Количество инфекционных заболеваний с половым путем передачи ежегодно растет, а структура данных инфекций постоянно меняется. Сегодня все большую роль в развитии воспаления урогенитального тракта приобретают микроорганизмы, патогенность которых ранее недооценивалась.

В частности, это касается микоплазменной инфекции, в связи с широкой ее распространенностью и частой резистентностью к проводимой антибактериальной терапии.

Согласно современным эпидемиологическим исследованиям, в более чем 40% случаев хронического воспаления урогенитального тракта, при диагностике выявляется микоплазменная инфекция.

• Показать всё

  1. Особенности возбудителя, влияющие на выбор тактики лечения

  Микоплазмы принадлежат к семейству Mycoplasmataceae, которое в свою очередь делится на , каждый из которых включает более ста видов.

  Микоплазмоз склонен к асимптомному хроническому течению и часто устойчив к стандартным схемам антибактериальной терапии, что требует постоянной коррекции и следования современным рекомендациям .

  2. Показания и требования к терапии

  Лечение инфекции необходимо осуществлять с учетом всех клинических данных и результатов комплексного исследования организма на облигатные патогены и распространённые условно-патогенные микроорганизмы.

  Так, инфекция М. Hominis лечится только при выявлении бактерий в титре более 10х4 КОЕ/мл. Минимального титра для М. Genitalium, не существует, этот вид отнесен к облигатным патогенам .

  Если клинические признаки воспалительной реакции выявить не удается, а микоплазмы выделяются в диагностически значимом количестве, то абсолютными показаниями к началу терапии служат нарушение репродуктивного здоровья человека и отягощенный гинекологический анамнез.

  1. 1 Лечение мочеполового микоплазмоза должно быть комплексным, то есть включать в себя этиотропные средства, коррекцию иммунитета и образа жизни.
  2. 2 Подбор лекарственных средств должен производиться с учетом биологических особенностей возбудителя и состояния макроорганизма в целом.
  3. 3 При подборе препаратов должна учитываться выраженность клинической картины воспаления и форма заболевания.
  4. 4 Количество курсов и общая их продолжительность подбираются индивидуально, вылечить инфекцию 1 курсом антибиотиков удается редко.
  5. 5 Обязательно лечение полового партнера независимо от наличия или отсутствия у него симптомов инфекции.
  6. 6 После завершения курса терапии обязательна оценка его эффективности.

  3. Антибактериальная чувствительность микоплазм

  Вопрос выбора антибактериальной терапии микоплазмоза на сегодняшний момент активно обсуждается. Разбор этиотропного лечения следует начать с групп антимикробных средств, к которым микоплазмы резистентны.

  Из-за отсутствия клеточной стенки микоплазмы полностью нечувствительны к антибиотикам, основной механизм действия которых заключается в ингибировании биосинтетических процессов клеточных стенок бактерий. К ним относятся пенициллины, цефалоспорины и сульфаниламиды.

  Микоплазмы М. Hominis на данный момент полностью устойчивы к следующим препаратам:

  1. 1 Спирамицин;
  2. 2 По данным Medscape микоплазмы хоминис (М. Hominis) устойчивы ко многим 14-ти и 15-членным макролидам, которые активно применялись еще несколько лет назад (эритромицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин).

  Самым первым антибактериальным препаратом, применяемым для терапии инфекции, был тетрациклин. В настоящее время около 45-50% микоплазм являются полностью устойчивыми к нему.

  По данным Р. Hannan, наиболее эффективными препаратами для лечения микоплазмоза являются антибактериальные средства, влияющие на синтез рибосомальных бактериальных белков.

  Таким образом, при микоплазменной инфекции особое значение имеют следующие группы антибиотиков:

  1. 1 Тетрациклины (Юнидокс Солютаб);
  2. 2 Фторхинолоны (Офлоксацин, Левофлоксацин);
  3. 3 Макролиды (Вильпрафен, Сумамед, Зитролид, Хемомицин).

  В исследованиях in vitro, было показано, что самым выраженным антимикробным действием в отношении микоплазм обладают макролиды и новые поколения фторхинолонов.

  Среди часто используемых препаратов, стабильно высокие показатели эффективности терапии демонстрирует джозамицин (94-95%).

  Постепенно наращивает свои позиции и доксициклин - количество чувствительных к нему штаммов постепенно увеличивается (с 93 до 97%).

