В зависимости от способа введения лекарственных препаратов для общей анестезии выделяют ингаляционный и внутривенный наркоз. При ингаляционном наркозе анестетик попадает в организм через дыхательные пути, при внутривенном - вводится в кровеносное русло. Активно используется комбинированный способ, предполагающий ингаляционное и внутривенное введение препарата.

Для поддержания внешнего дыхания используется интубационная трубка или ларингеальная маска. Первый способ называют интубационным наркозом (или эндотрахеальным), второй - масочным. Более глубокие знания об особенностях работы анестезиолога вам не понадобятся, гораздо важнее понять, как правильно подготовиться к наркозу.

Хороший общий наркоз - результат консолидированных усилий анестезиолога и пациента. Поэтому следующий раздел рекомендуем прочитать очень внимательно.

Перед общим наркозом: подготовка

Подготовка к операции под наркозом оказывает большое влияние на эффективность и безопасность общей анестезии и течение послеоперационного периода. Вам предстоит пройти комплексное диагностическое обследование, включающее развернутые анализы крови, коагулограмму, ЭКГ. По показаниям назначаются консультации узких специалистов.

Огромное значение имеет наличие хронических заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Обязательно сообщите врачу о следующих болезнях:

• бронхиальная астма;
• хронический обструктивный бронхит;
• артериальная гипертензия;
• инсульт в анамнезе.

Ни в коем случае не скрывайте факт наличия хронических заболеваний и острых васкулярных событий (инфаркт, инсульт) в анамнезе. От этого зависит не только исход операции, но и ваша жизнь! Также предоставьте доктору полный список принимаемых вами лекарственных препаратов, включая «безобидные» анальгетики от головной или менструальной боли.

Как показывает практика, лишний вес негативно сказывается на темпах восстановления после операций под общим наркозом. Если вы планируете пластическую операцию заблаговременно, уделите внимание вопросам похудения. Примерно за полгода желательно бросить курить. Если вы этого не сделали, откажитесь от курения за неделю до операции, а вот «бросать» за день до наркоза не стоит - это может усложнить реабилитационный период.

Накануне операции особое внимание уделите питанию и водному режиму. Нельзя принимать спиртное за 24 часа до пластики. В день перед операцией следует ограничиться завтраком и обедом. В день операции есть и пить категорически запрещено!

После общей анестезии

Даже после хорошего общего наркоза в первые часы наблюдается кратковременная спутанность сознания, дезориентация в пространстве и времени, сонливость, тошнота, головокружение. По мере прекращения действия препаратов для наркоза появляется боль в послеоперационной ране, однако она успешно снимается введением сильных анестетиков.

После общей анестезии с интубационной трубкой пациенты жалуются на боль и першение в горле, вызванное раздражением слизистой верхних дыхательных путей, но этот симптом, как и тошнота, очень быстро проходит. Как правило, через 3-4 часа после операции пациенты чувствуют себя хорошо, а на вторые сутки покидают клинику и возвращаются домой.

Противопоказания к общему наркозу

Общий наркоз (операции под общей анестезией) не проводится при наличии абсолютных противопоказаний:

• патология сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
• нестабильная стенокардия;
• пороки митрального или аортального клапана;
• выраженная тахикардия и нарушение сердечного ритма;
• мерцательная аритмия с ЧСС больше 100 ударов/мин;
• обострение бронхиальной астмы или обструктивного бронхита;
• пневмония;
• острые неврологические нарушения;
• острые психиатрические расстройства.

Масочный наркоз

Наркозные маски просты в применении, но с ними много теряется наркотического вещества путем испарения. Поэтому они не отвечают требованиям современной анестезиологии. Как исключение, маски могут применяться для кратковременного наркоза при малых операциях. На столике наркотизатора должны быть необходимые инструменты и медикаменты: шприц для инъекций, ро­торасширитель, языкодержатель, корнцанг, стерильные марлевые шарики, кофеин, адреналин, стрихнин, подуш­ки с кислородом и углекислотой.

Интубационный (интратрахеалъный) наркоз - по­ступление через трубку, введенную в трахею, паров эфи­ра или эфира с кислородом, или иной газовой смеси. Идея интратрахеального наркоза принадлежит Н. И. Пирогову(1847г.).

Интубационный наркоз проводится с помощью специ­альной аппаратуры, где возможно регулирование внеш­него дыхания, вплоть до управления ритмом и объемом подавляемой смеси (так называемое управление дыхание), обеспечивающее вентиляцию легких и давление в них. Интубация трахеи устраняет возможность западения язы­ка, надгортанника, аспирацию слюны и рвотных масс. К недостаткам можно отнести необходимость интубирования трахеи, наличие сложной аппаратуры и опытных анестезиологов.

Циркуляционная система ведения наркоза устроена таким образом, что вдыхаемая и выдыхаемая смеси изолированы одна от другой при помощи клапанов, шлангов и тройника. Газовая смесь движется в одном направлении по замкнутому кругу. По движениям клапанов и дательного мешка контролируют дыхание больного.

