Результаты лучевой терапии рака мочевого пузыря зависят от протяженности поражения, локализации и гистологического строения опухоли. R. Morrison (1978) на основе анализа результатов лечения 185 больных установил более высокую чувствительность по сравнению с анапластическим и плоскоклеточным.

Он использовал методику облучения, которая способствовала уменьшению осложнений. После облучения первичной опухоли и зоны наружных подвздошных лимфатических узлов в дозе 52,5 Гр, подведенной за 4 нед, далее дополнительно облучали опухоль в дозе 10 - 12,5 Гр.

Пятилетняя выживаемость при переходноклеточном раке составила 28%, анапластическом - 22% и плоскоклеточном - 20%.

В зависимости от стадии процесса цифры оказались следующими: Т1 и Т2 - 40,7%; ТЗ - 27,6%; Т4 - 6,5%. При повышении суммарной очаговой дозы с 42,5 до 62,5 Гр отмечено увеличение резорбции опухоли с 39 до 80% соответственно.

Т. Edsmyr и соавт. (1978) представили результаты лечения 602 больных со средним возрастом 65 лет.

Лучевую терапию проводили в статическом режиме с трех полей: двух передних с использованием клиновидных фильтров и одного открытого заднего. Суммарная очаговая доза за 7 нед составила 64 Гр обычными фракциями; 5-летняя выживаемость при Т2 была равна 32%, а 10-летняя - 22%, при ТЗ - соответственно 22 и 12%, при Т4 - 10 и 1%.

J. С. Fish и J. V. Fayos (1976) продемонстрировали зависимость выживаемости от объема облучения. Были выделены две группы больных, сопоставимые по всем клинико-морфологическим критериям, отличающиеся только методикой облучения. Использовали подвижный метод.

В первой группе (45 больных) область облучения включала мочевой пузырь с паравезикальной клетчаткой, во второй группе (127 больных) облучали также пути лимфооттока. Недельная доза в каждой группе составила 10 Гр. Суммарная очаговая доза в первой группе составила 60 Гр, во второй - 65,5 Гр. Анализ 5-летней выживаемости проведен в обеих группах с учетом стадии, гистологической структуры и размеров опухоли.

Оказалось, что 5-летняя выживаемость в первой группе составила 12,6 ± 5,4%, во второй - 25,5 ± 4,0% (данные статистически достоверны). Отмечено несколько большее количество осложнений во второй группе, однако ни у одного больного они не явились причиной смерти.

При значительном распространении процесса статическое облучение можно сочетать с ротационным. Его можно начинать сразу после статического (суммарная доза 35 Гр) или после 3 - 4-недельного перерыва, во время которого может произойти уменьшение опухоли и стихнут лучевые реакции. Размеры полей облучения зависят от протяженности процесса (ориентировочно 8 X 10 - 8 X 12 см, угол качания 240°). Разовая очаговая доза - 2 Гр, суммарная за два цикла - 60 - 70 Гр.

Лучевую терапию с паллиативной целью проводят при распространении опухоли на стенки таза и прямую кишку. При таком облучении используют большие поля, чтобы в зону облучения входила вся область малого таза. Разовая очаговая доза - 2 - 2,5 Гр, суммарная - 30 - 40 Гр, облучение проводят 5 раз в неделю.

При рецидивах рака мочевого пузыря после ранее проведенного лучевого или комбинированного лечения целесообразно применять облучение через решетку с одного надлобкового поля ежедневно, разовая доза - 4 - 8 Гр, суммарная - 100 - 120 Гр. По мнению И. А. Переслегина (1969), в случае обнаружения остатков опухоли через 3 - 4 мес после облучения можно повторно провести лучевую терапию в суммарной дозе 40 - 60 Гр.

«Рак мочевого пузыря», В.И.Шипилов

Рак мочевого пузыря в странах Запада составляет около 2 % от всех злокачественных опухолей. Максимум заболеваемости наблюдается на седьмом десятилетии жизни. В большинстве развивающихся стран точной статистики нет, но в Египте рак мочевого пузыря является наиболее часто встречающейся опухолью у мужчин и второй по частоте у женщин. В Зимбабве, по оценкам, эта опухоль занимает четвертое место по распространенности у лиц обоего пола.
Риск заболевания выше в 2-6 раз у курильщиков сигарет, он растет пропорционально числу выкуриваемых сигарет. Злоупотребление анальгетиками, к примеру содержащими фенацетин, также увеличивает риск развития уротелиальных новообразований. Рак мочевого пузыря является профессиональным заболеванием для лиц, подвергающихся на производстве воздействию ароматических аминов, таких как бензидин и бета-нафтиламин, например рабочих предприятий органической химии, лакокрасочной, резиновой, красильной промышленности.
Имеется тесная связь между шистосомозом и плоскоклеточным раком мочевого пузыря в таких эндемичных зонах, как Египет и Центральная Африка.

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

Безболезненная гематурия наблюдается примерно у 75 % больных раком мочевого пузыря. Микрогематурия также требует тщательного исследования, поскольку до 22 %

таких больных имеют опухоли мочевыводящей системы. Обширный рак in situ часто сопровождается дизурией и учащением мочеиспускания при отсутствии мочевой инфекции.
При более распространенной опухоли у больных может определяться уплотнение над лобком, могут быть боли в тазе, отеки нижних конечностей в связи с окклюзией венозных и лимфатических стволов, злокачественные свищи во влагалище и прямую кишку, нарушение оттока мочи или обструкция прямой кишки либо уремия за счет двусторонней обструкции мочеточников. Другие больные обращаются по поводу проявлений метастатического процесса.
Причиной смерти обычно являются уремия, кахексия, кровотечение.

