Их применение уменьшает боль, покраснение и отек в суставах и окружающих тканях.

ГКС назначают как внутрь, так и в виде инъекций.

Для внутрисуставных инъекций используются специальные препараты, действие которых достаточно длительно. ГКС начинают постепенно действовать в течение 24 ч, положительный эффект может сохраняться в течение многих дней и даже месяцев.

Когда делают инъекции ГКС?

Как правило, вопрос о необходимости назначения таких инъекций возникает в следующих случаях:

• Когда боль в суставе или в окружающих тканях, связанная с воспалением, очень сильная
• Если воспаление затронуло только несколько суставов
• Если боль в суставах сильно уменьшает подвижность
• Если другие препараты по каким-либо причинам не могут быть использованы
• Местная анестезия также может быть использована одновременно с ГКС. Ее проведение уменьшает боль, эффект длится 3-4 ч, пока ГКС не начнут действовать.

Как часто делают инъекции ГКС?

Каковы преимущества инъекций ГКС?

• Боль и отек довольно быстро проходят.
• Повышается подвижность суставов и активность больного.
• Часто после действия инъекции выраженность болей уменьшается, и необходимость в других препаратах заметно снижается.
• Их можно применять в сочетании с другими методами лечения, например с физиотерапией.

Процедура инъекции

Процедура инъекции в сустав сходна с инъекцией в мягкие ткани. Перед уколом используется отдельный шприц для удаления излишней жидкости из сустава. Врач может затем исследовать эту жидкость и отправить ее в лабораторию на анализ.

Побочные эффекты

Так как ГКС вводят непосредственно в воспаленную область, очень небольшое количество препарата попадает в кровь и оказывает действие на другие органы и ткани организма, особенно по сравнению с приемом ГКС внутрь. Благодаря этому при инъекциях побочные эффекты ГКС минимальны.

Инструкция по применению:

Глюкокортикостероид – вещество природного или синтетического происхождения из подкласса гормонов коры надпочечников.

Влияние глюкокортикостероидов на организм

По своей химической природе данные вещества являются стероидами. В организме человека и животных главным местом их образования является кора надпочечников. Глюкокортикостероиды в целом повышают устойчивость организма к стрессовым воздействиям, именно в этом заключается биологическое значение этих гормональных веществ.

Глюкокортикостероиды оказывают влияние на обмен веществ в организме, главным образом на углеводный, минеральный, белковый и водный.

Искусственно созданные лекарственные препараты глюкокортикостероидов действуют как противовоспалительные, десенсибилизирующие, иммунодепрессивные, антитоксические и противошоковые средства.

Основные эффекты глюкокортикостероидов

Свое влияние глюкокортикостероиды реализуют, проникая диффузно через мембраны клеток в цитоплазму. Там они связываются со специальными внутриклеточными рецепторами, через которые влияют на синтез белка. Также известно об угнетающем влиянии этих гормонов на фосфолипазу А2 и гиалуронидазу, которые являются ферментами воспаления.

Вещества данной группы стабилизируют мембраны клеток, благодаря чему тормозят высвобождение биологически активных веществ (гистамин, лейкотриены, тромбоксан) из тучных клеток. Они замедляют образование из арахидоновой кислоты провоспалительных цитокинов.

Иммунодепрессивное влияние глюкокортикостероидных гормонов используют в медицине для подавления избыточной агрессии иммунной системы, направленной на собственный организм. Это требуется при пересадке органов (например, почек, костного мозга), при злокачественных опухолях, аутоиммунных заболеваниях. Положительный эффект от лечения глюкокортикостероидами достигается за счет подавления миграции стволовых клеток и лимфоцитов, а также взаимодействия разных групп лимфоцитов между собой.

Способность глюкокортикостероидов повышать артериальное давление реализуется за счет увеличения выброса адреналина и восстановления чувствительности к нему адреналиновых рецепторов, сужения просвета сосудов и снижения их проницаемости. Это их свойство позволяет бороться с шоковыми состояниями в критических ситуациях.

Глюкокортикостероиды усиливают образование в печени глюкозы и распад белков, за счет чего повышается содержание свободных аминокислот и глюкозы в крови. При этом организм получает достаточное количество высокоэнергетических веществ.

Лечение глюкокортикостероидами

В медицине препараты глюкокортикостероидов по продолжительности действия делят на 3 группы: короткого, средней продолжительности и длительного действия.

К глюкокортикостероидам короткого действия относится гидрокортизон. Это аналог собственного гидрокортизона организма, по сравнению с другими препаратами, он оказывает минимальное влияние на водно-солевой обмен.

Препараты глюкокортикостероидов средней продолжительности действия - метилпреднизолон и преднизолон.

К глюкокортикостероидам длительного действия можно отнести бетаметазон и дексаметазон.

При лечении глюкокортикостероидами используют формы препаратов для приема внутрь, ингаляционные, интраназальные и парентеральные.

Препараты для приема внутрь хорошо всасываются из пищеварительного тракта, в крови они связываются с белками плазмы. Их используют для лечения врожденной дисфункции коры надпочечников, первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности, при подостром тиреоидите, болезни Крона, интерстициальных заболеваниях легких и ХОБЛ в стадии обострения.

Из ингаляционных глюкокортикостероидов чаще всего применяются будесонид, триамцинолона ацетонид, беклометазона дипропионат, мометазона фуроат, флутиказона пропионат. Они хорошо подходят для базисного лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ, аллергического ринита.

Интраназальные глюкокортикостероиды назначают при полипозе носа, аллергическом и идиопатическом рините. Особенность их введения предполагает, что часть препарата попадет на слизистую носа и в дыхательные пути, а часть будет проглочена и попадет в пищеварительный тракт.

Противопоказания к глюкокортикостероидам

С осторожностью их применяют при болезни Иценко-Кушинга, сахарном диабете, тромбоэмболии, язвенной болезни, повышенном артериальном давлении, тяжелой почечной недостаточности, герпесе и системных микозах.

Также противопоказаниями к глюкокортикостероидам будут активные формы сифилиса и туберкулеза, гнойничковые процессы на коже, вирусные поражения глаз, поражения роговицы с дефектами эпителия, глаукома, период грудного вскармливания.

Интраназально глюкокортикостероиды нельзя вводить при повторяющихся носовых кровотечениях, геморрагическом диатезе, индивидуальной непереносимости.

Во время лечения глюкокортикостероидами тяжелее протекают корь и ветряная оспа.

Для лечения почечных заболеваний используют разные группы препаратов. Одними из них являются глюкокортикостероиды. Лекарства оказывают разностороннее действие на организм. Их часто применяют как средства неотложной помощи при осложнениях и обострениях болезней.

Глюкокортикостероиды (ГКС) - обобщенное название гормонов, вырабатываемых корковым слоем надпочечников. В эту группу входят глюкокортикоиды (кортизон, гидрокортизон) и минералокортикоиды (альдостерон). Сегодня активно применяются синтетические ГКС для лечения. Но до сих пор их безопасность и эффективность для организма еще изучается, многие аспекты использования достаточно спорные.

