री प्रस्तुत करते हुए, हमें रोगियों के एक अन्य समूह पर ध्यान देना चाहिए जिनके लिए किसी भी आकार की आपातकालीन सर्जरी अस्वीकार्य है। ये बुजुर्ग रोगी हैं जिनमें ऑपरेशनल और एनेस्थेटिक जोखिम अत्यधिक होता है, जो आमतौर पर रक्त की हानि की पृष्ठभूमि के खिलाफ सहवर्ती रोगों के विघटन के कारण होता है। ऐसे रोगियों को, यहां तक ​​कि रक्तस्राव की पुनरावृत्ति (और कभी-कभी लगातार रक्तस्राव के साथ) के उच्च जोखिम के संकेत के साथ, सक्रिय गतिशील एंडोस्कोपी के साथ रूढ़िवादी रूप से प्रबंधित करने के लिए मजबूर किया जाता है। रूढ़िवादी चिकित्सा में शामिल हैं: रक्त की हानि और इसके कारण होने वाले सिंड्रोमिक विकारों का गहन सुधार, हेमोस्टैटिक और एंटीफाइब्रिनोलिटिक एजेंटों की शुरूआत, इंट्रागैस्ट्रिक पीएच के नियंत्रण में प्रोटॉन पंप अवरोधक, एंटी-हेलिकोबैक्टर थेरेपी। नियंत्रण एंडोस्कोपिक परीक्षाएं 1, 2.4 दिन और बार-बार रक्तस्राव के जोखिम के गायब होने तक की जाती हैं। उसी समय, रक्तस्राव के स्रोत की स्थिति का आकलन किया जाता है, बार-बार रक्तस्राव के जोखिम का आकलन गतिशीलता में किया जाता है, और, यदि आवश्यक हो (पहले से इलाज किए गए जहाजों का संरक्षण, नए जहाजों की उपस्थिति या आवर्तक रक्तस्राव), अतिरिक्त चिकित्सीय जोड़तोड़ किए जाते हैं प्रदर्शन किया।

संचालन विधि का चयन सबसे पहले, यह रोगी की स्थिति की गंभीरता, परिचालन और संवेदनाहारी जोखिम की डिग्री और निश्चित रूप से, रक्तस्राव अल्सर के स्थान और प्रकृति पर निर्भर करता है। अपेक्षाकृत हाल तक, पेप्टिक अल्सर की इस जटिलता के लिए सर्जरी की विधि चुनने का सवाल लगभग स्पष्ट रूप से हल किया गया था - दुर्लभ अपवादों के साथ, गैस्ट्रिक उच्छेदन को एकमात्र उचित सर्जिकल हस्तक्षेप माना जाता था। आज तक, वेगोटॉमी के साथ ऑपरेशन के नैदानिक ​​​​परीक्षण के बाद, पेप्टिक अल्सर जटिलताओं के सर्जिकल उपचार के शस्त्रागार में नए तरीके सामने आए हैं।

आपातकालीन सर्जरी के अनुरोधों के संबंध में, विशेष महत्व के हैं वेगोटॉमी के साथ अंग-संरक्षण ऑपरेशन(एक नियम के रूप में, एक स्टेम-हॉवेल), मुख्य रूप से तकनीकी सादगी और कम घातकता से प्रतिष्ठित है। ग्रहणी संबंधी अल्सर से रक्तस्राव को रोकना पेट को काटे बिना यहां प्राप्त किया जा सकता है: ऑपरेशन में पाइलोरोडुओडेनोटॉमी, अलग-अलग टांके के साथ रक्तस्राव के स्रोत को छांटना और / या सिलाई करना शामिल है, और प्रवेश के दौरान - अल्सरेटिव क्रेटर (एक्सट्राडुओडेनाइजेशन) को हटाने के साथ। पाइलोरोप्लास्टी के साथ आंतों के लुमेन और उसके बाद के स्टेम वेगोटो-मिया से। हाल के वर्षों में, इस ऑपरेशन का एक न्यूनतम इनवेसिव लैप्रोस्कोपिक संस्करण सर्जनों के शस्त्रागार में दिखाई दिया है - मिनी-एक्सेस पाइलोरोप्लास्टी के साथ लैप्रोस्कोपिक स्टेम वेगोटॉमी; यह ऑपरेशन फिलहाल क्लिनिकल अध्ययन के अधीन है।

दायरा सीमित एंट्रुमेक्टोमी को वेगोटॉमी के साथ जोड़ा गया,हमारी राय में, इसे धीरे-धीरे पेट के 2/3-3/4 के शास्त्रीय उच्छेदन को प्रतिस्थापित करना चाहिए, जिसका ग्रहणी संबंधी अल्सर में कोई लाभ नहीं है; जबकि इसके नकारात्मक परिणाम सर्वविदित हैं (उच्छेदन के बाद गंभीर विकारों का अपेक्षाकृत लगातार विकास)। इस प्रकार, आधुनिक तकनीकी क्षमताएं व्यक्तिगत रूप से गैस्ट्रोडोडोडेनल रक्तस्राव के लिए सर्जरी की विधि को चुनने के सवाल पर विचार करना संभव बनाती हैं, जो नैदानिक ​​​​स्थिति की विशेषताओं पर निर्भर करती है जो सर्जिकल जोखिम की डिग्री (रक्त हानि की डिग्री, रोगी की उम्र और सहवर्ती रोग) निर्धारित करती है। इंट्राऑपरेटिव तकनीकी स्थितियां और सर्जन का व्यक्तिगत अनुभव)।

पाइलोरोप्लास्टी और वेगोटॉमी (स्टेम) के साथ रक्तस्राव वाले अल्सर (या उसके छांटना) की सिलाईउच्च स्तर के परिचालन जोखिम वाले रोगियों में ग्रहणी संबंधी अल्सर के लिए संकेत दिया गया है। घरेलू और विदेशी सर्जनों के अनुसार, इस ऑपरेशन के उपयोग से बहुत गंभीर रोगियों में तत्काल मृत्यु दर को कम करना संभव हो गया, जो पेट के 2/3-3/4 के उच्छेदन के बाद 30% से अधिक था।