  Вместе с этим, чувствительность микоплазм к тетрациклину, на сегодняшний день резко снизилась и не превышает 45-50%.

  3.1. Тетрациклины

  Тетрациклиновая группа включает в себя целый ряд синтетических и полусинтетических производных, подавляющих синтез бактериальных белков путем связывания с S70 и S30 рибосомальными субъеденицами. Они обладают выраженным бактериостатическим эффектом и имеют широкий антимикробный спектр.

  При микоплазмозе наиболее эффективными и часто используемыми являются доксициклина гидрохлорид и доксициклина моногидрат, которые отличаются от тетрациклина большим уровнем безопасности и лучшими фармакологическими свойствами.

  При этом предпочтительнее использовать именно моногидрат (Юнидокс Солютаб), который не приводит к появлению симптомов эзофагита и минимально воздействует на кишечную микрофлору.

  Доксициклин удобнее всего назначать в виде диспергируемых таблеток, что позволяет использовать антибиотик и в таблетированной форме, и в форме суспензии.

  Плюсами диспергируемой формы является стабильное и равномерное нарастание концентрации лекарственного препарата в сыворотке крови.

  Особенности доксициклина:

  1. 1 Высокая антимикоплазменная активность;
  2. 2 Высокое сродство к костным тканям, что обеспечивает высокую эффективность лечения артрозов, ассоциированных с микоплазмозами;
  3. 3 Большая широта распределения по организму;
  4. 4 Низкая токсичность, что делает возможным длительное использование.

  К недостаткам можно отнести частое развитие фотосенсибилизации, высокую частоту осложнений со стороны системы пищеварения при длительном приеме внутрь и невозможность назначения во время беременности.

  При микоплазменном уретрите доксициклин применяется по 100 мг 2 раза/сутки, длительность курса 7 дней.

  Устойчивость к доксициклину у микоплазм встречается достаточно редко, а рост числа чувствительных штаммов вероятнее всего связан с тем, что в последнее время чаще все-таки применяются макролиды.

  3.2. Фторхинолоны

  Антибактериальные средства группы фторхинолонов обладают уникальным механизмом противомикробного воздействия, угнетают образование ферментов, ответственных за рост и развитие бактериальной клетки.

  Они обладают широким спектром противомикробной активности и воздействуют на большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

  К их преимуществам относятся минимальное воздействие на кишечную микрофлору и высокий коэффициент накопления в тканях организма и сыворотке крови.

  Среди недостатков можно отметить относительно высокую токсичность, что делает невозможным их длительное применение.

  На сегодняшний день фторхинолоны относят к альтернативным, резервным лекарственным средствам и в качестве препаратов первой линии не рекомендуются.

  Среди всех фторхинолонов в РФ для лечения урогенитального микоплазмоза предпочтение отдается офлоксацину (таблетки по 300 мг 3 р/сут., курс 10 дней) или левофлоксацину (таблетки по 500 мг в сутки, курс 7-10 дней).

  3.3. Макролиды

  Наиболее значимыми на сегодняшний день остаются макролиды, антибиотики, нарушающие рост и развитие бактериальной клетки на уровне рибосомальных субъединиц.

  Действие у макролидов бактериостатическое, но в больших концентрациях, они имеют бактерицидный эффект. По мнению многих исследователей, именно макролиды следует использовать в качестве препаратов выбора для лечения микоплазмоза.

  Плюсами данной группы антибиотиков являются:

  1. 1 Высокая биологическая доступность, низкие минимально эффективные концентрации;
  2. 2 Быстрое нарастание внутриклеточной концентрации с достижением максимальных величин в краткие сроки;
  3. 3 Лучшие показатели переносимости по сравнению с фторхинолонами и тетрациклинами;
  4. 4 Возможность продолжительного использования;
  5. 5 Высокая эффективность в отношении микоплазм и уреаплазм;
  6. 6 Умеренная противовоспалительная и иммуномодулирующая активность.

  Длительное время из группы макролидов применялся только азитромицин (торговые названия - Сумамед, Хемомицин, Зитролид и др.). Он и сейчас является одним из препаратов, присутствующих в рекомендованных схемах.

  В РФ он выступает в качестве альтернативного препарата. По результатам проводимых клинических исследований, азитромицин и доксициклин обладают примерно одинаковой активностью.

  Кларитромицин в настоящее время исключен из стандартов терапии микоплазмоза. Наиболее низкие минимальные эффективные концентрации для микоплазм имеет джозамицин (торговое название - Вильпрафен, таблетки).