Классификация и форма выпуска

Глюкокортикостероиды продуцируются корой надпочечников под влиянием ЦНС и гипофиза. Регулирует синтез гормонов - гипоталамус. При недостатке ГКС в крови уровня гидрокортизона и стрессовых ситуациях (травмирование, инфекция) он синтезирует кортиколиберин, который является стимулятором выброса АКГ из гипофиза. Под действием этого гормона в коре надпочечников продуцируются глюкокоргтикостероиды.

ГКС оказывают противовоспалительное действие, регулируют углеводный, липидный, белковый обмен, контролируют функцию почек, реакцию организма на стрессовые ситуации. В медицинской практике применяют природные гормоны и их синтетические аналоги.

Как медикаментозные средства ГКС стали применять в середине прошлого века. Синтетические гормоны имеют те же свойства, что и природные. Они подавляют воспалительный процесс, но на возбудителей инфекции не влияют. Как только ГКС перестают действовать, инфекция может возобновиться.

Глюкокортикостероиды с одной стороны производят мощный терапевтический эффект, позволяют в короткие сроки достигнуть положительного результата. С другой стороны, их применение чревато многочисленными побочными реакциями со стороны разных систем и органов.

Гормоны вызывают стресс, что ведет к ослаблению иммунной системы, поскольку она нормально обеспечивается в спокойном состоянии. Кроме того, синтетические ГКС подавляют работу природных, что может привести к нарушению функциональности надпочечников. Поэтому прием кортикостероидов должен быть строго регламентирован врачом и назначать их нужно только в случае неэффективности других препаратов.

Выпускают глюкокортикостероиды в форме:

• таблеток;
• растворов для инъекций;
• аэрозолей;
• мазей, кремов.

Показания и противопоказания

Действие ГКС очень разнообразное:

• противовоспалительное;
• противоаллергическое;
• иммуномодулирующее.

Препараты применяют для купирования воспалительного процесса при многих болезнях:

• ревматизм;
• болезни крови;
• системная красная волчанка;
• бронхиальная астма;
• пневмония;
• дерматиты;
• неврологические заболевания;
• аллергия и многие другие.

Кортикостероиды могут применяться при таких почечных патологиях:

• опухоль почки;
• врожденная дисфункция коры надпочечников;
• волчаночный ;
• нефротический синдром.

Противопоказания:

• индивидуальная непереносимость;
• ветрянка;
• вакцинация живой вакциной;
• тяжелые инфекции.

Очень осторожно назначают гормоны при наличии следующих заболеваниях:

• сахарный диабет;
• гипертония;
• язва желудка;
• сердечная недостаточность;
• тромбоз;
• глаукома и катаракта;
• туберкулез;
• психические расстройства.

Минералокориткоиды нельзя принимать при печеночной и , гипертонии, диабете и дефиците калия в плазме крови.

На заметку! ГКС могут вызывать множество побочных эффектов в разных сферах организма. Слабоактивные и умеренно активные гормоны при краткосрочном применении, как правило, редко вызывают выраженные осложнения. Чтобы снизить риск развития нежелательных последствий нужно вовремя реагировать на любые изменения в организме и корректировать дозировку препаратов.

Применение при почечных заболеваниях

Конкретных рекомендаций касательно применения ГКС нет. Они не являются средствами специфической терапии. Исключение - надпочечниковая недостаточность, при которой глюкокортикоиды выполняют функцию заместительной терапии. Перед назначением любого гормонального средства при заболеваниях мочевыделительной системы врач должен взвесить все «за» и «против».

Каждому пациенту дозировка подбирается эмпирически для достижения нужного эффекта. Время от времени ее пересматривают, исходя от изменения симптоматики и развития побочных эффектов. 1 доза ГКС безопасна для здоровья. И 1-недельный курс приема без наличия противопоказаний практически не вредит организму. Наоборот, при подозрении на тяжелую надпочечную недостаточность одноразовое внутримышечное введение ГКС может спасти жизнь больного.

Нужно учитывать, что резкое прекращение приема гормональных средств может вызвать ятрогенную надпочечниковую недостаточность. Если предполагается длительный прием ГКС при почечных заболеваниях, подбирают минимальную дозу, достаточную для достижения положительной динамики. Но длительные курсы назначают, как правило, если заболевание непосредственно угрожает жизни больного.

Терапия почечных заболеваний кортикостероидами может быть:

• Интенсивной - применяют при угрожающих жизни состояниях, вводят внутривенно.
• Лимитирующей - при длительных хронических заболеваниях, предпочтение отдается таблеткам, которые нужно принимать длительное время. Применяют схему прерывистого приема.
• Альтернирующей - применяют ГКС короткодействующие и со средней продолжительности действия, утром однократно, раз в 2 суток.
• Интермиттирующей - принимают курсами по 3-4 дня, потом делают паузы на 4 дня.
• Пульс-терапия - разовое введение ГКС в вену не меньше 1 г в качестве неотложной помощи.

Лечение почечных болезней гормональными препаратами должно сопровождаться приемом витамина Д и кальция для предупреждения остеопороза. Чтобы снизить действие ГКС на желудок, рекомендуется употреблять Алмагель, Фосфалюгель.

По поводу применения глюкокортикостероидов при болезнях почек много разногласий среди специалистов. легкой формы обычно поддается терапии ГКС, лекарства относятся к средствам первого ряда при заболевании. Первую неделю больным дают Преднизолон в дозировке 1-2 мг/кг. На протяжении 6-8 недель количество принимаемого препарата постепенно снижают. Некоторые врачи рекомендуют принимать лекарство через день.

Часто после отмены глюкокортикостероидов случаются рецидивы. Таких пациентов считают резистентными к ГКС, и проводят лечение другими иммунодепрессантами (Азатиоприн). Волчаночный нефрит тоже поддается лечению гормональными средствами. При мембранозной назначают гормоны (Преднизолон 120 мг) в течение 2-2,5 месяцев через день, с постепенным снижением дозы последующие 1-2 месяца.

Посмотрите перечень и характеристику недорогих при почечных патологиях.

Инструкция по применению препарата Нолицин при цистите описана странице.

По адресу прочтите о том, что показывает УЗИ мочевого пузыря у мужчин и как подготовиться к исследованию.

Правила отмены препаратов

Если прием гормонов длительный, то отменять их нужно постепенно. Лекарства угнетают работу коры надпочечников, если резко прервать прием, то это грозит больному надпочечниковой недостаточностью.

Четко установленной схемы снижения дозировки ГКС нет. Все зависит от продолжительности курса терапии и активности препарата. Если терапия непродолжительная, прием ГКС можно уменьшать на 2,5 мл каждые 3-4 дня (на примере Преднизолона). Если лечение более длительное, то снижение дозировки должно быть медленнее - 2,5 мг каждые 7-20 дней.

Аккуратно нужно снижать дозу меньше 10 мг - по 1,25 мг через 3-7 дней. Если ГКС изначально назначался в высокой дозировке, то снижение можно проводить интенсивнее (в 3 дня 5-10 мг). Если будет достигнута доза 30% от начальной, в последующем каждые 2-3 недели снижать на 1,25 мг. Таким образом можно добиться поддерживающего количества препарата на достаточно длительное время.