वेगोटॉमी के साथ एंट्रुमेक्टोमीरक्तस्राव अल्सर के समान स्थानीयकरण के साथ, यह अपेक्षाकृत कम डिग्री के परिचालन जोखिम (कम उम्र, कम या मध्यम रक्त हानि) वाले रोगियों में संकेत दिया जाता है। हालाँकि, इस ऑपरेशन का नकारात्मक पक्ष इसकी महान तकनीकी जटिलता है पेप्टिक अल्सर के उपचार में रक्तस्राव को अधिक विश्वसनीय रूप से रोकने और अधिक कट्टरता प्रदान करता है।बाद की परिस्थिति उन रोगियों में महत्वपूर्ण है जब बड़े पैमाने पर रक्तस्राव रोग के पाठ्यक्रम की निरंतरता के साथ एक लंबे इतिहास से पहले हुआ हो। वेगोटॉमी के साथ एंट्रमेक्टॉमी आमतौर पर बिलरोथ II संशोधन में की जाती है, जबकि जब अग्न्याशय में प्रवेश करने वाले अल्सर की बात आती है तो सर्जन को "कठिन" ग्रहणी स्टंप को असामान्य रूप से बंद करने के लिए तैयार रहना चाहिए।

रक्तस्रावी पेट के अल्सर के साथयदि ऑपरेशनल जोखिम कम स्तर का हो तो पेट के डिस्टल रिसेक्शन (एंट्रमेक्टॉमी) का संकेत दिया जाता है।

उच्च स्तर के सर्जिकल जोखिम वाले रोगियों में, पेट के अल्सर से रक्तस्राव को तकनीकी रूप से कम जटिल सर्जिकल हस्तक्षेप द्वारा रोका जा सकता है जिसमें अंग को काटना शामिल नहीं होता है और एनास्टोमोसेस की आवश्यकता नहीं होती है। परिस्थितियों के आधार पर, गैस्ट्रोटॉमी के माध्यम से अल्सर को छांटना (वेज रिसेक्शन) या कम वक्रता वाले अत्यधिक स्थित रक्तस्राव अल्सर को टांके लगाने का उपयोग यहां किया जा सकता है।

जब रक्तस्रावी गैस्ट्रिक अल्सर को ग्रहणी संबंधी अल्सर के साथ जोड़ दिया जाता है, तो एंट्रुमेक्टोमी के साथ स्टेम वेगोटॉमी को प्राथमिकता दी जानी चाहिए।

सर्जिकल हस्तक्षेप की तकनीक की विशेषताएं। आधुनिक प्रीऑपरेटिव डायग्नोस्टिक तरीके, एक नियम के रूप में, रक्तस्राव के स्रोत को सटीक रूप से स्थापित करते हैं और इन मामलों में लैपरोटॉमी के बाद इसका पता लगाना मुश्किल नहीं है। दूसरी बात यह है कि जब ऑपरेशन से पहले रक्तस्राव के स्रोत पर सटीक डेटा प्राप्त नहीं होता है और यह नैदानिक ​​प्रकृति का होता है। यहां, पेट के अंगों का लगातार पुनरीक्षण बहुत महत्वपूर्ण है। पेट और आंतों में रक्त की उपस्थिति पाचन तंत्र में रक्तस्राव के तथ्य को इंगित करती है। रक्त आमतौर पर रक्तस्राव के स्रोत से दूर स्थित होता है। सिरोसिस की विशेषता यकृत का प्रकार, पेट और अन्नप्रणाली की फैली हुई नसों की उपस्थिति रक्तस्राव के स्रोत के संबंध में जल्दी से उन्मुख होती है। हालाँकि, यह याद रखना चाहिए कि सहवर्ती रोगों के रूप में इरोसिव गैस्ट्रिटिस और यहां तक ​​​​कि अल्सर अक्सर यकृत के सिरोसिस वाले रोगियों में रक्तस्राव का कारण बन सकते हैं। फिर ग्रासनली-गैस्ट्रिक जंक्शन, शरीर और पेट की कम वक्रता और ग्रहणी की जांच की जाती है। एसोफेजियल-गैस्ट्रिक जंक्शन के आसपास सबम्यूकोसल रक्तस्राव से मैलोरी-वीस सिंड्रोम का संदेह होता है। महत्वपूर्ण आकार के गैस्ट्रोडोडोडेनल अल्सर का आसानी से सूजन संबंधी पेरीप्रोसेस के विशिष्ट लक्षणों के साथ-साथ अंग की दीवार के माध्यम से पैल्पेशन द्वारा पता लगाया जा सकता है, विशेष रूप से गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट के विच्छेदन के बाद दो-हाथ वाले पैल्पेशन के साथ। यह याद रखना चाहिए कि अग्न्याशय के संकुचित सिर, रेट्रोगैस्ट्रिक लिम्फ नोड्स और यहां तक ​​कि संकुचित पाइलोरिक स्फिंक्टर को अल्सरेटिव क्रेटर के रूप में लिया जा सकता है। कोचर के अनुसार ग्रहणी के अवरोही और निचले क्षैतिज भाग के निचले पोस्टबुलबर अल्सर या डायवर्टीकुलम का पता लगाना आसान होता है।

रक्तस्राव के स्थानीयकरण को इंगित करने वाले बाहरी संकेतों की अनुपस्थिति इंट्राऑपरेटिव एसोफैगोगैस्ट्रोडोडेनोस्कोपी या गैस्ट्रोटॉमी के लिए एक संकेत है। सबसे पसंदीदा तरीका पाइलोरस के माध्यम से 6 सेमी तक लंबा एक अनुदैर्ध्य चीरा और पेट के शरीर के ऊपरी तीसरे भाग में एक अनुप्रस्थ या अनुदैर्ध्य चीरा है। पहले चीरे के माध्यम से अंदर से पेट की जांच शुरू करना बेहतर है (यदि तालु पर कोई विशिष्ट संकेत नहीं हैं): सबसे पहले, ग्रहणी के प्रारंभिक भाग का ऑडिट किया जाता है, फिर पेट के एंट्रम का। सामग्री को निकालने और संकीर्ण हुक के साथ घाव के विस्तार के बाद श्लेष्म झिल्ली की सावधानीपूर्वक जांच करें। यदि रक्तस्राव का स्रोत नहीं पाया जाता है, और ताजा रक्त पेट के ऊपरी हिस्सों से आता है, तो पाइलोरिक क्षेत्र में घाव पर क्लैंप लगाए जाते हैं और पेट के ऊपरी हिस्से में गैस्ट्रोटॉमी की जाती है। एक विस्तृत अनुप्रस्थ चीरा और रिट्रेक्टर्स का उपयोग आपको पेट के शरीर, कार्डिया के क्षेत्र की श्लेष्म झिल्ली की सावधानीपूर्वक जांच करने की अनुमति देता है। पेट में एक मोटी ट्यूब डालने के बाद एसोफेजियल-गैस्ट्रिक जंक्शन की जांच अधिक आसानी से की जाती है। पेट की दीवार में चीरे टांके की दो पंक्तियों से बंद कर दिए जाते हैं। पाइलोरोडुओडेनल चीरा अनुप्रस्थ दिशा में सिल दिया जाता है (हेनेके-मिकुलिच के अनुसार पाइलोरोप्लास्टी)।

