Онкология – это наука, которая изучает проблемы канцерогенеза (причины и механизмы развития), диагностику и лечение, профилактику опухолевых заболеваний. Пристального внимания онкологии удостаиваются злокачественные новообразования в связи с их большой социальной и медицинской значимостью. Онкологические заболевания занимают второе место среди причин смерти (сразу после болезней сердечно-сосудистой системы). Ежегодно онкологическими заболеваниями заболевает около 10 млн человек, вдвое меньше ежегодно погибают от этих заболеваний. На современном этапе первое место по заболеваемости и смертности занимает рак легкого, который обогнал у мужчин рак желудка, а у женщин – рак молочной железы. На третьем месте – рак толстой кишки. Из всех злокачественных новообразований подавляющее большинство – это эпителиальные опухоли.

Доброкачественные опухоли , как понятно из названия, не столь опасны, как злокачественные. В ткани опухоли нет атипии. В основе развития доброкачественной опухоли лежат процессы простой гиперплазии клеточных и тканевых элементов. Рост такой опухоли медленный, масса опухоли не прорастает окружающие ткани, а только оттесняет их. При этом нередко формируется псевдокапсула. Доброкачественная опухоль никогда не дает метастазов, в ней не происходит процессов распада, потому при данной патологии не развивается интоксикация. В связи со всеми перечисленными особенностями доброкачественная опухоль (за редкими исключениями) не приводит к летальному исходу. Существует такое понятие, как относительно доброкачественная опухоль. Это новообразование, которое растет в объеме ограниченной полости, например полости черепа. Естественно, рост опухоли приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению жизненно важных структур и, соответственно, летальному исходу.

Злокачественное новообразование характеризуется следующими особенностями:

1) клеточной и тканевой атипией. Клетки опухоли теряют свои прежние свойства и приобретают новые;

2) способностью к автономному, т. е. неуправляемому организменными процессами регуляции, росту;

3) быстрым инфильтрирующим ростом, т. е. прорастанием опухолью окружающих тканей;

4) способностью к метастазированию.

Существует также целый ряд заболеваний, которые являются предшественниками и предвестниками опухолевых заболеваний. Это так называемые облигатные (в исходе заболевания обязательно развивается опухоль) и факультативные (опухоль развивается в большом проценте случаев, но необязательно) предраки. Это хронические воспалительные заболевания (хронический атрофический гастрит, гайморит, свищи, остеомиелит), состояния, сопровождающиеся пролиферацией ткани (мастопатии, полипы, папилломы, невусы), эрозии шейки матки, а также целый ряд специфических заболеваний.

2. Классификация опухолей

Классификация по ткани – источнику опухолевого роста.

Эпителиальные.

1. Доброкачественные:

1) папилломы;

2) полипы;

3) аденомы.

2. Злокачественные (рак):

1) плоскоклеточные;

2) мелкоклеточные;

3) слизистые;

Соединительная ткань.

1. Доброкачественные:

1) фибромы;

2) липомы;

3) хондромы;

4) остеомы.

2. Злокачественные (саркомы):

1) фибросаркомы;

2) липосаркомы;

3) хондросаркомы;

4) остеосаркомы.

Мышечная ткань.

1. Доброкачественные (миомы):

1) леймомиомы (из гладкомышечной ткани);

2) рабдомиомы (из поперечно-полосатой мускулатуры).

2. Злокачественные (миосаркомы).

Сосудистые.

1. Доброкачественные (гемангиомы):

1) капиллярные;

2) кавернозные;

3) ветвистые;

4) лимфангиомы.

2. Злокачественные (ангиобластомы).

Нервная ткань.

1. Доброкачественные:

1) невриномы;

2) глиомы;

3) ганглионевромы.

2. Злокачественные:

1) медуллобластомы;

2) ганглиобластомы;

3) нейробластомы.

Клетки крови.

1. Лейкозы:

1) острый и хронический;

2) миелобластный и лимфобластный.

2. Лимфомы.

3. Лимфосаркомы.

4. Лимфогрануломатозы.

Смешанные опухоли.

1. Доброкачественные:

1) тератомы;

2) дермоидные кисты;

2. Злокачественные (тератобластомы).

Опухоли из пигментных клеток.

1. Доброкачественные (пигментные невусы).

2. Злокачественные (меланомы).

Международная клиническая классификация по TNM

Литера Т (tumor) обозначает в данной классификации размер и распространенность первичного очага. Для каждой локализации опухоли разработаны свои критерии, но в любом случае tis (от лат. Tumor in situ – «рак на месте») – не прорастающий базальную мембрану, Т1 – наименьший размер опухоли, Т4 – опухоль значительных размеров с прорастанием окружающих тканей и распадом.

Литера N (nodulus) отражает состояние лимфатического аппарата. Nx – состояние регионарных лимфатических узлов неизвестно, в отдаленные метастазов нет. N0 – верифицировано отсутствие метастазов в лимфоузлы. N1 – единичные метастазы в регионарные лимфоузлы. N2 – множественное поражение регионарных лимфатических узлов. N3 – метастазы в отдаленные лимфоузлы.

Литера М (metastasis) отражает наличие отдаленных метастазов. Индекс 0 – отдаленных метастазов нет. Индекс 1 обозначает наличие метастазов.

Существуют также специальные буквенные обозначения, которые ставятся после патогистологического исследования (клинически их выставить невозможно).

Литера Р (penetration) отражает глубину прорастания опухолью стенки полого органа.

Литера G (generation) в данной классификации отражает степень дифференциации опухолевых клеток. Чем выше индекс, тем менее дифференцирована опухоль и хуже прогноз.

Клиническое стадирование рака по Трапезникову

I стадия. Опухоль в пределах органа, отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы.

II стадия. Опухоль не прорастает окружающие ткани, но имеются одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия. Опухоль прорастает окружающие ткани, есть метастазы в лимфатические узлы. Резектабельность опухоли на этой стадии уже сомнительна. Полностью удалить опухолевые клетки хирургическим путем не представляется возможным.

IV стадия. Есть отдаленные метастазы опухоли. Хотя считается, что на этой стадии возможно только симптоматическое лечение, можно проводить резекцию первичного очага опухолевого роста и солитарных метастазов.

3. Этиология, патогенез опухолей. Диагностика опухолевого заболевания

Для объяснения этиологии опухолей выдвинуто большое количество теорий (химического и вирусного канцерогенеза, дисэмбриогенеза). По современным представлениям злокачественное новообразование возникает в результате действия многочисленных факторов как внешней, так и внутренней среды организма. Наибольшее значение из факторов внешней среды имеют химические вещества – канцерогены, которые поступают в организм человека с пищей, воздухом и водой. В любом случае канцероген вызывает повреждение генетического аппарата клетки и ее мутирование. Клетка становится потенциально бессмертной. При несостоятельности иммунной защиты организма происходят дальнейшие размножение поврежденной клетки и изменение ее свойств (с каждой новой генерацией клетки приобретают все большую злокачественность и автономность). Очень большую роль в развитии опухолевого заболевания играет нарушение цитотоксических иммунных реакций. Ежедневно в организме возникает около 10 тыс. потенциально опухолевых клеток, которые уничтожаются лимфоцитами-киллерами.

Примерно через 800 делений первоначальной клетки опухоль приобретает клинически выявляемый размер (около 1 см в диаметре). Весь период доклинического течения опухолевого заболевания занимает 10-15 лет. С момента, когда возможно выявление опухоли, до летального исхода (без лечения) остаются 1,5-2 года.

Атипичные клетки характеризуются не только морфологической, но и метаболической атипией. В связи с извращением процессов обмена опухолевая ткань становится ловушкой для энергетических и пластических субстратов организма, выделяет большое количество недоокисленных продуктов обмена и быстро приводит к истощению пациента и развитию интоксикации. В ткани злокачественной опухоли в связи с ее быстрым ростом не успевает сформироваться адекватное микроциркуляторное русло (сосуды не успевают расти за опухолью), вследствие этого нарушаются процессы обмена и тканевого дыхания, развиваются некробиотические процессы, что приводит к появлению очагов распада опухоли, которые формируют и поддерживают состояние интоксикации.

Для того чтобы выявить онкологическое заболевание вовремя, у врача должна присутствовать онкологическая настороженность, т. е. необходимо во время обследования заподозрить наличие опухоли, опираясь лишь на малые признаки. Установление диагноза по явным клиническим признакам (кровотечению, резким болям, распаду опухоли, перфорации в брюшную полость и т. д.) уже запоздалое, поскольку клинически опухоль проявляет себя на II-III стадиях. Для больного же важно, чтобы новообразование было выявлено как можно раньше, на I стадии, тогда вероятность того, что больной будет жить после проведенного лечения 5 лет, составляет 80-90%. В связи с этим большую роль приобретают скрининговые обследования, которые можно проводить во время профилактических осмотров. В наших условиях доступные скрининговые методики – это флюорографическое исследование и визуальное выявление рака наружных локализаций (кожи, полости рта, прямой кишки, молочной железы, наружных половых органов).

Обследование онкологического больного необходимо завершать патогистологическим исследованием подозрительного образования. Диагноз злокачественного новообразования несостоятелен без морфологического подтверждения. Об этом необходимо помнить всегда.

4. Лечение онкологических заболеваний

Лечение должно быть комплексным и включать в себя как консервативные мероприятия, так и оперативное лечение. Решение об объеме предстоящего лечения онкологического больного принимает консилиум, в состав которого входят онколог, хирург, химиотерапевт, врач-радиолог, иммунолог.

Оперативное лечение может предшествовать консервативным мероприятиям, следовать после них, но полное излечение от злокачественного новообразования без удаления первичного очага сомнительно (исключая опухолевые болезни крови, которые лечатся консервативно).

Оперативное вмешательство при онкологическом заболевании может быть:

1) радикальным;

2) симптоматическим;

3) паллиативным.

Радикальные операции подразумевают под собой полное удаление патологического очага из организма. Это возможно благодаря выполнению следующих принципов:

1) абластики. Во время операции необходимо неукоснительно соблюдать абластику, как и асептику. Абластичность операции – это предупреждение распространения опухолевых клеток по здоровым тканям. С этой целью опухоль резецируют в пределах здоровых тканей, не затрагивая опухоль. С целью проверки абластичности после выполнения резекции проводят экстренное цитологическое исследование мазка-отпечатка с остающейся после резекции поверхности. Если опухолевые клетки обнаруживаются, объем резекции увеличивают;

2) зональности. Это удаление близлежащей клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Объем лимфодиссекции определяют в зависимости от распространенности процесса, но всегда нужно помнить, что радикальное удаление лимфоузлов приводит к возникновению лимфостаза после операции;

3) антибластики. Это уничтожение местно распространенных опухолевых клеток, которые в любом случае рассеиваются при оперативном вмешательстве. Это достигается путем обкалывания окружности патологического очага противоопухолевыми препаратами, регионарной перфузии ими же.