Газовая смесь из баллонов через дозиметры попадает в камеру смешения, затем через клапан вдоха и эфирницу по шлангу в тройник и в маску (или в интубационную трубку). Недостаток - возможность развития гиперкапнии.

Реверсивная (маятникообразная) система характеризуется тем, что вдыхаемая и выдыхаемая смеси проходят через поглотитель 2 раза (при вдохе и выдохе). Для уменьшения «вредного» пространства камера с поглотителем расположена у головы больного.

Преимущество реверсивной системы состоит в простоте устройства, уменьшении возможности гиперкапнии возможности управленческого дыхания. Недостаток - сопротивление дыхания на вдохе и выдохе.

Подготовка больного к наркозу заключается в том, чтобы показания и противопоказания анализировались на основании индивидуальных особенностей строения и фун­кций всех органов и систем. Она разделяется на 2 этапа:

■ предварительная подготовка;

■ подготовка непосредственно перед наркозом.

В предварительную подготовку входит осмотр полос­ти рта и, по показаниям, ее санация. Обращается внима­ние на нервно-психический статус, при необходимости назначаются седативные средства.

Непосредственно перед операцией успокаивают боль­ного, обнадеживают его в успехе операции. На ночь дают снотворные, чай с сухарями. Утром, если желудок по­лон, назначают промывание. Удаляют больному съемные зубы, предлагают посетить туалет.

Перед операцией проводится премедикация. За 40-50 мин до операции вводится 1-2 мл 1% -ного промедола и 0,5-1 мл 0,1% -ного раствора атропина и антигистаминный препарат.

Лекция 24. Средства для наркоза: закись азота, эфир

Подготовка больного к наркозу

Полость рта, носа и глотка должны быть санированы. Вечером накануне операции больного нельзя кормить для профилактики рвоты во время наркоза. Накануне операции очищают кишечник с помощью клизмы. Больной должен опорожнить мочевой пузырь.

Перед операцией и наркозом больные испытывают страх, что сопровождается выраженными соматическими проявлениями. Иногда больные имеют сопутствующие заболевания. В связи с этим необходимо провести лечебную и профилактическую премедикацию.

Лечебная премедикация проводится с учетом этиологии, патогенеза и симптоматики сопутствующего заболевания. Для профилактической премедикации используют снотворные (этаминал натрия 0,1 г; фенобарбитал 0,1 г; ноксирон 0,25 г), анальгетики (2% раствор промедола, 1% раствор хлористоводородного морфина, 50% раствор анальгина), М-холинолитики (0,1% раствор атропина сульфата, 0,1% раствор метацина и др.), антигистаминные препараты , малые транквилизаторы [мепротан 0,2 г, триоксазин 0,3 г, хлордиазе-поксид (элениум) 0,01 г, диазепам (седуксен) 0,005 г] и др.

Профилактическую премедикацию анестезиолог назначает каждому больному индивидуально с учетом общего состояния, характера предстоящего вмешательства и способа обезболивания.

Особенности подготовки больного к наркозу в поликлинике

Многие стоматологические больные имеют сопутствующие заболевания, однако в условиях стоматологической поликлиники анестезиолог имеет минимальную возможность изучить общее состояние больного. Врач может собрать анамнез, измерить артериальное давление и сосчитать пульс, провести простейшие дыхательные пробы.

Собирая анамнез у больного, анестезиолог выясняет перенесенные и сопутствующие заболевания, отмечает возраст больного, его телосложение и осанку. Больного расспрашивают о принимаемых лекарственных препаратах и длительности их применения, пристрастии к наркотикам и алкоголю, крепкому чаю и кофе. У женщин необходимо выяснить наличие беременности и время последней менструации. Устанавливают время последнего приема пищи.

В условиях поликлиники проводят психологическую подготовку больного. Больным с лабильной, нервной системой иногда на 2-3 дня перед наркозом назначают малые транквилизаторы.

Применение снотворных веществ, наркотиков, антигистаминных препаратов в условиях поликлиники не всегда возможно, так как после такой медикаментозной подготовки больной должен долго находиться под наблюдением врача из-за выраженной посленаркозной депрессии и опасности ортостатического коллапса.

Особенности наркоза у стоматологических больных в поликлинике

При хирургических вмешательствах в условиях поликлиники следует применять общий анестетик, обеспечивающий быстрое засыпание и быстрое пробуждение без побочных явлений.

Препарат не должен воспламеняться и образовывать взрывоопасных смесей. Наркоз должен быть безопасным, посленаркозный период - непродолжительным.

Общее обезболивание в стоматологической поликлинике выполняют в положении больного сидя. Это создает трудности для нормальной функции сердечно-сосудистой системы, но благоприятно для вентиляции легких (за исключением очень тучных больных).