पेट, ग्रहणी और आसन्न अंगों का गहन पुनरीक्षण ऑपरेशन का एक महत्वपूर्ण चरण है, जिसका न केवल नैदानिक, बल्कि सामरिक महत्व भी है, क्योंकि यह आपको हस्तक्षेप की प्रकृति पर अंतिम निर्णय लेने की अनुमति देता है (उदाहरण के लिए, तकनीकी रूप से अधिक सरल ऑपरेशन के पक्ष में गैस्ट्रिक उच्छेदन की अस्वीकृति)। ऐसे मामलों में जहां एक सुनियोजित पुनरीक्षण से रक्तस्राव के स्रोत का पता नहीं चलता है, किसी को रक्तस्राव के दुर्लभ कारणों (हेमोबिलिया, अग्नाशयी फिस्टुला, आदि) या प्रणालीगत रोगों की संभावना के बारे में सोचना चाहिए। अनुचित कार्यवाही करना(पाइलोरोप्लास्टी के साथ पेट का अंधा उच्छेदन और वेगोटॉमी दोनों) रक्तस्राव के अज्ञात स्रोत के साथ, इसे अस्वीकार्य माना जाता है।

रक्तस्रावी ग्रहणी संबंधी अल्सर के लिए सर्जरी की विशेषताएं, जब किसी कारण से (देर से पाइलोरोडोडोडेनल स्टेनोसिस के साथ रक्तस्राव का संयोजन) गैस्ट्रिक रिसेक्शन (वैगोटॉमी के साथ एंट्रुमेक्टोमी) का संकेत दिया जाता है, तो अक्सर इसमें शामिल होते हैं ग्रहणी स्टंप को बंद करने की तकनीकी कठिनाइयाँ।ये कठिनाइयाँ अग्न्याशय के सिर में प्रवेश करने वाले बड़े अल्सर के साथ उत्पन्न होती हैं। ऐसे मामलों में सबसे तर्कसंगत दृष्टिकोण ग्रहणी को सक्रिय करना है, अल्सर के आधार को उसकी जगह पर छोड़ना और इसे पाचन तंत्र से बंद करना है। डुओडनल स्टंप की विश्वसनीय सिलाई साहित्य में ग्राहम विधि के रूप में वर्णित तकनीक द्वारा सबसे आसानी से प्राप्त की जा सकती है। कुछ मामलों में, जब बड़ी वाहिकाएं अल्सरेटिव प्रक्रिया में शामिल होती हैं, तो डुओडनल स्टंप के मोबिलाइजेशन और असामान्य बंद होने के अलावा, चल रहे रक्तस्राव को रोकने के लिए गैस्ट्रोडोडोडेनल धमनी के समीपस्थ और डिस्टल सिरों को बांधना आवश्यक हो जाता है। उप- या विघटित स्टेनोसिस का निदान करते समय, या जब पाइलोरोप्लास्टी के दौरान तकनीकी कठिनाइयाँ उत्पन्न होती हैं, तो ट्रेइट्ज़ लिगामेंट क्षेत्र के पीछे एक पतली जांच रखी जाती है, जिसका उपयोग तब एंटरल पोषण के लिए किया जाता है।

अल्सर के इस स्थानीयकरण के साथ अंग-संरक्षण ऑपरेशन करने में अक्सर कठिनाइयों का सामना नहीं करना पड़ता है। पाइलोरोडुओडेनोटॉमी के बाद, अल्सरेटिव दोष को बाधित रेशम टांके (अल्सर के किनारों से रक्तस्राव) के साथ पूरी गहराई तक सिल दिया जाता है और ऑपरेशन पाइलोरोप्लास्टी के साथ पूरा किया जाता है। यदि, अल्सर दोष की जांच करते समय, यह पाया जाता है कि अल्सर के निचले हिस्से में एक क्षतिग्रस्त धमनी से रक्तस्राव हो रहा है, तो रक्तस्राव को विश्वसनीय रूप से रोकने के लिए, समीपस्थ और दूरस्थ भागों में अल्सर ऊतक के माध्यम से टांके लगाना बेहतर होता है। धमनी से खून बह रहा है; एनास्टोमोज़िंग शाखाओं को बंद करने के लिए एक अतिरिक्त Z-आकार का सिवनी उभरे हुए बर्तन के केंद्र के ऊपर रखा जाना चाहिए। हेपाटोडोडोडेनल लिगामेंट और अग्न्याशय के सिर की संरचनाओं में प्रवेश करने वाले बड़े ग्रहणी संबंधी अल्सर के लिए, आमतौर पर स्टेनोसिस के साथ, अल्सर के एक्सट्राडुओडेनाइजेशन के साथ फिननी पाइलोरोप्लास्टी को प्राथमिकता दी जानी चाहिए।

इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि वर्णित तकनीकें काफी तकनीकी जटिलता वाली हैं और गैस्ट्रोडोडोडेनल लिगामेंट के बड़े जहाजों या तत्वों को नुकसान से बचने के लिए इस क्षेत्र की शारीरिक रचना का विस्तृत ज्ञान आवश्यक है। निष्कर्ष में, हम ध्यान दें कि ऑपरेशन की तकनीकी रूप से सबसे सुलभ विधि का विकल्प (रिसेक्शन के साथ)।

यदि आपको ऊपरी जीआई रक्तस्राव है तो आपको किन डॉक्टरों से संपर्क करना चाहिए:

गैस्ट्रोएन्थेरोलॉजिस्ट

क्या आप किसी बात को लेकर चिंतित हैं? क्या आप ऊपरी पाचन तंत्र से रक्तस्राव, इसके कारणों, लक्षणों, उपचार और रोकथाम के तरीकों, रोग के पाठ्यक्रम और इसके बाद आहार का पालन करने के बारे में अधिक विस्तृत जानकारी जानना चाहते हैं? या क्या आपको निरीक्षण की आवश्यकता है? तुम कर सकते हो डॉक्टर के साथ अपॉइंटमेंट बुक करें– क्लिनिक यूरोप्रयोगशालासदैव आपकी सेवा में! सर्वश्रेष्ठ डॉक्टर आपकी जांच करेंगे, बाहरी संकेतों का अध्ययन करेंगे और लक्षणों के आधार पर बीमारी की पहचान करने में मदद करेंगे, आपको सलाह देंगे और आवश्यक सहायता प्रदान करेंगे और निदान करेंगे। आप भी कर सकते हैं घर पर डॉक्टर को बुलाओ. क्लिनिक यूरोप्रयोगशालाआपके लिए चौबीसों घंटे खुला रहेगा।