Паллиативная операция проводится в том случае, если невозможно провести радикальную операцию в полном объеме. В этом случае удаляют часть массива опухолевой ткани.

Симптоматические операции проводятся для коррекции возникающих нарушений в деятельности органов и систем, связанных с наличием опухолевого узла, например наложение энтеростомы или обходного анастомоза при опухоли, обтурирующей выходной отдел желудка. Паллиативные и симптоматические операции спасти больного не могут.

Хирургическое лечение опухолей обычно сочетают с другими методами лечения, такими как лучевая терапия, химио-, гормоно-и иммунотерапия. Но данные виды лечения могут использоваться и самостоятельно (в гематологии, лучевом лечении рака кожи). Лучевое лечение и химиолечение могут быть применены в предоперационном периоде с тем, чтобы уменьшить объем опухоли, снять перифокальное воспаление и инфильтрацию окружающих тканей. Как правило, курс предоперационного лечения не длительный, так как данные методы имеют много побочных эффектов и могут привести к осложнениям в послеоперационном периоде. Основной объем этих лечебных мероприятий проводится в послеоперационном периоде. При наличии у больного II-III стадий процесса хирургическое лечение должно обязательно дополняться системным воздействием на организм (химиотерапией) с целью подавления возможных микрометастазов. Разработаны специальные схемы, позволяющие достигать максимально возможного удаления опухолевых клеток из организма, не оказывая при этом токсического действия на организм. Гормонотерапия применяется при некоторых опухолях репродуктивной сферы.

ЛЕКЦИЙ

МАТЕРИАЛЫ

УЧЕБНИКА

Тема №1:

^ Патогенез клинических симптомов.

симптомов. Организация онкологической помощи в РФ.

Предмет онкологии.

Заболеваемость в РФ, Волгоградской области.

Пять самых распространённых злокачественных новообразований

(ЗНО) в РФ, половые различия. Демографические показатели.

Региональные особенности распространения ЗНО. Возрастно-половые особенности.

Смертность в РФ, Волгоградской области от ЗНО. Структура смертности.

Пятилетняя выживаемость онкологических больных в РФ.

Первичная, вторичная профилактика рака . Понятие о третичной профилактике  .

Факторы, способствующие возникновению опухолей (наследственность, эндокринные нарушения, значение тобакокурения, УФО, радиоактивные излучения, вирусный канцерогенез, химические соединения, алиментарный фактор). Характеристика химических канцерогенов (механизм, группы, стадии канцерогенеза). Профессиональные вредности.

Динамика показателей излечения окологических больных в РФ.

Структура онкологической службы в РФ. Онкологический диспансер (республиканский, краевой, областной, городской, межрайонный). Онкологические кабинеты и онкологические отделения. Задачи онкологического кабинета. Основные задачи онкологического диспансера и онкологической службы в РФ.

Клинические группы онкологических больных (Ia , Ib , II , III , IV ). Сроки диспансеризации больных с III клинической группой. Учетная документация.

Причины запущенности рака в РФ. Показатель запущенности.

Паллиативная помощь с запущенными формами ЗНО. Хосписы.

Понятие о предраке. 4 фазы морфогенеза рака: факультативный (предраковые состояния) и облигатный предрак (предраковые условия). Примеры предраковых состояний, рак in situ или ранний (прединвазивный) рак, инвазивный рак (микрокарцинома). Триада дисплазии эпителия. Неоангиогенез в опухоли как этап роста и метастазирования ЗНО. Отличие ДНО от ЗНО макро- и микроскопически. Формы роста злокачественных опухолей (экзо-, эндофитный, смешанные типы роста).

Принципы классификации по системе TNM на примере рака желудка. Дополнительные дискрипторы: G , C, P, R 

Доклинический и клинический периоды развития рака. Основные клинические феномены рака: обтурации (сужение или сдавление просвета органа), деструкции (распад опухоли и изъязвление опухоли, кровотечение), компрессии (сдавление нервных стволов, боль), интоксикация (нарушение обмена веществ, синдром «малых признаков» Савицкого), наличие пальпируемого опухолевого образования и увеличенных периферических лимфоузлов. Дополнительные феномены ЗНО: неспецифические симптомы (иммунодепрессия, лихорадка, анемия, астения, кахексия). Нарушение специфических функций органа, паранеопластические синдромы (примеры). Роль инфекции и предшествующих заболеваний в клинической картине.

Лекция №1 . Биологические особенности опухолевых клеток (автономность клеточного роста, анаплазия, инвазивный рост, метастазирование: лимфогенное, гематогенное, смешанное, имплантационное).

^ Лекция №2. Течение рака . Темпы роста опухолей, их связь с гистологической структурой. Понятие о ростковой фракции опухоли и гетерогенности опухоли. Связь с чувствительностью к химио-, лучевой терапии, гормонотерапии.

План-конспект и тестовый контроль на практических занятиях по курсу онкологии

МАТЕРИАЛЫ

УЧЕБНИКА

МАТЕРИАЛЫ

ЛЕКЦИЙ

Тема №2:

Современные проблемы онкологии.

^ Методы диагностики и лечения злокачественных опухолей.

Лекция №1. Мировая статистика заболеваемости ЗНО (абсолютные показатели). Ранговое место смертности от ЗНО в общей структуре смертности. Темпы роста онкозаболеваемости и основные её тенденции.

Проблемы диагностики : “золотой стандарт” диагностики в онкологии. Процент активно выявленных больных и одногодичная летальность в РФ. Выявление рака в доклиническом периоде (активный скрининг на примере профилактической флюорографии, фиброгастроскопии в Японии, группы повышенного риска по онкологическим заболеваниям).

Основные принципы и этапы обследования. Жалобы и анамнез.

Объективный осмотр. Плановое обследование больных

С подозрением на ЗНО (клинический, базово-диагностический, эндоскопический, морфологический, дифференциально-тактический (аналитический) этапы.

Применение современных методов визуализации внутренних органов и тканей.

Лучевая диагностика. Основные виды: рентгенодиагностика

(базовая рентгенодиагностика: флюорография ОГК, полипозиционная

рентгеноскопия, рентгеноэндоскопические манипуляции, ирригоскопия, рентгенография, линейная томография, специальные методы рентгенографии (ЭРПХГ, фистулография, маммография, цисто- и дуктография, холецистография) , рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), ультразвуковая (доплеровская сонография, сонно-КТ), радионуклидная диагностика (сцинтиграфия печени и скелета, оценка функционального компонента патологических изменений) и позитронно-эмисионная томография (ПЭТ).

Эндоскопическая диагностика: Фибробронхоскопия. ЭФГДС. Ректороманоскопия. Фиброларинкоскопия. Фиброколоноскопия. Торакоскопия. Медиастиноскопия. Лапароскопия. Холецистохолангиоскопия. Цистоскопия. Щипцевая и браш-биопсия.

Лабораторные методы обследования. Опухолевые маркеры (СА 125, 15,3, 19-9; ПСА, альфа-фетопротеин, раково-эмбриональный антиген).

Понятие о радикальном, паллиативном и симптоматическом лечении в онкологии.

Комбинированное и комплексное лечение в онкологии.

Хирургическое лечение :

Принципы радикальных оперативных вмешательств (принцип радикализма, абластика, антибластика, операбельность, резектабельность).

Радикальные операции: расширенные, комбинированные, сочетанные, симультантные, экономные. Примеры.

Нерадикальные операции: паллиативные и симптоматические Примеры.

^ Лекция №2. Лучевая терапия (ЛТ) : задачи ЛТ. Показания и противопоказания к ЛТ. Понятие об основной радиологической реакции, кислородном эффекте. Чувствительность опухолевых клеток к ЛТ в зависимости от фазы клеточного цикла. Интерфазная и митотическая гибель опухолевых клеток.

Тканевая чувствительность к лучевой терапии (высокая, относительно высокая, средняя, относительно низкая, низкая). Понятие о репарации, реоксигенации, репопуляции опухолевых клеток.

Методы ЛТ по способу распределения дозы во времени (классическое, крупное, мультифракционирование, гиперфракционирование, динамическое фракционирование, непрерывный режим облучения, одномоментная ЛТ). Примеры. Цель лучевой терапии. Методы ЛТ по способу подведения доз к опухоли: дистанционные методы ЛТ (короткофокусная, длиннофокусная, линейным ускорителем  ) статическая и подвижная; контактные методы ЛТ (аппликационная, близкофокусная рентгентерапия, метод избирательного накопления изотопов в тканях, внутритканевая (радиохирургический), внутриполостная  . Сочетанные и комбинированные методы ЛТ. Источники излучения при этих методах.

Дозы и режимы облучения: единицы измерения, мелкое, среднее, крупное фракционирование.

Способы повышения радиочувствительности: оксибарорадиотерапия (ГБО), гипоксирадиотерапия, синхронизация клеточного цикла (электрон-акцепторные соединения (ЭАС), полирадиомодификация, 5-фторурацил, платидиам, винкристин), гипергликемия, терморадиотерапия (гипертермия - идеальный радиосенсибилизатор), использование неионизирующих излучений (лазерное излучение, ультразвук, магнитные и электрические поля).

Лучевая терапия линейным ускорителем, её преимущества. Понятие о предоперациононной, послеоперационной и интраоперационной лучевой терапии, преимущества, недостатки.

Понятие о толерантной дозе: ТД 5/5, ТД 50/5 , дозолимитирующих органах (костный мозг, почки).

Понятие о лучевых реакциях, повреждениях, генетических последствиях ЛТ. Фотодинамическая терапия в онкологии (ФДТ).

Химиотерапия. Понятие о тканевой чувствительности к химиотерапии. Причины низкой чувствительности (малый объём ростковой фракции, большой объём опухоли, плохая васкуляризация).

Понятие о моно-, полихимиотерапии. Адъювантная и неоадъювантная химиотерапия.

Задачи лекарственной терапии в онкологии. Показания и противопоказания к химиотерапии. Методы введения химиопрепаратов (системная, региональная, локальная).

Общие принципы ХТ. Клиническая классификация осложнений ХТ опухолевых заболеваний. По срокам возникновения (непосредственные, ближайшие, отсроченные и отдаленные осложнения).

Классификация противоопухолевых препаратов, механизм их действия.

^ Тестовый контроль по разделу:

Закономерности развития злокачественных опухолей.