У стоматологических больных при проведении наркоза с помощью носовой наркозной маски иногда трудно обеспечить герметичность системы наркозный аппарат - дыхательные пути больного, так как не всегда можно предупредить подсасывание воздуха через открытый рот.

Слюна, слизь, кровь, осколки зубов во рту создают опасность их аспирации в трахею и бронхи. В связи с этим при проведении наркоза с помощью маски необходимо изолировать полость рта от глотки марлевым тампоном или губкой из поролона или резины.

Показания для проведения наркоза в поликлинике . Различают общие и специальные показания к наркозу. Общими показаниями являются:

1. Аллергическая реакция на введение местного анестетика (покраснение кожных покровов, зуд, высыпания на коже, бледность, тошнота, рвота, падение артериального давления или анафилактический шок).

2. Повышенная чувствительность к местному анестетику (непереносимость), когда введение терапевтической или меньшей дозы вызывает признаки интоксикации.

3. Неэффективность или невозможность местного обезболивания (рубцово измененные ткани, анатомические изменения в силу приобретенных дефектов, очаг гнойного воспаления, новообразование и др.).

4. Лабильность психики больного (непреодолимый страх перед предстоящим вмешательством, боязнь стоматологического кресла и инструментов).

5. Неполноценность психики больного (олигофрения, последствия менингита и т. п.).

Специальные показания зависят от характера патологического процесса, его локализации, травматичности предполагаемого вмешательства, его продолжительности, возраста больного, состояния его нервной системы, внутренних органов, от фармакологических свойств общего анестетика. Решение этого вопроса входит в компетенцию анестезиолога.

Противопоказания к наркозу в поликлинике. Основными противопоказаниями к наркозу являются: острые заболевания паренхиматозных органов, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и постинфарктный период до 6 мес, острое алкогольное опьянение, выраженная анемия, заболевания надпочечников (феохромоцитома и др.), длительный прием глюко-кортикоидных препаратов (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, выраженный тиреотоксикоз, «полный желудок».

Фармакологические вещества, применяемые для наркоза в поликлинике

Закись азота - бесцветный газ, не горит, но поддерживает горение, не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не угнетает дыхание и кровообращение, не вступает в соединение в организме и выделяется в неизмененном состоянии через легкие. Самый безопасный общий анестетик. Закисью азота можно проводить наркоз в стадии анальгезии. Удобнее пользоваться аппаратом НАПП-60 или «Автонаркон С-1».

Наркоз начинают с ингаляции газонаркотической смеси, состоящей из 40-60% закиси азота и 50-60% кислорода. При вдыхании этой смеси через 60-80 с наступает стадия I, наркоза. Углубление наркоза до уровня I г достигается увеличением подачи закиси азота до 65-70% в течение последующих 1-1"/2 мин. Словесный контакт с больным сохраняется, у него появляется частичная амнезия, усиливается анальгезия, исчезает самоконтроль. Вследствие этого иногда наблюдается двигательное и речевое возбуждение. В стадии 12 можно проводить малоболезненные стоматологические манипуляции, не связанные с разрезом кожи. При вдыхании 75% закиси азота к 3-4-й минуте наркоз углубляется до стадии 13, которая характеризуется полной амнезией и полной анальгезией. Стадия I, является оптимальной для хирургических вмешательств в полости рта. В стадии анальгезии все рефлексы сохранены.

За 1-2 мин до окончания вмешательства выключают подачу закиси азота и дают больному в течение 2-3 мин дышать чистым кислородом.

Пробуждение больного наступает через 1-3 мин после прекращения подачи газонаркотической смеси. Через 15-30 мин ему можно разрешить покинуть поликлинику.

Фторотан (флюотан, галотан, наркотан) - мощное наркотическое вещество, превосходящее по анестетическим свойствам эфир в 4 раза, хлороформ - в 2 раза и закись азота - в 50 раз. Бесцветная прозрачная жидкость со специфическим запахом, на свету разлагается. Его хранят в темных флаконах. Пары фторотана в смеси с воздухом, кислородом, закисью азота не воспламеняются и не взрываются. Фторотан не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, подавляет секрецию слизистых и слюнных желез, вызывает релаксацию жевательной мускулатуры, что создает оптимальные условия для работы в полости рта. Фторотан сенсибилизирует миокард к адреналину и норадреналину.

Фторотан целесообразнее применять в смеси с закисью азота и кислородом, используя специальные испарители для фторотана («Фторотек», «Флюотек»), расположенные вне круга циркуляции газонаркотической смеси. При хорошем носовом дыхании для удаления из легких нейтрального азота больному предлагают дышать чистым кислородом, подаваемым из наркозного аппарата через носовую маску (поток 10 л/мин). Через 2-3 мин начинают подавать газонаркотическую смесь, состоящую из закиси азота и кислорода в соотношении 2: 1 и 0,5% по объему фторотана. В дальнейшем соотношение закиси азота и кислорода не изменяют, а концентрацию фторотана увеличивают на 0,5% по объему через каждые 3-4 вдоха, постепенно доводя ее до 3% по объему. Больной засыпает без неприятных ощущений, удушья и тошноты. Быстро наступает релаксация жевательных мышц. Зрачок суживается, хорошо реагирует на свет. Артериальное давление снижается на 10-30 мм рт. ст., пульс становится реже.