  Джозамицин (Вильпрафен) воздействует на все клинически значимые штаммы микоплазм, а зачастую и на сопутствующих возбудителей инфекции. Его преимуществом является более редкое развитие резистентности. Стандартная схема терапии – таблетки по 500 мг 3 р/с течение 7-10 дней.

  Несмотря на повсеместное применение, большинство штаммов микоплазм и уреаплазм сохраняют к джозамицину высокую чувствительность. Он входит в первую линию терапии, согласно отечественным рекомендациям Общества акушеров и гинекологов, а также Российского Общества дерматологов.

  В отличии от других макролидов, Вильпрафен не оказывает отрицательного воздействия на функцию печени и обладает выраженными иммуномодулирующими свойствами, что делает его идеальным препаратом при данной инфекции.

  4. Лечение микоплазмоза при беременности

  Однако, при выявлении микоплазм в диагностически значимом титре, при наличии симптомов инфекции и отягощенном акушерском анамнезе лечение обязательно, в том числе и с целью предупреждения внутриутробного инфицирования плода.

  Выбор препарата зависит от срока гестации и предполагаемой чувствительности бактерий к проводимой терапии.

  Учитывая часто смешанный характер воспаления, предпочтение необходимо отдавать препаратам широкого спектра активности.

  Во втором и третьем триместре возможно использование эритромицина в дозировке 500 мг 3 р/сут. в течение 10 дней.

  Антибактериальная терапия также дополняется приемом иммуномодуляторов, а после окончания курса антибактериального лечения необходимо восстановление влагалищной микрофлоры.

  5. Дополнение к антибактериальной терапии

  Так как микоплазмоз часто сочетается с нарушением иммунного статуса пациента, в нашей стране лечение включает и другие лекарства: иммуномодуляторы, ферменты, адаптогены и витамины, хотя все эти группы средств не имеют широкой доказательной базы .

  Адаптогены – это специфические лекарственные вещества или растения, способные повышать неспецифическую резистентность организма к воздействию вредных физических и биологических факторов внешней среды.

  Данная фармакологическая группа включает в себя препараты как естественного, так и искусственного происхождения. Среди естественных адаптогенов можно выделить экстракты элеутерококка, женьшеня, имбиря и лимонника.

  Их можно применять по 20-30 капель за 30 минут до еды до 3 раз в сутки. Курс применения около одного месяца, за год проводится 2-3 курса. Из синтетических адаптогенов наиболее известным в России является трекрезан, стимулирующий выработку собственных интерферонов организма, призванных корригировать иммунные нарушения. Применяют его по 0,2 – 0,6 мг в сутки в течение двух недель.

  В дополнение к антибактериальной терапии микоплазмоза часто назначают протеолитические ферменты, или энзимы. Группа протеолитических ферментов используется для рассасывания воспалительных спаек в урогенитальном тракте, что помогает высвободить возбудителей и сделать их доступными для действия антибиотика.

  Считается, что они обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим действием.

  Это позволяет уменьшать стандартные дозировки антибактериальных средств и повышает эффективность проводимой терапии. Наиболее часто среди средств данной группы назначается альфа-химотрипсин (5 мл в/м через день 20 дней) или вобензим (внутрь по 5 капсул 3 р/д до принятия пищи).

  Еще раз повторим, что адекватных исследований этих лекарств не проводилось, поэтому необходимость их назначения оценивает лечащий врач (гинеколог, венеролог, уролог) .

  6. Восстановление микрофлоры влагалища

  Восстановление физиологической влагалищной микрофлоры является обязательным этапом терапии вагинальных инфекций. У каждой женщины в норме биоценоз влагалища строго сбалансирован.

  Постоянство кислотности вагинального секрета обеспечивает угнетение роста условно-патогенной микрофлоры и предупреждает проникновение патогенных бактерий.

  Влагалище просто не может быть стерильным, в нем обитает около девяти различных видов микроорганизмов, большинство из которых составляют лактобактерии.

  Основными негативными факторами, подавляющими их рост, являются:

  1. 1 Антибиотикотерапия, без последующей коррекции микробиоценоза;
  2. 2 Нарушения концентрации эстрогенов;
  3. 3 Нарушения менструального цикла;
  4. 4 Постоянное ощелачивание внутренней среды влагалища (использование для подмывания обычного мыла, частые спринцевания);
  5. 5 Нарушение нормальной анатомии половых органов.