Патогенез клинических симптомов. Современные проблемы онкологии. Методы диагностики и лечения злокачественных опухолей. (1 и 2 тема)

^ 1. УКАЖИТЕ, КАК НАЗЫВАЮТСЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ОРГАНИЗМЕ, НА ФОНЕ КОТОРЫХ ОЧЕНЬ ВЫСОКА ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ:

1. 
   облигатный предрак
2. 
   факультативный предрак
3. 
   дисплазия
4. 
   дистрофия

2. КАКАЯ ФОРМА РОСТА БУДЕТ У ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ, ЕСЛИ ОПУХОЛЬ ИМЕЕТ ВИД УЗЛА, КОТОРЫЙ ВЫСТУПАЕТ В ПРОСВЕТ ПОЛОГО ОРГАНА, ИЛИ РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ В ТОЛЩЕ ПАРЕНХИМАТОЗНОГО:

1. 
   эндофитный рак
2. 
   экзофитный рак
3. 
   язвенно-инфильтративный рак
4. 
   рак in situ

^ 3. КАКИМ ИНДЕКСОМ ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ TNM ОПРЕДЕЛЯЮТ ПОРАЖЕНИЕ РЕГИОНАРНЫХ К ОПУХОЛИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ: ^ 4. ВЫБЕРИТЕ СИМВОЛ ДЛЯ ОБОЗНАЧЕНИЯ СТЕПЕНИ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ ИЛИ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ ОПУХОЛИ: 5. ОСНОВНЫМИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ РАКА ЯВЛЯЮТСЯ:

1. 
   тень опухоли или дефект наполнения
2. 
   обрыв складок слизистой
3. 
   деформация контуров органа
4. 
   все ответы правильные

^ 6. РЕАКЦИЯ ТАТАРИНОВА-АБЕЛЕВА ПОЗВОЛЯЕТ ДИАГНОСТИРОВАТЬ:

1. 
   гепатоцеллюлярный рак печени
2. 
   мелкоклеточный рак легкого
3. 
   переходно-клеточный рак мочевого пузыря
4. 
   перстневидно-клеточный рак желудка

^ 7. К МЕТОДАМ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОНКОЛОГИИ НЕ ОТНОСЯТСЯ:

1. 
   радиоизотопная диагностика
2. 
   рентгеновская компьютерная томография
3. 
   эндоскопическая диагностика
4. 
   рентгенологическая диагностика

^ 8. МЕТОДОМ ВЫБОРА ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЛИ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ ЯВЛЯЕТСЯ:

1. 
   рентгенологическое исследование всех костей в двух проекциях
2. 
   сцинтиграфия костей скелета с РФП технецием
3. 
   термография с использованием тепловизора
4. 
   ультразвуковое исследование

^ 9. МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИМ НЕ ТОЛЬКО ОЦЕНИТЬ СОСТОЯНИЕ ПОЛОГО ОРГАНА ИЛИ ПОЛОСТИ, НО И ПОЛУЧИТЬ МАТЕРИАЛ ДЛЯ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ:

1. 
   эндоскопическое исследование
2. 
   радиоизотопное исследование
3. 
   рентгенологическое исследование
4. 
   иммуногистохимическое исследование

10. "ОТНОШЕНИЕ ЧИСЛА БОЛЬНЫХ РАКОМ ТОЙ ИЛИ ИНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, ПОДВЕРГНУТЫХ ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ, К ОБЩЕМУ ЧИСЛУ БОЛЬНЫХ ЭТОЙ ЖЕ ОПУХОЛЬЮ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ" – ЭТО:

1. 
   заболеваемость
2. 
   резектабельность
3. 
   операбельность
4. 
   выявляемость

^ 11. КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ – ЭТО:

1. 
   сочетание всех методов специфического противоопухолевого лечения
2. 
   сочетание двух методов специфического противоопухолевого лечения
3. 
   сочетание двух методов лучевой терапии
4. 
   сочетание химиотерапии и гормонотерапии

12. ПРИНЦИПОМ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ, ПРЕДУСМАТРИВАЮЩИЙ ПРОФИЛАКТИКУ РЕЦИДИВА И МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ ПУТЕМ УДАЛЕНИЯ ЕЁ В ПРЕДЕЛАХ ЗДОРОВЫХ ТКАНЕЙ ЕДИНЫМ БЛОКОМ С ПУТЯМИ ЛИМФООТТОКА ЯВЛЯЕТСЯ:

1. 
   асептика
2. 
   антисептика
3. 
   абластика
4. 
   антибластика

13. СОЧЕТАНИЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ, ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И АДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ, ПРОВОДИМОГО ПО ОТНОШЕНИЮ К КАКОМУ-ЛИБО ЗЛОКАЧЕСТВЕННОМУ НОВООБРАЗОВАНИЮ СОСТАВЛЯЕТ:

1. 
   комбинированное лечение
2. 
   комплексное лечение
3. 
   сочетанное лечение
4. 
   симптоматическое лечение

^ 14. РАДИКАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА, ПРОРАСТАЮЩЕГО В ПОПЕРЕЧНУЮ ОБОДОЧНУЮ КИШКУ – ГАСТРЭКТОМИЮ С РЕЗЕКЦИЕЙ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ НАЗЫВАЕТСЯ:

1. 
   расширенная операция
2. 
   комбинированная операция
3. 
   симультантная операция
4. 
   сочетанная операция

^ 15. ОПЕРАЦИЯ, ВЫПОЛНЯЕМАЯ ДЛЯ ОБЛЕГЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО ПРИ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ ОСЛОЖНЕННОМ РАКЕ НАЗЫВАЕТСЯ:

1. 
   радикальной
2. 
   паллиативной
3. 
   симптоматической
4. 
   диагностической

^ 16. РАДИОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ОПУХОЛИ ОПРЕДЕЛЯЕТ:

1. 
   гистологическое строение опухоли
2. 
   форма роста и размеры опухоли
3. 
   фаза клеточного цикла
4. 
   всё вышеперечисленное

^ 17. СОЧЕТАННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ – ЭТО:

1. 
   сочетание лучевой терапии и операции
2. 
   сочетание лучевой терапии и лекарственного лечения
3. 
   пред- и послеоперационное применение лучевой терапии
4. 
   применение двух видов излучений или двух методов – дистанционного и контактного

^ 18. ПЕРВОЕ МЕСТО В МИРЕ У МУЖЧИН ПО ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ ОТ РАКА КАКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ЗАНИМАЕТ:

1. 
   рак легкого
2. 
   рак предстательной железы
3. 
   рак желудка
4. 
   рак толстой кишки

^ 19. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ФОРМОЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ У ЖЕНЩИН ЯВЛЯЕТСЯ:

1. 
   рак шейки матки
2. 
   рак тела матки
3. 
   рак молочной железы
4. 
   рак яичников

^ 20. КЛЕТКИ НАИБОЛЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫ К ВОЗДЕЙСТВИЮ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ХИМИОТЕРАПИИ В ФАЗЕ:

1. 
   начальный период роста клетки – (G1)
2. 
   период метаболической консолидации клетки – (G2)
3. 
   фаза синтеза – (S)
4. 
   митоз – (М)

^ 21. АДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ – ЭТО:

1. 
   вспомогательная, профилактическая химиотерапия, используемая после локального лечения с целью профилактики возникновения рецидивов и метастазов опухоли
2. 
   вспомогательный вид лечения, используемый до локального противоопухолевого воздействия
3. 
   используется для лечения местно-распространенного рака
4. 
   используется для лечения рецидивов и метастазов, возникших после локального лечения

^ 22. К СИСТЕМНОМУ СПОСОБУ ВВЕДЕНИЯ ХИМИОПРЕПАРАТОВ ОТНОСЯТ:

1. 
   внутриартериальное введение
2. 
   внутривенное введение
3. 
   внутриплевральное или внутрибрюшное введение
4. 
   использование химиопрепаратов на основе мазей

^ 23. БОЛЬНЫЕ С ПРЕДОПУХОЛЕВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ОТНОСЯТСЯ К КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЕ: ^ 24. БОЛЬНЫМ, НАХОДЯЩИМСЯ НА УЧЕТЕ В IV КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЕ, ДОЛЖНА ПРОВОДИТЬСЯ:

1. 
   симптоматическая терапия
2. 
   комплексное противоопухолевая терапия
3. 
   физиотерапевтическое лечение
4. 
   комбинированное противоопухолевое лечение

^ 25. БОЛЬНЫМ III КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЫ ПОКАЗАНО:

1. 
   лучевая терапия
2. 
   химиотерапия
3. 
   хирургическое лечение
4. 
   противоопухолевое лечение не показано

^ 26. К II КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ОТНОСЯТСЯ ПАЦИЕНТЫ:

1. 
   с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями
2. 
   со злокачественными новообразованиями, подлежащие специальному лечению
3. 
   излеченные от злокачественных новообразований
4. 
   с инкурабельными формами рака

^ 27. В ТЕЧЕНИЕ КАКОГО СРОКА ВЫ МОЖЕТЕ ОБСЛЕДОВАТЬ БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НАЛИЧИЕ РАКА ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЛИ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ:

1. 
   не более 10 дней
2. 
   не более 1 месяца
3. 
   не более 1 года
4. 
   сроки не имеют значения

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ ПО ОНКОЛОГИИ

Под редакцией проф. В.Г.Лалетина и проф. А.В.Щербатых

ИРКУТСК, 2009

ББК 54.5 я73

Рецензенты:

Зав. кафедрой онкологии

Российского государственного медицинского университета д-р мед. наук, профессор Петерсон С.Б.

Зав. кафедрой клинической онкологии и лучевой терапии с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета, Заслуженный врач РФ, д-р мед.наук, профессор Дыхно Ю.А.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ ПО ОНКОЛОГИИ / под ред. проф. В.Г.Лалетина и проф А. В. Щербатых.– Иркутск: Иркут. гос. мед. ун-т, 2009. – 149 с.

Клинические лекции по онкологии предназначены в качестве учебного пособия для студентов всех факультетов высших медицинских учебных заведений. Настоящее издание охватывает основные нозологические формы опухолевых заболеваний программы курса онкологии, факультетской и госпитальной хирургии, организацию онкологической службы Иркутской области, России и т.д.

Настоящие лекции не являются повторением отдельных глав учебников по онкологии, т. к. в них представлены, в том числе сведения и из монографий, журнальных статей, решений хирургических конференций и съездов последних лет. Поэтому отдельные разделы по каждой нозологической форме в лекциях представлены более подробно, что поможет студентам при подготовке к практическим занятиям, экзаменам и, к практической работе в будущем.

Лекции могут быть полезны интернам, ординаторам хирургам и онкологам, практическим врачам.

Печать трафаретная. Усл.-изд. л. 14,85. Усл. печ. л. 13,5. Тираж 1000 экз.