1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

В странах Запада наиболее частым типом рака мочевого пузыря является переходно-клеточный, в то время как в регионах, эндемичных по шистосомозу, в 80 % случаев имеет место плоскоклеточный рак. Аденокарцинома мочевого пузыря встречается редко, предположительно она развивается из остаточных элементов урахуса. Саркома пузыря также бывает редко.

1. ДИАГНОСТИКА

С помощью цитологического исследования мочи можно заподозрить рак мочевого пузыря; диагноз подтверждается при цистоскопии и трансуретральной биопсии или резекции подозрительной зоны под анестезией. Биопсия должна быть достаточно глубокой, чтобы оценить степень инвазии в мышцы. Следует также делать биопсию из других участков, чтобы исключить наличие там рака in situ, что может влиять на характер лечения и прогноз. Двуручное исследование должно выполняться во время биопсии для оценки местного и внутритазового распространения.
Дальнейшее стадирование и оценку экстравезикального распространения опухоли, вовлеченности в процесс лим-
Таблица 14.1 Классификация рака мочевого пузыря (UICC, 1987)

Стадия	Описание
	Рак in situ-, “плоская опухоль”
	Неинвазивный папиллярный рак
	Опухоль с инвазией в подэпителиальную соединительную ткань
	Опухоль с инвазией в поверхностные мышцы
	Опухоль с инвазией в глубокие мышцы
	Опухоль с инвазией в перивезикальную клетчатку
	Опухоль прорастает в один из органов: предстательную железу, кишечник, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку
Суффикс (ш) означает множественные опухоли
	Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы
	Метастазы в единичный узел размером <2 см
	Метастазы в единичный узел, 2-5 см, или множественные метастазы, но каждый менее 5 см
	Метастазы размером >5 см в лимфатические узлы
	Нет отдаленных метастазов
	Имеются отдаленные метастазы

фатических узлов и других органов, а также состояния почек можно осуществить с помощью ультразвука и компьютерной томографии, где это возможно. Необходимо сделать полный анализ крови, функциональные пробы почек и биохимический анализ крови, а также рентгенографию органов грудной клетки.

1. СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ

Рекомендуется система стадирования TNM (1987) (табл.
14.1).
Прогноз при раке мочевого пузыря тесно связан со стадией опухоли при ее выявлении, но возраст больного и его состояние также влияют на прогноз и могут обусловливать выбор метода лечения. В большинстве развивающихся стран выявляют больных с инвазивной опухолью в стадиях ТЗ и Т4. Инвазия в стенку пузыря ассоциируется с повышением частоты поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов: метастазы в лимфатические узлы обнаруживают у 30 % больных с поверхностной опухолью и у 60 % при глубокой инвазии опухоли. Медиана выживаемости больных с N1 составляет 13 мес и уменьшается с дальнейшим распространением процесса. Без лечения прогнозируемая двухлетняя выживаемость при нелеченом инвазивном раке составляет менее 5 %, и до 50 % больных с инвазивной опухолью умирают от метастазирования опухоли. Неинвазивные (поверхностные) опухоли или опухоли в стадии Т1 имеют лучший прогноз. Лечение посредством трансуретральной резекции может иметь радикальный характер. В связи с этим при появлении симптомов, указывающих на возможность наличия рака мочевого пузыря, больной должен быть тщательно обследован для ранней диагностики до перехода заболевания в распространенную форму.
Переходно-клеточный рак имеет лучший прогноз по сравнению с плоскоклеточным, а у молодых больных, подвергшихся операции, выше шансы на выздоровление, чем у тех, кто подвергся только лучевой терапии.
Показатель пятилетней выживаемости после радикальной операции при инвазивном раке мочевого пузыря составляет 15-30 %. При дифференцированных опухолях показатель излеченности может достигать 80 %. После радикальной лучевой терапии пятилетняя выживаемость при низкодифференцированных или множественных опухолях в стадии Т1 составляет около 50 %, при опухолях Т2 - 30-40 % и при опухолях ТЗ-Т4 - 5-30 %.

1. ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
2. Общие положения

В странах Запада рак мочевого пузыря обычно встречается у людей в возрасте старше 70 лет, в то время как в странах, эндемичных по шистосомозу, часто наблюдаются более молодые больные. Возраст больного и его состояние являются важными параметрами при выборе метода лечения. Так, молодые и находящиеся в хорошем состоянии больные, имеющие рак in situ или инвазивный рак в стадии Т2-ТЗ, могут подвергаться повторным цистоскопическим резекциям поверхностных опухолей при приемлемом анестезиологическом риске или подвергаться радикальной цистэктомии. В противоположность этому пожилым больным или находящимся в неудовлетворительном состоянии проводят интравезикальную химиотерапию или радикальную лучевую терапию при инвазивном раке, а цистэктомию применяют в качестве спасающего метода в подходящих случаях.
В развивающихся странах, помимо стадии опухоли, на выбор метода лечения существенное влияние оказывает квалификация хирургов, состояние радиотерапевтического оборудования и наличие лекарств. Кроме того, особенности культурного уклада и ограниченность знаний могут побудить многих больных отказаться от выполнения цистэктомии. Из-за несовершенства вспомогательных медицинских служб врач иногда неохотно рекомендует цистэктомию с отведением мочи по причине потенциальных метаболических и инфекционных осложнений.