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आप? आपको अपने संपूर्ण स्वास्थ्य के प्रति बहुत सावधान रहने की आवश्यकता है। लोग पर्याप्त ध्यान नहीं देते रोग के लक्षणऔर यह नहीं जानते कि ये बीमारियाँ जीवन के लिए खतरा हो सकती हैं। ऐसी कई बीमारियाँ हैं जो पहले तो हमारे शरीर में प्रकट नहीं होती हैं, लेकिन अंत में पता चलता है कि, दुर्भाग्य से, उनका इलाज करने में बहुत देर हो चुकी है। प्रत्येक बीमारी के अपने विशिष्ट लक्षण, विशिष्ट बाहरी अभिव्यक्तियाँ होती हैं - तथाकथित रोग के लक्षण. सामान्य तौर पर बीमारियों के निदान में लक्षणों की पहचान करना पहला कदम है। ऐसा करने के लिए, आपको बस साल में कई बार इसकी आवश्यकता है डॉक्टर से जांच कराई जाएन केवल एक भयानक बीमारी को रोकने के लिए, बल्कि शरीर और संपूर्ण शरीर में स्वस्थ भावना बनाए रखने के लिए भी।

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जठरांत्र संबंधी मार्ग के रोगों के समूह से अन्य रोग:

दांतों का पीसना (घर्षण करना)।

पेट का आघात

पेट का सर्जिकल संक्रमण

मौखिक फोड़ा

एडेंटिया

शराबी जिगर की बीमारी

यकृत का अल्कोहलिक सिरोसिस

एल्वोलिटिस

एनजाइना झेंसुल्या - लुडविग

संज्ञाहरण और गहन देखभाल

दांतों का एंकिलोसिस

दाँतों की विसंगतियाँ

दांतों की स्थिति में विसंगतियाँ

अन्नप्रणाली के विकास में विसंगतियाँ

दाँत के आकार और आकार में विसंगतियाँ

अविवरता

ऑटोइम्यून हेपेटाइटिस

अचलासिया कार्डिया

यह जानकारी स्वास्थ्य देखभाल और फार्मास्युटिकल पेशेवरों के लिए है। मरीजों को इस जानकारी का उपयोग चिकित्सीय सलाह या अनुशंसा के रूप में नहीं करना चाहिए।

ऊपरी जठरांत्र पथ से रक्तस्राव

प्रो ए.ए. शेपटुलिन

गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव के लगभग 80-70% मामलों में ऊपरी जठरांत्र पथ (जीआईटी) से रक्तस्राव होता है। रक्तस्राव का नैदानिक ​​महत्व उच्च मृत्यु दर से भी निर्धारित होता है, जो पिछले वर्षों में लगातार 5-10% के स्तर पर बना हुआ है।

एटियलजि

ऊपरी जठरांत्र संबंधी मार्ग से रक्तस्राव के मुख्य कारण और उनकी सापेक्ष आवृत्ति तालिका 1 में दिखाई गई है।

ऊपरी जठरांत्र संबंधी मार्ग से रक्तस्राव का सबसे आम कारण है पेट और ग्रहणी के कटाव और अल्सरेटिव घाव। इन रक्तस्रावों के लिए जोखिम कारक रोगियों की बुजुर्ग आयु (65 वर्ष से अधिक), साथ ही गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं का उपयोग है। उदाहरण के लिए, पेप्टिक अल्सर के इतिहास के साथ इन दवाओं को लेने से सामान्य आबादी की तुलना में ऊपरी जठरांत्र संबंधी मार्ग से रक्तस्राव का खतरा 17 गुना बढ़ जाता है।

एक अलग समूह से खून बह रहा है अन्नप्रणाली और पेट की वैरिकाज़ नसें। एक नियम के रूप में, वे यकृत के सिरोसिस वाले रोगियों में देखे जाते हैं, लेकिन पोर्टल उच्च रक्तचाप सिंड्रोम (विशेष रूप से, पोर्टल या स्प्लेनिक नसों के घनास्त्रता) के साथ अन्य बीमारियों में भी हो सकते हैं। उनके विकास को पोर्टल शिरा प्रणाली में उच्च दबाव, वैरिकाज़ नसों के महत्वपूर्ण आकार, उनके क्षरण (सहवर्ती भाटा ग्रासनलीशोथ के साथ), यकृत की कार्यात्मक गतिविधि में एक स्पष्ट कमी और निरंतर शराब के दुरुपयोग से सुविधा होती है।

ऊपरी जठरांत्र पथ से रक्तस्राव के दुर्लभ कारण हो सकते हैं पेट और आंतों के जहाजों का एंजियोडिसप्लासिया (वेबर-ओस्लर रैंडू रोग) टूटी हुई महाधमनी धमनीविस्फार (आमतौर पर ग्रहणी के लुमेन में) तपेदिक और पेट का उपदंश, हाइपरट्रॉफिक पॉलीएडेनोमेटस गैस्ट्रिटिस (मेनेट्रियर्स रोग) पेट के विदेशी शरीर, अग्न्याशय के ट्यूमर (विर्सुन्गोरेजिया), पित्त नली की चोट या यकृत की संवहनी संरचनाओं का टूटना (हेमोबिलिया), रक्त का थक्का जमने संबंधी विकार (उदाहरण के लिए, तीव्र यकृत विफलता के साथ, तीव्र ल्यूकेमिया के साथ थ्रोम्बोसाइटोपेनिक स्थितियां), आदि।

ऊपरी जठरांत्र संबंधी मार्ग से रक्तस्राव के मुख्य नैदानिक ​​​​लक्षण (प्रत्यक्ष लक्षण) रक्त के साथ उल्टी (रक्तगुल्म) और काले, रुके हुए मल (मेलेना) हैं (तालिका 2)।

रक्त के साथ उल्टी आमतौर पर महत्वपूर्ण रक्त हानि (500 मिलीलीटर से अधिक) के साथ नोट की जाती है और, एक नियम के रूप में, हमेशा मेलेना के साथ होती है। धमनी एसोफेजियल रक्तस्राव अपरिवर्तित रक्त के मिश्रण के साथ उल्टी की विशेषता है। अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव अक्सर प्रचुर मात्रा में होता है और गहरे चेरी रंग के रक्त के साथ उल्टी के रूप में प्रकट होता है। गैस्ट्रिक रक्तस्राव के साथ, हाइड्रोक्लोरिक एसिड के साथ हीमोग्लोबिन की बातचीत और हेमेटिन क्लोराइड के गठन के परिणामस्वरूप, उल्टी कॉफी के मैदान की तरह दिखती है। सच है, गंभीर हाइपोक्लोरहाइड्रिया के साथ, साथ ही ऐसे मामलों में जहां गैस्ट्रिक रक्तस्राव प्रचुर मात्रा में होता है, उल्टी में अपरिवर्तित रक्त का मिश्रण बरकरार रहता है।