РЕДАКЦИОННО-ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ОТДЕЛ Иркутского государственного университета

664003, г. Иркутск, б. Гагарина, 36; тел. (3952) 24–14–36.

Лекция 1. Организация онкологической помощи в России
и Иркутской области (В.Г.Лалетин).………………………………….….4
Лекция 2. Диагностика онкологических заболеваний (В.Г.Лалетин,
Л. И. Галченко, А. И. Сидоров, Ю.К. Батороев, Ю.Г. Сенькин,
Л.Ю. Кислицина)…	..........................................……………………………..8
Лекция 3. Общие принципы лечения злокачественных
опухолей (В.Г.Лалетин, Н.А. Москвина, Д.М. Пономаренко)…………24
Лекция 4. Рак кожи и меланома (В.Г. Лалетин, К.Г. Шишкин)………….40
Лекция 5 Рак щитовидной железы (В.В.Дворниченко,
М.В. Мирочник)…………………………………………………………...57
Лекция 6. Рак молочной железы (С.М.Кузнецов, О.А.Тюкавин)………64
Лекция 7. Рак легких (А.А. Менг)………………………………………..77
Лекция 8. Рак пищевода (А.А.Менг)..…………………………………...82
Лекция 9. Рак желудка (В.Г.Лалетин, А.В.Белоногов)…..............……..86
Лекция 10. Рак ободочной кишки (В.Г.Лалетин)……………………….92
Лекция 11 . Рак прямой кишки (С.М.Кузнецов, А.А.Большешапов)…..98
Лекция 12. Рак печени (С.В.Соколова, К.А.Корнеев)… ………………111
Лекция 13. Рак поджелудочной железы (С.В.Соколова).............................
Лекция 14. Опухоли костей (В.Г.Лалетин, А.Б.Кожевников)…………126
Лекция 15. Злокачественные опухоли мягких тканей (В.Г.Лалетин,
А.Б. Кожевников).........................................................	................................
Лекция 16. Лимфомы (В.Г.Лалетин, Д.А.Богомолов).............................
Литература ………………………………………………………………..148

Основоположник отечественной онкологии, академик Н.Н.Петров

(1876-1964гг.)

ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ И ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

В.Г.Лалетин

Головным учреждением по проблеме «Злокачественные новообразования» является Московский научно – исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена. В числе его сотрудников более 40 докторов и 100 кандидатов наук. Институт является лидером в разработке органосохраняющего, комбинированного и комплексного лечения злокачественных новообразований. Он осуществляет методическое руководство работой краевых и областных онкологических диспансеров.

По линии академии медицинских наук (АМН) ведущим является Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук (РАМН). Это одно из крупнейших медицинских учреждений мира в котором работает около 3000 человек, из них более 700 – научные сотрудники. В состав центра входят четыре института: НИИ клинической онкологии, НИИ детской онкологии и гематологии, НИИ канцерогенеза, НИИ экспериментальной диагностики и терапии опухолей. На базе центра работают 5 кафедр онкологии. Ведется обширное научное сотрудничество с международными организациями в области онкологии.

В Санкт–Петербурге работает НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова и его сотрудники представляют все области клинической и экспериментальной онкологии.

Другим крупнейшим онкологическим учреждением России является Ростовский НИИ онкологии.

В Сибирском регионе с 1979 года действует научно - исследовательский институт онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН. Персонал института насчитывает более 400 человек, из них более 50 докторов медицинских наук. Ученые института изучили онкологическую заболеваемость на территории Сибири и Дальнего Востока. Впервые в клинической практике они внедрили метод интраоперационного облучения с использованием малогабаритного бетатрона. Впервые в стране

создан центр нейтронной терапии для лечения онкологических больных на циклотроне в Томском институте ядерной физики. Хорошо известны достижения онкологов Томска в лечении опухолей головы и шеи, опухолей опорно - двигательного аппарата и др.

История онкологии, богатая именами замечательных ученых, подробно описана в соответствующих руководствах, в частности, в учебнике Ш.Х.Ганцева - «Онкология»(2004 г.) и в учебнике В.И.Чиссова и С.Л.Дарьяловой «Онкология» (2007г.).

Студентам, обучающимся в ИГМУ, естественно, необходимы сведения об онкологических учреждениях Иркутской области, об организации онкологической помощи в регионе, где они будут работать. В учебниках подобных материалов нет, поэтому по возможности восполняем этот пробел.

Структура онкологической службы Иркутской области

Учитывая распространенность злокачественных новообразований и необходимость ведения противораковой борьбы в 1945 году было принято постановление Правительства

СССР «Об организации государственной онкологической службы в СССР». В соответствии с этим постановлением в стране стали создаваться онкологические отделения и диспансеры. На примере Иркутского онкологического диспансера можно проследить их развитие. В 1945 году в Иркутске на базе факультетской хирургической клиники выделено 30 коек для онкологических больных и установлен рентгенотерапевтический аппарат РУМ – 17. В 1956 году база Иркутского онкологического диспансера расширяется до 75 коек. В 1967 году после окончания строительства нового здания в областном онкологическом диспансере развертываются специализированные отделения.

В настоящее время Иркутский областной онкологический диспансер - это специализированное лечебное учреждение, являющееся методическим организационным центром оказания медицинской помощи онкологическим больным в Иркутской области. В диспансере работает поликлиника на 400 посещений в смену. Поликлинический прием ведут онкологи - торакальный хирург, уролог, гинеколог, маммолог, проктолог, химиотерапевт, врачи по лечению опухолей головы и шеи, мягких тканей и костей и др.

Здесь же размещены клиническая и биохимическая лаборатория, рентгенологическое отделение с кабинетом компьютерной томографии, кабинеты эндоскопии и эндохирургии, цитологические лаборатории, кабинеты УЗИ, организационно – методический кабинет.

В стационаре размещены следующие отделения - торакальное, колопроктологическое, онкогинекологическое, отделение опухолей головы и шеи, урологическое – каждое на 40 коек. Радиологическое отделение развернуто на 60 коек, химиотерапевтическое – на 45 и маммологическое – на 30 коек.

С 2006 года онкологические диспансеры г.г. Ангарска, Братска, Усолье - Сибирского являются филиалами Иркутского онкологического диспансера. Всего для лечения больных со злокачественными новообразованиями в области развернуто более 900 коек, из них 520 –

в Иркутске. Онкологические диспансеры укомплектованы опытными специалистами и оснащены современным оборудованием.

Структура онкологической службы Иркутской области представлена в таблице 1-1.

В 2008г. построен новый корпус Восточно-Сибирского онкологического центра. Основными задачами онкологического диспансера являются:

1. Обеспечение специализированной помощи.

2. Диспансеризация онкологических больных.

3. Организационно – методическая помощь медицинским учреждениям общего профиля по вопросам ранней диагностики злокачественных опухолей.

4. Систематический анализ показателей заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований соответствующей территории.

Первичным звеном в структуре онкологической службы является онкологический кабинет. Основными задачами онкологического кабинета являются:

1. Организация ранней диагностики злокачественных новообразований.

2. Диспансеризация онкологических больных и лиц из групп повышенного риска.

3. Реабилитация онкологических больных.

4. Оказание медицинской помощи больным по рекомендации онкологических учреждений. Смотровые кабинеты являются одной из форм профилактических осмотров

населения.

1. Смотровой кабинет организуется в амбулаторно - поликлиническом учреждении.

2. Кабинет размещается в отдельной комнате, оснащается специальным оборудованием.

3. Работает в кабинете средний медицинский работник, прошедший специальную подготовку по онкологии.

4. Профилактический осмотр женщин включает осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпацию щитовидной и молочных желез, живота, периферических лимфатических узлов, осмотр в зеркалах шейки матки и влагалища, бимануальное обследование матки и придатков, пальцевое обследование прямой кишки женщинам старше 40 лет и при наличии жалоб. У всех женщин, обратившихся в кабинет,

	берутся мазки с цервикального канала и шейки матки и направляются в цитологическую
	лабораторию.
	Профилактический осмотр мужчин включает		осмотр кожных покровов и видимых
	слизистых оболочек, осмотр и пальпацию области щитовидной железы, грудных желез,
	живота, периферических лимфоузлов, наружных половых органов, пальцевое
	обследование прямой кишки и предстательной железы.
				Таблица 1
		Усолье-Сибирское	Братский филиал
	25торакальных	40 коек отделения
	45хирургических	паллиативной
	20химиотера-
	певтических		радиологических
	45радиологических		65 - хирургических
	40гинеколо-		25химиотера-
	гических		певтических
	40 – клинико-
	диагностическое
	отделение
	Организационно - методическая
	Онкологические кабинеты	Смотровые кабинеты
	Основные показатели онкологической помощи по Иркутской области
	Злокачественные новообразования занимают третье место в структуре причин смерти
населения Иркутской области, что отражается на показателях продолжительности жизни.
Уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями в Иркутской области за
последние пять лет увеличился на 25,3% и составил в 2007 году 351 человек
населения (таблица 1-2). Среди		8823 новых случаев злокачественных новообразований,

выявленных в Иркутской области в 2007 году, ведущая роль принадлежит раку легкого, раку кожи с меланомой и раку молочной железы. Последующие места в структуре онкологической заболеваемости занимают злокачественные новообразования желудка и ободочной кишки, лимфатической и кроветворной ткани, почки, шейки матки, тела матки, поджелудочной железы. При этом доля больных, выявленных в 3 - 4 стадии заболевания, остается на высоких цифрах.. На учете в онкологических учреждениях Иркутской области на конец 2007 года состоит 38895 человек, т.е. 1,5% населения области, каждый 65 житель области болеет злокачественными новообразованиями. 18336 пациента или 47,1% (РФ – 49,4%) всех учтенных онкологических больных состояли на учете 5 лет и более. Эти показатели могли бы быть значительно выше, если бы заболевания выявлялись своевременно.

Таблица 1-2 Основные показатели онкологической помощи по Иркутской области

	Заболеваемость на 100 000
	населения
	Общая запущенность
	Летальность на первом
	Смертность на 100 000
	населения

Анализ показывает, что причинами запущенности в 50% наблюдений явилось несвоевременное обращение, в 40% - врачебные ошибки и только в 10% - скрытое течение.

Впервые пациенты обращаются, как правило, в общую лечебную сеть. Поэтому важно, чтобы каждый врач общего профиля имел онкологическую настороженность, которая предполагает знание клиники рака основных локализаций.

В ИГМУ с 1976 года на базе областного онкологического диспансера работает курс онкологии (зав. – профессор В.Г. Лалетин). Сотрудники курса выполняют лечебную, научную работу и преподают онкологию на лечебном, медико-профилактическом и педиатрическом факультетах, осуществляют подготовку интернов и ординаторов.