1. Поверхностный рак мочевого пузыря, включая опухоли в стадии Т1

(а) Операция
Все случаи требуют трансуретральной резекции для стадирования и лечения. Эта процедура может быть радикальной для дифференцированных опухолей. Однако больные, имеющие рак in situ, множественные или малодифференцированные опухоли, имеют худший прогноз. Их предпочтительно подвергать цистэктомии. Если поражена простатическая часть уретры, то выполняется цистопростатэктомия. Одной трансуретральной резекции недостаточно для лечения плоскоклеточного рака, за ней должна следовать цистэктомия или радикальная лучевая терапия.
Большинство случаев рецидивов выявляются в течение двух лет. Контрольную цистоскопию необходимо выполнять через 3 мес и затем каждые 6 мес до истечения двухлетнего срока. Если за это время рецидив не выявляется, в последующем цистоскопия выполняется с годичными интервалами. Внутрипузырная химиотерапия может уменьшить риск рецидивирования.
(б) Внутрипузырная химиотерапия
Она может быть использована для случаев рака in situ, не подвергаемого немедленной цистэктомии, и при множественных папиллярных опухолях, не контролируемых трансуретральной резекцией. Препараты вводят в пузырь на 2 ч, в течение этого срока больному рекомендуется менять положение тела, чтобы получить оптимальное распределение препарата внутри мочевого пузыря. Используются тиотепа, эподил, митомицин С и доксорубицин.
(в) Дистанционная лучевая терапия
Она неэффективна в лечении рака in situ или других поверхностных форм рака. Однако радикальная лучевая терапия умеренно эффективна при III степени дифференцировки опухоли в стадии Т1 и может излечить до 50 % таких больных.
Внутритканевую и внутриполостную лучевую терапию при раке мочевого пузыря лучше проводить в специализированных центрах и не рекомендуется применять в общей практике.

1. Инвазивный рак мочевого пузыря

Радикальная операция и радикальная лучевая терапия остаются двумя наиболее эффективными вариантами лечения инвазивного рака мочевого пузыря. В связи с недостатком специалистов-хирургов и оборудования для медицинской поддержки дистанционная лучевая терапия является наиболее распространенным методом лечения в развивающихся странах. В зонах, эндемичных по шистосомозу, это означает, что результаты лечения неудовлетворительны, поскольку плоскоклеточный рак плохо реагирует на радикальную лучевую терапию по сравнению с переходно-клеточным. При возможности выполнения радикальной цистэктомии она может улучшить выживаемость.
(а) Операция
Радикальная цистэктомия у мужчин или передняя экзентерация у женщин являются методом выбора. Операции имеют летальность 5-15 %. Частичная цистэктомия показана в хорошо подобранных случаях гистологически подтвержденных единичных опухолей, в идеале расположенных в верхнем отделе или на задней стенке мочевого пузыря. Противопоказаниями к этой операции являются опухоль < 3 см, расположенная на шейке пузыря, прорастание в предстательную железу^ рак in situ, множественные или рецидивные опухоли, ранее проведенное облучение или малый объем мочевого пузыря.
(б) Дистанционная лучевая терапия
Ее проводят с радикальной целью при опухолях в стадиях Т2, ТЗ N0M0, если операция не показана. Она рекомендуется при частичной цистэктомии для профилактики имплантационных метастазов в рубце. Доза 10 Гр за 3 фракции эффективна в такой ситуации.

1. Паллиативное лечение

Больные с распространенным раком мочевого пузыря часто жалуются на сильные боли в тазе. Врач не должен колебаться, назначая таким больным морфий в ожидании эффекта от. других мер, таких как лучевая терапия. Гематурия или кровотечения и анемия также обычны. При уремии лучше не лечить. Паллиативная лучевая терапия может использоваться для облегчения таких симптомов, как гематурия и боли в тазе при местно распространенных опухолях и метастазах, особенно в кости.

1. МЕТОДИКА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
2. Радикальная лучевая терапия

Она показана при T2N0 или при маленьких опухолях в стадии T3N0, которые неоперабельны. В объем облучения включают весь пузырь и тазовые лимфатические узлы, в том числе общие подвздошные. Рекомендуемая доза составляет 44 Гр на таз и 64 Гр на пузырь и зону внепузырного распространения. Используется четырехпольная методика на телекобальтовой установке.

1. Положение: на спине с наполненным мочевым пузырем при облучении всего таза и с пустым пузырем при прицельном облучении.
2. Разметка: при облучении только пузыря рекомендуется цистограмма. Контраст, к примеру 20 мл контрастного вещества и 10 мл воздуха, вводят в пузырь без удаления остаточной мочи. Метка накладывается на край заднего прохода. Бариевая клизма рекомендуется для разметки бокового поля в целях визуализации прямой кишки.
3. Границы полей (рис. 14.1).