  Широко распространено ошибочное суждение о том, что после прохождения первого этапа лечения (антибактериальный терапии), второго этапа (восстановления микрофлоры) не требуется, а численность лактобацилл с течением времени нарастет без постороннего вмешательства.

  Однако, результаты исследований демонстрируют противоположное, лишь у 13% женщин микрофлора восстанавливается без применения дополнительных лекарственных средств.

  В качестве второго этапа терапии можно использовать вагинальные свечи с лактобактериями – лактонорм, ацилакт, гинофлор.

  7. Критерии выздоровления

  После окончания полного цикла лечения обязательно проведение контрольного обследования обоих половых партнёров для оценки его эффективности. Это связано с тем, что прием антибиотиков не гарантирует стопроцентного выздоровления.

  Диагностические тесты назначают не ранее, чем через 1 месяц после завершения курса. Контроль производится методом ПЦР, а материалом для исследования служат мазки из уретры и влагалища.

  Забор материала у женщин рекомендовано проводить примерно через 2-3 дня после завершения очередной менструации. Отрицательный результат ПЦР в течение трех репродуктивных циклов у женщин и одного месяца у мужчин говорит об отсутствии инфекции в организме.

  8. Профилактика

  В настоящий момент меры профилактики микоплазмоза ничем не отличаются от мер профилактики других половых инфекций.

  Важно помнить, что бессимптомное носительство микоплазм у фактически здоровых людей не уменьшает их этиологической роли в развитии хронических инфекций урогенитального тракта.

  Для предупреждения заражения, а также для своевременного выявления микоплазменной инфекции необходимо:

  1. 1 Использование барьерной контрацепции с момента начала половой жизни;
  2. 2 Полноценное обследование полового партнера, при отказе от барьерного метода контрацепции;
  3. 3 Выявление инфекций урогенитального тракта перед зачатием, при планировании беременности;
  4. 4 Санитарное просвещение населения.

Само по себе обнаружение у больного микоплазмы не является поводом для лечения, поэтому сумамед при микоплазмозе, как и прочие антибиотики широкого спектра, назначаются только, если выявили такие заболевания как пиелонефрит, воспаление придатков и матки, гарднереллез, уретрит и другие причины, кроющиеся в патогенной микрофлоре в виде этой бактерии. Конечно, к возникновению таких заболеваний не всегда приводит микоплазма, но отметать такую вероятность не стоит.

Лечение сумамедом микоплазмы, на сегодняшний день, относится к одному из самых распространённых методик терапии данной микрофлоры. Относят этот препарат к подгруппе антибиотиков макролидов, особенностью которых является оказание бактерицидного действия при скоплении высокой концентрации в воспалённых тканях.

Сумамед может выпускаться в пяти различных формах - в таблетках по 500 и 125 мг, 1 вид в капсулах по 250 мг и 2 вида во флаконах по 100 и 200 мг. При лечении микоплазмоза применяются все формы выпуска в зависимости от степени развития заболевания, пола и веса больного.

После приёма таблеток, активный компонент быстро всасывается в ЖКТ и попадает в кровь, где его максимальная концентрация достигается к концу третьего часа после приёма препарата. Затем количественный показатель сумамеда в крови идёт на убыль, усваиваясь в тканях и клетках организма. Благодаря своему составу концентрация антибиотика в месте нахождения микоплазмы, где ткани воспалены, превышает этот же показатель в здоровых органах на 1/4. Усвоенное лекарство скапливается в тканях в течение пяти дней, поэтому терапевтические курсы назначают не чаще чем раз в 3 дня.

Сумамед при микоплазме не назначают, если тип микоплазмы невосприимчив к эритромицину или у больного наблюдаются серьёзные поражения почек, печени, сердечная аритмия, пациентка - кормящая мать, беременная женщина.

Если сумамед при микоплазмозе принимается вместе с другими лекарствами антацидового ряда, то между препаратами необходимо делать минимальный перерыв в 2 часа. Такой же отрезок времени выдерживают между приёмом лекарства и приёмом пищи.

Длительный приём препарата может привести к возникновению таких побочных эффектов как боли в животе, понос, тошнота, метеоризмы или рвота, в отдельных случаях могут фиксироваться кожные высыпания. В случае появления побочных действий необходимо обратиться к врачу за коррекцией схемы лечения.