मेलेना में अक्सर खून के साथ उल्टी होती है, लेकिन इसके बिना भी उल्टी देखी जा सकती है। मेलेना ग्रहणी से रक्तस्राव की विशेषता है, लेकिन अक्सर रक्तस्राव के अधिक उच्च स्थित स्रोतों के साथ पाया जाता है, खासकर अगर यह काफी धीरे-धीरे होता है। ज्यादातर मामलों में, रक्तस्राव शुरू होने के 8 घंटे से पहले मेलेना का पता नहीं चलता है, और 5080 मिलीलीटर रक्त की हानि इसकी घटना के लिए पहले से ही पर्याप्त हो सकती है। कम भारी रक्तस्राव के साथ-साथ आंतों की सामग्री के मार्ग में मंदी के साथ, मल का रंग काला हो जाता है, लेकिन बना रहता है।

जब मल का गहरा रंग दिखाई देता है, तो स्यूडोमेलेना की संभावना को ध्यान में रखना चाहिए, जो आयरन, बिस्मथ, सक्रिय चारकोल की तैयारी के साथ-साथ ब्लूबेरी और काले करंट खाने पर देखा जाता है।

आंतों के माध्यम से सामग्री के त्वरित (8 घंटे से कम) पारगमन और 100 मिलीलीटर से अधिक रक्त की हानि के साथ, ऊपरी जठरांत्र संबंधी मार्ग से रक्तस्राव मल के साथ स्कार्लेट रक्त की रिहाई से प्रकट हो सकता है। (हेमाटोचेजिया), जिसे निचले जठरांत्र संबंधी मार्ग से रक्तस्राव की अधिक विशेषता माना जाता है। पेप्टिक अल्सर वाले लगभग 5% रोगियों में, हेमटोचेजिया पेप्टिक अल्सर रक्तस्राव का एकमात्र नैदानिक ​​लक्षण हो सकता है।

को सामान्य लक्षणऊपरी जठरांत्र संबंधी मार्ग से रक्तस्राव के (अप्रत्यक्ष संकेतों) में सामान्य कमजोरी, चक्कर आना, टिनिटस और ब्लैकआउट की संवेदनाएं, सांस की तकलीफ, धड़कन शामिल हैं। कुछ मामलों में, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव के अप्रत्यक्ष लक्षण मेलेना और रक्त के साथ उल्टी की घटना से पहले हो सकते हैं या नैदानिक ​​​​तस्वीर में सामने आ सकते हैं। यदि मल के साथ स्कार्लेट रक्त का निकलना निचले जठरांत्र संबंधी मार्ग से रक्तस्राव के कारण होता है, तो अप्रत्यक्ष लक्षण (धड़कन, चक्कर आना, सामान्य कमजोरी, आदि) हेमटोचेज़िया के बाद होते हैं, और इसकी उपस्थिति से पहले नहीं होते हैं।

गंभीरता स्कोर

इसके विकास के पहले घंटों में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव की गंभीरता का अंदाजा लगाया जा सकता है रक्तचाप में गिरावट की डिग्री, तचीकार्डिया की गंभीरता, परिसंचारी रक्त की मात्रा में कमी (बीसीसी)। यह याद रखना चाहिए कि हेमोडायल्यूशन के कारण हीमोग्लोबिन में कमी का पता रक्तस्राव शुरू होने के कुछ घंटों बाद ही लगना शुरू हो जाता है। बीसीसी के घाटे का आकलन करने में, परिभाषा मदद करती है सदमा सूचकांक(एसएचआई) अल्गोवर विधि के अनुसार, (सिस्टोलिक दबाव के मूल्य से नाड़ी दर को विभाजित करने के भागफल के रूप में परिभाषित) (तालिका 3)।

रक्त की हानि की मात्रा और बीसीसी की कमी की भयावहता के आधार पर, जठरांत्र संबंधी मार्ग से तीव्र रक्तस्राव की गंभीरता के 3 डिग्री प्रतिष्ठित हैं (तालिका 4)।

निदान और विभेदक निदान

ऊपरी जठरांत्र संबंधी मार्ग से रक्तस्राव के निदान और उनके कारण का पता लगाने में, रोग का संपूर्ण इतिहास मदद करता है, उदाहरण के लिए, अतीत में पेप्टिक अल्सर की उपस्थिति की पहचान करना, नॉनस्टेरॉइडल दवाएं या एंटीकोआगुलंट्स लेना, शराब का दुरुपयोग (मैलोरी-वीस के साथ) सिंड्रोम), लिवर सिरोसिस (जलोदर, पामर एरिथेमा, हेपाटो- और स्प्लेनोमेगाली, गाइनेकोमेस्टिया) या अन्य बीमारियों (वेबर-ओस्लर-रैंडू सिंड्रोम में त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली पर टेलैंगिएक्टेसिया) के लक्षणों का पता लगाना।

संदिग्ध गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव वाले रोगियों की जांच करते समय, प्रयोगशाला मापदंडों (हीमोग्लोबिन, हेमटोक्रिट, एरिथ्रोसाइट और प्लेटलेट काउंट, प्रोथ्रोम्बिन, फाइब्रिनोजेन, रक्तस्राव समय, आदि) की गतिशील निगरानी की जाती है, यह निर्धारित करना आवश्यक है ब्लड ग्रुप और आरएच कारक, कार्यान्वित करना जटिल वाद्य अनुसंधान, रक्तस्राव के स्रोत को स्थापित करने के उद्देश्य से।

यदि रोगी को खून और मेलेना के साथ उल्टी हो तो सबसे पहले यह उपाय करें एसोफैगोगैस्ट्रोडोडेनोस्कोपी, जो यथासंभव अत्यावश्यक होना चाहिए, क्योंकि रोगी का पूर्वानुमान अक्सर रक्तस्राव के स्रोत की पहचान करने की समयबद्धता पर निर्भर करता है। नासोगैस्ट्रिक ट्यूब की प्रारंभिक प्रविष्टि पेट की सामग्री में रक्त की उपस्थिति की पुष्टि करती है। यह ध्यान में रखना चाहिए कि गैस्ट्रिक लैवेज में रक्त की अनुपस्थिति गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव की संभावना को बाहर नहीं करती है (उदाहरण के लिए, जब रक्तस्राव का स्रोत ग्रहणी के दूरस्थ भागों में स्थानीयकृत होता है)।