Таз:
верхняя граница: сочленение L5-S1, нижняя граница: нижний край запирательного отверстия, который обозначает границу истинного таза, или ниже, если на это указывает цистограмма, боковая граница: на 1 см в сторону от тазового кольца,
передняя граница: на 1 см кпереди от лонной кости или на 2 см кпереди от стенки мочевого пузыря, видимой на фоне введенного воздуха, включая непузырное распространение,
задняя граница: между средней и задней третями прямой кишки или на 2 см кзади от пузыря, по данным цистограммы (контраст).
Мочевой пузырь: облучение проводится при опорожненном пузыре с четырех полей с размерами полей обычно 9-11 х 9-11 см:
верхняя граница: на 2 см выше пузыря, по данным цистограммы,
нижняя граница: такая же, как и для таза, передняя граница: такая же, как и для таза, задняя граница: такая же, как и для таза, боковая граница: на 2 см кнаружи от боковой стенки мочевого пузыря.

1. Формирование пучка: блоки для защиты части тонкой кишки и головки бедра.

Рис. 14.1. Радикальное облучение. Границы поля обозначены на рентгенограмме: (а) - переднее поле; (б) - боковое поле; Р - лонная кость; PR - предстательная железа; В - мочевой пузырь.
(б)

1. Примечания: альтернативным вариантом методики является трехпольное облучение (одно переднее, два боковых или два косых боковых). Клиновидные фильтры могут использоваться с двух боковых и одного переднего поля.
2. Паллиативное облучение

Паллиативное облучение проводят для облегчения таких симптомов, как гематурия и боли. В объем облучения включаются пузырь и зона внепузырного распространения. Применяется простая методика с двух встречных переднезадних полей, рекомендуются умеренные дозы.

Рис. 14.2. Радикальное облучение. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см. [N] точка нормирования 100 % дозы (ICRU); (■) максимальная доза 102 %. Укладка: (1) передняя: 70 сГр/фр; (2) задняя: 70 сГр/фр; (3) правая боковая: 30 сГр/фр; (4) левая боковая: 30 сГр/фр.

1. Положение: на спине.
2. Разметка: при необходимости цистограмма при опорожненном пузыре.
3. Границы полей: обозначается граница отступя 2 см от пузыря или зоны внепузырного распространения. Размеры полей обычно 10-12 х 10-12 см.
4. Рекомендуемая доза: доза 30 Гр за 10 фракций в течение 2 нед.
5. Примечания: границы полей располагаются в зависимости от клинической ситуации. Часть таза может быть включена; при необходимости используются блоки.
6. ОСЛОЖНЕНИЯ

Ранние осложнения лучевой терапии заключаются в развитии радиационного цистита, тенезмов и диареи. Необходимо регулярно проводить исследование средней порции мочи для исключения мочевой инфекции. При тяжелых острых реакциях терапию необходимо прервать на несколько дней, пока адекватное лечение не приведет к облегчению симптомов.
Поздние осложнения лучевой терапии проявляются сморщиванием мочевого пузыря, телеангиэктазиями с гематурией и повреждениями тонкой и прямой кишки. Отсюда необходимость регулярного наблюдения за больными для слежения за эффектом лечения, своевременного выявления рецидивов и адекватного лечения тяжелых осложнений лучевой терапии. Контрольная цистоскопия должна быть выполнена два раза с интервалом 3 мес, затем раз в 6 мес в течение двух лет. После этого необходима ежегодная цистоскопия. При неудаче лечения или рецидиве больным следует назначить спасающую цистэктомию. Больных также должен осматривать лучевой терапевт каждые 3-6 мес, предпочтительно в комплексной урологической клинике.

Учитывая эффективность радикальной лучевой терапии в лечении карциномы , правомерно задать вопрос, а нельзя ли вообще отказаться от цистэктомии как от метода первичного лечения? На этот вопрос попытались ответить в Великобритании, проведя большие совместные исследования.

Были отобраны 200 больных , которые получили только курс лучевой терапии (60 Гр на протяжении 6 недель), или предоперационное облучение (40 Гр на протяжении 4 недель). Через месяц больным во второй группе провели радикальную цистэктомию. Спустя пять лет в этой группе была обнаружена тенденция в сторону увеличения выживаемости (38%) по сравнению с группой, получившей только курс радкальной лучевой терапии (29%).

Хотя общий результат не достиг статистически достоверного уровня , сочетание предоперативного облучения и последующей операции оказалось более эффективным на контингенте больных молодого возраста мужского пола. Различие между группами может быть завышено, поскольку 20% больных из группы, произвольно отобранной для проведения лучевой терапии и последующей операции, не смогли завершить курс лечения. После лучевой терапии у некоторых больных отмечались случаи рецидивов опухоли, и поэтому им была проведена «спасительная цистэктомия» со впечатляющим результатом: 52% для 5-летней выживаемости.

Такие же результаты были получены в США и в Дании . Недавно несколько больших коллективов сообщили о результатах радикальной лучевой терапии, которые оказались близкими к полученным после операции.

Биологическая эффективность лучевой терапии при лечении рака мочевого пузыря иллюстрируется также феноменом «снижения стадии развития опухоли», который наблюдается после облучения. В нескольких исследованиях показано, что при исследовании образцов опухоли, взятых у больных после проведения курса лучевой терапии, индекс Р-стадии часто оказывается ниже, чем можно было предположить, исходя из первоначальной оценки состояния опухоли (Т-стадии). Например, в исследовании из клиники Royal Marsden этот эффект подтвердился почти для половины (47%) образцов ткани мочевого пузыря, взятых после лучевой терапии.