Для обеспечения проходимости дыхательных путей нижнюю челюсть необходимо выдвинуть вперед с тем, чтобы корень языка отвести от задней стенки глотки. Введенная межзубная распорка обеспечивает хорошие условия для хирургических манипуляций в полости рта. Для предупреждения попадания инородних тел в трахею в полость рта помещают марлевый тампон или губку из поролона.

Поддержание наркоза осуществляется подачей через носовую маску 1-1,5% по объему фторотана при соотношении закиси азота и кислорода 2: 1 или 1: 1 за 1 /2 -2 мин до окончания вмешательства подачу фторотана прекращают. Закись азота выключают, и больной до пробуждения (4-5 мин) дышит чистым кислородом. После восстановления словесного контакта с больным его переводят в комнату отдыха, где он должен полежать 20-30 мин. Через час после окончания наркоза при устойчивости в позе Ромберга, хорошем самочувствии и отсутствии нистагма больному можно разрешить уйти из поликлиники.

Трихлорэтилен (трилен, наркоген, ротилан)- бесцветная прозрачная жидкость с запахом, напоминающим хлороформ. Подкрашен метиленовым синим. Пары трихлорэтилена в смеси с воздухом, кислородом и закисью азота не воспламеняются и не взрываются, что делает этот препарат удобным в стоматологической практике. Он не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, на свету, в присутствии воздуха разлагается. В концентрациях до 1% по объему препарат безопасен, в более высоких концентрациях угнетает дыхательную и сердечнососудистую систему, вызывает аритмию. Трихлорэтилен оказывает хороший анальгетический эффект. Эти свойства у него выражены значительно лучше, чем у закиси азота. Наркоз трихлорэтиленом в стадии анальгезии широко применяется у стоматологических больных при кратковременных болезненных вмешательствах.

Перед проведением наркоза больного обязательно предупреждают о сохранении тактильной чувствительности, так как он может ассоциировать прикосновение инструмента с болью.

Для трихлорэтилен-воздушной анальгезии используют аппарат «Трилан». Больной самостоятельно вдыхает пары анестетика в смеси с воздухом. Через 2-3 мин болевая чувствительность утрачивается или резко снижается, что позволяет удалить зуб, вскрыть абсцесс, сделать пункцию и др.

Более выраженный анальгетический эффект можно получить при использовании трихлорэтилена в смеси с закистью азота и кислорода. Для этих целей удобно применять аппарат прерывистого действия «Автонаркон С-1».

В течение 1-2 мин больному дают дышать чистым кислородом через носовую маску наркозного аппарата. Затем начинают подавать газонаркотическую смесь, состоящую из 50% закиси азота и 50% кислорода. Концентрацию трихлорэтилена с 0,3% по объему постепенно, в течение 2-3 мин, доводят до 0,6-0,8% по объему.

Через 1,5-2 мин после начала вдыхания газонаркотической смеси, при концентрации трихлорэтилена 0,45% по объему, наступает стадия наркоза 12. Сознание у больных сохранено, глазные рефлексы живые, дыхание, артериальное давление и пульс не изменены. В таком состоянии больного возможны непродолжительные вмешательства, не связанные с разрезом кожи (смена дренажей, болезненные перевязки, удаление зуба при пародонтозе, диагностическая пункция и т. д.).

Через 2,5 -4 мин после начала ингаляции газонаркотической смеси, при концентрации трихлорэтилена 0,6-0,8% по объему, наступает полная анальгезия и полная амнезия - стадия 13. Дыхание несколько учащается, пульс становится реже, артериальное давление незначительно повышается, сознание спутано, больные заторможены, выполняют то или иное указание лишь при повторной команде врача. Все защитные рефлексы сохранены. В это время можно проводить непродолжительные болезненные вмешательства (удаление нескольких зубов, вскрытие околочелюстного абсцесса или флегмоны, репозиция отломков челюсти, скуловой дуги или кости и т. д.).

После окончания хирургического вмешательства выключают подачу закиси азота и трихлорэтилена. Через 1,5 -2 мин больной полностью пробуждается. Через 15-20 мин ему можно разрешить уйти из поликлиники.

Недостатком наркоза является невозможность его проведения у психически неполноценных больных и у больных с неуравновешенной нервной системой, а также некоторая трудность поддержания наркоза на заданном уровне анальгезии.

Метоксифлуран (пентран) - бесцветная прозрачная жидкость со специфическим запахом. На свету анестетик приобретает желтый цвет. Смесь 4% по объему его с воздухом может воспламениться при температуре 60°С. При комнатной температуре и в концентрациях до 1,5-2% по объему метоксифлуран не взрывается и не воспламеняется. Он не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не угнетает сердечно-сосудистую систему. Рвоты, как правило, не бывает. Метоксифлуран - очень мощный наркотик. В стоматологической практике его используют для анальгезии при кратковременных вмешательствах и как компонент комбинированной анестезии при обширных операциях на лице и челюстях.