Список глюкокортикостероидов

ГКС делятся на несколько групп по длительности их действия.

Короткого действия:

• Кортизон;
• Гидрокортизон;
• Мазипредон;
• Солу-Кортеф;
• Флутиказон;
• Циклесонид.

Средней продолжительности:

• Преднизолон;
• Преднизол;
• Ацепонат;
• Медопред.

Длительного:

• Дексаметазон (Дексамед, Мегадексан);
• Бетаметазон (Целестон);
• Триамцинолон (Кеналог, Берликорт, Триакорт).

Стоимость глюкокортикостероидов может быть разной в зависимости от производителя, формы выпуска и ценовой политики аптечной сети.

Средняя стоимость самых распространенных препаратов:

• Преднизолон -100 штук таблеток 5 мг 103 рубля, 3 ампулы по 1 мл (30 мг) 48 рублей;
• Дексаметазон - раствор 1мл 25 ампул 130-180 рублей, таблетки 0,5 мг 10 штук 45 рублей;
• Гидрокортизон - ампулы 2 мл 2,5% 10 штук 148 рублей;
• Метипред - таблетки 4 мг 30 штук 175-190 рублей;
• Дипроспан - 1 ампула 1 мл 217 рублей.

Глюкокортикостероиды - гормоны, синтезируемые надпочечниками. Они распространены по всем тканям в нашем организме, и выполняют ряд функций. При некоторых заболеваниях, в том числе и почечных, используют синтетические и природные ГКС для борьбы с воспалением и другими проблемами. Но терапия глюкокортикостероидами имеет две стороны. Их применение может повлечь за собой много неприятных последствий. Поэтому оно должно строго регламентироваться врачом.

Видео — обзор и отзыв об особенностях применения глюкокортикостероидов и о том, как избежать побочных эффектов от применения препаратов:

Гидрокортизон ( Гидрокортизон , Кортеф , Латикорт , Оксикорт).

Дексаметазон ( Амбене , Декса-Гентамицин , Максидекс , Макситрол , Полидекса , Тобрадекс).

Метилпреднизолон ( Адвантан , Метипред , Солу-Медрол).

Мометазона фуроат ( Момат , Назонекс , Элоком).

Преднизолон ( Ауробин , Дермозолон , Преднизолон).

Триамцинолона ацетонид ( Кеналог , Полькортолон , Фторокорт).

Флутиказона пропионат ( Фликсоназе , Фликсотид).

Флукортолон (Ультрапрокт).

• Механизм действия

  Глюкокортикостероиды путем диффузии проникают в цитоплазму клетки и взаимодействуют с внутриклеточными стероидными рецепторами.

  Неактивные глюкокортикостероидные рецепторы представляют собой гетероолигомерные комплексы, в состав которых, кроме самого рецептора, входят белки теплового шока, различные виды РНК и другие структуры.

  С-окончание стероидных рецепторов связано с крупным белковым комплексом, включающим две субъединицы белка hsp90. После взаимодействия глюкокортикостероида с рецептором, hsp90 отщепляется, и образовавшийся комплекс «гормон-рецептор» перемещается в ядро, где воздействует на определенные участки ДНК.

  Комплексы «гормон-рецептор» взаимодействуют также с различными факторами транскрипции или ядерными факторами. Ядерные факторы (например, активированный белок фактора транскрипции) являются естественными регуляторами нескольких генов, принимающих участие в иммунном ответе и воспалении, включая гены цитокинов, их рецепторов, молекул адгезии, протеинов.

  Стимулируя стероидные рецепторы, глюкокортикостероиды индуцируют синтез особого класса белков – липокортинов, в том числе липомодулин, который угнетает активность фосфолипазы А 2 .

  Основные эффекты глюкокортикостероидов.
  

  Глюкокортикостероиды за счет многостороннего влияния на обмен веществ опосредуют адаптацию организма к стрессорным воздействиям со стороны внешней среды.

  Глюкокортикостероиды оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, иммунодепрессивное, противошоковое и антитоксическое действия.

  Противовоспалительный эффект глюкокортикостероидов обусловлен стабилизацией мембран клеток, подавлением активности фосфолипазы А 2 и гиалуронидазы, торможением высвобождения арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточных мембран (с уменьшением уровней продуктов ее метаболизма – простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов), а также угнетением процессов дегрануляции тучных клеток (с высвобождением гистамина, серотонина, брадикинина), синтеза фактора активации тромбоцитов и пролиферации соединительной ткани.

  Иммунодепрессивная активность глюкокортикостероидов является суммарным результатом подавления различных этапов иммуногенеза: миграции стволовых клеток и В-лимфоцитов, взаимодействия Т- и В-лимфоцитов.

  Противошоковое и антитоксическое действие глюкокортикостероидов объясняется в основном повышением АД (за счет увеличения концентрации циркулирующих в крови катехоламинов, восстановления чувствительности к ним адренорецепторов, а также сужения сосудов), снижением проницаемости сосудов и активацией ферментов печени, участвующих в биотрансформации эндо- и ксенобиотиков.

  Глюкокортикостероиды активируют печеночный глюконеогенез и усиливают катаболизм белков, стимулируя тем самым высвобождение аминокислот – субстратов глюконеогенеза из периферических тканей. Эти процессы приводят к развитию гипергликемии.

  Глюкокортикостероиды усиливают липолитическое действие катехоламинов и гормона роста, а также снижают потребление и утилизацию глюкозы жировой тканью. Избыточное количество глюкокортикостероидов приводит к стимуляции липолиза в одних частях тела (конечностях) и липогенеза в других (на лице и туловище), а также к возрастанию уровня свободных жирных кислот в плазме.

  Глюкокортикостероиды оказывают анаболическое действие на обмен белков в печени и катаболическое – на обмен белков в мышцах, жировой и лимфоидной тканях, коже, костях. Они тормозят рост и деление фибробластов, образование коллагена.

  В системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники глюкокортикостероиды подавляют образование кортикотропин-рилизинг-гормона и адренокортикотропного гормона.

  Биологические эффекты глюкокортикостероидов сохраняются длительно.

  
  По продолжительности действия выделяют:
  • Глюкокортикостероиды короткого действия (гидрокортизон).
  • Глюкокортикостероиды средней продолжительности действия (метилпреднизолон, преднизолон).
  • Глюкокортикостероиды длительного действия (бетаметазон, дексаметазон, триамцинолона ацетонид).

• Фармакокинетика По способу введения различают:
  • Пероральные глюкокортикостероиды.
  • Ингаляционные глюкокортикостероиды.
  • Интраназальные глюкокортикостероиды.
  Пероральные глюкокортикостероиды.
  

  При приеме внутрь глюкокортикостероиды хорошо всасываются в ЖКТ и активно связываются с белками плазмы (альбумином, транскортином).

  Максимальная концентрация препаратов в крови достигается примерно через 1,5 ч. Глюкокортикостероиды подвергаются биотрансформации в печени, частично в почках и в других тканях, в основном путем конъюгации с глюкуронидом или сульфатом.

  Около 70% конъюгированных глюкокортикостероидов выводится с мочой, 20% - с калом, оставшаяся часть – через кожу и с другими биологическими жидкостями.