С помощью лучевой терапии также достигается стерилизация лимфатических узлов, пораженных опухолью. В том же исследовании частота метастазирования узлов после облучения оказалась равной 23%, в то время как для необлученной опухоли в стадии Т3 ожидаемая величина должна быть порядка 40-50%. Лишь у 8% больных, перенесших лучевую терапию, было отмечено поражение регионарных лимфатических узлов, требующее проведения цистэктомии. Это позволяет предполагать, что лучевая терапия перед операцией будет особенно полезна для тех больных, у которых узлы поражены либо в ограниченной степени, либо в них присутствуют микрометастазы.

Схема, иллюстрирующая типичную процедуру облучения внешним пучком при инвазивном раке мочевого пузыря (в стадии Т3).
(а) Облучаемая область в вертикальной проекции,
I - на первой стадии проводится облучение мочевого пузыря и тазовых лимфатических узлов;
II - на второй стадии мочевой пузырь облучается в радикальной дозе.
Облучение на первой стадии проводится с заполненным мочевым пузырем, для того, чтобы свести к минимуму радиационное поражение тонкого кишечника,
(б) Схема радикального облучения во второй стадии (размеры нолей указаны в см). Подробное объяснение см. в тексте

По-видимому, к числу наиболее важных результатов всех этих исследований относится вывод о том, что в случаях, когда наблюдается снижение стадии развития опухоли, 5-летняя выживаемость больных составляет 51%. Для больных, у которых этот эффект не проявлялся, 5-летняя выживаемость оказалась на уровне 22%.

Хотя цистэктомия остается широко распространенным методом лечения больных с опухолями в стадии Т3, представленные выше данные, а также другие результаты позволяют предполагать, что лучевая терапия столь же эффективна, и обладает существенным преимуществом, поскольку является безболезненной процедурой. Качество жизни больных, которые перенесли операцию отвода мочи, хуже, чем у пациентов с сохраненным мочевым пузырем.

Наряду с общими трудностями , больные страдают от запаха, утечки мочи, психологических трудностей, мешающих приспособиться к стоме, а также от ощущения чувства потери сексуальной привлекательности. При проведении операции на должном уровне остроту многих проблем удается снизить, однако больные, безусловно, нуждаются в поддержке и в проведении с ними разъяснительной работы как в предоперационном периоде, так и после операции.

Для проведения сеансов лучевой терапии рака мочевого пузыря требуется высоковольтное оборудование. Обычно применяется метод многопольного облучения с использованием трех или четырех полей. Необходимо уделять внимание тщательному планированию схемы и режима облучения.

Существуют различные точки зрения в отношении целесообразности облучения тазовых лимфатических узлов и самого мочевого пузыря. Хотя трудно продемонстрировать увеличение выживаемости больных после облучения тазовых лимфатических узлов, описанный выше феномен снижения стадии развития опухоли свидетельствует в пользу сторонников их облучения. Последствия облучения тазовой области сказываются сильнее, даже если оно проводится в относительно умеренной дозе - 40 Гр.

При поражении лимфатических узлов общая 5-летняя выживаемость составляет менее 10%. Это позволяет предполагать, что при обнаружении поражения узлов распространение опухоли обычно продолжается. Большинство современных исследований (в том числе, проведенных MRC и EORTC), свидетельствуют в пользу применения новых и более обоснованных схем химиотерапии, которые используются совместно с облучением небольших участков тела. Эти схемы вполне подходят для тех же больных, у которых после облучения тазовой области проявился феномен «снижения стадии развития опухоли». Вопросы химиотерапии рака мочевого пузыря подробно рассматриваются ниже.

После лучевой терапии, наряду с проявлением терапевтического эффекта , снимаются такие симптомы, как боли и гематурия. Она является наиболее ценным паллиативным методом, который применяется даже на поздних стадиях рака мочевого пузыря (стадия IV), когда практически не остается надежды на излечение.

Лучевая терапия – это лечение новообразований при помощи ионизирующего излучения, которое разрушительно воздействует на опухолевые клетки. При такой процедуре радиационное облучение может затрагивать мочевой пузырь. Цистит часто становится последствием лучевой терапии и в данной статье мы решим эту проблему и найдем лечение для каждого.

Почему возникает лучевой цистит

Лучевое лечение раковых клеток используется в медицине достаточно давно. Суть метода состоит в воздействии определенного вида энергии на злокачественные клетки, с дальнейшим их разрушением и уничтожением. Но помимо опухолевых новообразований, облучение может затрагивать и здоровые клетки.

Причины возникновения лучевого цистита:

Врач-уролог о цистите: Не покупайте дорогих препаратов, не все они лечат цистит, я провел исследования и нашел наиболее эффективное и дешевое средство!

• высокая доза облучения;
• короткие перерывы между процедурами;
• нарушение техники проведения терапии;
• слизистая мочевого пузыря очень чувствительна к ионизирующему излучению;
• радиационное облучение приводит к снижению защитных функций организма, что может спровоцировать рост и развитие болезнетворных микроорганизмов.

Патологические изменения в стенках мочевого пузыря чаще всего происходят после лучевой терапии органов малого таза.

Что происходит с мочевым пузырем при лучевом цистите

Изменения в мочевом пузыре после такой терапии могут быть как незначительные, так и обширные.

Лучевые повреждения мочевого пузыря:

• учащенное болезненное мочеиспускание (в тяжелых случаях до 40 раз в день);
• присутствие крови в моче (микрогематурия);
• сосудистые изменения мочевого пузыря (телеангиэктазия);
• сокращение емкости мочевого пузыря;
• язвенно-некротические изменения.