Гексенал - порошок белого или слегка желтоватого цвета, хорошо растворимый в воде и спирте. Для наркоза используют только свежеприготовленный 1-2% раствор. Вводить больше 1 г препарата нельзя. Гексенал в дозах, вызывающих хирургическую стадию наркоза, значительно угнетает дыхательный и сосудодвигательный центры. Он повышает гортанный и глоточный рефлекс, что нередко приводит к ларингоспазму, вызывает расслабление мышц языка и дна полости рта. При введении даже незначительных доз гексенала может наблюдаться угнетение дыхания и значительное снижение артериального давления. В связи с этим при применении гексенала надо иметь все необходимое для искусственной вентиляции легких. После наркоза у больного долго остается сонливость.

Тиопентал-натрий - порошок с зеленоватым оттенком, хорошо растворим в воде. Применяют 1-2,5% раствор препарата, приготовленный непосредственно перед наркозом. Тиопентал-натрий приблизительно на 30% мощнее гексенала.

Эти общие анестетики противопоказаны при абсцессе и флегмоне дна полости рта, корня языка, окологлоточного пространства и шеи в связи с опасностью тяжелой асфиксии.

В силу ряда отрицательных свойств (угнетение дыхания и кровообращения, ларингоспазм, как правило, продолжительный вторичный сон) гексенал и тиопентал-натрий крайне редко применяют у стоматологических больных в условиях поликлиники.

Сомбревин (пропанидид, эпонтол) - препарат для внутривенного наркоза ультракороткого действия. Выпускается в виде 5% раствора в ампулах по 10 мл (500 мг в одной ампуле). Сомбревин вызывает наркотический сон через 17-20 с после начала введения в вену. При этом наблюдается кратковременное снижение артериального давления с последующим его повышением, а затем быстрой нормализацией к концу наркоза. Действие на дыхание своеобразно и характеризуется выраженной стадией гипервентиляции с последующим угнетением дыхания вплоть до его остановки (апноэ). К концу наркоза дыхание не отличается от исходного. Сомбревин вызывает выраженную гипертензию и умеренную тахикардию, функцию печени не угнетает; раздражает венозную систему, повышает концентрацию гистамина в крови. После его введения возможны реакции типа аллергических. В организме сомбревин подвергается быстрому расщеплению (в печени, в крови) и через 25 мин после введения в сыворотке крови не определяется.

Сомбревин вызывает повышенное слюноотделение, поэтому при проведении наркоза этим препаратом необходимо иметь слюноотсос.

Сомбревин вводят из расчета 7-10 мг/кг массы тела для женщины и 10-12 мг/кг массы тела для мужчины. Рассчитанную дозу вводят за 20-30 с. Продолжительность наркоза после введения такого количества препарата- l,5 -4,5 мин. Наркоз можно продлить до 7-9 мин повторным введением половинной дозы сомбревина. В это время возможны стоматологические вмешательства любой травматичности.

Больной просыпается быстро, без неприятных ощущений. Через 25-30 мин после пробуждения больному разрешают уйти из поликлиники.

Особенности эндотрахеального наркоза у стоматологических больных в стационаре

Эндотрахеальный наркоз у стоматологических больных проводится так же, как и у больных общехирургического профиля. Однако характер патологического процесса иногда создает значительные трудности для интубации трахеи. Это заболевания, при которых рот плохо открывается или его вообще невозможно открыть. Требуется особенно тщательная и надежная фиксация интубационной трубки, так как перемещение головы больного во время операции может привести к экстубации. Возможен также перегиб трубки с развитием дыхательной недостаточности. Опасность аспирации крови и слюны почти исключена, а проходимость верхних дыхательных путей обеспечена (при постоянном контроле) во время наркоза и операции. Однако в послеоперационном периоде возможность этих осложнений очень велика. Хорошая васкуляризация и особенности артериальной и венозной систем челюстно-лицевой области объясняют значительную кровопотерю во время некоторых операций. В связи с этим большое значение имеет управляемая гипотония, позволяющая значительно уменьшить кровопотерю. Нарушаются кислотно-щелочное состояние и водно-электролитный баланс, которые требуют коррекции во время операции и в послеоперационном периоде. Лицо оперируемого больного закрыто стерильным бельем, поэтому анестезиолог не может использовать глазные рефлексы для контроля глубины наркоза. Все это требует высокой квалификации анестезиолога. При операциях в полости рта нецелесообразно применение общих анестетиков, которые повышают рефлекторную возбудимость слизистой оболочки верхних дыхательных путей (циклопропан, хлороформ, хлорэтил, кеталар). На их фоне чаше возникает рефлекторный ларингоспазм или бронхоспазм при манипуляциях на тканях ротоглотки и гортани.