  Период полувыведения пероральных глюкокортикостероидов составляет в среднем 2-4 часа.

  
  Некоторые фармакокинетические параметры глюкокортикостероидов

  Препарат	Период полувыведения из плазмы, ч	Период полувыведения из тканей, ч
  Гидрокортизон	0,5-1,5	8-12
  Кортизон	0,7-2	8-12
  Преднизолон	2-4	18-36
  Метилпреднизолон	2-4	18-36
  Флудрокортизон	3,5	18-36
  Дексаметазон	5	36-54

  
  Ингаляционные глюкокортикостероиды.
  

  В настоящее время в клинической практике применяются беклометазона дипропионат, будесонид, мометазона фуроат, флунизолид, флутиказона пропионат и триамцинолона ацетонид.

  
  Фармакокинетические параметры ингаляционных глюкокортикостероидов

  Препараты	Биодоступность, %	Эффект первого прохождения через печень, %	Период полувыведения из плазмы крови, ч	Объем распределения, л/кг	Местная противовоспалительная активность, ед
  Беклометазона дипропионат	25	70	0,5	-	0,64
  Будесонид	26-38	90	1,7-3,4 (2,8)	4,3	1
  Триамцинолона ацетонид	22	80-90	1,4-2 (1,5)	1,2	0,27
  Флутиказона пропионат	16-30	99	3,1	3,7	1
  Флунизолид	30-40		1,6	1,8	0,34

  
  Интраназальные глюкокортикостероиды.
  

  В настоящее время в клинической практике для интраназального применения применяются беклометазона дипропионат, будесонид, мометазона фуроат, триамцинолона ацетонид, флунизолид, флутиказона пропионат.

  После интраназального введения глюкокортикостероидов часть дозы, которая оседает в глотке, проглатывается и всасывается в кишечнике, часть - поступает в кровь со слизистой оболочки дыхательных путей.

  Глюкокортикостероиды, поступающие в ЖКТ после интраназального введения, абсорбируются на 1-8% и почти полностью биотрансформируются до неактивных метаболитов при первом прохождении через печень.

  Та часть глюкокортикостероидов, которая всасывается со слизистой оболочки дыхательного тракта, гидролизуется до неактивных субстанций.

  Биодоступность глюкокортикостероидов при интраназальном введении

  Препарат	Биодоступность при абсорбции из ЖКТ, %	Биодоступность при всасывании со слизистой оболочки дыхательного тракта, %
  Беклометазон дипропионат	20-25	44
  Будесонид	11	34
  Триамцинолон ацетонид	10,6-23	Нет данных
  Мометазон фуроат
  Флунизолид	21	40-50
  Флютиказон пропионат		0,5-2

• Место в терапии Показания для применения пероральных глюкокортикостероидов.
  • Заместительная терапия первичной надпочечниковой недостаточности.
  • Заместительная терапия вторичной хронической надпочечниковой недостаточности.
  • Острая надпочечниковая недостаточность.
  • Врожденная дисфункция коры надпочечников.
  • Подострый тиреоидит.
  • Бронхиальная астма.
  • Хроническая обструктивная болезнь легких (в фазе обострения).
  • Пневмония тяжелой степени.
  • Острый респираторный дистресс-синдром.
  • Интерстициальные заболевания легких.
  • Неспецифический язвенный колит.
  • Болезнь Крона.
  Показания для применения интраназальных глюкокортикоидов.
  • Сезонный (интермиттирующий) аллергический ринит.
  • Куглогодичный (персистирующий) аллергический ринит.
  • Полипоз носа.
  • Неаллергический ринит с эозинофилией.
  • Идиопатический (вазомоторный) ринит.

  Ингаляционные глюкокортикостероиды применяются для лечения бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких.

• Противопоказания Глюкокортикостероиды назначаются с осторожностью в следующих клинических ситуациях:
  • Болезнь Иценко-Кушинга.
  • Сахарный диабет.
  • Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.
  • Тромбоэмболия.
  • Артериальная гипертензия.
  • Почечная недостаточность тяжелой степени.
  • Психические заболевания с продуктивной симптоматикой.
  • Системные микозы.
  • Герпетическая инфекция.
  • Туберкулез (активная форма).
  • Сифилис.
  • Период вакцинации.
  • Гнойные инфекции.
  • Вирусные или грибковые заболевания глаз.
  • Заболевания роговицы, сочетающиеся с дефектами эпителия.
  • Глаукома.
  • Период лактации.
  Интраназальное введение глюкокортикоидов противопоказано в следующих случаях:
  • Гиперчувствительность.
  • Геморрагический диатез.
  • Повторные носовые кровотечения в анамнезе.

• Побочные эффекты Системные побочные эффекты глюкокортикостероидов:
  • Со стороны ЦНС:
    • Повышенная нервная возбудимость.
    • Бессонница.
    • Эйфория.
    • Депрессия.
    • Психозы.
  • Со стороны сердечно-сосудистой системы:
    • Миокардиодистрофия.
    • Повышение АД.
    • Тромбозы глубоких вен.
    • Тромбоэмболии.
  • Со стороны пищеварительной системы:
    • Стероидные язвы желудка и кишечника.
    • Кровотечения из ЖКТ.
    • Панкреатит.
    • Жировая дистрофия печени.
  • Со стороны органов чувств:
    • Задняя субкапсулярная катаракта.
    • Глаукома.
  • Со стороны эндокринной системы:
    • Угнетение функции и атрофия коры надпочечников.
    • Сахарный диабет.
    • Ожирение.
    • Синдром Кушинга.
  • Со стороны кожных покровов:
    • Истончение кожи.
    • Стрии.
    • Алопеция.
  • Со стороны костно-мышечной системы:
    • Остеопороз.
    • Переломы и асептические некрозы костей.
    • Задержка роста у детей.
    • Миопатия.
    • Гипотрофия мышц.
  • Со стороны репродуктивной системы:
    • Нарушения менструального цикла.
    • Нарушения сексуальных функций.
    • Задержка полового развития.
    • Гирсутизм.
  • Со стороны лабораторных показателей:
    • Гипокалиемия.
    • Гипергликемия.
    • Гиперлипидемия.
    • Гиперхолестеринемия.
    • Нейтрофильный лейкоцитоз.
  • Прочие:
    • Задержка натрия и воды.
    • Отеки.
    • Обострения хронических инфекционно-воспалительных процессов.
  Местные побочные эффекты.
  Ингаляционных глюкокортикостероидов:
  • Кандидоз полости рта и глотки.
  • Дисфония.
  • Кашель.
  Интраназальных глюкокортикостероидов:
  • Зуд в носу.
  • Чихание.
  • Сухость и жжение слизистой носа и глотки.
  • Носовые кровотечения.
  • Перфорация носовой перегородки.

• Меры предосторожности

  У больных с гипотиреоидизмом, циррозом печени, гипоальбуминемией, а также у пациентов пожилого и старческого возраста действие глюкокортикостероидов может усиливаться.

  При назначении глюкокортикостероидов во время беременности должен быть учтен ожидаемый лечебный эффект для матери и риск отрицательного воздействия на плод, так как применение этих препаратов может приводить к нарушению роста плода, некоторым дефектам развития (волчья пасть), атрофии коры надпочечников у плода (в III триместре беременности).

