Pterygopalatine sõlme ganglioniit või neuralgia (ganglioniit - lat.) on pterygopalatine sõlme põletik. Üsna haruldast haigust, mida iseloomustavad tugevad ja teravad valud kõrvas, lõualuus ja ganglioniit, iseloomustab ka ühepoolne näovalu.

Pterygopalatine sõlme neuralgia - põhjused (etioloogia)

Pterygopalatine sõlm asub pterygopalatine fossa, see on ühendatud II haruga kolmiknärv, väntvõlliga, ülaosaga emakakaela sõlmed piir sümpaatne tüvi ja lülisamba arteri sümpaatiline põimik, seetõttu, kui see on ärritunud, on see keeruline ja omapärane. kliiniline sündroom, sealhulgas somaatilised ja vegetatiivsed häired. Haigusi kirjeldas G. Sluder 1908. aastal.

Pterygopalatine sõlme neuralgia - sümptomid (kliiniline pilt)

Pterygopalatine sõlme neuralgia korral tekivad tugeva valu rünnakud ninajuures, silmade ümbruses ja hammaste põhjas. ülemine lõualuu millega kaasneb eritis ninast, nina limaskesta ja sidekesta ummistus, näonaha turse, pisaravool, liighigistamine, liigne süljeeritus, sagedane aevastamine, valguskartus, pearinglus, iiveldus ja mõnikord astmataoline seisund. Kõrvas on müra ja helin. Valu on ühepoolne, igava iseloomuga, võrreldes kolmiknärvi neuralgia valuga on see vähem intensiivne ja püsiv. Pärast rünnakuid jääb tuim valu või paresteesia. Rünnak kestab mitu tundi kuni päeva või rohkem ja esineb kõige sagedamini öösel.

Pterygopalatine sõlme neuralgia - ravi

Pterygopalatine sõlme neuralgia areneb koos sinusiidiga (peamise või etmoidse siinuse haigus). Sellega seoses tuleks koos otolaringoloogi poolt läbiviidava eriraviga meditsiinikompleksi lisada ka füsioteraapia: e. UHF vastaval poolel näost ülepäeviti, kokku 12-15 protseduuri ravikuuri jaoks oligotermilises annuses, vahega 3–5 cm või elektroodide põiki paigutusega (UHF-4 seade), protseduuri kestus on 15 minutit. Lisaks, arvestades rünnaku väljendunud vegetatiivset värvimist, tuleks igal teisel päeval määrata kaltsiumi galvaanilised kaelarihmad 5-10% kaltsiumkloriidi lahusega.

Pterygopalatine sõlm number 32

Esimest korda kirjeldas haigust 1908. aastal Ameerika otorinolaringoloog G. Sluder (1865-1925).

Kliinilised ilmingud. Pterygopalatine sõlme neuralgia avaldub paroksüsmaalselt intensiivse, põletava, lõhkeva, lõhkeva valuga ülemises lõualuus, ninas. Valu kiirgub silma sisenurga piirkonda ning sellega kaasnevad lokaalsed vasomotoorsed ja sekretoorsed reaktsioonid, eelkõige rohke nina sekretsioon, pisaravool, naha ja limaskestade hüperemia (punetus) ning näokudede turse. patoloogilise protsessi poolel.

Võimalik on haiguse levinud vorm, kui valu ja autonoomsed reaktsioonid katavad poolt näost, peast, kaelast, levides mõnikord ka käsivarre, õlavöötmesse. Kui interiktaalperioodil orgaanilisi neuroloogilisi sümptomeid pole, siis haiguse vorm ganglioneuralgiline. Mõnel juhul tekivad valuhood püsiva lokaalse ühepoolse valu ja valulikkuse taustal ülemise lõualuu, nina ja vegetatiivsete-veresoonkonna häirete taustal konjunktiivi veresoonte süstimise, hüpereemia ja limaskesta turse kujul. nina ja ülemine lõualuu, põse turse ja mõnikord Horneri sündroomi nähud – need on ganglioneuriitiline vorm.

Valu ja autonoomsed häired on ilmselt tingitud pterygopalatine sõlme ärritusest. Rünnaku ajal on võimalik pearinglus, iiveldus ja lämbumine. Valuhoog kestab tavaliselt umbes tund, mõnikord mitu tundi.