В 1998 году в Иркутском ГИДУВе открыта кафедра онкологии (зав. – доктор медицинских наук В.В. Дворниченко). Сотрудники этой кафедры проводят последипломную подготовку по онкологии врачей не только Иркутской области, но и Сибирского региона.

Дворниченко Виктория Владимировна, главный врач Иркутского онкодиспансера, главный онколог Сибирского федерального округа, д.м.н, профессор, зав.кафедрой онкологии Иркутского ГИУВа.

ДИАГНОСТИКА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В.Г.Лалетин, Л. И. Галченко, А. И. Сидоров, Ю.К. Батороев, Ю.Г. Сенькин,

Л.Ю. Кислицина

Основные принципы диагностики онкологических заболеваний

Диагностика является основой врачебного искусства. Известна пословица немецких врачей «прежде лечения ставят диагноз!», также справедливо утверждение «кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит». Конечно, некоторые заболевания могут излечиться сами собой или при неправильном лечении. Но это не касается злокачественных новообразований. При них важна своевременная диагностика, желательно в 1-2 стадии, когда можно в большинстве случаев провести лечение с благоприятным результатом.

Необходимо отметить большую распространенность и разнообразие онкологических заболеваний. Принципы их диагностики во многом совпадают с теми, которые сложились в общей врачебной практике и, в частности, изложены сотрудниками кафедры госпитальной терапии ИГМУ в книге «Алгоритм клинического мышления», изданной в 2000 году в г. Иркутске под редакцией проф.Т.П. Сизых.

Этап 1 – опрос, сбор жалоб, симптомов по принципу «от макушки до пят» (М.Я. Мудров).

Этап 2 – физикальное обследование.

Этап 3 – проведение лабораторных и инструментальных методов.

При этом учитываются принятые стандарты обследования. В случае онкологического заболевания проводится морфологическая верификация опухоли и устанавливается стадия по системе TNM.

Алгоритм диагностики злокачественных новообразований представлен в таблице 3. При активном выявлении – скрининге, или при обращении пациента после появления

симптомов заболевания следует подробно собрать анамнез, обращая внимание даже на казалось бы, малозначительные жалобы. Возможно бессимптомное течение даже запущенного рака. Выясняют вредные привычки, например курение, его длительность, интенсивность. Отмечают профессиональные вредности: - облучение, контакт с химическими веществами и т.д. Собирается анамнез жизни, сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, о характере перенесенных операций. Далее приступают к объективному исследованию «с макушки до пят», к осмотру, пальпации, перкуссии.

Анамнез и объективное исследование должны быть направлены на выявление опухолевых феноменов: обтурации, деструкции, компрессии, интоксикации, опухолевидного образования. Обтурация возникает при нарушении проходимости трубчатых органов и как симптом часто сопутствует раку пищевода, желчных путей, бронхов и т.д.

Деструкция возникает при распаде опухоли и проявляется кровотечением. Компрессия бывает вызвана тем, что опухолевая ткань сдавливает кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные стволы, вызывая отек конечностей, боли. Известна медиастинальная форма рака легкого, при которой клиническим проявлением опухоли, поражающей метастазами средостение, является отек и набухание вен головы и шеи. Интоксикация продуктами распада опухоли может вызвать анемию и лихорадку. У 10-15% онкологических больных не удается выявить первичный очаг, а заболевание проявляется метастазами. И все-таки первым признаком злокачественного новообразования чаще всего

является сама опухоль, определяемая либо визуально, либо пальпаторно, либо при проведении инструментальных методов исследования.

Лабораторные исследования. Опухолевые маркеры

Изменения периферической крови чаще отмечаются при распространенных стадиях злокачественных опухолей: это анемия, ускорение СОЭ свыше 30 мм/час, лейкопения или лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения или тромбоцитоз. Эти изменения носят неспецифический характер, также как и биохимические сдвиги. При раке поджелудочной железы наблюдается повышение липазы и амилазы, щелочной фосфатазы. На сегодняшний день не существует единственного лабораторного теста, указывающего на наличие злокачественной опухоли в организме.

При этом является установленным, что злокачественные клетки могут выделять в жидкие среды организма специфические продукты жизнедеятельности. В 1848 году Бенс – Джонс описал необычную реакцию преципитации в моче больных миеломной болезнью. Это было связано с выделением опухолью легких цепей иммуноглобулинов. Миеломные белки Бенс – Джонса представляют собой специфические моноклональные антитела.

В 1848 году биологические методы дали возможность выявлять феохромоцитому по уровню катехоламинов в крови, а хорионэпителиому – по экскреции хорионического гонадотропина. Несколько позднее научились определять серотонин крови и его метаболиты в моче при карциноидном синдроме.

Большим достижением было открытие онкофетальных антигенов советскими учеными Г.И. Абеловым и Ю.С.Татариновым (1963, 1964). Онкомаркеры отражают различные стороны функциональной активности злокачественных клеток. Это ферменты, опухолеассоциированные антигены, эктопические гормоны, некоторые белки, пептиды и метаболиты. Их более 50 и количество продолжает увеличиваться. Характеристика некоторых опухолевых маркеров представлена в таблице 2.

Таблица 1. Алгоритм диагностики злокачественных новообразований

СКРИНИНГ

Выявление

опухолевых

феноменов

Обтурации

Деструкции

Компрессии

Интоксикации

Опухолевидного

									Эндоскопи
				Радиоизот
	Биохимические
						Интраопера
						диагностика

Опухолевые

маркеры PSA, ХГЧ

Цитологические Патоморфологические

СТАНДАРТЫ			ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
			СО СТАДИЕЙ
ОБСЛЕДОВАНИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В общей структуре заболеваемости в России злокачественными новообразованиями рак кожи составляет приблизительно 10 %. В 2007 г. абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом составило в нашей стране 57 503 человека. Заболеваемость раком кожи в динамике имеет тенденцию к росту - в 1997 г. интенсивный показатель был равен 30,5 на 100 тыс. населения, а в 2007 г. - 40,4. Среди регионов России максимальные стандартизованные показатели заболеваемости немеланомными новообразованиями кожи были в Адыгее (49,5 на 100 тыс. мужчин и 46,4 - 100 тыс. женщин), Еврейской автономной области (соответственно 59,8 и 34,0), Чечне (46,4 на 100 тыс. мужчин) и Ставропольском крае (38,9 на 100 тыс. женщин), минимальные - в Карелии (7,1 на 100 тыс. мужчин и 4,9 - 100 тыс. женщин) и Тыве (5,8 на 100 тыс. мужчин). Рак кожи встречается преимущественно в пожилом возрасте. Чаще болеют лица со светлой кожей, проживающие в южных странах и областях и проводящие много времени на открытом воздухе. Показатели смертности от рака кожи являются одними из самых низких среди всех нозологических форм злокачественных новообразований.

ЭТИОЛОГИЯ

Среди факторов, способствующих возникновению рака кожи, прежде всего следует отметить продолжительное и интенсивное воздействие на кожу солнечного излучения. Этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что почти в90 % случаев рак кожи локализуется на открытых участках кожи области головы и шеи, в наибольшей степени подвергающихся инсоляции. Местное воздействие различных групп химических соединений, обладающих канцерогенным влиянием (мышьяк, горюче-смазочные мате-

риалы, деготь), ионизирующее излучение также относятся к факторам, способствующим возникновению рака кожи. Механические и термические травмы кожи, приводящие к образованию рубцов, на фоне которых возможно развитие злокачественного процесса, можно отнести к факторам, повышающим риск новообразований кожи.

Факультативный и облигатный предрак кожи

Возникновению рака кожи предшествуют различные предопухолевые заболевания и патологические процессы, которые называют предраком. Облигатный предрак почти всегда подвергается злокачественной трансформации. К облигатному предраку кожи относятся следующие заболевания:

Пигментная ксеродерма;

Болезнь Боуэна;

Болезнь Педжета;

Эритроплазия Кейра.

Факультативный предрак иногда может перейти в рак - при стечении определенных неблагоприятных факторов как внешней, так и внутренней среды организма. К факультативному предраку относятся:

Старческий (солнечный, актинический) кератоз;

Кожный рог;

Кератоакантома;

Старческая (себорейная) кератома;

Поздние лучевые язвы;

Трофические язвы;

Мышьяковистый кератоз;

Поражения кожи при туберкулезе, системной красной волчанке, сифилисе.

Остановимся на характеристике отдельных форм предраковых заболеваний кожи более подробно.

Пигментная ксеродерма является заболеванием с аутосомно-рециссивным типом наследования. Первые ее проявления наблюдаются в раннем детском возрасте. Для нее характерна патологическая чувствительность кожи к УФ-излучению. В течении заболевания выделяют 3 периода:

1) эритемы и пигментаций;

2) атрофии и телеангиэктазий;

3) новообразований.

Открытые участки тела, подвергающиеся воздействию солнечного света, при пигментной ксеродерме покрываются веснушками и красными пятнами. Даже кратковременное пребывание на солнце приводит к отечности и гиперемии кожи. В дальнейшем эритематозные пятна увеличиваются в размерах, темнеют. Появляются шелушение и атрофия кожи. Кожа приобретает пестрый вид за счет чередования красных и коричневых пятен, рубцовых изменений, атрофичных участков и телеангиэктазий. В последующем обнаруживаются папилломы, фибромы. Малигнизация пигментной ксеродермы в рак, меланому или саркому наступает в 100 % случаев. Большинство больных умирают в возрасте 15-20 лет.

Болезнью Боуэна чаще болеют мужчины пожилого возраста. Поражаются любые участки тела, но чаще туловище. Заболевание проявляется в виде одиночной бляшки бледно-розового или фиолетового цвета диаметром до 10 мм. Края опухоли четкие, немного возвышаются над уровнем кожи, поверхность покрыта корочками и шелушится, местами эрозирована и атрофична. Заболевание характеризуется медленным ростом очага поражения. Болезнь Боуэна в 100 % случаев перерождается в плоскоклеточный рак и может сочетаться с раком внутренних органов.

Болезнь Педжета наиболее часто локализуется в области соска молочной железы, реже - в области гениталий, в промежности, подмышечных впадинах. Макроскопически представляет собой бляшку красного или вишневого цвета, овальной формы, с четкими границами. Поверхность бляшки эрозирована, мокнет, местами покрыта корками. Больных беспокоят жжение и зуд. При поражении молочной железы характерны односторонность поражения, втяжение соска и серозно-кровянистые выделения из него. Это особая разновидность рака. Раковые клетки (клетки Педжета) находятся в эпидермисе и в протоках потовых или молочных желез. В дерме наблюдаются только признаки хронического воспаления.