Лучевые повреждения разделяются на следующие виды:

• ранние (могут возникать в процессе лучевой терапии и на протяжении 3 месяцев после завершения);
• поздние (возникают по истечении 3 месяцев, чаще всего через многие годы).

Лечение цистита после лучевой терапии зависит от степени тяжести заболевания и является длительным процессом.

Лечение

Перед назначением лечения лучевого цистита необходимо пройти тщательную диагностику. Обычно основой лечения является противовоспалительная терапия, стимуляция восстанавливающих процессов, препараты для поднятия общего иммунитета.

Ввиду сложности заболевания и серьезных патологических изменений в мочевом пузыре консервативные способы лечения лучевого цистита не всегда приносят нужного эффекта.

Противовоспалительная терапия при данном заболевании

При воспалительных процессах в мочевом пузыре, вызванных активностью бактерий и присоединенной инфекцией назначаются противовоспалительные и антибактериальныесредства, например «Амоксиклав» (амоксициллин+клавулановая кислота), «Метронидазол».

На начальном этапе лечения чаще всего назначают уколы. После курса инъекций может понадобиться дополнительный прием медикаментов в виде таблеток.

Для более эффективного и быстрого подавления патогенных микроорганизмов проводят инстилляции мочевого пузыря. Под инстилляцией подразумевается капельное введение медикаментозных препаратов через мочеиспускательный канал. Лекарственные средства врачподбирает индивидуально.

Помимо антибактериальных препаратов могут быть назначены лекарственные средства, стимулирующие репаративные (восстанавливающие) процессы в мочевом пузыре.

При острых болях назначаются обезболивающие («Кеторол», «Баралгин») и спазмолитические средства («Но-шпа», «Папаверин»).

Иммуностимулирующая терапия

Для поднятия общего иммунитета и поддержания защитных функций организма назначается комплексное лечение, куда входят: регенерирующие средства; препараты для стимуляции кроветворной системы; лекарственные препараты, для улучшения функции печени («Эссенциале»); витаминные комплексы и при необходимости антигистаминные средства.

Для снижения гиперактивности мочевого пузыря (непроизвольное мочеиспускание) назначаются препараты, способствующие уменьшению сократительной активности органа и увеличению его функциональной емкости, например «Детрузитол», «Везикар». Лекарственные средства назначает только лечащий врач.

Также не стоит забывать о рациональном питании, исключающем продукты с раздражающим для слизистой эффектом.

Фитотерапия

В качестве дополнительного лечения возможно применение травяных сборов, оказывающих противомикробное, мочегонное и антисептическое действие. Подойдут урологические сборы, отвар из листьев толокнянки, настой на березовых почках, брусничный отвар.

Растительные препараты, такие как « », « », « » применяются в качестве дополнения к основному лечению. Они оказывают противовоспалительное и спазмолитическое действие.

Лазеротерапия

Положительное влияние на микроциркуляцию мочевого пузыря оказывает лазеротерапия. Под влиянием лазерного излучения стимулируются регенераторные процессы, улучшается кровоснабжение тканей больного органа, оказывает бактериостатическое воздействие.

Оксигенация или лечение кислородом

В тяжелых случаях для лечения лучевых циститов используется гипербарическая оксигенация (ГБО). Процедура ГБО заключается во вдыхании 100% кислорода под давлением. Такой метод улучшает клеточное питание, оказывает заживляющий эффект и повышает иммунную систему организма. Процедура проводится при помощи барокамеры.

Такой способ имеет некоторые противопоказания, например клаустрофобия или эпилепсия, но в целом является эффективным и безопасным.

Другие методы лечения

Консервативные способы лечения не всегда позволяют добиться положительной динамики.

• при значительном уменьшении объема мочевого пузыря;
• серьезные патологические изменения (язва, сильный отек), нарушающие функционирование органа;
• нарушение оттока мочи при наличии камней в мочевом пузыре;
• избыточное заполнение мочевого пузыря кровью из-за гематурии;
• ухудшение состояние пациента с затрудненной диагностикой.

Существуют различные способы при неэффективности консервативного метода лечения:

• диатермокоагуляция. В основном применяется при язвенных новообразованиях в стенках мочевого пузыря. Метод заключается в применении электрического тока высокой частоты, который разрушительно воздействует на патологические образования;
• нефростомия. Проводится при нарушенном оттоке мочи. Процедура заключается в наложении искусственного пути отведения мочи из почки при помощи дренажа, катетера или стента;
• хирургический метод удаления камней мочевого пузыря;
• резекция мочевого пузыря. Удаление органа проводят крайне редко в случае крайней необходимости, когда остальные способы лечения не подходят.

После любого хирургического вмешательства назначаются антибактериальные, противовоспалительные, обезболивающие средства.

Цистит после лучевой терапии может появиться через многие годы. Для профилактики патологических изменений мочевого пузыря рекомендуется эндоскопическое исследование и консультация опытного врача.

Злокачественные опухоли в мочевом пузыре образуются в результате бесконтрольного роста мутируемых клеток. Данное заболевание носит онкологический характер, имеет свою симптоматику и сложности в диагностировании и лечении. Точные причины такой патологии достаточно не изученные, однако некоторые факторы риска определены. Методы терапии болезни зависят от ее степени развитияи основываются на трех составляющих:

• оперативное удаление опухоли;
• терапия химическими препаратами;
• облучение.