Показания к эндотрахеальному наркозу. Эндотрахеальный наркоз показан при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области, которые сопровождаются опасностью нарушения проходимости верхних дыхательных путей.

В стоматологическом стационаре под эндотрахеальным наркозом проводят резекцию верхней или нижней челюсти, операцию Ванаха, Крайля, футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи, резекцию языка, остеотомию при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава и другие обширные операции.

Противопоказания к эндотрахеальному наркозу у стоматологических больных. Противопоказанием к эндотрахеальному наркозу являются острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей, острые бронхиты, фарингиты, пневмония, инфекционные заболевания, острые заболевания печени и почек, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, острые заболевания желез внутренней секреции.

Возможные осложнения наркоза и реанимационные мероприятия обычные. Они подробно изложены в руководствах по обшей хирургии, анестезиологии и реаниматологии.

Анестезия – 1. Полная утрата чувствительности (в узком смысле слова). 2. Комплекс мероприятий, направленных на защиту организма пациента от болевых воздействий и неблагоприятных реакций, возникающих во время хирургического вмешательства.

Виды анестезии :общая (наркоз), регионарная, местная.

При местной анестезии осуществляется выключение чувствительности небольшой анатомической области, при регионарной анестезии выполняется обезболивание какой-либо части (региона) тела, а при общей анестезии проводиться выключение сознания пациента. Спинальная и регионарная анестезия являются разновидностями регионарной анестезии.

Основные компоненты общей анестезии:

1. Выключение сознания. Используются ингаляционные анестетики (галотан, изофлюран, севофлюран, закись азота), а также неингаляционные анестетики (пропофол, мидазолам, диазепам, тиопентал натрия, кетамин).

2. Обезболивание. Применяются наркотические анальгетики (фентанил, суфентанил, ремифентанил), а также регионарные методы анестезии.

3. Миорелаксация. Используются миорелаксанты (дитилин, ардуан, тракриум).

Также выделяют специальные компоненты анестезии, к примеру, использование аппарата искусственного кровообращения при операциях на сердце, гипотермия и другое.

Клиника общей анестезии.

Общая анестезия проявляется отсутствием сознания (медикаментозной комой) и чувствительности (прежде всего болевой), а также некоторой депрессией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Подготовка пациента к анестезии.

1. Психологическая подготовка способствует уменьшению страха и волнения, она включает в себя установление доверительных отношений с пациентом, ознакомление его с тем, как будет происходить транспортировка в операционную, какая ориентировочная длительность операции и временя возвращения в палату.

2. Взрослым пациентам накануне операции употребление пищи разрешается до полуночного времени, утром в день операции пить и есть запрещается. Приём пищи (в том числе и молока) запрещен за 4-6 часов до анестезии детям младше 6 месяцев, за 6 часов для детей в возрасте 6 месяцев – 3 года, за 6-8 часов для детей старше 3-х лет.

3. Вечером накануне операции пациент должен принять гигиенический душ, а утром почисть зубы.

4. По показаниям вечером накануне операции и утром пациенту ставят очистительную клизму.

5. Перед операцией ротовая полость должна быть освобождена от всех съемных предметов (зубные протезы, пирсинг), ногти на руках должны быть свободны от ногтевого лака, также необходимо, чтобы пациент снял контактные линзы и слуховой аппарат.

6. За 1-2 часа до анестезии выполняется премедикация. Основные цели премедикации и применяемые препараты:

а) устранение страха и волнения, усиление эффекта анестетиков (диазепам, мидазолам);

б) снижение секреции слизистой оболочки дыхательных путей, торможение нежелательных рефлекторных реакций при интубации трахеи (атропин);

в) обезболивание, если пациент испытывает до операции боль (морфин, промедол);

г) профилактика аллергических реакций (димедрол), хотя эффективность этого подхода не доказана;

д) профилактика регургитации желудочного содержимого (метоклопрамид, антациды);

Препараты для премедикации вводятся внутримышечно или перорально. Считается, что прием при оральной премедикации 150 мл воды не повышает объем желудочного содержимого, за исключением пациентов, имеющих риск полного желудка (принявших недавно пищу, а также при экстренной операции, ожирении, травме, беременности, диабете).

Периоды общей анестезии.

1. Период введения (вводная анестезия, индукция).

2. Период поддержания анестезии (базисная анестезия).

3. Период выведения (пробуждения).

Вводная анестезия. Анестетики вводятся ингаляционно через лицевую маску (чаще у детей или при обструкции дыхательных путей) при помощи наркозного аппарата или внутривенно через периферический венозный катетер. Наркозный (наркозно-дыхательный) аппарат предназначен для проведения вентиляции легких, а также введения ингаляционных анестетиков. Доза анестетика определяется массой тела, возрастом и состоянием сердечно-сосудистой системы. Внутривенно препараты вводятся медленно, исключение составляют пациенты с риском регургитации (экстренная операция, беременность, ожирением и др.), когда анестетики вводят быстро.