  У детей и взрослых, принимающих глюкокортикостероиды, такие инфекционные заболевания, как корь, ветряная оспа, могут протекать тяжело.

  Пациентам, принимающим иммунодепрессивные дозы глюкокортикостероидов, противопоказано введение живых вакцин.

  Остеопороз развивается у 30-50% больных, которые длительно принимают глюкокортикостероиды системного действия (пероральные или инъекционные лекарственные формы). Как правило, поражаются позвоночник, кости таза, ребра, кисти, стопы.

  Стероидные язвы на фоне лечения глюкокортикостероидами могут протекать малосимптомно или бессимптомно, манифестируя кровотечениями и перфорацией. Поэтому больным, длительно получающим пероральные глюкокортикостероиды, необходимо периодически проводить фиброэзофагогастродуоденоскопию и анализ кала на скрытую кровь.

  При различных воспалительных или аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и болезни кишечника) могут наблюдаться случаи стероидной резистентности.

Глюкокортикоидные средства (ГКС) занимают особое место не только в аллергологии и пульмонологии, но и в целом в медицине. Нерациональное назначение ГКС может привести к появлению большого количества побочных эффектов и резко изменить качество и образ жизни больного. В таких случаях риск осложнений от назначения ГКС значительно превышает тяжесть самого заболевания. С другой стороны, страх перед гормональными препаратами, возникающий не только у больных, но и у малокомпетентных медицинских работников, является второй крайностью данной проблемы, требующей повышения квалификации врачей и проведения специальной работы среди контингента больных, нуждающихся в назначении глюкокортикоидной терапии. Таким образом, основной принцип терапии ГКС состоит в достижении максимального эффекта при использовании минимальных доз; при этом необходимо помнить, что применение недостаточных доз увеличивает сроки лечения и соответственно повышает вероятность развития побочных эффектов.

Классификация. ГКС классифицируются на препараты короткого, промежуточного и длительного действия в зависимости от продолжительности угнетения АКТГ после приема разовой дозы (табл. 2).

Таблица 2. Классификация ГКС по продолжительности действия

Препарат		Эквивалент ная доза	ность ГКС	Минерало кортикоидная активность
Короткого действия:
Кортизол (гидрокортизон)
Кортизон
Преднизон
Средней продолжительности действия
Преднизолон
Метилпреднизолон
Триамцинолон
Длительного действия
Бекламетазон
Дексаметазон

Более 40 лет на рынке широко используются глюкокортикоидные препараты с высокой активностью при их местном использовании. Созданный новый класс ГКС для ингаляционной терапии должен отвечать следующим требованиям: с одной стороны, иметь высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам и, с другой стороны, крайне низкую биодоступность, снижение которой может быть достигнуто уменьшением липофильности ГКС и соответственно степени всасывания. Ниже приводится классификация ГКС по способу применения с указанием форм выпуска, торговых названий и дозовых режимов (табл. 3).