При злокачественном новообразовании, даже после полного его излечения, всегда сохраняется вероятность на его рецидив, даже спустя несколе лет после удаления первичного образования.

Факторы, провоцирующие онкологию

Сегодня к причинам возникновения онкологии мочевого пузыря относят влияние нескольких негативных факторов, которые прямо или опосредованно приводят к мутации и беспорядочному делению клеток. Это прежде всего:

• курение;
• частые контакты с химическими препаратами и их производными;
• хронических цистит;
• постоянное использование мочевого катетера;
• наследственная предрасположенность;
• лучевая и химиотерапия (если в анамнезе рак другого вида);
• возраст после 65 лет.

Симптомы онкологии

Рак мочевого пузыря имеет следующие симптомы:

• кровяные выделения в моче;
• ржавый или темно-коричневый цвет урины;
• частые позывы к мочеиспусканию, которое сопровождается болью;
• слабость, потеря веса, температура тела 37.5 градусов;
• на третье, четвертой стадии появляется кашель, отдышка, желтуха.

При появлении обозначенных признаков необходимо сразу же обращаться к врачу для обследования. Диагностика рака мочевого пузыря требует совокупного подхода. Обязательно проведения лабораторных исследований мочи. Также назначают цистоскопию для изучения полости мочевого пузыря. Также, проводится дополнительная диагностика ультразвуком и методом компьютерной томографии. Также онколог назначает проведение бимануальной пальпации. Данный метод обследования выполняется под наркозом и при пустом мочевом пузыре. Доктор пальпирует пораженный орган у мужчин через прямую кишку, а у женщин через влагалище.

Видео по теме

Стадии развития злокачественных образований и их лечение

Методы лечения злокачественных образований определяются степенью прогрессирования недуга. Различают следующие стадии рака:

• нулевая – говорит о наличии раковых клеток в полости мочевого пузыря, однако они не проросли в стенки и мягкие ткани;
• первая – опухоль повреждает стенки мочевого пузыря;
• вторая стадия характеризуется большей степенью поражения, опухоль распространилась в мышечный слой, однако значительно там не закрепилась;
• третья – наблюдается поражение мышц, жировой ткани, появляются метастазы, которые образуют вторичную опухоль на простате, в семенных пузырьках у мужчин, а также репродуктивных органах у женщин;
• четвертая стадия – последняя, при которой раком поражены не только мочевой пузырь, но и другие органы и лимфоузлы.

На первых трех стадиях шансов на выздоровление значительно больше, нежели на 3 и 4. Статистически отмечено, что рак мочевого пузыря чаще диагностируется у мужчин, нежели у женщин. Своевременная диагностика и правильно спланированное позволяет успешно лечить онкологию.

Лечение рака мочевого пузыря носит совокупный характер. Оно складывается из хирургического удаления злокачественного образования, использования химиопрепаратов и облучения. Методы лечения зависят от стадии болезни и присутствия сопутствующих показаний.

При 0 стадии лечить рак можно с помощью трансуретральной резекции опухоли. Она позволяет удалить новообразования без открытой операции, через мочеиспускательный канал. Также на этой стадии эффективно пользуются вакциной бцж. Это медицинский препарат, который используют в качестве иммунологической терапии рака, а также в профилактических целях в после операционный период. Бцж вводится через катетер в полость мочевого пузыря и действует именно на его слизистую оболочку изнутри. Препарат не эффективен при новообразованиях 2-4 стадиях. Бцж используют после трансуретральной резекции. Вакцина активно стимулирует иммунную систему, для эффективного угнетения раковых клеток. Существуют определенные правила применения бцж. Первое, это нужно значительно уменьшить употребление жидкости. Мочевой пузырь должен быть максимально пуст. Бцж вводится через катетер и выдерживается в полости на протяжении двух часов. Затем мочевой пузырь опорожняется естественным путем, после чего следует промыть (это нужно делать после каждого мочеиспускания на протяжении в дня) наружные половые органы. Терапия бцж проводится в течении полугода один раз в неделю. Затем показана щадящая иммунотерапия. Препарат бцж вводится раз в месяц в течении последующего года. Такая профилактика предупреждает возможные рецидивы. При лечении бцж возможны незначительные побочные эффекты (раздражение мочевого пузыря, кровяные примеси в моче, боль в суставах, сужение уретры). Однако они встречаются достаточно редко.

Бцж при раке мочевого пузыря выступает в качестве вспомогательного препарата, повышающего иммунную реакцию организма борьбу с раковыми клетками. Применять препарат можно только по назначению лечащего врача, после проведения комплексного обследования.

Бцж нельзя использовать если в истории болезни пациента присутствовал туберкулез, наблюдаются иммунодефицитные состояния, повреждена слизистая оболочка пузыря. А также, если после проведения туберкулезных проб, папула оказывается больше 17 мл.

Лечение рака мочевого пузыря проводят также с помощью введения химиопрепаратов непосредственно в его полость или внутривенно.

Полное хирургическое удаление мочевого пузыря на 0 стадии проводится только в случае многократных его поражений.

Диагностика рака на 0 стадии, позволяет проводить щадящую терапию, а это в большинстве случаев позволяет полностью его победить.

Первая стадия незначительно отличается от 0, да и лечение проводится по той же схеме, но при ней возникает высокая вероятность повторного рецидива рака, даже после полного его излечения. Поэтому, при такой опухоли прибегают к удалению органа.