В период поддержания анестезии продолжается внутривенное, ингаляцинное или комбинированное введение анестетиков. Для поддержания проходимости дыхательных путей используются интубационная (эндотрахеальная) трубка или ларингеальная маска. Процедура вставления эндотрахеальной трубки в дыхательные пути называется интубацией трахеи. Для её проведения необходимо наличие интубационных трубок различных размеров и ларингоскопа (оптический прибор, предназначенный для осуществления визуализации гортани; состоит из рукоятки и клинка).

В период выведения из наркоза подача анестетиков больному прекращается, после чего происходит постепенное восстановление сознания. После пробуждения пациента (определяется по способности выполнять простые команды, к примеру, открывание рта), восстановления мышечного тонуса (определяется по способности приподнимать голову) и возвращения респираторных рефлексов (определяются по наличию реакции на интубационую трубку, кашлю) проводится экстубация трахеи (удаление интубационной трубки). Перед экстубацией газовая смесь заменяется 100% кислородом; при необходимости при помощи санационного катетера выполняется отсасывание слизи из глотки и трахеального дерева (через интубационную трубку). После экстубации нужно обязательно убедиться в способности пациента поддерживать адекватное дыхание и при необходимости применить тройной приём, ротоглоточный воздуховод, вспомогательная вентиляция легких. Также после экстубации пациенту дают кислород через лицевую маску.

Осложнения анестезии.

Причины периоперационных осложнений:

1. Предоперационное состояние больного.

2. Хирургическое вмешательство

3. Анестезия.

Из серьезных осложнений анестезии наиболее часто встречается дыхательная недостаточность, гораздо реже сердечно-сосудистые осложнения, повреждение головного мозга, почек, печени, тяжелая анафилаксия.

Большинство возникающих при анестезии осложнений являются предотвратимыми, чаще всего их причиной являются человеческие ошибки, реже неполадки в работе оборудования.

Наиболее распространенные человеческие ошибки:

1. В обеспечении проходимости дыхательных путей, в незамеченной разгерметизации дыхательного контура и в управлении наркозным аппаратом. Эти ошибки приводят к острой дыхательной недостаточности.

2. Во введении лекарств, в проведении инфузионной терапии, в рассоединении линии для внутривенной инфузии.

Профилактика осложнений:

1. Хорошие знания профессии.

2. Перед анестезией необходимо:

а) проверить исправность работы наркозного аппарата;

б) проверить наличие и доступность набора для трудных дыхательных путей (ситуация трудной вентиляции и/или трудной интубации): ларингеальные маски, набор для коникотомии и др.;

в) проверить наличие набора для интубации трахеи (наличия интубационных трубок и клинков необходимых размеров, проводника, исправность ларингоскопа и др.);

г) набрать в шприцы лекарства для анестезии, а также обязательно промаркировать шприцы, указав названия препаратов.

3. Во время и после анестезии:

а) обеспечить полный объем мониторинга таких жизненноважных функций организма, как дыхание и кровообращение (сатурация, капнометрия, пульс, давление, ЭКГ), проверить правильность выставления границ тревог, и никогда не отключать тревожную сигнализацию;

б) внимательно наблюдать за больным, постоянно быть бдительным.

Сатурация (SpO2) - уровень насыщения крови кислородом, показатель, используемый для оценки адекватности дыхания, нормальное значение 95% и более. Измеряется пульсоксиметром, датчик которого (в виде клипсы) надевается на один из пальцев кисти.

Общий алгоритм действий при возникновении критической ситуации во время анестезии:

1. Прекратить введение анестетиков.

2. Увеличить содержание вдыхаемого кислорода до 100%.

3. Убедиться в адекватности вентиляции.

4. Убедиться в адекватности кровообращения.

Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода:

1. Нарушения дыхания.

а) Обструкция дыхательных путей.

Причины: нарушение сознания, остаточное действие миорелаксантов.

Лечение: устранение причины: не давать пациенту спать, обеспечить проходимость дыхательных путей (тройной приём, санация), кислород.

2. Нарушения гемодинамики.

а) Гипотензия.

Причина: остаточное действие анестезии, согревание больного, кровотечение.

Лечение: приподнимание ног, инфузия кристаллоидов.

б) Гипертензия.

Причина: боль, полный мочевой пузырь, другие факторы.

Лечение: обезболивание, катетеризация мочевого пузыря, антигипертензивные препараты.

3. Возбуждение.

Причина: нарушения дыхания, гипотензия, полный мочевой пузырь, боль

Лечение: устранение дыхательной недостаточности, гипотензии, катетеризация мочевого пузыря.

4. Тошнота и рвота.

Причина: остаточное действие анестетиков, гипотензия.

Лечение: положение на боку, санация ротовой полости, метоклопрамид в/в, при гипотензии инфузия кристаллоидов.