Таблица 3 . Классификация ГКС по способу введения

Препарат	Торговые названия		Формы выпуска
ГКС для перорального использования
Бетаметазон	Целестон		Таб.0,005 № 30
Дексаметазон	Дексазон Дексамед Фортекортин Дексаметазон		Таб.0,005 № 20 Таб.0,005 № 10 и № 100 Таб.0,005 № 20 и № 100, таб. 0, 0015 № 20 и № 100, эликсир 100 мл во флаконе (5 мл = 500 мкг) Таб. 0,005 № 100 Таб.0,005 № 20, 0,0015 №50 и 0,004 №50 и 100 Таб.0,005 № 20 и № 1000
Метил-преднизолон	Метипред		Таб.0,004 №30 и №100, таб. 0,016 № 50, таб. 0,032 №20 и таб.0,100 №20 Таб.0,004 №30 и 100, таб.0,016 № 30
Преднизолон	Преднизолон Декортин Н Медопред Преднизол		Таб.0,005 № 20, №30, № 100, № 1000 Таб.0,005 №50 и № 100, таб.0,020 №10, №50, №100, таб.0,05 №10 и №50 Таб.0,005 №20 и №100 Таб.0,005 №100
Преднизон	Апо-преднизон		Таб.0,005 и 0,05 № 100 и №1000
Триамцинолон	Полькортолон Триамцинолон Берликорт Кенакорт		Т аб.0,004 №20 Таб.0,002 и 0,004 №50, 100, 500 и 1000 Таб.0,004 № 25 Таб.0,004 № 100 Таб.0,004 № 50 Таб.0,004 № 100
ГКС для инъекций
Бетаметазон	Целестон		В 1 мл 0,004, № 10 ампул по 1 мл
Дексаметазон	Дексавен Дексабене Дексазон Дексамед Дексаметазон Фортекортин моно		В 1 мл 0,004, № 10 ампул по 1 и 2 мл В 1 мл 0,004 , во флаконе 1 мл В 1 мл 0,004, №3 ампулы по1мл и 2 мл В 1 мл 0,004, № 25 ампул по 1 мл В 2 мл 0,008, № 10 ампул по 2 мл В 1 мл 0,004, № 5 ампул по 1 мл В 1 мл 0,004, № 10 ампул по 1 мл В 1 мл 0,004, № 100 ампул по 1 мл В 1 мл 0,004, №3 ампулы по 1мл и 2 мл, в 1 мл 0,008, №1 ампула по 5 мл
Гидрокортизон	Гидрокортизон Солу-кортеф Сополькорт Н		Суспензия во флаконах, в 1 флаконе 5 мл (125 мг)* Лиофилизированный порошок во флаконах, в 1 флаконе 2 мл (100 мг) Раствор для инъекций, по 1 мл в ампуле (25 мг) и по 2 мл (50 мг)
Преднизолон	Метипред Солу-медрол		Суспензия для инъекций, по 1 мл в ампуле (40 мг) Лиофилизированный порошок во флаконах, в 1 флаконе 40, 125, 250, 500 или 1000 мг Сухое вещесто с растворителем в ампулах № 1 или № 3 по 250 мг, № 1 по 1000 мг
Преднизолон	Медопред Преднизол Преднизолон хафслунд никомед Преднизолон Преднизолон ацетат Преднизолон гемисукцинат Солю-декортин Н		В 1 мл 0,020, № 10 ампул по 2 мл В 1 мл 0,030, № 3 ампулы по 1 мл В 1 мл 0,025, №3 ампулы по 1 мл В 1 мл 0,030, №3 ампулы по 1 мл В 1 мл 0,025, №10 или №100 ампул по 1 мл В 5 мл 0,025, № 10 лиофилизиро-ванный порошок в ампулах по 5 мл В 1 ампуле 0,010, 0,025, 0,050 или 0,250, № 1 или №3 ампулы
Триамцинолон	Триам-денк 40 для инъекций Триамцинолон		В 1 мл 0,010 или 0,040 во флаконах В 1 мл 0,040, № 100 суспензия в ампулах В 1 мл 0,010 или 0,040, суспензия в ампулах
Депо – форма: Триамцинолон	Триамцинолон ацетонид		В 1 мл 0,040, №5 в ампулах по 1 мл В 1 мл 0,010, 0,040 или 0,080, суспензия в ампулах
Депо-форма: Метилпреднизолона ацетат	Депо-медрол Метилпредни-золона ацетат		В 1 мл 0,040, флаконы по 1, 2 или 5 мл В 1 мл 0,040, № 10 ампул, по 1 мл суспензии в ампуле
Сочетание депо-формы и быстродействующей формы
Бетаметазон	Дипроспан Флостерон		В 1 мл 0,002 динитрата фосфата и 0,005 дипропионата, № 1 или 5 ампул по 1 мл Состав аналогичен дипроспану
ГКС для ингаляций
Бекламетазон	Альдецин Беклазон Бекломет-Изихейлер Бекодиск Беклокорт Беклофорт Плибекорт		В 1 дозе 50, 100 или 250 мкг, в аэрозоле 200 доз В 1 дозе 200 мкг, в Изихейлере 200 доз В 1 дозе 100 мкг или 200 мкг, в дискхалере 120 доз В 1 дозе 50 мкг, в аэрозоле 200 доз В 1 дозе 50 мкг (мите), в аэрозоле 200 доз и 250 мкг (форте), в аэрозоле 200 доз В 1 дозе 250 мкг, в аэрозоле 80 или 200 доз В 1 дозе 50 мкг, в аэрозоле 200 доз
Будесонид	Бенакорт Пульмикорт Будесонид		В 1 дозе 200 мкг, в ингаляторе «Циклохалер» 100 или 200 доз В 1 дозе 50 мкг, в аэрозоле 200 доз и в 1 дозе 200 мкг, в аэрозоле 100 доз Аналогичны пульмикорту
Флутиказон	Фликсотид		В 1 дозе 125 или 250 мкг, в аэрозоле 60 или 120 мкг; порошок для ингаляций в ротадисках: блистерах 4 х 15, в 1 дозе 50, 100, 250 или 500 мкг
Триацинолон	Азмакорт		В 1 дозе 100 мкг, в аэрозоле 240 доз
ГКС для интраназального применения
Беклометазон	Альдецин Беконазе	Тот же (см. выше) аэрозоль с носовым мундштуком В 1 дозе 50 мкг, водный аэрозоль на 200 доз для интраназального применения В 1 дозе 50 мкг, в аэрозоле 50 доз
Флунизолид	Синтарис	В 1 дозе 25 мкг, в аэрозоле 200 доз
Флутиказон	Фликсоназе	В 1 дозе 50 мкг, в водном спрее для интраназального применения 120 доз
Мометазон	Назонекс	В 1 дозе 50 мкг, в аэрозоле 120 доз
ГКС для местного применения в офтальмологии
	Пренацид	Капли глазные 10 мл во флаконе (1 мл = 2,5 мг), мазь глазная 10,0 (1,0 = 2,5 мг)
Дексаметазон	Дексаметазон	Капли глазные 10 и 15 мл во флаконе (1 мл = 1 мг), взвесь глазная 10 мл во флаконе (1 мл = 1 мг)
Гидрокортизон	Гидрокортизон	Мазь глазная в тюбике 3,0 (1,0 = 0,005)
Преднизолон	Преднизолон	Взвесь глазная во флаконе 10 мл (1 мл = 0,005)
Комбинирован. препараты: С дексаметазоном, фрамицетином и грамицидином С дексаметазоном и неомицином	Софрадекс Дексона
ГКС для местного применения в стоматологии
Триамцинолон	Кеналог орабейз	Паста для местного применения в стоматологии (1,0 = 0,001)
ГКС для местного применения в гинекологии
Комбинирован. препараты: С преднизолоном	Тержинан	Таблетки вагинальные по 6 и 10 штук, в составе которых преднизолона 0,005, тернидазола 0,2, неомицина 0,1, нистатина 100 000 Ед
ГКС для использования в проктологии
Комбинирован. препараты: С преднизолоном С гидрокор-тизоном	Ауробин Постеризан форте Проктоседил	Мазь по 20, в тюбиках (1,0 = преднизолона 0,002, лидокаина 0,02, d-пантетола 0,02, триклозана 0,001) Свечи ректальные № 10 , (1,0 = 0,005) Мазь 10,0 и 15,0 в тюбике (1,0 = 5,58 мг), капсулы ректальные № 20, в 1 капсуле 2,79 мг
ГКС для наружного применения
Бетаметазон	Бетновейт Дипролен Целестодерм -В	Крем и мазь по 15,0 в тубах (1,0 = 0,001) Крем и мазь по 15,0 и 30,0 в тубах (1,0 = 0,0005) Крем и мазь по 15,0 и 30,0 в тубах (1,0 = 0,001)
Бетаметазон + Гентамицин	Дипрогент	Мазь и крем по 15,0 и 30,0 в тубах (1,0 = 0,0005)
Бетаметазон + Клотримазол	Лотридерм	Мазь и крем по 15,0 и 30,0 в тубах (1,0 = 0,0005, клотримазола 0,01)
Бетаметазон + Ацетилсалициловая кислота	Дипросалик	Мазь по 15,0 и 30,0 в тубах (1,0 = 0,0005, салициловой кислоты 0,03); Лосьон 30 мл во флаконе (1 мл = 0,0005, салициловой кислоты 0,02)
Будезонид		Мазь и крем по 15,0 в тубах (1,0 = 0,00025)
Клобетазол	Дермовейт	Крем и мазь по 25,0 в тубах (1,0 = 0,0005)
Флутиказон	Кутивейт	Мазь по 15,0 в тубах (1,0 = 0,0005) и крем по 15,0 в тубах (1,0 = 0,005)
Гидрокортизон	Латикорт	Мазь 14,0 в тубах (1,0 = 0,01) Мазь, крем или лосьон по 15 мл (1,0 = 0,001) Мазь, крем или липокрем 0,1% по 30,0 в тубах (1,0 = 0,001), лосьон 0,1% по30 мл (1мл = 0,001)
Гидрокортизон + натамицин + Неомицин	Пимафукорт	Мазь и крем по 15,0 в тубах (1,0 = 0,010), лосьон по 20 мл во флаконе (1,0 = 0,010)
Мазипредон	Деперзолон	Мазь эмульсионная по 10,0 в тубах (1,0 = 0,0025)
Мазипредон + Миконазол	Микозолон	Мазь по 15,0 в тубах (1,0 = 0,0025, миконазола 0,02)
Метил-преднизолон	Адвантан
Мометазон		Мазь, крем по 15,0 в тубах и лосьон по 20 мл (1,0 = 0,001)
Предникарбат	Дерматол	Мазь и крем по 10,0 в тубах (1,0 = 0,0025)
Преднизолон + Клиохинол	Дермозолон	Мазь по 5,0 в тубах (1,0 = 0,005 и клиохинола 0,03)
Триамцинолон	Триакорт Фторокорт	Мазь по 10,0 в тубах (1,0 = 0,00025 и 1,0 = 0,001) Мазь по 15,0 в тубах (1,0 = 0,001)