Ravi. Kell kompleksne ravi vajalik on suuõõne, ninaneelu kanalisatsioon, sinusiidi ravi. Pterygopalatine sõlme neuralgia korral valuliku rünnaku leevendamiseks määritakse keskmise ninakäigu õõnsuse külgseina limaskesta 3-5% kokaiini või mõne muu lahusega. lokaalanesteetikum. Intravenoosne infusioon segust, mis sisaldab 2 ml 50% analgiini lahust, 2 ml 1% difenhüdramiini lahust, 10 ml 1% trimekaiini lahust või intramuskulaarne süstimine 2 ml 0,25% droperidooli lahust, 2 ml 0,005% fentanüüli lahust.

Interiktaalsel perioodil tehakse järgmiste paroksüsmide vältimiseks keskmise ninakäigu limaskesta korduv määrimine kokaiiniga (kuni 10 päeva), määratakse suukaudselt antihistamiinikumid, adrenomimeetikumid (ergotamiin 1 mg 2 korda päevas). 3-4 nädalat, samal ajal kui igal nädalal - 3-päevane paus), manustatakse intramuskulaarselt spasmolüütikumid, MSPVA-d, vitamiinide B1 ja B12 lahused).

Haiguse ägenemise korral on näidustatud füsioterapeutiline ravi, eriti intranasaalne elektroforees 0,5% novokaiini lahusega, rahustid; nõelravi. Ravi ebaõnnestumise korral otsustatakse kiiritusravi küsimus, kirurgiline ravi(ganglionektoomia).

Kas meeldis artikkel? Jaga linki

617,7–089,5 UDK

Prokopiev M.A., Pislegina V.A., Zaitsev A.L., Ivaškina E.V., Korepanov A.V.

BUZ UR "Vabariiklik oftalmoloog kliiniline haigla Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeerium, Iževski Riiklik Eelarveline Kutsekõrgharidusasutus IGMA Venemaa Tervishoiu- ja Sotsiaalarengu Ministeerium, Izhevsk E-taP; [e-postiga kaitstud]

PALT-ORBITAALBLOKAADI TOIMIMISE ISELOOMUSED

Näidatud on pterygopalatine-orbitaalblokaadi kasutamise võimalused oftalmoloogilistes operatsioonides. Pakutakse välja uus blokaadi versioon. Tehnika tõhusust ja ohutust on tõestanud laialdased kogemused anesteesia läbiviimisel. Valitud ravim on ropivokaiin.

Märksõnad. Anesteesia, oftalmoloogiline kirurgia, pterygopalatine-orbitaalblokaad, ropivokaiin.

Asjakohasus

Regionaalanesteesia on väga tõhus meetod keha kaitsmiseks kirurgiliste traumade eest, majanduslikust seisukohast tulus ja optimaalne märkimisväärsete patsientide voogude ja meditsiinipersonali märkimisväärse koormuse jaoks.

Regionaalanesteesia efektiivsus ja ohutus sõltub eelkõige lokaalanesteesia tehnikast ja valikust. Mida valikulisemalt blokaadi läbi viiakse, seda tõhusam see on.

Pterygopalatine ganglion on oftalmoloogilise kirurgia jaoks oluline anatoomiline ja füsioloogiline struktuur. Pterygopalatine ganglioni blokaad tagab silma, orbiidi ja paraorbitaalse koega seotud närvistruktuuride denervatsiooni.

Seoses anesteetikumide väljatöötamisega usuvad mitmed autorid, et pterygopalatine blokaad on kaotamas oma tähtsust (1).

Uuringu eesmärk oli pterygopalatine blokaadi kasutamise efektiivsuse kliiniline hindamine oftalmoloogilistes operatsioonides.

materjalid ja meetodid

On mitmeid meetodeid pterygopalatine blokaadi koos erinevatel viisidel juurdepääs. Oma töös kasutame MNTK "Silma mikrokirurgia" (2) väljapakutud pterygopalatine-orbital blokaadil (COB) põhinevat tehnika varianti.