После выявления микоплазмы, по результатам проведённых анализов врач назначает соответствующее лечение на основе своего опыта и проявлений заболевания у больного. Вызывает данное заболевание один из самых маленьких микроорганизмов, поражающих человека. Однако наличие в организме следов микоплазмы не является само по себе причиной для назначения соответствующей терапии. Данный микроорганизм встречается достаточно часто, не причиняя никакого вреда своему носителю до момента ослабления иммунитета нагрузками, стрессами или разнообразными воспалительными процессами.

После развития микоплазмоза необходимо приступить к лечению. В противном случае могут развиться различные осложнения, для терапии которых может понадобиться много сил и времени. Для того чтобы терапия была успешной, нужен комплексный подход. Это требование является обязательным, поскольку важно не только побороть микоплазмоз, но и повысить иммунитет, а также устранить негативные последствия, оказанные микроорганизмами на человека в процессе протекания болезни.

Основой комплексного лечения является антибактериальная терапия. Одним из основных препаратов является азитромицин. Азитромицин при микоплазмозе, скапливаясь до определённого показателя в воспалённых тканях, начинает оказывать там бактерицидное действие. Наиболее разумным вариантом развития событий является проведение тестов на чувствительность микрофлоры к азитромицину. Если возбудитель устойчивый к эритромицину, то нет смысла назначать азитромицин, микоплазма будет нечувствительна и к этому антибиотику.

Выпускают данный антибиотик в разных формах выпуска:

• Таблетки в дозировке 0,125г и 0,5г;
• Капсулы по 0,5г;
• Сироп.

Принимают азитромицин при микоплазме до или после еды 1 раз в день в дозировке, назначенной доктором, исходя из возраста, пола и массы тела больного.

Выбор азитромицина в качестве лечащего средства от микоплазмоза является оптимальным решением в большинстве случаев протекания заболевания, что обусловлено частыми случаями сочетания микоплазмы с другой патогенной микрофлорой мочеполовой системы.

Однако из-за своего сильного действия и способности скапливаться в воспалённых участках, данный препарат не назначают в период грудного вскармливания и беременности, а также лицам с тяжёлыми нарушениями в работе печени и почек.

Установлено, что человек является естественным «хозяином» 13 видов микоплазм, из которых возможными возбудителями уретритов могут являться Mycoplasma (M.) hominis, M. genitalium и Ureaplasma (U.) urealyticum. Кроме этих видов микоплазм в урогенитальном тракте также обнаруживают M. fermentans, M. primatum, M. pirum, M. spermatophilum, M. penetrans, M. pneumoniae.

Вопрос о роли генитальных микоплазм в этиологии негонококковых уретритов (НГУ) остается нерешенным из-за широкого распространения этих микроорганизмов и их частого выявления у лиц, не имеющих клинической симптоматики. Мнения исследователей по данному вопросу расходятся. Одни авторы склонны относить микоплазмы к облигатным патогенам, вызывающим уретриты, цервициты, простатиты, послеродовые эндометриты, пиелонефриты, бесплодие, различную патологию беременности и плода. Соответственно, по мнению этих авторов, следует добиваться эрадикации микоплазм в случае их выявления. Другие считают, что микоплазмы являются условно-патогенной флорой урогенитального тракта и лишь при определенных условиях способны вызывать инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов. Большинство зарубежных авторов относят все микоплазмы, за исключением M. genitalium, к условно-патогенной флоре. Именно поэтому в МКБ-10 такого заболевания, как микоплазмоз, уреаплазмоз или уреаплазменная инфекция, не зарегистрировано. По мнению многих исследователей, из микоплазм без всяких оговорок к числу патогенов, способных вызывать уретриты, можно отнести только M. genitalium .

Обобщенные данные об эпидемиологии M. genitalium были представлены David Taylor-Robinson (2001) на основе анализа работ 19 наиболее авторитетных исследователей, согласно которым эти микроорганизмы выделяли у 10-50% больных НГУ и у 0-17,7% здоровых лиц. Позже N. Dupin et al. (2003) было показано, что исчезновение этих микроорганизмов из уретры сопровождается разрешением уретрита и, наоборот, рецидив заболевания может быть связан с использованием препаратов, недостаточно активных в отношении M. genitalium.