एंडोस्कोपिक जांच 70% मामलों में ऊपरी जठरांत्र संबंधी मार्ग से रक्तस्राव के स्रोत को सत्यापित करने की अनुमति देती है। पेप्टिक अल्सर वाले रोगियों में एंडोस्कोपिक तस्वीर के आधार पर, सक्रिय और लगातार गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव (तालिका 5)। बदले में, सक्रिय रक्तस्राव को एंडोस्कोपिक रूप से जेट धमनी रक्तस्राव (तथाकथित प्रकार फॉरेस्ट आईए), रक्त की धीमी रिहाई के साथ रक्तस्राव (प्रकार फॉरेस्ट आईबी), आसन्न थ्रोम्बस से रक्त की धीमी गति से रिहाई के साथ रक्तस्राव के रूप में प्रकट किया जा सकता है। जो रक्तस्राव हुआ है, उसे एंडोस्कोपिक रूप से एक गैर-रक्तस्राव रक्त वाहिका (फॉरेस्ट II प्रकार) के दृश्य क्षेत्र के साथ अल्सर के तल में थ्रोम्बस या सतही रूप से स्थित रक्त के थक्कों का पता लगाने की विशेषता है। कुछ मामलों में (प्रकार फॉरेस्ट III), एंडोस्कोपिक जांच से रक्तस्राव के किसी भी लक्षण के बिना कटाव और अल्सरेटिव घावों का पता चला (चित्र 15)।

एंडोस्कोपिक परिवर्तन से रक्तस्राव की शीघ्र पुनरावृत्ति के जोखिम का आकलन करना संभव हो जाता है (तालिका 6)।

यदि एंडोस्कोपी के दौरान रक्तस्राव के स्रोत की पहचान नहीं की जा सकती है, एंजियोग्राफी और सिंटिग्राफी, उदाहरण के लिए, एंजियोडिसप्लासिया की उपस्थिति का पता लगाने में सक्षम।

ऊपरी जठरांत्र संबंधी मार्ग से तीव्र रक्तस्राव वाले रोगियों के उपचार के सामान्य सिद्धांत सर्जिकल विभाग में रोगी को तत्काल अस्पताल में भर्ती करने, अंतःशिरा कैथेटर लगाने और बाद में बड़े पैमाने पर जलसेक चिकित्सा, हेमोस्टैटिक थेरेपी, ताजा का उपयोग करके बीसीसी की सबसे तेज़ संभव वसूली का सुझाव देते हैं। रक्त के थक्के जमने संबंधी विकारों की उपस्थिति में जमे हुए प्लाज्मा और प्लेटलेट द्रव्यमान।

सामान्य सिद्धांतों

रोगियों का रूढ़िवादी उपचार

ऊपरी जठरांत्र संबंधी मार्ग से रक्तस्राव के साथ

एल आपातकालीन अस्पताल में भर्ती

एल बीसीसी की वसूली

एल हेमोस्टैटिक थेरेपी

एल रक्त आधान

रक्त खुराक की गणना (500 मिलीलीटर प्रत्येक)

सूत्र के अनुसार: n=10-x,

जहां x मूल सामग्री है

हीमोग्लोबिन g% में)

एल दवाएँ

एच 2 अवरोधक

प्रोटॉन पंप निरोधी

ट्रेनेक्ज़ामिक एसिड

गुप्त

सोमेटोस्टैटिन

सदमा लगने पर रक्त आधान किया जाता है, साथ ही जब हीमोग्लोबिन का स्तर 100 ग्राम/लीटर से नीचे चला जाता है। यदि सदमे की तस्वीर है, तो रक्त की 4 और खुराकें जोड़ी जाती हैं, और जब रक्तस्राव प्रारंभिक रुकने के बाद फिर से शुरू होता है, तो 2 और खुराकें जोड़ी जाती हैं।

उपयोग दक्षता एच 2 अवरोधकऔर प्रोटॉन पंपगैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव के उपचार के लिए वर्तमान में असंगत रूप से मूल्यांकन किया जा रहा है। हालाँकि, इन दवाओं की इंट्रागैस्ट्रिक पीएच के स्तर को बढ़ाने की क्षमता को देखते हुए, अल्सरेटिव रक्तस्राव में उनके उपयोग को उचित माना जा सकता है। रैनिटिडाइन को हर 68 घंटे में 50 मिलीग्राम (20 मिलीग्राम की खुराक पर फैमोटिडाइन) ड्रिप या जेट के रूप में दिया जाता है, ओमेप्राज़ोल प्रति दिन 40 मिलीग्राम की खुराक पर अंतःशिरा में दिया जाता है।

ऊपरी जठरांत्र संबंधी मार्ग से रक्तस्राव के उपचार में भी इसका उपयोग संभव है ट्रेनेक्ज़ामिक एसिड(शरीर के वजन के प्रति 1 किलोग्राम 1015 मिलीग्राम की खुराक पर अंतःशिरा) एंटीफाइब्रिनोलिटिक गतिविधि वाली एक दवा, प्लास्मिनोजेन के बंधन को रोकती है और प्लास्मिन को फाइब्रिन में बदलने को सक्रिय करती है।

इरोसिव और अल्सरेटिव रक्तस्राव (जैसे फॉरेस्ट आईबी) के उपचार में, इसका उपयोग अच्छा प्रभाव डालता है गुप्तया सोमैटोस्टैटिन.सीक्रेटिन को प्रतिदिन 800 IU (या शरीर के वजन के 1 किलो प्रति 12 IU) की खुराक पर आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान या 5% फ्रुक्टोज समाधान में अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है और 8095% मामलों में रक्तस्राव को रोकने में मदद करता है। सोमैटोस्टैटिन को 250 एमसीजी/घंटा की खुराक पर निरंतर जलसेक द्वारा प्रशासित किया जाता है। सेक्रेटिन और सोमैटोस्टैटिन के उपयोग की अवधि कम से कम 48 घंटे होनी चाहिए।

सक्रिय अल्सरेटिव रक्तस्राव (जेट या धीमी गति से रक्तस्राव) के संकेतों की एंडोस्कोपिक जांच के दौरान पता लगाना उपयोग के लिए एक संकेत है रक्तस्राव रोकने के लिए एंडोस्कोपिक तरीके, जो ऐसे मामलों में पुनः रक्तस्राव, मृत्यु दर और आपातकालीन सर्जिकल हस्तक्षेप की आवृत्ति के जोखिम को प्रभावी ढंग से कम करता है।