Sellises laiendatud versioonis tehakse KOB-i ainult tsirkulatsiooni, enukleatsioonide ja orbitaalsete eksanteratsioonide puhul. Sellega saavutatakse operatsiooniks vajalik analgeesia ja akineesia soovitud sügavus. positsioon-

Patsiendi asend on horisontaalne, seljal, pea on veidi tahapoole. 7 cm pikkune ja 0,9 mm läbimõõduga nõel süstitakse alalõualuu põskkoopakaare ja koronoidse protsessi moodustatud nurga piirkonda, mälumislihasest ettepoole 0,5–1,5 cm kaugusel. Samal ajal suuname nõela sisestamise suuna orbiidi keskele nahapinna suhtes 60–70 ° nurga all ja pärast nõela 1–1,5 cm süvendamist vähendatakse edasiliikumise nurk 40 kraadini. -30 °, justkui "sukelduksime" luu alla ja selle nurga all liigub nõel läbi alumise orbitaallõhe orbiidiõõnde, mida identifitseeritakse kui "tõrke" tunnet ja vastupanuvõimet. Tavaliselt on süstesügavus ca 5-6 cm.Anesteetikumi mahus 3 ml tuleb süstida ilma vastupanuta ja sel hetkel võib patsient märgata orbiidis täiskõhutunnet ja visuaalselt on näha kerget eksoftalmust. Pterygopalatine sõlme otsene blokaad viiakse läbi nõela eemaldamisega 5 ml anesteetikumiga ligikaudu 3-4 cm sügavuselt nahapinnast. See järjestus väldib närvistruktuuride traumeerimist tehniliste raskuste ja blokaadi rakendamise viivituste korral. Kui nõel ei sisene kohe alumisse orbitaallõhesse ja toetub vastu luu, siis tõmmatakse see 0,5 cm võrra tagasi ja sisestatakse teise nurga all.

Tulemused ja arutlus

Mitmete operatsioonide puhul, sealhulgas klaaskeha operatsioonid, dakrüotsüstorhinostoomia, glaukoomihoo eemaldamine jne. Anesteesia komponendina saab kasutada ainult pterygopalatine ganglioni blokaadi. Sel juhul kasutatakse tavalist intramuskulaarset nõela, mis

vähendab nõela väiksema läbimõõdu tõttu kudede traumat ja vähendab blokaadi maksumust. Nõel sisestatakse pterygopalatine fossa suunas 3-4 cm sügavusele.Nõela asukoha erikontrolli ei ole vaja. 8 ml anesteetikumi sisseviimine põhjustab kindlasti blokaadi. Ainus, millele tasub tähelepanu pöörata, on see, et anesteetikumi tuleb süstida ilma vastupanuta.

Selles modifikatsioonis viidi pterygopalatine blokaad läbi rohkem kui 900 inimesel. Tüsistusi hematoomide, traumaatilise neuriidi ja toksiliste reaktsioonide kujul ei täheldatud ühelgi juhul.

Mis puudutab lokaalanesteetikumi valikut, siis siin on vaja kombineerida juhitavust, toime prognoositavust ja kõrget ohutust. Anesteetikumina kasutame lidokaiini 2%, markaiini 0,5%. Kuid valitud ravimina eelistame 1% naropiini, mis

Bibliograafia:

1. Anesteesia oftalmoloogias. Moskva 2007.-552lk.

2. "Silmakirurgia" nr 1, 1991, - S. 49-58.

mis on suhteliselt lühikese latentsusperioodi ja olulise toimeajaga tõhus ja ohutu lokaalanesteetikum.

Kaasaegse anestesioloogia üheks oluliseks komponendiks on patsiendi piisav kaitse operatsioonistressi eest, otsides edasi võimalusi teadaolevate anesteesiameetodite täiustamiseks ja väljatöötamiseks. Rakendatud tehnika on näidanud oma ohutust ja tõhusust. Tehnika lihtsustamine ja kaasaegsete anesteetikumide kasutamine võimaldab laiendada pterygopalatine blokaadi ohutu teostamise näidustusi, võttes arvesse asjaolu, et reeglina ületab oftalmoloogiliste patsientide anesteesia risk operatsiooni riski.

Prokopjev M.A., Pislegina V.A., Zaytsev A.L., Ivaškina E.V., Korepanov A.V.

PTERÜGOPALATINE-ORBITAALSE BLOKAADI TOIMIMISE ISELOOMUSED

Näidati pterygopalatine-orbitaalse blokaadi võimalusi oftalmoloogilistes operatsioonides. Autorid pakuvad välja blokaadi täitmise uue variandi. Selle meetodi tõhusust ja ohutust tõestas suur anesteesia läbiviimise kogemus. Ropivokaiin leiti valitud ravimina.