Механизм действия ГКС: Расшифровка реализации противовоспалительного эффекта ГКС чрезвычайно сложна. В настоящее время считается, что ведущим звеном в действии ГКС на клетку является их влияние на активность генетического аппарата. Различные классы ГКС в той или иной степени связываются со специфическими рецепторами, расположенными на цитоплазматической или цитозольной мембране. Например, кортизол (эндогенный ГКС, с выраженной минералокортикоидной активностью) имеет преимущественное связывание с рецепторами цитоплазматической мембраны, а дексаметазон (синтетический ГКС, характеризующийся минимальной минералокортикоидной активностью) в большей степени связывается с цитозольными рецепторами. После активного (в случае с кортизоном) или пассивного (в примере с дексаметазоном) проникновения ГКС в клетку, в комплексе, образованном ГКС, рецептором и белком-переносчиком, происходит структурная перестройка, позволяющая ему взаимодействовать с определенными участками ядерной ДНК. Последнее обусловливает увеличение синтеза РНК, что и является основным этапом в реализации биологических эффектов ГКС в клетках органов-мишеней. Определяющим в механизме противовоспалительного эффекта ГКС является их способность стимулировать синтез одних (липомодулин) и тормозить синтез других (коллаген) белков в клетках. Липомодулин блокирует фосфолипазу А2 клеточных мембран, ответственную за высвобождение фософолипидсвязанной арахидоновой кислоты. Соответственно стимулируется и образование из арахидоновой кислоты активных противовоспалительных липидов-простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов. Угнетение лейкотриена В4 снижает хемотаксис лейкоцитов, а лейкотриенов С4 и D4 уменьшает контрактильную способность гладких мышц, сосудистую проницаемость и секрецию слизи в дыхательных путях. Кроме того, ГКС подавляют образование некоторых цитокинов, участвующих в воспалительных реакциях при бронхиальной астме. Также одной из составляющих противовоспалительное действие ГКС является стабилизация лизосомальных мембран, обеспечивающая снижение проницаемости капиллярного эндотелия, улучшение микроциркуляции и уменьшение экссудации лейкоцитов и тучных клеток.

Противоаллергическое действие ГКС многофакторно и включает в себя: 1) способность снижать количество циркулирующих базофилов, что приводит к уменьшению выделения медиаторов аллергических реакций немедленного типа; 2) прямое ингибирование синтеза и секреции медиаторов аллергических реакций немедленного типа вследствие повышения внутриклеточного цАМФ и уменьшения цГМФ; 3) уменьшение взаимодействия медиаторов аллергии с эффекторными клетками.

В настоящее время механизмы противошокового эффекта глюкокортикоидов полностью не расшифрованы. Однако доказано резкое повышение концентрации эндогенных глюкокортикоидов в плазме при шоках различной этиологии, значительное снижение резистентности организма к шокогенным факторам при угнетении гипаталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Очевидным является и практикой подтвержденная высокая эффективность ГКС при шоках. Считается, что ГКС восстанавливают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, что, с одной стороны, опосредует бронхолитическое действие ГКС и поддержание системной гемодинамики, а с другой стороны, развитие побочных эффектов: тахикардии, артериальной гипертензии, возбуждения Ц.Н.С.

Влияние ГКС на обмен веществ. Метаболизм углеводов . Усиливается глюконеогенез и снижается утилизация глюкозы в тканях вследствие антагонизма с инсулином, в результате чего может развиваться гипергликемия и глюкозурия. Метаболизм белков . Стимулируются анаболические процессы в печени и катаболические в других тканях, в плазме крови снижается содержание глобулинов. Метаболизм липидов . Стимулируется липолиз, усиливается синтез высших жирных кислот и триглицеридов, перераспределяется жир с преимущественным отложением в области плечевого пояса, лица, живота, регистрируется гиперхолестеринемия. Водно-электролитный обмен. Вследствие минералокортикоидной активности происходит задержка ионов натрия и воды в организме, увеличивается выведение калия. Антагонизм ГКС по отношению к витамину D обусловливает вымывание Ca 2+ из костей и повышение его почечной экскреции.

Другие эффекты ГКС. ГКС тормозят рост фибробластов и синтез коллагена, вызывают снижение ретикулоэндотелиального клиренса клеток с антителами, уменьшают уровень иммуноглобулинов без влияния на выработку специфических антител. В высоких концентрациях ГКС стабилизируют мембраны лизосом, повышают гемоглобин и количество эритроцитов периферической крови.

Фармакокинетика. ГКС для системного применения плохо растворимы в воде, хорошо – в жирах. Незначительные изменения в химической структуре могут привести к существенному изменению степени абсорбции и продолжительности действия. В плазме 90% кортизола обратимо связывается с белками 2-х типов – глобулином (гликопротеином) и альбуминами. Глобулины имеют высокий аффинитет, но низкую связывающую способность, в то время как альбумины, наоборот, имеют низкий аффинитет, но высокую связывающую способность. Метаболизм ГКС осуществляется несколькими путями: основной – в печени, другой – во внепеченочных тканях и даже в почках. Микросомальные ферменты печени метаболизируют ГКС до неактивных соединений, которые затем экскретируются почками. Метаболизм в печени усиливается при гипертиреозе и индуцируется фенобарбиталом и эфедрином. Гипотиреоз, цирроз сопутствующее лечение эритромицином или олеандомицином ведет к снижению печеночного клиренса ГКС. У больных с печеночно-клеточной недостаточностью и низким альбумином сыворотке в плазме циркулирует значительно больше несвязанной формы преднизолона. Не существует корреляции между Т 1/2 и продолжительностью физиологического действия конкретного препарата ГКС. Различная активность ГКС определяется разной степенью связывания с белками плазмы. Так, большая часть кортизола находится в связанном состоянии, тогда как 3% метилпреднизолона и менее 0,1% дексаметазона. Самой большой активностью обладают фторированные соединения (метазоны). Беклометазон содержит в качестве галогена хлор и особенно показан для локального эндобронхиального применения. Именно этерификация позволила получить препараты с пониженной всасываемостью для локального применения в дерматологии (флюоцинолона пивалат). Сукцинаты, или ацетониды, водорастворимы и применяются в виде препаратов для инъекций (преднизолона сукцинат, триамцинолона ацетонид).

Критерии эффективности при пероральном использовании преднизолона такие же, как и у кромогликата.

Критерии безопасности при системном использовании глюкокортикостероидов следующие:

1) Отсутствие 1 инфекционного заболевания, в том числе туберкулеза, из-за подавления иммунного ответа;

2) Отсутствие остеопороза, в том числе у женщин в постменопаузе, из-за опасности переломов;

3) Соблюдение в достаточной степени активного образа жизни и отсутствие остеомиелита из-за угрозы асептических некрозов костей;

4) Контроль гликемического профиля и исключение сахарного диабетаиз-за возможности осложнений в виде кетоацидоза, гиперосмолярной комы;

5) Учет психического статуса из-за возможности развития «стероидного» психоза;

6) Контроль уровня артериального давления и водно-электролитного баланса ввиду задержки натрия и воды;

7) Отсутствие в анамнезе пептической язвы, а также угрозы желудочно-кишечного кровотечения из-за нарушения темпов репарации слизистой ЖКТ;

8) Отсутствие глаукомы из-за возможности провокации глаукоматозных кризов;

9) Отсутствие поверхностных ран, свежих послеоперационных рубцов, ожоговых повреждений из-за подавления фиброплазии;

10) Отсутствие пубертатного периода из-за прекращения роста и исключение беременности из-за вероятного тератогенного воздействия.