सबसे अधिक उपयोग विभिन्न प्रकार के होते हैं थर्मोसेट विधियाँ एंडोस्कोपिक रक्तस्राव नियंत्रण, इस तथ्य पर आधारित है कि उच्च तापमान की क्रिया से ऊतक प्रोटीन का जमाव होता है, वाहिका के लुमेन का संपीड़न होता है और रक्त प्रवाह में कमी आती है। ऐसी विधियों में लेजर थेरेपी, मल्टीपोलर इलेक्ट्रोकोएग्यूलेशन, थर्मोकोएग्यूलेशन शामिल हैं। हेमोस्टैटिक प्रयोजनों के लिए, विभिन्न प्रकार के अल्सर क्षेत्र में इंजेक्शन स्क्लेरोज़िंग और वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर दवाएं (एड्रेनालाईन, पोलिडोकैनोल, इथेनॉल, आदि के समाधान)। इलेक्ट्रोकोएग्यूलेशन, थर्मोकोएग्यूलेशन, इंजेक्शन स्क्लेरोथेरेपी, साथ ही थर्मोकोएग्यूलेशन और इंजेक्शन स्क्लेरोथेरेपी का संयुक्त उपयोग वर्तमान में अल्सरेटिव रक्तस्राव के एंडोस्कोपिक उपचार के लिए पसंद की विधि माना जाता है।

ऐसे मामलों में जहां अल्सर से रक्तस्राव को रोकने के लिए एंडोस्कोपिक तरीके अप्रभावी होते हैं (रक्तस्राव जारी रहता है या हेमोडायनामिक मापदंडों और हीमोग्लोबिन के स्तर को स्थिर करने के लिए प्रति दिन रक्त की 6 से अधिक खुराक की आवश्यकता होती है), वे इसका सहारा लेते हैं। शल्य चिकित्सा।आमतौर पर ग्रहणी संबंधी अल्सर के लिए उपयोग किया जाता है चयनात्मक समीपस्थ वेगोटॉमी (एसपीवी) पेट के अल्सर के साथ, रक्तस्राव वाहिका की सिलाई के साथ बिलरोथ गैस्ट्रेक्टोमी सर्जरी या एसपीवी के साथ संयोजन में अल्सर का छांटना। सर्जिकल उपचार के पारंपरिक तरीकों का एक विकल्प है लेप्रोस्कोपिक सर्जरी,कम मृत्यु दर और पश्चात की अवधि में पुनर्वास उपचार की कम अवधि के साथ।

उच्च परिचालन जोखिम पर इसका उपयोग किया जा सकता है उपचार के एंजियोग्राफिक तरीके,शामिल वैसोप्रेसिन आसव और अन्तःकरण. वैसोप्रेसिन के इंट्रा-धमनी जलसेक से वाहिका संकुचन होता है और 50% मामलों में अल्सर से रक्तस्राव बंद हो जाता है। एम्बोलाइजिंग सामग्री (उदाहरण के लिए, अवशोषित जिलेटिन स्पंज) को कैथेटर के माध्यम से रक्तस्राव धमनी में इंजेक्ट किया जाता है।

रक्तस्राव के रोगियों का उपचार

अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसों से

हेपेटिक एन्सेफेलोपैथी के लक्षणों की शुरुआत या बिगड़ने को रोकने के लिए प्रोटीन सामग्री सीमित करें प्रतिदिन 40 ग्राम तक आहार में नियुक्त करें लैक्टुलोज़ अंदर (प्रति दिन 1020 मिली) और एनीमा के रूप में (दिन में 2 बार), नियोमाइसिन (1.0 ग्राम दिन में 4 बार अंदर)।

रक्तस्राव रोकने के लिए उपयोग किया जाता है वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर दवाएं (वैसोप्रेसिन, टेरलिप्रेसिन, सोमैटोस्टैटिन, ऑक्टेरोटाइड)। वैसोप्रेसिन को सबसे पहले 5% ग्लूकोज समाधान के प्रति 100 मिलीलीटर में 20 आईयू की खुराक पर अंतःशिरा (20 मिनट के भीतर) प्रशासित किया जाता है, जिसके बाद वे दवा के धीमे जलसेक पर स्विच करते हैं, इसे 20 आईयू प्रति 1 की दर से 424 घंटों तक प्रशासित करते हैं। एक घंटा जब तक रक्तस्राव पूरी तरह से बंद न हो जाए। ग्लाइसेरिल ट्रिनिट्रेट के साथ वैसोप्रेसिन का संयोजन वैसोप्रेसिन के प्रणालीगत दुष्प्रभावों की गंभीरता को कम कर सकता है। ट्राइग्लिसिल वैसोप्रेसिन को शुरू में 2 मिलीग्राम की खुराक पर बोलस इंजेक्शन के रूप में दिया जाता है, और फिर हर 6 घंटे में 1 मिलीग्राम अंतःशिरा में दिया जाता है।

अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसों और स्थिर हेमोडायनामिक मापदंडों से थोड़ी मात्रा में रक्तस्राव के साथ, इसे करने की सलाह दी जाती है एंडोस्कोपिक स्क्लेरोथेरेपी। स्क्लेरोसेंट्स (पॉलीडोकेनॉल या एथॉक्सीस्क्लेरोल) का पैरावासल या इंट्रावेसल प्रशासन 70% से अधिक रोगियों में रक्तस्राव को रोकने में मदद करता है।

बड़े पैमाने पर रक्तस्राव के मामले में, जब खराब दृश्यता के कारण स्क्लेरोज़िंग थेरेपी असंभव होती है, तो वे इसका सहारा लेते हैं गुब्बारा टैम्पोनैड सेंगस्टेकन-ब्लेकमोर जांच या (पेट के फंडस में वैरिकाज़ नसों के स्थानीयकरण के साथ) लिंटन नैक्लैस जांच का उपयोग करके एसोफेजियल वैरिकाज़ नसों। जांच 1224 घंटे से अधिक की अवधि के लिए स्थापित नहीं की जाती है। अधिकांश रोगियों में एक अच्छा प्रभाव प्राप्त किया जा सकता है, हालांकि, कुछ रोगियों में, जांच को हटाने के बाद रक्तस्राव फिर से शुरू हो सकता है।

अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव को रोकने में असमर्थता, प्रारंभिक हेमोस्टेसिस के बाद इसकी तीव्र पुनरावृत्ति, साथ ही संरक्षित रक्त की बड़ी खुराक (24 घंटों के भीतर 6 से अधिक खुराक) का उपयोग करने की आवश्यकता इसके संकेत हैं शल्य चिकित्सा। चाइल्ड के अनुसार कक्षा ए और बी के जिगर के सिरोसिस के साथ, कक्षा सी के सिरोसिस के साथ, अन्नप्रणाली के पारगमन के साथ, बाईपास सर्जरी का अधिक बार उपयोग किया जाता है।

वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव में मृत्यु दर काफी हद तक यकृत की कार्यात्मक स्थिति पर निर्भर करती है और चाइल्ड क्लास सी सिरोसिस में 50% तक पहुंच जाती है।

रोकथाम

ऊपरी जठरांत्र संबंधी मार्ग से रक्तस्राव की रोकथाम में उन बीमारियों का समय पर पता लगाना और उपचार करना शामिल है जो जठरांत्र संबंधी रक्तस्राव से जटिल हो सकते हैं। हाँ, पकड़े हुए उन्मूलन एंटीअल्सर थेरेपी पेप्टिक अल्सर की पुनरावृत्ति की संभावना कम हो जाती है और तदनुसार, पेप्टिक अल्सर से रक्तस्राव की आवृत्ति कम हो जाती है।

गैस्ट्रिक म्यूकोसा (विशेष रूप से, गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं, एंटीकोआगुलंट्स) पर प्रतिकूल प्रभाव डालने वाली दवाओं को निर्धारित करने के संकेतों को सख्ती से ध्यान में रखना आवश्यक है। मिसोप्रोस्टोल का रोगनिरोधी उपयोग एच 2 अवरोधक या प्रोटॉन पंप निरोधी पेट और ग्रहणी के श्लेष्म झिल्ली के दवा-प्रेरित घावों के विकास के जोखिम को कम करता है। जब तनाव अल्सर का खतरा हो (उदाहरण के लिए, बड़े पैमाने पर जलन, न्यूरोसर्जिकल ऑपरेशन के साथ), तो इसका उपयोग करने की सलाह दी जाती है antacids .

अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव की रोकथाम कम हो जाती है समय पर बाइपास सर्जरी (विशेष रूप से ट्रांसजुगुलर इंट्राहेपेटिक पोर्टोसिस्टमिक शंटिंग) या स्क्लेरोथेरेपी, रक्तस्राव के जोखिम को कम करना। निवारक उद्देश्य से, बी-ब्लॉकर्स या नाइट्रेट की छोटी खुराक का उपयोग भी दिखाया गया है, जो पोर्टल प्रणाली में दबाव को कम करता है।

साहित्य

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नियंत्रण कार्य

(एक से अधिक सही उत्तर हो सकते हैं)

1. निम्नलिखित में से कौन सा कारक पेट के कटाव और अल्सरेटिव घावों से रक्तस्राव के विकास में योगदान देता है?

A. हाइड्रोक्लोरिक एसिड का उच्च स्राव।

B. रोगी की वृद्धावस्था।

बी. गैर-स्टेरायडल सूजनरोधी दवाएं लेना।

डी. सहवर्ती भाटा ग्रासनलीशोथ की उपस्थिति।

डी. डुओडेनोगैस्ट्रिक पित्त भाटा की उपस्थिति।

सही उत्तर: बी, वी.बुजुर्गों में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव विकसित होने का जोखिम काफी बढ़ जाता है, खासकर जब गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं ले रहे हों।

2. निम्नलिखित में से कौन सा कारक अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव के विकास में योगदान देता है?

A. पोर्टल उच्च रक्तचाप की उच्च डिग्री।

बी. वैरिकाज़ नसों का महत्वपूर्ण आकार।

बी. सहवर्ती भाटा ग्रासनलीशोथ की उपस्थिति।

डी. हेपेटाइटिस बी या सी वायरस प्रतिकृति के मार्करों की उपस्थिति।

डी. सहवर्ती यकृत गैस्ट्रोपैथी की उपस्थिति।

सही उत्तर: ए बी सीअन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव की घटना उच्च स्तर के पोर्टल उच्च रक्तचाप, वैरिकाज़ नोड्स के बड़े आकार, उनके क्षरण (सहवर्ती भाटा ग्रासनलीशोथ के साथ), यकृत की कार्यात्मक गतिविधि में तेज कमी और निरंतर शराब के दुरुपयोग से होती है। .

3. गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव में उल्टी का रंग कौन से कारक निर्धारित करते हैं?

ए. रक्तस्राव के स्रोत के स्थानीयकरण से।

ख. रक्तस्राव की गति से।

बी. कुछ दवाएँ लेने से।

जी. जठरांत्र संबंधी मार्ग की गतिशीलता की स्थिति से.

D. हाइड्रोक्लोरिक एसिड के स्राव के स्तर से।

सही जवाब: ए, बी, डी.गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव के दौरान उल्टी का रंग रक्तस्राव के स्रोत (ग्रासनली, पेट) के स्थान, इसके विकास की दर, हाइड्रोक्लोरिक एसिड के स्राव के स्तर (अत्यधिक रक्तस्राव के साथ-साथ गंभीर हाइपोक्लोरहाइड्रिया, हीमोग्लोबिन के मामले में) द्वारा निर्धारित किया जाता है। हाइड्रोक्लोरिक एसिड से बंधन नहीं होगा और हेमेटिन हाइड्रोक्लोराइड का निर्माण नहीं होगा, जो उबकाई को कॉफी के मैदान का रंग देता है)।

4. अल्सरेटिव रक्तस्राव के मामले में किन मामलों में एंडोस्कोपिक हेमोस्टेसिस करने की सलाह दी जाती है?

ए. अल्सर से सक्रिय जेट रक्तस्राव के साथ।

बी. अल्सर से सक्रिय धीमी गति से रक्तस्राव के साथ।

बी. जब अल्सर के नीचे एक दृश्य रक्त वाहिका पाई जाती है।

जी. जब अल्सर के निचले भाग में रक्त का थक्का पाया जाता है।

D. उपरोक्त सभी मामलों में।

सही जवाब: ए बी सीएंडोस्कोपी के दौरान सक्रिय (जेट या धीमी) अल्सर रक्तस्राव के संकेतों का पता लगाना, साथ ही अल्सर के तल में एक दृश्यमान पोत, आवर्ती रक्तस्राव के एक उच्च जोखिम को इंगित करता है और एंडोस्कोपिक हेमोस्टेसिस के लिए एक संकेत है। अल्सर के निचले हिस्से में थ्रोम्बस की उपस्थिति में बार-बार रक्तस्राव का जोखिम कम होता है, इसलिए इस स्थिति में एंडोस्कोपिक हेमोस्टेसिस नहीं किया जाता है।

स्टेट

चावल। 3. अल्सर के आधार पर थ्रोम्बस (प्रकार फॉरेस्ट II)।

चावल। 4. अल्सर में रक्त वाहिका का दृश्य भाग (फॉरेस्ट प्रकार II)।

चावल। 5. ताजा रक्तस्राव के लक्षण के बिना गैस्ट्रिक अल्सर (प्रकार फॉरेस्ट III)।