Märksõnad: Anesteesia, oftalmoloogilised operatsioonid, pterygopalatine-orbitaalblokaad, Ropivokaiin.

1. Anesteesia oftalmoloogias. Moskva 2007. - 552 lk.

2. "Silmakirurgia" nr 1, 1991, - lk 49-58.

Pterygopalatine sõlmel on kolm peamist juurt: somaatiline (tundlik) - ulatub kolmiknärvi teisest harust, parasümpaatiline - näonärvist ja sümpaatiline - sisemise unearteri (ülemise emakakaela sümpaatilise rakkude aksonid) põikest. sõlm). Sellel on ka ühendused tsiliaar- ja kõrvasõlmedega.

Seda sündroomi kirjeldas esmakordselt Slader 1908. aastal.

Etioloogia

põletikulised protsessid pea- ja ülalõuakõrvalurgetes, etmoidne labürint,

odontogeensed põletikulised protsessid, tonsilliit,

kohalik vigastus.

Kliinik

Valu sõlme lüüasaamisega sarnaneb neuralgilisega, kuid rääkida tuleb mitte neuralgiast, vaid pterygopalatine sõlme ganglioniidist või ganglioneuriidist. Sündroomile on iseloomulikud spontaansed teravad valud silmas, orbiidi ümbruses ninajuures, ülemises lõualuus ning mõnikord ka alalõua hammastes ja igemetes. Valu võib levida templisse, kõrva, kuklasse, kaela, abaluu, õla, küünarvarre ja isegi kätte. Kirjeldatakse juhtumeid, kui valu levib vastavale kehapoolele. Valu paroksüsmidega kaasnevad väljendunud vegetatiivsed sümptomid - poole näo punetus, turse, liighigistamine, sidekesta hüperemia, valgusfoobia, tugev pisaravool ja selge sekretsioon ühest ninapoolest, hüpersalivatsioon ja sagedane aevastamine. Võib esineda pearinglust ja iiveldust. Nende sümptomite kombinatsiooni tähistatakse terminiga "vegetatiivne torm". Rünnakute kestus - mitu minutit kuni mitu tundi, mõnikord kuni 1-2 päeva. Sageli tekivad valuhood öösel. Pärast rünnakuid püsivad mitmed autonoomsed häired.

Pterygopalatine sõlme kahjustuse üheks oluliseks diagnostiliseks tunnuseks on rünnaku peatumine pärast ninaõõne tagumiste osade määrimist 5% kokaiini ja adrenaliini lahusega.

Sladeri sündroomi kliiniliste sümptomite kompleksi keerukus on seletatav asjaoluga, et pterygopalatine sõlmel on arvukalt seoseid närvisüsteemi erinevate struktuursete moodustistega. Provotseerivad tegurid võivad olla ületöötamine, põnevus, stress, karm müra, alkoholi tarbimine.

Ravi.

1. Ägeda perioodi korral määritakse keskmisest turbinaadist tagumine ninaõõnde 3-5% kokaiinilahusega, kasutatakse ganglionide blokeerivaid aineid: 0,5-1 ml 2,5% bensoheksooniumi lahust / m, 5% lahus pentamiini (alates 0,4 ml-st ja suurendades annust järk-järgult 2-3 ml / m). Süstid tehakse 2-3 korda päevas 3-4 nädala jooksul.

2. Tugeva ja püsiva valu korral kasutatakse anesteetikumide abil sõlme blokeerimist. Nõel torgatakse läbi samanimelise augu 2,5-3 cm sügavusele haigesse palatine kanalisse Kui süstlasse verd ei ilmu, siis süstitakse 1,5-2 ml 2% trimekaiini või lidokaiini lahust. .

3. Kui kliinilises pildis on parasümpaatilise sektsiooni ärrituse sümptom, kasutatakse antikolinergilisi ravimeid: platifilliin 1-2 ml 0,2% s / c lahust, spasmolitiin - 0,1 g 3-4 korda päevas pärast sööki. , metatsiini tablettidena 0,002 -0,005 g 2-3 korda päevas.

Desensibiliseeriv ravi (difenhüdramiin, suprastin, tavegil).

Glükokortikoidide kasutamine suu kaudu või hüdrokortisooni fonoforees sõlme projektsioonipiirkonnas.