Клиническая картина уретрита, при котором обнаруживаются микоплазмы, как и при инфицировании хламидиями, не имеет патогномоничных симптомов. M. genitalium чаще обнаруживают у лиц с хроническими уретритами, вероятной причиной рецидивирования которых она является. L. Mena et al. (2002) показали, что пациенты с M. genitalium -ассоциированными уретритами в меньшей степени, чем больные с гонококковыми уретритами, предъявляют жалобы на дизурию и выделения, а выделения у них гораздо реже носят гнойный характер.

Диагностика. Выявление M. genitalium в материале из урогенитального тракта проводится только методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исследование позволяет очень быстро — в течение суток — выявить ДНК возбудителя в соскобе из урогенитального тракта и определить его видовую принадлежность. Культуральное исследование на селективных средах используется для выявления M. hominis и U. urealyticum .

Лечение

Как и в большинстве случаев выявления условно-патогенной флоры, для микоплазм выделяют ряд факторов, способствующих развитию инфекционно-воспалительных процессов. Наиболее важными из них являются иммунные нарушения, изменения гормонального статуса, массивность колонизации, ассоциации с другими бактериями. Все эти факторы, а также вид возбудителя, давность инфицирования, историю предшествовавшего лечения, наличие сопутствующей патогенной и условно-патогенной флоры следует учитывать при определении тактики ведения больных.

Этиотропное лечение НГУ, вызванных M. genitalium, основывается на применении антибактериальных препаратов различных групп. Активность препаратов в отношении любой инфекции определяется минимальной подавляющей концентрацией (МПК) в исследованиях in vitro . Показатели МПК, как правило, коррелируют с результатами клинического излечения. Оптимальными препаратами считаются антибиотики с наименьшей МПК, но следует помнить о важности таких параметров, как биодоступность, способность к созданию высоких внутритканевых и внутриклеточных концентраций, переносимость лечения и комплаентность больных.

Для выбора схемы адекватной терапии в конкретных случаях рекомендуется лабораторное определение чувствительности выделенных культур к различным антибиотикам. Но проблема заключается в том, что это в основном касается выявленной сапрофитной флоры. Так, многие авторы отмечают способность микоплазм быстро приобретать устойчивость к антибактериальным препаратам при их пассировании in vitro . Следовательно, необходимо тестирование свежевыделенных от больных штаммов. Другая сложность состоит в том, что при выявлении микоплазм чувствительность к антибиотикам in vitro не обязательно коррелирует с положительным эффектом in vivo. Это может быть связано с фармакокинетикой препаратов. Указанные факторы необходимо учитывать при назначении этиотропной терапии, которая во многих случаях может являться частью комбинированной терапии, особенно при смешанных инфекциях.

Европейское (2001) и Американское (2006) руководства по ведению больных с уретритами содержат рекомендации, согласно которым следует проводить лечение НГУ по базовым и альтернативным схемам.

Базовые схемы:

• азитромицин — 1,0 г внутрь, однократно;
• доксициклин — 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

Альтернативные схемы:

• эритромицин — 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней или 500 мг 2 раза в день в течение 14 дней;
• офлоксацин — 200 мг 2 раза в день, или по 400 мг 1 раз в день, или по 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней;
• левофлоксацин — по 500 мг 1 раз в день в течение 7 дней;
• тетрациклин — 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней.

Из приведенных схем видно, что основными антибиотиками, рекомендованными для лечения НГУ, являются препараты тетрациклинового ряда, макролиды и фторхинолоны.

Если обобщить рекомендации, изложенные в основных отечественных руководствах («Федеральное руковод-ство по использованию лекарственных средств», «Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем» (под ред. акад. РАМН А. А. Кубановой), «Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи (протоколы ведения больных)», изданных ЦНИКВИ), то можно представить следующие схемы этиотропного лечения НГУ, принятые в России.

Антибиотики тетрациклинового ряда

Основные препараты:

• доксициклин — по 100 мг 2 раза в сутки не менее 7-14 дней. Первая доза при приеме препарата составляет 200 мг.

Альтернативные препараты:

• тетрациклин — по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7-14 дней;
• Метациклин — по 300 мг 4 раза в сутки в течение 7-14 дней.

Макролиды

Основные препараты:

• азитромицин — однократный прием 1,0 г или по 250 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней. Препарат принимают за 1 ч до еды или через 2 ч после еды;
• джозамицин — по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7-14 дней.

Альтернативные препараты:

• эритромицин — по 500 мг 4 раза в день в течение 7-14 дней;
• рокситромицин — по 150 мг 2 раза в сутки в течение 7-14 дней;
• кларитромицин — по 250 мг 2 раза в сутки в течение 7-14 дней;
• мидекамицин — по 400 мг 3 раза в сутки в течение 7-14 дней.