Причина: остаточное действие анестетиков, общее охлаждение во время операции.

Лечение: согревание больного, подача кислорода через носовые катетеры.

Общая анестезия - это искусственно вызванное обратимое состояние организма, при котором выключены психические реакции и уменьшена или отсутствует реакция на боль и другие вредные раздражения .

Подготовка пациента

Подготовка к анестезии начинается со знакомства с пациентом, его осмотра с последующим назначением соответствующих дополнительных обследований и лекарственной терапии. Анестезиолог несёт равную с хирургом ответственность за судьбу пациента. Он вместе с хирургом определяет показания и противопоказания к наркозу и операции, выбирает метод обезболивания. В зависимости от сроков назначения операции, плановой или экстренной, подготовка к ней может продолжаться от нескольких минут до многих дней. Из анамнеза пациента для анестезиолога важно знать:

• о предшествующих заболеваниях, операциях, анестезиях и их осложнениях;
• о применяемых лекарственных препаратах (кортикостероидах, инсулине, гипотензивных средствах, транквилизаторах, препаратах дигиталиса, антидепрессантах, антикоагулянтах, барбитуратах, диуретиках);
• о лекарственной аллергии;
• о сопутствующих заболеваниях дыхательной системы (хроническом воспалении лёгких, бронхите, бронхиальной астме);
• о сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы (коронарной недостаточности, аритмиях, гипертонической болезни);
• о болезнях печени и почек;
• о вредных привычках (курение, алкоголизм, наркомания, токсикомания);
• о беременности и менструации в день предпологаемой операции;
• о психических заболеваниях;
• об осложнениях при переливании крови в прошлом.

Данные о возрасте, массе тела и сложении пациента позволяют правильно выбрать вид обезболивания, дозы препаратов, своевременно подготовится к борьбе с дыхательными расстройствами во время операции и в послеоперационном периоде, в частности у тучных пациентов.

Следует внимательно осмотреть нос и глаза для выявления возможных аномалий (аномалии зрачков, искривление носовой перегородки, затруднённое носовое дыхание), которые могут ввести в заблуждение и стать причиной осложнений во время наркоза.

Анестезиолог обращает внимание на форму лица пациента (чтобы заранее выбрать подходящую маску), состояние полости рта и глотки, аномалии трахеи и бронхов .

Важно правильно оценить форму и размеры грудной клетки, её податливость и регидность, развитие мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки для выбора наиболее рациональной тактики при обеспечении адекватности внешнего дыхания во время наркоза и в послеоперационный период. Необходимо провести исследования внешнего дыхания . При нарушении в бронхолёгочной системе перед плановыми операциями необходимо научить пациента дышать в положении лёжа, сидя, стоя. Этим методом должна владеть сестра-анестезист; дополнительно необходимо назначить отхаркивающие средства - эуфиллин .

Необходимо помнить, что любой анестетик оказывает влияние на функцию мозга, сердца и сосудов, лёгких, печени, почек, причём степень воздействия зависит в том числе от исходного состояния органов. Поэтому важно выявить нарушения со стороны жизненно важных органов для последующего выбора тактики анестезиологического пособия . Минимальное обследование (анамнез, осмотр, аускультация, пальпация) анестезиолог должен проводить даже в самых неблагоприятных ситуациях.

Медицинская сестра принимает непосредственное участие в подготовке пациента. Накануне операции необходимо взвесить пациента, так как некоторые анестетики вводятся с учётом массы тела, особенно у детей. Неукоснительным правилом при подготовки пациента к наркозу является очищение ЖКТ . Введение в наркоз следует осуществлять натощак . Очистительную клизму следует делать вечером, накануне операции, затем пациент принимает гигиеническую ванну или душ с полной сменной белья. С этого времени медсестра должна следить, чтобы пациент не принимал никакой пищи из-за опасности рвоты и аспирации рвотными массами при наркозе. Утром за два-три часа до наркоза можно дать лишь полстакана чая .

Обязательно нужно выяснить у пациента наличие зубных протезов и проследить, чтобы он снял их до поступления в операционную . Перед вводным наркозом анестезиолог должен ещё раз осмотреть полость рта и убедится в отсутствии протезов.

Утром, перед доставкой в операционную, пациент должен помочится. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания мочу следует спустить мягким катетером.

Перед экстренными операциями, как правило, нужно опорожнить желудок через зонд . Пренебрежение этой крайне важной процедурой часто вызывает тяжёлые осложнения вплоть до смертельных исходов из-за попадания содержимого желудка (рвота и регургитация) в лёгкие или дыхательные пути на различных этапах анестезии, особенно во время введения в наркоз и пробуждении.

См. основы анестезиологии

Саенко И. А.

Источники:

1. Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И. Белова, Б. А. Беренбейн, Д. А. Великорецкий и др.; Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1989.
2. Зарянская В. Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей (2-е изд.)/Серия "Среднее профессиональное образование".- Ростов н/Д: Феникс, 2004.