Füsioterapeutilised meetodid: novokaiini 2% lahuse endonasaalne elektroforees, UHF-ravi, diadünaamilised voolud; röntgenteraapia.

7. Pärast ägedate nähtuste taandumist - taastav ravi: vitamiinid B 1, B 6, B 12, aaloe, FIBS, klaaskeha. Vanema vanuserühma isikutele määratakse veresooni laiendavad skleroosivastased ravimid, samuti aju- ja koronaarringet parandavad ravimid. Kõigile patsientidele määratakse rahustid.

Pterygopalatine ganglioniit on pterygopalatine ganglioni patoloogia, mis on üks vegetatiivse ganglioniidi ja hambasündroomide liikidest. See esineb ka Slunderi sündroomi nime all (haigust esmakordselt kirjeldanud Ameerika otolaringoloogi nimel). Teine nimi on pterygopalatine neuralgia. Raskus seisneb selles kliiniline pilt väga ulatuslik. Kõige sagedamini avaldub pterygopalatine sõlme ganglioniit näovalu (paroksüsmaalne) ja autonoomse süsteemi häired.

Pterygopalatine ganglion (sõlm) asub pterygopalatine fossa ja on moodustatud kolmiknärvi harust. Koosneb kolmest kastist:

• somaatiline (kolmnärv);
• parasümpaatiline (näonärv);
• sümpaatiline (unearteri põimik, mis on seotud kõrvaga, emakakaela sõlmed, kolju närvilõpmed).

Pterygopalatine sõlme ganglioniidi põhjused

Pterygopalatine sõlm võib olla kahjustatud, kuna põletikulised protsessidülemise või alumise lõualuu siinustes (osteomüeliit), ninakõrvalurgete etmoidaalne labürint. Selle haiguse põhjused võivad olla ka toksilisus tonsilliidi korral, lokaalsed kahjustused (näiteks nina või selle limaskesta võõrkahjustused), kaariese kahjulik toime, mädane keskkõrvapõletik.

Kõik suuõõne nakkuslikud kolded võivad saada selle haiguse tõsisteks provokaatoriteks. Haiguse erutuse provokaatorid on ületöötamine või unepuudus, pidevad valjud häirivad helid, stress, alkoholi kuritarvitamine või suitsetamine.

Pterygopalatine sõlme põletikku võivad põhjustada ka retrolõualuu kasvajad, nii hea- kui pahaloomulised.

Pterygopalatine sõlme ganglioniidi sümptomid

Haigus kulgeb edasi kaua aega(kuud või aastad), tekivad perioodiliselt tõsised ägenemised (eriti sügis-kevadperioodil, kui immuunsüsteem on nõrgenenud, pärast stressi või põnevust).

Üks esimesi sümptomeid on paroksüsmaalne tugev valu pool nägu, millega kaasneb põletamine, tulistamine. Peamiselt valu esinevad silmas, silma taga, hammastes, ülemises ja alalõualuud, nina-, keele- ja suulaelus. Valusündroom võib levida kuklaluu ​​piirkonda, parotid piirkonda, kõrva, kaela, küünarvarre, abaluude, isegi sõrmeotste ja käte piirkonda. Kõige valusamad aistingud tekivad ninasilla ja mastoidprotsessi piirkonnas. Olenevalt haiguse keerukusest ja kestusest võib valu kesta mitu tundi, päeva või isegi nädalat. Valu ägenemine esineb sageli öösel. Patsiendid märgivad kõditamist ninas, aevastamist, nohu, aktiivset süljeeritust, higistamist, pearinglust, iiveldust ja vesiseid silmi.

Selle haiguse iseloomulik tunnus on nn vegetatiivne torm, mis väljendub näo turse ja punetuse, tugeva pisaravoolu ja süljeerituse, õhupuudusena. Pealegi eraldatakse sülge sageli nii palju, et see voolab tahtmatult patsiendi suust välja. Isik on sunnitud kasutama rätikut. Mõnikord on temperatuuri tõus, sekretsioon ninast. Mõnel juhul võivad esineda maitsmismeelte häired, astmataolised hood. Rünnakute haripunktis muutuvad silmad väga tundlikuks mitte ainult ereda valguse, vaid ka valgustuse suhtes üldiselt, tekib turse. ülemine silmalaud, mõnikord tõuseb silmasisene rõhk ja tekib eksoftalmos. Sageli määratakse valupunktid silmanurga siseosas, ninajuures. Mõnel juhul esineb pehme suulae tõstva lihase parees.