Эритроплазия Кейра является вариантом болезни Боуэна с локализацией на слизистых оболочках. Чаще болеют мужчины, не подвергавшиеся циркумцизии. Это довольно редкое заболевание. Макроскопически оно проявляется в виде бляшки ярко-красного цвета с резкими границами и слегка приподнятыми краями. При переходе в плоскоклеточный рак границы бляшки становятся неровными, появляются эрозия, затем - язва, покрытая фибринозной пленкой или геморрагическими корками.

Старческий (солнечный, актинический) кератоз наблюдается чаще у мужчин старше 50 лет и локализуется на открытых участках тела. Изменения выглядят как скопление ороговевших чешуек желто-коричневого цвета, округлой формы, диаметром не более 1 см. Удаление чешуек затруднено, так как они спаяны с подлежащей кожей, болезненно. При снятии чешуек обнажаются эрозивная поверхность или атрофичное пятно. О злокачественной трансформации в плоскоклеточный рак свидетельствует появление зуда, болезненности, инфильтрации, изъязвления и кровоточивости в области очага поражения.

Кожный рог рассматривают как вариант старческого кератоза. Обычно возникает в местах частого травмирования кожи. Представляет собой плотное цилиндрическое или конусовидное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, желто-коричневого или серого цвета, плотно спаянное с подлежащей кожей. Отличается медленным ростом, в длину может достигать 4-5 см. При малигнизации в области основания кожного рога появляются краснота, уплотнение и болезненность.

Старческая (себорейная) кератома - это часто встречающаяся у лиц пожилого и старческого возраста эпителиальная опухоль. Располагается на закрытых участках тела. Очаги поражения множественные, растут медленно, достигая диаметра 1-2 см. Старческая кератома представляет собой плоскую или бугристую бляшку, овальной или круглой формы, с четкими границами, коричневого или серо-черного цвета. Поверхность бляшки покрыта легко снимаемыми жирными корками, мелкобугристая, так как содержит роговые кисты (закупоренные волосяные фолликулы). Малигнизация старческой кератомы наступает редко. Для малигнизации характерны появление эрозии на поверхности и уплотнение ее основания.

Меры профилактики рака кожи

1. Своевременное лечение предраковых заболеваний кожи.

2. Исключение длительной и интенсивной инсоляции.

3. Соблюдение техники безопасности при работе с источниками ионизирующего излучения.

4. Соблюдение мер безопасности при производстве химических веществ (азотной кислоты, бензола, поливинилхлорида, пестицидов, пластмасс, фармацевтических препаратов).

5. Соблюдение мер личной гигиены при работе с продуктами бытовой химии.

Гистологические разновидности рака кожи

Рак кожи исходит из клеток росткового слоя эпидермиса. Базальноклеточный рак (базалиома) составляет до 75 % всех раковых заболеваний кожи. Его клетки имеют сходство с клетками базального слоя кожи. Опухоль отличается медленным, местно-деструирующим ростом, не метастазирует. Может прорастать и разрушать окружающие ткани. В 90 % случаев располагается на лице. Могут наблюдаться первично-множественные базалиомы.

Плоскоклеточный рак встречается значительно реже базальноклеточного и часто развивается на фоне хронических заболеваний кожи. Состоит из атипичных клеток, напоминающих шиповатые. Опухоль может локализоваться на любых участках кожи. Обладает инфильтративным ростом и способна к метастазированию. Лимфогенно метастазирует в регионарные лимфатические узлы в 5-10 % случаев. Гематогенными метастазами чаще поражаются легкие и кости.

Еще реже встречаются аденокарциномы кожи, возникающие из потовых и сальных желез кожи.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

ПО СИСТЕМЕ TNM (2002)

Применима для классификации рака кожи всей поверхности тела за исключением век, наружных женских половых органов и полового члена. Кроме того, данная классификация неприменима для меланомы кожи, включая кожу век.

Правила классификации

Представленная ниже классификация применима только для рака. В каждом случае необходимы гистологическое подтверждение диагноза и выделение гистологического типа опухоли.

Анатомические области

Кожа губ, включая красную кайму.

Кожа век.

Кожа уха и наружного слухового прохода.

Кожа других и неуточненных отделов лица.

Кожа волосистой части головы и шеи.

Кожа туловища, включая перианальную область.

Кожа верхней конечности, включая область плечевого пояса.

Кожа нижней конечности, включая тазобедренную область.

Кожа женских наружных половых органов.

Кожа полового члена.

Кожа мошонки.

Регионарные лимфатические узлы

Локализация регионарных лимфатических узлов зависит от первичной опухоли.

Односторонние опухоли

Голова, шея: ипсилатеральные предушные, подниж-

нечелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы.

Грудная клетка: ипсилатеральные подмышечные лимфа-

тические узлы.

Верхние конечности: ипсилатеральные локтевые и подмышечные лимфатические узлы.

Живот, ягодицы и пах: ипсилатеральные паховые лимфатические узлы.

Нижние конечности: ипсилатеральные подколенные и паховые лимфатические узлы.

Перианальная область: ипсилатеральные паховые лимфатические узлы.

Опухоли пограничных зон

Лимфатические узлы, примыкающие с обеих сторон к пограничной зоне, рассматривают как регионарные. Пограничная зона распространяется на 4 см от указанных ниже ориентиров:

Окончание табл.

Любые метастазы в иные лимфатические узлы следует расценивать как М1.

Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена. Tis - рак in situ.

Т1 - опухоль размером до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 - опухоль размером 2,1-5 см в наибольшем измерении.

Т3 - опухоль размером более 5 см в наибольшем измерении.

Т4 - опухоль с поражением глубоких структур - хрящей, мышц

или костей. Обратите внимание!

В случае множественных одновременных опухолей указывают максимальный показатель Т, а число опухолей указывается в скобках, например: Т2(5).

N - регионарные лимфоузлы

Состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфоузлах нет.

N1 - метастазы в регионарных лимфоузлах имеются.

М - отдаленные метастазы

Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

М0 - отдаленных метастазов нет.

М1 - наличие отдаленных метастазов.

Патоморфологическая классификация pTNM

С целью патоморфологической оценки показателя N проводят удаление шести регионарных лимфатических узлов или более. В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pN0.

G - гистопатологическая дифференцировка

Ох - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцированные опухоли.

Группировка по стадиям

Клинические варианты базалиом и плоскоклеточного рака

Базально-клеточный рак

Выделяют следующие клинические формы базалиом: узловую, поверхностную, язвенную, рубцовую. Клиническая картина базалиомы зависит от расположения и формы опухоли. Больные жалуются на наличие язвы или опухоли, которые медленно увеличиваются в течение нескольких месяцев или лет, безболезненны, иногда сопровождаются зудом.

Узловая форма является самой распространенной формой базалиомы (рис. 9.1, 9.2). Выглядит она как полушаровидной формы узел с гладкой поверхностью, розово-перламутрового цвета, плотной консистенции. В центре узла имеется углубление. Узел медленно увеличивается в размерах, достигая в диаметре 5-10 мм. На его поверхности часто можно видеть телеангиэктазии. Узел базалиомы внешне напоминает жемчужину. Все остальные клинические формы развиваются из узловой формы базально-клеточного рака.

Рис. 9.1. Базалиома кожи правого бедра (узловая форма, нетипичная локализация)

Рис. 9.2. Базалиома кожи правой голени (узловая форма, нетипичная локализация)

Поверхностная форма выглядит как бляшка с характерными четкими, приподнятыми, плотными, восковидно-блестящими краями (рис. 9.3). Диаметр очага колеблется от 1 до 30 мм, очертания очага неправильные или округлые, цвет красно-коричневый. На поверхности бляшки видны телеангиэктазии, эрозии, коричневые корки. Поверхностная форма характеризуется медленным ростом и доброкачественным течением.

Рубцовая форма базалиомы кожи выглядит как плоский плотный рубец, серо-розового цвета, расположенный ниже уровня окружающей кожи (рис. 9.4, а). Края очага четкие, приподнятые, с перламутровым

Рис. 9.3. Рак кожи правой голени (поверхностная форма)

Рис. 9.4. Рак кожи спины:

а - рубцовая форма; б - язвенная форма

оттенком. По периферии образования на границе с нормальной кожей имеются 1 или несколько эрозий, покрытых корочками розово-коричневого цвета. Часть эрозий рубцуется, а часть - распространяется по поверхности на здоровые участки кожи. В развитии этой формы базалиомы можно наблюдать периоды, когда в клинической картине превалируют рубцы, а эрозии бывают небольших размеров или отсутствуют. Можно также наблюдать обширные, плоские, покрытые корочками эрозии с небольшими рубцами по периферии очага.

На фоне узловой или поверхностной формы базалиомы могут появляться язвы (рис. 9.4, б). Язвенной форме базалиомы присущ деструирующий рост с разрушением окружающих мягких тканей и костей. Язва при базалиоме кожи бывает округлой или неправильной формы. Дно ее покрыто серо-черной коркой, сальное, бугристое, под коркой - красно-коричневого цвета. Края язвы приподнятые, валикообразные, розово-перламутрового цвета, с телеангиэктазиями.

Встречаются и первично-множественные базалиомы. Описан синдром Горлина, характеризующийся сочетанием множества базалиом кожи с эндокринными, психическими нарушениями и патологией костного скелета.

Плоскоклеточный рак

Клиническое течение плоскоклеточного рака кожи отличается от базалиомы. При плоскоклеточном раке больные жалуются на опухоль или язву кожных покровов, которые быстро увеличиваются в размерах. При обширном поражении кожи и глубжележащих тканей и присоединении воспалительного компонента вследствие инфицирования возникают боли.

Развитие плоскоклеточного рака идет по пути формирования язвы, узла, бляшки (рис. 9.5-9.10). Язвенная форма плоскоклеточного рака кожи характеризуется резко приподнятыми, плотными краями, окружающими язву со всех сторон в виде валика. Края язвы опускаются круто вниз, придавая ей вид кратера. Дно язвы неровное. Из опухоли выделяется обильный серозно-кровянистый экссудат, который засыхает в виде корочек. От новообразования исходит неприятный запах. Раковая язва прогрессирующе увеличивается в размерах - как в ширину, так и в глубину.

Раковый узел по внешнему виду напоминает цветную капусту или гриб на широком основании, поверхность его крупнобуг-

Рис. 9.5. Рак кожи волосистой части головы (с изъязвлением и распадом)

Рис. 9.6. Рак кожи правой стопы

ристая. Цвет опухоли коричневый или ярко-красный. Консистенция как самого узла, так и его основания плотная. На поверхности узла могут быть эрозии и язвы. Рост этой формы плоскоклеточного рака кожи быстрый.

Раковая опухоль в виде бляшки, как правило, плотной консистенции, с мелкобугристой поверхностью, красного цвета, кровоточит, быстро распространяется по поверхности, а позднее - и в подлежащие ткани.