Фторхинолоны

• офлоксацин — по 200-300 мг 2 раза в день в течение 7-14 дней;
• спарфлоксацин — по 200 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней (в первый день дозу удваивают);
• левофлоксацин — по 500 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней;
• пефлоксацин — по 600 мг 1 раз в сутки в течение 7-14 дней.

Препараты тетрациклинового ряда — самые распространенные лекарственные средства для этиотропного лечения больных НГУ, вызванных M. genitalium . И хотя доксициклин применяется в лечении различной патологии несколько десятилетий, его активность против главных возбудителей НГУ остается высокой (D. Kilic et al., 2004).

Именно поэтому, согласно всем упоминавшимся выше рекомендациям, препаратом выбора при лечении НГУ является доксициклин. Преимуществом его использования является достаточно высокая эффективность и относительно небольшая стоимость лечения. Доксициклин по сравнению с тетрациклином имеет более высокую биодоступность, более длительный период полувыведения и лучше переносится. Кроме того, при использовании доксициклина, в отличие от других тетрациклинов, нет необходимости соблюдать диету, разработанную с учетом возможности связывания тетрациклинов с ионами Са 2+ . Наиболее частыми побочными эффектами при приеме препаратов тетрациклинового ряда являются тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции. Эти реакции значительно менее выражены при использовании доксициклина моногидрата, а не традиционного доксициклина гидрохлорида. Нейтральная реакция доксициклина моногидрата (Юнидокс Солютаб) исключает возникновение эзофагитов, встречающихся при применении других форм доксициклина. Доксициклина моногидрат выпускается в уникальной лекарственной форме таблеток солютаб, которые могут приниматься внутрь целиком, могут быть разделены на части или разжеваны, могут быть растворены в воде с образованием сиропа-суспензии (при растворении в 20 мл воды) или раствора-суспензии (при растворении в 100 мл воды). Биодоступность доксициклина моногидрата в указанной форме составляет 95%, что практически соответствует внутривенной инфузии. Следовательно, удачное сочетание химической формулы (моногидрат) и лекарственной формы (солютаб) делает препарат Юнидокс Солютаб безопасным, а лечение с его помощью — высококомплаентным.

В период лечения препаратами группы тетрациклинов больным необходимо избегать инсоляции из-за возможности фотосенсибилизации.

Этого побочного действия совершенно лишены антибиотики из группы макролидов. Все упомянутые руководства к препаратам выбора при лечении НГУ относят макролидный антибиотик азитромицин. Этому способствуют уникальные фармакокинетические характеристики азитромицина: продолжительный период полувыведения, высокий уровень всасывания и устойчивость к кислой среде, способность этого антибиотика транспортироваться лейкоцитами к месту воспаления, высокая и продолжительная концентрация в тканях, а также возможность проникновения внутрь клетки. Благодаря тому, что высокая терапевтическая концентрация азитромицина в тканях достигается после однократного приема стандартной дозы антибиотика и сохраняется в местах воспаления не менее 7 сут, с появлением азитромицина впервые возникла возможность эффективного лечения больных хламидийной инфекцией однократным приемом антибиотика внутрь. Оригинальным и наиболее известным препаратом азитромицина является Сумамед, который используется в Российской Федерации с начала 90-х годов прошлого века.

Преимуществами всех современных макролидных антибиотиков перед первым антибиотиком из этой группы эритромицином являются более высокая эффективность, улучшенная фармакокинетика, хорошая переносимость и меньшая кратность приема.

При приеме макролидов могут наблюдаться побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея) и печени (повышение активности трансаминаз, холестаз, желтуха), а также аллергические реакции.

Наиболее благоприятный, по сравнению с другими макролидами, профиль безопасности имеет джозамицин. Частота побочных эффектов при его приеме не превышает 2-4%. Препарат не обладает гепатотоксичностью и почти не изменяет нормальную микрофлору кишечника. На нашем фармацевтическом рынке джозамицин пока представлен единственным препаратом с торговым названием Вильпрафен.

Необходимо обратить внимание: микоплазмы могут быть устойчивы к «старым» макролидам (эритромицин, спирамицин, олеандомицин) и стрептограминам, но высоко чувст-вительны к новейшим макролидам (джозамицин, азитромицин, кларитромицин) и линкозаминам.