Pterygopalatine sõlme ganglioniidi diagnoosimine

Seda haigust ei ole lihtne diagnoosida, kuna kliiniline pilt on sarnane teiste patoloogiatega. Näiteks täheldatakse sarnaseid sümptomeid nasotsiliaarse närvi sündroomi, Sicardi sündroomi, Charlini sündroomi, migreeni ja temporaalse arteriidi korral.

Pterygopalatine ganglioniit on oluline eristada mitmesugused näo neuralgia, milles on ka valu tulistav iseloom, kuid nendega ei kaasne iiveldust ega oksendamist. Muutused ninakõrvalkoobaste limaskestal on väga sarnased riniidi ja põskkoopapõletiku kliinilisele pildile. Nende haiguste välistamiseks viiakse ninakäikudesse kokaiini, dikaiini või novokaiini nõrgas lahuses leotatud turundad. Valu olemuse muutus, selle vähenemine, autonoomsete funktsioonide osaline normaliseerumine võib kinnitada pterygopalatine ganglioni ganglioniidi diagnoosi.

Selle haiguse diagnoosimise keerukus tuleneb eelkõige sellest, et pterygopalatine ganglion on seotud paljude närvistruktuuridega, mis põletiku või erutuse korral võivad anda kõige rohkem mitmesugused sümptomid. Selle haiguse diagnoosimisel on patsiendil vaja konsulteerida mitme arstiga, lisaks neuropatoloogile - otolaringoloogile ja hambaarstile.

Pterygopalatine sõlme ganglioniidi ravi

• Neuropatoloogi esimene ülesanne selle haiguse ravis on kõrvaldada põletikuline protsess ninas, selle ninakõrvalurgetes, suuõõnes ja hammastes. Sel eesmärgil kasutatakse põletikuvastaseid, ganglione blokeerivaid aineid. See on 1 ml 2,5% bensoheksooniumi intramuskulaarset lahust, 5% pentamiini. Süstid tehakse kolm korda päevas kuu jooksul.
• Pärast valusündroomide kõrvaldamist määratakse patsiendi keha üldiseks tugevdamiseks ravimid, näiteks vitamiinid B1, B6, B12, aaloe, klaaskeha (immunoteraapia). Vaja on ka rahusteid.
• Tugeva valu leevendamiseks, ebaefektiivsuse korral konservatiivne ravi, kasutage anesteetikume trimekaiini või lükokaiini. Sellisel juhul tehakse süst otse palatinaalsesse kanalisse. Kui kliinilises pildis täheldatakse parasümpaatilisi sümptomeid, omistatakse platifiliinile, spasmolitiinile. Mõnel juhul on ette nähtud glükokortikoidide või hüdrokortisooni fonoforeesi kasutamine (füsioterapeutilised ravivõimalused).
• Kui haigus on tekkinud põletikuliste protsesside tagajärjel, kasutatakse infektsioonivastast ravi antibiootikumide või sulfoonamiidide kujul. Ravi taustaks on desensibiliseerivad ravimid (difenhüdramiin, pipolfeen).
• Patsiendi üldise heaolu parandamiseks määratakse veresooni laiendavad skleroosivastased ravimid, tehakse süste, mis parandavad aju- ja üldist vereringet.
• Rasketel haigusjuhtudel kasutatakse radikaalset ravi pterygopalatine sõlme otsese hävitamise vormis.

Seda saab teha kahel viisil:

1. Pterygopalatine kanali punktsioon suuõõnest. See meetod on tehniliselt keeruline ja sellel võivad olla patsiendile tõsised tagajärjed;
2. Pterygopalatine sõlme punktsioon pterygopalatine fossas juurdepääsuga sügomaatilise kaare alt. Selle meetodi abil viiakse pterygopalatine sõlme fenooli lahus glütseriinis ja kontsentreeritud alkoholilahus (96%).

Haiguse retsidiivid ei kao alati ravi tulemusena, kuid kliiniline pilt muutub oluliselt. Paljud sümptomid kaovad või ilmnevad palju harvemini. Ravi peaks olema terviklik, piisav ja õigeaegne, ainult sel juhul on võimalik positiivne tulemus.