Рис. 9.7. Рак кожи спины (экзофитная форма)

Рис. 9.8. Рак кожи лба

Рак на рубце характеризуется его уплотнением, появлением на поверхности изъязвлений и трещин. Возможны бугристые разрастания.

В зонах регионарного метастазирования (в паховой области, подмышечной впадине, на шее) могут появиться плотные, безболезненные, подвижные лимфатические узлы. Позднее они утрачивают подвижность, становятся болезненными, спаиваются с кожей и распадаются с образованием изъязвленных инфильтратов.

Рис. 9.9. Рак кожи шеи

Рис. 9.10. Плоскоклеточный рак кожи лица

ДИАГНОСТИКА

Диагноз рака кожи устанавливают на основании осмотра, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра и результатов дополнительных методов обследования. Необходимы тщательный осмотр не только зоны патологического процесса, но и всех кожных покровов, пальпация регионарных лимфатических узлов. При осмотре патологических участков на коже следует применять увеличительную лупу.

Цитологическое и гистологическое исследование - окончательный этап диагностики рака кожи. Материал для цитологического исследования получают путем мазка-отпечатка, соскоба или пункции опухоли. Мазок или соскоб выполняют при язвенной форме рака. Предварительно с поверхности опухолевой язвы удаляют корки. Мазок-отпечаток получают, прикладывая к обнажившейся язве предметное стекло (с легким нажатием). Отпечатки делают на несколько предметных стекол с различных участков язвы. Для получения соскоба с помощью деревянного шпателя необходимо поскоблить поверхность язвы. Далее полученный материал равномерно распределяют тонким слоем по поверхности стекла.

Если целостность эпидермиса над опухолью не нарушена, выполняют ее пункцию. Пункционная биопсия проводится в условиях процедурной или перевязочной, при этом необходимо соблюдение всех принципов асептики (как и при любых хирургических вмешательствах). Кожу в области пункции тщательно обрабатывают спиртом. Левой рукой фиксируют опухоль, а правой вводят в нее иглу с заранее надетым шприцем. После попадания иглы в опухоль правой рукой начинают оттягивать поршень, а левой - вращательными движениями продвигают иглу то вглубь, то к поверхности опухоли. Обычно весь пунктат находится в игле, а не в шприце. Фиксируя иглу в опухоли, шприц снимают при максимально оттянутом поршне, после чего иглу извлекают. При оттянутом поршне вновь надевают иглу, быстрым толчком поршня выдувают ее содержимое на предметное стекло и из полученной капли пунктата приготовляют мазок.

При небольших размерах опухоли ее иссекают тотально в пределах здоровых тканей под местной анестезией. При больших новообразованиях клиновидно иссекают участок опухоли так, чтобы захватить и часть неизмененных тканей на границе с опухолевым очагом. Иссечение проводят достаточно глубоко, ибо на поверхности опухоли находится слой некротизированной ткани, без опухолевых клеток.

ЛЕЧЕНИЕ

При лечении рака кожи используются следующие методы:

Лучевой;

Хирургический;

Лекарственный;

Криодеструкция;

Лазерная коагуляция.

Выбор метода лечения зависит от гистологического строения опухоли, стадии заболевания, клинической формы и локализации опухоли.

Лучевое лечение применяют при первичном опухолевом очаге и регионарных метастазах. Используют близкофокусную рентгенотерапию, дистанционную или внутритканевую гамма-терапию. Близкофокусную рентгенотерапию как самостоятельный радикальный метод применяют при поверхностных опухолях небольшого размера (Т1) в разовой очаговой дозе (РОД) 3 Гр и суммарной очаговой дозе (СОД) 50-75 Гр. При больших и инфильтративных опухолях (Т2, Т3, Т4) применяют сочетанное лучевое лечение (сначала дистанционную гамма-терапию, затем близкофокусную рентгенотерапию (СОД - 50-70 Гр) или дистанционную гамма-терапию как компонент комбинированного лечения. При лечении регионарных метастазов используют дистанционную гамма-терапию (СОД - 30-40 Гр), как этап комбинированного лечения.

Хирургическое лечение применяют также при первичном очаге и регионарных метастазах и используют как самостоятельный метод радикального лечения первичной опухоли (Т1, Т2, Т3, Т4), при рецидивах после лучевой терапии, раке, возникшем на фоне рубца, и как компонент комбинированного лечения при размерах первичной опухоли Т3, Т4. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей, отступая от края базалиомы на 0,5-1,0 см, при плоскоклеточном раке - на 2-3 см. Разработан метод оценки радикальности операции при раке кожи с использованием коэффициента радикализма, который представляет собой отношение площади опухоли к площади иссечения кожи и фасции. Операция считается радикальной при коэффициенте >2-3.

Следует отметить, что при хирургическом лечении рака кожи области лица и шеи следует соблюдать принципы пластической хирургии, в частности разрезы проводить по кожным линиям во избежание формирования грубых рубцов. При небольших дефектах кожи используют пластику местными тканями; большие дефекты закрывают свободным кожным лоскутом.

При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах выполняют операцию лимфаденэктомии.

Местная химиотерапия (мази: 0,5 % омаиновая, проспидиновая, 5-фторурациловая) применяется для лечения небольших опухолей и рецидивов базалиом.

Лазерная деструкция и криотерапия достаточно эффективны при опухолях небольших размеров (Т1, Т2), рецидивах. Этим методам следует отдавать предпочтение при опухолях, расположенных вблизи костных и хрящевых тканей.

При локализации небольших базалиом в области носа, века, внутреннего угла глаз возникают определенные трудности в проведении лучевой терапии из-за близкого расположения так называемых критических органов (хрусталика, хрящей носа и др.), а также в хирургическом удалении этих опухолей из-за особенностей кровоснабжения и дефицита местных тканей для последующей пластики. В этой ситуации положительные результаты могут быть получены при использовании ФДТ.

ПРОГНОЗ

Прогноз определяется стадией заболевания и в значительной степени зависит от гистологического строения и степени дифференцировки опухоли, формы роста и размера опухоли, наличия метастазов. При I-II стадиях излечение наступает у 100 % больных раком кожи.

Вопросы для самоконтроля

1. Каковы тенденции заболеваемости раком кожи в России?

2. Назовите факторы, способствующие возникновению рака кожи.

3. Какие заболевания и патологические состояния относятся к облигатному и факультативному раку кожи?

4. Охарактеризуйте гистологические разновидности рака кожи.

5. Приведите классификацию рака кожи по стадиям.

6. Какие клинические варианты базалиом и плоскоклеточного рака кожи вы знаете?

7. Как проводится обследование больных с подозрением на рак кожи?

8. Охарактеризуйте методы лечения рака кожи.

9. Укажите непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком кожи.

Онкология
вводная

определение

Онкология - наука о причинах,
методах диагностики, лечения и
профилактики опухолей.
Онкологическая заболеваемость в
России, как и во всех экономически
развитых странах, имеет тенденцию к
росту. Злокачественные
новообразования являются третьей по
значимости причиной смертности
населения после травм и сердечнососудистых заболеваний

определение

ООпухоль (син.: новообразование,
неоплазия, неоплазма) -
патологический процесс,
представленный новообразованной
тканью, в которой изменения
генетического аппарата клеток
приводят к нарушению регуляции
их роста и дифференцировки.

Виды опухолей

Все опухоли подразделяют на две
основные группы:
доброкачественные опухоли,
злокачественные опухоли.

Доброкачественные опухоли

Доброкачественные (зрелые,
гомологичные) опухоли состоят из
клеток, дифференцированных в такой
мере, что можно определить, из какой
ткани они растут. Для этих опухолей
характерен медленный экспансивный
рост, отсутствие метастазов, отсутствие
общего влияния на организм (липома).
Доброкачественные опухоли могут
малигнизироваться (превращаться в
злокачественные).

Злокачественные опухоли

Злокачественные (незрелые,
гетерологичные) опухоли состоят из
умеренно- и малодифференцированных
клеток. Они могут утратить сходство с
тканью, из которой они исходят. Для
злокачественных опухолей характерен
быстрый, чаще инфильтрирующий рост,
метастазирование и рецидивирование,
наличие общего влияния на организм

Типы роста опухолей
В зависимости от характера взаимодействия
растущей опухоли с элементами окружающей
ткани:
экспансивный рост - опухоль растет «сама
из себя», раздвигая окружающие ткани, ткани
на границе с опухолью атрофируются,
происходит коллапс стромы - формируется
псевдокапсула;
инфильтрирующий рост (инвазивный,
деструирующий) - клетки опухоли врастают в
окружающие ткани, разрушая их;
аппозиционный рост опухоли происходит за
счет неопластической трансформации клеток
окружающей ткани в опухолевые.

продолжение

В зависимости от отношения к просвету
полого органа:
экзофитный рост - экспансивный
рост опухоли в просвет полого органа,
опухоль закрывает часть просвета
органа, соединяясь с его стенкой
ножкой;
эндофитный рост -
инфильтрирующий рост опухоли вглубь
стенки органа.

продолжение

В зависимости от числа очагов
возникновения опухоли:
уницентрический рост -
опухоль растет из одного очага;
мультицентрический рост -
рост опухоли из двух и более
очагов.

Метастазирование опухолей

Метастазирование - процесс
распространения опухолевых клеток из
первичного очага в другие органы с
образованием вторичных (дочерних)
опухолевых очагов (метастазов).
гематогенный - путь метастазирования
при помощи опухолевых эмболов,
распространяющихся по кровеносному руслу;
лимфогенный - путь метастазирования при
помощи опухолевых эмболов,
распространяющихся по лимфатическим
сосудам;

продолжение

имплантационный (контактный) - путь
метастазирования опухолевых клеток по
серозным оболочкам, прилежащим к
опухолевому очагу.
интраканикулярный - путь
метастазирования по естественным
физиологическим пространствам
(синовиальные влагалища и.т.д.)
периневрально (частный случай
интраканикулярного метастазирования)- по
ходу нервного пучка.

продолжение

Для разных опухолей характерны
разные типы метастазирования.
Гистологический тип метастазов такой
же, как и опухоли в первичном очаге
Как правило, метастатические очаги
растут быстрее первичной опухоли,
поэтому могут быть крупнее ее.

Влияние опухоли на организм

Местное влияние заключается в
сдавлении или разрушении (в
зависимости от типа роста опухоли)
окружающих тканей и органов.
Общее влияние на организм
характерно для злокачественных
опухолей, проявляется различными
нарушениями метаболизма, вплоть
до развития кахексии

Этиология опухолей

Этиология опухолей изучена не до
конца. В данный момент ведущей
считается
мутационная теория канцерогенез
а
.
Ниже перечислены основные
исторически сложившиеся теории.