Особенности перорального применения ГКС .

Предпочтение при выборе отдают быстродействующим препаратам со средней продолжительностью действия, имеющим 100% биодоступность при пероральном использовании и в меньшей степени угнетающим гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систему. Короткий курс (3-10 дней) может быть назначен для достижения оптимального эффекта в начале длительного курса терапии при постепенном ухудшении состояния больного или для быстрого купирования тяжелого приступа. Для лечения тяжелой формы бронхиальной астмы может потребоваться длительная терапия ГКСпо одной из следующих схем:

 Непрерывная схема (используется наиболее часто), при этом 2/3 суточной дозы назначают утром, а 1/3 – днем. Из-за опасности повышения агрессии кислотно-петического фактора в условиях снижения темпов репарации слизистой ЖКТ рекомендуется назначать ГКС после приема пищи, в некоторых случаях под прикрытием антисекреторных препаратов и средств, улучшающих репаративные процессы в слизистой ЖКТ. Однако сочетание приема с антацидными средствами нецелесообразно, так как последние снижают абсорбцию ГКС на 46-60%.

 Альтернирующая схема предполагает прием удвоенной поддерживающей дозы препарата однократно утром через день. Такой способ позволяет значительно уменьшить риск развития побочных эффектов при сохранении эффективности выбранной дозы.

 Интермитирующая схема подразумевает использование ГКС короткими курсами по 3-4 дня с 4-дневными интервалами между ними.

При наличии показаний назначают пробный двухнедельный курс ГКС в расчете на преднизолон от 20 до 100 мг (чаще 40 мг). Дальнейшее лечение этими препаратами проводят только в том случае, если при повторном исследовании через 3 недели выявлено значительное улучшение функции внешнего дыхания: увеличение ОФВ 1 не менее чем на 15% и увеличение ФЖЕЛ на 20%. В последующем дозу снижают до минимальной эффективной, предпочтение отдают альтернирующей схеме приема. Минимально эффективную дозу подбирают путем последовательного снижения начальной дозы на 1 мг каждые 4-6 дней при внимательном наблюдении за больным. Поддерживающая доза преднизолона обычно составляет 5-10 мг, доза ниже 5 мг в большинстве случаев неэффективна. Системная терапия ГКС в 16% случаев приводит к развитию побочных эффектов и осложнений. После прекращения приема ГКС функция коры надпочечников восстанавливается постепенно, в течение 16-20 недель. Системные ГКС при возможности заменяют ингаляционными формами .

Критерии эффективности использования ингаляционных ГКС такие же, как и у прочих средств базисной терапии больных бронхиальной астмой.

Критерии безопасности при применении ингаляционных ГКС следующие:

1) Введение препарата в минимально эффективной дозе, посредством спейсеров или турбохайлеров, при постоянном контроле за состоянием слизистой полости рта ввиду возможности развития орофарингеального кандидоза; в редких случаях – профилактический прием антифунгальных средств;

2) Отсутствие профессиональных ограничений, связанных с угрозой появления охриплости голоса (возможно из-за локальной стероидной миопатии мышц гортани, проходящей после отмены препарата); подобный побочный эффект реже регистрируется на порошкообразные ингаляционные формы;

3) Отсутствие кашля и раздражения слизистой (в основном из-за добавок, входящих в состав аэрозоля).

Условия применения ингаляционных ГКС и особенности отдельных препаратов.

Ингаляционная доза беклометазона (бекотида) 400 мкг эквивалентна примерно 5 мг преднизолона, принятого внутрь. При эффективной поддерживающей дозе преднизолона 15 мг пациентов можно полностью перевести на лечение ингаляционными ГКС. При этом дозу преднизолона начинают снижать не ранее чем через неделю после присоединения ингаляционных препаратов. Угнетение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы происходит при ингаляции беклометазона в дозе, превышающей 1500 мкг/сут. Если состояние пациента ухудшается на фоне поддерживающей дозы ингаляционного ГКС, требуется увеличивать дозу. Максимально возможная доза 1500 мкг/кг,.если и в этом случае нет терапевтического эффекта, необходимо присоединить пероральный ГКС.

Беклофорт – препарат бекламетазона повышенной дозировки (200 мкг в одной дозе).

Флунисолид (ингакорт) в отличие от беклометазона уже с момента введения находится в биологически активной форме и поэтому сразу проявляет свое действие в органе-мишени. В сравнительных исследованиях по эффективности и переносимости беклометазона в дозе по 100 мкг 4 раза в сутки и флунисолида в дозе 500 мкг два раза в день последний оказался значительно более эффективным. Флунисолид оснащен специальным спейсером, который обеспечивает более «глубокое» проникновение препарата в бронхи за счет вдоха большей части мелких частиц. При этом наблюдается снижение частоты орофарингеальных осложнений, уменьшение горечи во рту и кашля, раздражения слизистой и охриплости голоса. Кроме того, наличие спейсера делает возможным использование дозированных аэрозолей у детей, пожилых лиц и у пациентов с затрудненным координированием процесса вдоха и ингаляции препарата.

Триамцинолон ацетонид (азмакорт) наиболее часто используется в США. Достаточно широкий диапазон используемых доз (от 600 мкг до 1600 мкг в 3-4 приема) позволяет использовать этот препарат у больных с наиболее тяжелым течением астмы.

Будесонид относится к препаратам пролонгированного действия и по сравнению с беклометазоном активнее по противовоспалительной активности в 1,6-3 раза. Представляет интерес то, что препарат выпускается в 2-х лекарственных формах для ингаляционного использования. Первая – традиционный дозированный ингалятор, содержащий 50 и 200 мкг будесонида в одном вдохе. Вторая форма – турбохалер, специальное ингаляционное приспособление, обеспечивающее введение препарата в порошкообразном виде. Создаваемый благодаря оригинальной конструкции турбохалера поток воздуха захватывает мельчайшие частицы порошка препарата, что приводит к значительному улучшению проникновения будесонида в бронхи мелкого калибра.

Флютиказона пропионат (фликсотид) ингаляционный ГКС с большей противовоспалительной активностью, выраженным аффинитетом к глюкокортикоидным рецепторам, меньшим проявлением системных побочных эффектов. Особенности фармакокинетики препарата находят отражение в высокой пороговой дозе – 1800-2000 мкг, только при превышении которой, могут развиваться системные побочные реакции.

Таким образом, ингаляционные ГКС являются одними из самых эффективных средств терапии больных с бронхиальной астмой. Их использование ведет к уменьшению симптомов и обострений бронхиальной астмы, улучшению функциональных легочных показателей, уменьшению бронхиальной гиперреактивности, снижению потребности в приеме бронхорасширяющих препаратов короткого действия, а также улучшению качества жизни больных бронхиальной астмой.

Таблица 4. Расчетные эквивалентные дозы (мкг) ингаляционных