Следующую группу препаратов, обладающих высокой активностью против широкого спектра возбудителей НГУ (и в том числе M. genitalium ), составляют фторхинолоны.

Такие фторхинолоны, как офлоксацин и спарфлоксацин, особенно высокоэффективны при НГУ, сопровождающихся массивной колонизацией условно-патогенной сапрофитной флоры, так как обычно эта флора чувст-вительна к данным антибактериальным препаратам. Их «лидирующее положение» обусловлено широтой антибактериального спектра, высокой бактерицидной активностью, отличными фармакокинетическими характеристиками (быстротой всасывания, высокими концентрациями препарата в тканях, клетках, биологических жидкостях), низкой токсичностью. При лечении спарфлоксацином достигается более высокая комплаентность, так как препарат принимают лишь 1 раз в сутки. По данным Ю. Н. Перламутрова и соавт. (2002), спарфлоксацин высокоэффективен при микоплазменной и уреаплазменной инфекциях. На российском фармацевтическом рынке спарфлоксацин продается под торговым названием Спарфло, а среди дженериков офлоксацина в последнее время все большую популярность завоевывает препарат Офлоцид.

Как и тетрациклины, фторхинолоны обладают фотосенсибилизирующим эффектом. Кроме того, препараты из группы фторхинолонов противопоказаны больным с нарушением функ-ции печени и почек. Из побочных реакций после приема фторхинолонов могут наблюдаться диспептические расстройства, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции, тендиниты.

Таким образом — на основании проведенного обзора литературы, — при лечении больных с уретритами, вызванными M. genitalium , следует отдавать предпочтение доксициклину, новейшим макролидам и фторхинолонам. При рецидивирующем течении инфекции рассматривается вопрос об удлинении сроков приема антибиотиков и применении иммунотропных препаратов.

М. А. Гомберг, доктор медицинских наук, профессор
А. М. Соловьев , кандидат медицинских наук, доцент
И. Н. Анискова
В. П. Ковалык , кандидат медицинских наук
ЦНИКВИ, МГМСУ, Москва

Обычно используют этот препарат в капсулах.

Но при хронических формах микоплазмоза и поражении суставов антибиотик вводят внутривенно.

К побочным эффектам этого антибиотика при микоплазмозе относятся расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, сыпь и зуд кожных покровов. При аллергии ни антибиотик доксициклин при микоплазмозе нужно заменить его препаратом из другой группы.

Во 2 и 3 триместре беременности препарат противопоказан. На ранних сроках возможно его применение, но отсутствие тератогенного эффекта научно не доказано.

Антибиотики при микоплазме: тетрациклин и офлоксацин

Тетрациклин выпускается не только в виде таблеток, но и в форме мази. Препарат может вызывать побочные действия со стороны желудочно-кишечного тракта и противопоказан детям и беременным.

Офлоксацин - этот антибиотик используют при микоплазмозе при развитии резистентности к вышеперечисленным препаратам.

Он обладает выраженным антибактериальным действием. Но имеет множество противопоказаний, в том числе беременность, лактация и возраст до 15 лет.

Перед началом лечения желательно провести тест на определение чувствительности к антибиотикам конкретного возбудителя. В последние годы все чаще встречаются резистентные формы возбудителя.

Выбор лекарственной формы антибиотика при микоплазме

В большинстве случаев микоплазмоз лечится таблетированными препаратами. Это удобно для пациента и позволяет лечиться амбулаторно.

При беременности и кормлении грудью часто назначаются свечи.

Это позволяет минимизировать действие препаратов на организм и воздействовать на возбудителя локально. Антибиотики в суппозиториях при микоплазме используются также при микст инфекциях.

Мази используются в качестве дополнения системной антибиотикотерапии и позволяют быстрее избавиться от клинических симптомов. Такая комплексная терапия позволяет сократить сроки использования антибиотиков при микоплазме.

Антибиотики при микоплазме при ВИЧ следует назначать с особой осторожностью. И дополнять терапию препаратами для восстановления нормальной микрофлоры.

Подбор препаратов строго индивидуальный и зависит от стадии заболевания. Широко используются формы для местного применения. Корректная дозировка позволит избежать осложнений от антибиотиков при микоплазме.

Когда после приема антибиотиков при микоплазме можно брать Не ранее, чем спустя две недели после окончания курса лечения.Это позволит избежать ложных результатов.

При подозрении на микоплазмоз обращайтесь к грамотным венерологам.