продолжение

Вирусно-генетическая теория
решающую роль в развитии опухолей
отводит онкогенным вирусам, к
которым относят: герпесоподобный
вирус Эпштейна-Барра, вирус герпеса,
папилломавирус, ретровирус, вирусы
гепатитов B и C.

продолжение

Физико-химическая теория
основной причиной развития
опухолей считает воздействие
различных физических и
химических факторов на клетки
организма (
рентгеновское и гамма-излучение,
канцерогенные вещества), что
приводит к их онкотрансформации.

продолжение

Теория дисгормонального
канцерогенеза рассматривает различные
нарушения гормонального равновесия в
организме (нарушение эстрогенового
обмена рак женской репродуктино
системы)
Дизонтогенетическая теория причиной
развития опухолей считает нарушения
эмбриогенеза тканей, что под действием
провоцирующих факторов может привести
к онкотрансформации клеток ткани.

мутационная теория канцерогенеза

Злокачественная
трансформация развивается
в результате многочисленных
не подающихся коррекции
изменений ДНК, которые
приводят к неустранимым
нарушениям структуры и
функций клеток.

продолжение

Злокачественная опухоль в своем
развитии проходит 3
последовательных этапа:
инициации, промоции и
прогрессии.
Малигнизацию клетки часто
вызывает нарушение функций
генов-супрессоров, особенно гена
р53, и активация онкогенов.

Инициация заключается в возникновении
стойких нарушений в генах,
регулирующих жизнедеятельность
клетки. В результате этих нарушений
может измениться структура и свойства
клеток.
Промоция представляет собой
последующий этап развития
новообразования. Он заключается в
активизации трансформированных клеток
и приобретении ими свойств, присущих
клеткам злокачественной опухоли

Прогрессия является
заключительным этапом развития
злокачественного
новообразования.

Молекулярные основы канцерогенеза

Геном каждой клетки содержит
полную наследственную
информацию о данном организме.
Установлено, что геном человека
насчитывает около 30 ООО генов и
3,5 миллиарда нуклеотидов.
Гены кодируют и регулируют
прохождение клеткой клеточного
цикла.

продолжение

Клеточный цикл состоит из 4-х
последовательных фаз
внутриклеточных изменений
фаза митоза (М) - 1 час
фаза пресинтеза (Gj) - 10-30 часов
фаза синтеза нуклеиновых
кислот
(S) - 20-40 часов
фаза премитоза (GT) - 2 часа

продолжение

Контроль безошибочного
прохождения клеточного цикла
осуществляется генами в каждой
фазе цикла.
Для этого клеточный цикл на
определенной фазе
приостанавливается и
возобновляется при безошибочном
прохождении этапа.

Типы генов.

Онкогены – гены нарушая
клеточный цикл вызывают
образование и рост опухоли
Опухолевые супрессоры (син.
антионкогены) - гены, функция
которых заключается в
ограничении активности
онкогенов, что приводит к
подавлению роста опухоли.

В результате нарушений генома клеток
происходит:
потеря клетками свойства естественного
апоптоза (гибели), что приводит к
беспредельному клеточному делению и
прогрессии (росту) опухоли;
утрата свойства контактного торможения
(связи клеток между собой) проявляется в
приобретении способности к инвазивному росту
и метастазированию;
новообразование кровеносных сосудов,
обеспечивающее кровоснабжение и питание
клеток опухоли;
нарушение клеточного обмена, сказывающееся
на общем состоянии заболевшего.

Апоптоз - генетически
запрограммированная смерть
клетки после определенного
количества делений.

Предраковые заболевания
Существуют заболевания при которых
повышена вероятность развития опухоли.
Для них характерны следующие признаки:
Пролиферация - разрастание ткани
организма путём новообразования и
размножения клеток
Дисплазия - нарушение структуры ткани
с патологической пролиферацией и
атипией клеток.
Метаплазия - патологическая
пролиферация с приобретением клетками
структуры и свойств иной ткани.

По степени распространения
новообразований в России утверждено
деление злокачественных опухолей на 4
стадии. Чем выше стадия - тем хуже
прогноз.
Параллельно используют международную
классификацию по системе TNM, в которой
раздельно оценивают величину опухоли,
состояние регионарных лимфатических
узлов и наличие отдаленных метастазов.
Оценка производится дважды: сначала
после клинического обследования, затем по
результатам интраоперационного и
патологоанатомического заключения.

Чаще всего новообразование
возникает как следствие
мутации одной клетки, но
иногда источником опухоли
является группа клеток. В таких
случаях развиваются первично
множественные опухоли.

Морфологическая классификация опухолей

Из одной и той же ткани образуются как
доброкачественные, так и злокачественные
опухоли. В зависимости от вида ткани из которой
возникает опухоль выделяют:
эпителиальные опухоли
Соединиетельнотканные
Мышечные
Нервные
опухоли системы крови;
пигментные
Тератомы (эмбриональные опухоли, в которых
могут присутствовать волосы, мышечная ткань,
костная ткань, реже более сложные органы -
глаз, туловище, конечности.

Классификация по стадиям

1 стадия - опухоль небольших
размеров, обычно до 2 см,
ограниченная одним или двумя
слоями стенок органа (например,
слизистой оболочкой и
подслизистой основой), без
метастазов в лимфатические узлы.

продолжение

11 стадия - опухоль несколько
больших размеров (2-5 см) без или с
одиночными метастазами в
регионарные лимфатические узлы.
111 стадия - значительных размеров
опухоль, проросшая все слои органа, а
иногда и окружающие ткани, или
опухоль с множественными
метастазами в регионарные
лимфатические узлы.

продолжение

IV стадия - большая опухоль,
проросшая на значительном
протяжении в окружающие
органы и ткани, неподвижная,
неудалимая хирургическим путем,
или опухоль любых размеров с
неудалимыми метастазами в
лимфатические узлы или с
метастазами в отдаленные органы.

Классификация по системе TNM

Данная классификация использует
числовое обозначение различных
категорий для обозначения
распространения опухоли, а также
наличия или отсутствия локальных
и отдаленных метастазов.
T - tumor опухоль. Описывает и
классифицирует основной очаг
опухоли.

продолжение

Tis или T0 - так называемая карцинома
«in situ» - то есть не прорастающая
базального слоя эпителия.
T1-4 - различная степень развития очага.
Для каждого из органов существует
отдельная расшифровка каждого из
индексов.
Tx - практически не используется.
Выставляется только на время, когда
обнаружены метастазы, но не выявлен
основной очаг.

продолжение

N - nodulus - узел. Описывает и
характеризует наличие регионарных
метастазов, то есть в регионарные
лимфатические узлы.
Nx - выявление регионарных метастазов
не проводилось, их наличие не известно.
N0 - Регионарных метастазов не
обнаружено при проведении
исследования с целью обнаружения
метастазов.
N1 - Выявлены регионарные метастазы.

продолжение

M - metastasis
Характеристика наличия отдаленных
метастазов, то есть - в отдаленные
лимфоузлы, другие органы, ткани
(исключая прорастание опухоли).
Mx - выявление отдаленных метастазов
не проводилось, их наличие неизвестно.
M0 - Отдаленных метастазов не
обнаружено при проведении исследования
с целью обнаружения метастазов.
M1 - Выявлены отдаленные метастазы.

Степень дифференцировки

Опухоли одинакового гистологического
Опухоли одинакового гистологического
строения различаются по степени
дифференцировки клеток. Выделяют 4
гистологические градации:
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки;
G4 - недифференцированные опухоли.
Чем ниже степень дифференцировки
клеток, тем хуже прогноз.

Онкологическая настороженность

Знание симптомов
Знание предраковых заболеваний
Выявление групп риска
Тщательное обследование каждого
пациента
Привычку думать при атипичном
течении заболевания об
онкологическом заболевании

Предраковые состояния

Хронические воспаления
Пороки развития
Хронические язвы
Эрозия шейки матки
Узловая мастопатия
Полипы ЖКТ

Предраковые заболевания

В зависимости от частоты
возникновения рака предраковые
заболевания делят на
облигатные и
факультативные.

Облигатный предрак заболевания, на почве которых
всегда или большей частью
возникает злокачественная
опухоль,
факультативный - болезни, при
которых рак развивается
относительно редко, но чаще, чем
у здоровых людей.

продолжение

Рак in situ - участок ткани, в
котором нормальный эпителий
замещен атипическими клетками, не
проросшими базальной мембраны.
«Инвазивный рак» - злокачественная
эпителиальная опухоль, проросшая
базальную мембрану.

продолжение

Облигатным предраком являются:
пигментная ксеродерма;
болезнь Боуэна;
болезнь Педжета (за исключением
локализации в
области соска молочной железы);
эритроплазия Кейра;
семейный полипоз толстой кишки.

Болезнь Боуэна 2. Деструкции (изъязвление,
кровоточивость, мелена, кровохарканье,
гематурия, кровянистые выделения из
влагалища - наиболее типичный симптом
рака шейки матки)

3. Компрессии (отражает давление
опухоли на окружающие структуры.
Проявляется двояко: болевыми
ощущениями и нарушением функций
пораженного и соседних органов)
4. Интоксикации (нарушается
белковый и углеводный обмен,
происходят значительные изменения
ферментного и гормонального
баланса. Проявляется разнообразными
клиническими симптомами. Наиболее
характерны слабость, похудание и
потеря аппетита)

5. Опухолевидного образования
(Наличие видимого или
прощупываемого опухолевидного
образования)
Доступная пальпации раковая
опухоль чаще безболезненна,
плотной консистенции,
поверхность ее бугриста.
Опухоль постепенно
увеличивается в размерах

Методы исследования

Рентгенологические, в том числе КТ
Магниторезонансная томография
Эндоскопические исследования
УЗИ
Радиоизотопное сканирование
Позитронно-эмиссионная томография
(ПЭТ)
Цитологическое исследование
Биопсия
Гистологическое исследование

Опухолевые маркеры

Определение. Маркерами
злокачественных опухолей называют
вещества, которые могут обнаруживаться
в крови, моче, или тканях в повышенной
концентрации по сравнению с нормой.
Они представляют собой белки,
гликопротеины либо ферменты.
Продуцируются опухолью или являются
ответом организма на наличие
злокачественного новообразования.

продолжение

Альфа-фетопротеин (АФП) - эмбриональный
белок. Определяется при раке печени, яичников
Простатспецифический антиген {ПСА, PSA)
-используется для ранней диагностики рака
предстательной железы и контроля
эффективности лечения.
Хорионический гонадотропин - гормон, в
незна
чительных количествах имеющийся у здоровых
людей.
Содержание его резко повышено при
хорионэпителиоме