На ІІ и ІІІ стадии избежать цистэкомии практически нет шансов. К тому проводиться частичное или полное хирургическое удаление и рядом расположенных пораженных органов. У мужчин – это простата, у женщин – матка, яичники, маточные трубы, часть влагалища. Обязательно проводится удаление лимфатических узлов. Химиотерапия и облучение проводят курсами при подготовке к операции и после удаления пораженных органов.

После удаления мочевого пузыря и других органов малого таза возможны осложнения в виде кровотечений и инфекционных болезней. К тому же удаления предстательной железы может привести к нарушению эрекции у мужчин, хотя в отдельных случаях хирургу удается сохранить нервы для поддержания эректильной функции. У женщин цистэктомия приводит к бесплодию и менопаузе.

После удаления мочевого пузыря, как у мужчин, так и женщин, выполняется его реконструкция.

На четвертой, последней стадии операции практически не проводят. Лечение, в основном направленно на облегчение симптомов и улучшение качества жизни.

На прогноз выживаемости влияет стадия болезни и размер злокачественного образования. Поэтому диагностика играет важную роль в борьбе с онкологическими заболеваниями.

Сегодня достаточно высококвалифицированно проводится лечение рака мочевого пузыря в Израиле и Германии. В заграничных онкоцентрах имеется современное оборудование и применяются новейшие методики. Диагностика занимает важное место в комплексе процедур, направленных на борьбу со злокачественными новообразованиями.

Лечение рака мочевого пузыря в Израиле характеризуется достаточно высоким прогнозом выживаемости. Этому способствует ранняя диагностика злокачественных образований и эффективные методы лечения. Они включают:

• цитоскопию;
• КТ, сканограмму;
• трансуретральную резекцию;
• цитологию.

Также сегодня используется современные разработки для обследования. Диагностика проводится сверхчуствительным УЗИ, с помощью которого можно определить стадию болезни, наличие метастазов и изменений в органах таза. Методом цистоэндосонографии определяют состояние новообразований на ранних стадиях. Фотодинамическая диагностика позволяет активно определять плоскоклеточный рак, даже на первых стадиях. Для обследования костной ткани проводят сцинтиграфию (сканирование костей).

Лечение рака мочевого пузыря в Израиле направлено не только на сохранение жизни пациенту, но и на ее качество. Рак мочевого пузыря подлежит удалению, при значительной степени поражения проводится цистэктомия. В результате под общим наркозом удаляется полностью мочевой пузырь и простата у мужчин, у женщин – репродуктивные органы. Обязательно удаляются и лимфатические узлы. После чего выполняются мероприятия для восстановления функций органа.

Кроме того сегодня используют новые разработки. Они позволяют действенно лечить онкологию мочевого пузыря на разных стадиях. Это методы:

• фотодинамики (в организм вводится специальное вещество, что накапливаясь в опухоли, способствует образованию особой формы кислорода, который губительно действует на раковые клетки);
• СИНЕРГО (воздействием специальных микроволн осуществляется подогрев стенок мочевого пузыря и проводится параллельный циркуляционный ввод химических препаратов);
• электрокоагуляции (опухоль подвергается воздействию высокочастотного электротока);
• лучевая терапия Rapidarc (строго направленное облучение пораженных клеток).

Современные методы обследования и лечения позволяют достигать высоких результатов при лечении злокачественных образований у мужчин, так и женщин на всех стадиях.

Онкологическая клиника в Германии дает большие прогнозы на успешное излечение от онкологии. Своевременная диагностика, новейшие технологии в лечении, профессиональные рекомендации (выполнение, которых строго обязательно) во время реабилитационного периода, позволяют пациенту навсегда забыть об онкологии.

Диагностика в Германии включает в себя целый комплекс обследований, которые позволяют выявить болезнь на ранних стадиях и увидеть полную картину недуга, для дальнейшего выбора схемы лечения.

Практически любая онкологическая клиника в Германии проводит следующие обследования:

• цитология;
• анализ мочи;
• пальпация;
• трансректальная и ультразвуковая диагностика;
• рентген.

Данные методы позволяют получить исчерпывающую информацию об опухоли. Онкологическая клиника в Германии располагает не только новейшим оборудованием, но и высокопрофессиональными кадрами. Опытные доктора на основе обследований точно поставят диагноз и подберут эффективное индивидуальное обследования с учетом особенностей организма у женщин и мужчин, а также в соответствии с возрастом пациента.

Лечение в Германии рака на ранних стадиях осуществляется с помощью внутрипузырной химиотерапии. Иногда ее применяют и после оперативного вмешательства. При тяжелых случаях применяют более радикальные меры, основываясь на новые методики и препараты. Важно отдавать себе отчет, что клиника в Германии – это комплекс услуг и возможностей, от бытовых условий до последних новинок и разработок в области онкологии. Такие возможности позволяют при радикальных методах в большинстве своем сохранить половые функции у мужчин и репродуктивные у женщин.

Стоимость лечения в Германии достаточно высокая. В ценовую категорию включают полный комплекс услуг, от диагностики до реабилитационного периода. Цена может немного отличатся, в зависимости от того, где именно в Германии расположена клиника и какими возможностями она обладает, а также какого уровня специалисты там работают.

Лечение рака в Германии – это реальный шанс на полное излечение. При выборе онкоцентра, ознакомьтесь с перечнем услуг, которые он предлагает, его возможностями и профилем. Любая клиника имеет рекомендации, которые размещены на официальных сайтах.

Видео по теме