22.04.2014

В.С. ЗАДИОНЧЕНКО , д.м.н., профессор, Г.Г. ШЕХЯН , к.м.н., А.М. ЩИКОТА , к.м.н., А.А. ЯЛЫМОВ , к.м.н., ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

В данной статье представлены современные взгляды на ЭКГ-диагностику в педиатрии. Авторский коллектив рассмотрел некоторые наиболее характерные изменения, отличающие ЭКГ в детском возрасте.

Нормальная ЭКГ у детей отличается от ЭКГ взрослых и имеет ряд специфических особенностей в каждом возрастном периоде. Наиболее выраженные отличия отмечаются у детей раннего возраста, а после 12 лет ЭКГ ребенка приближается к кардиограмме взрослого.

Особенности сердечного ритма у детей

Для детского возраста характерна высокая частота сердечных сокращений (ЧСС), наибольшую величину ЧСС имеют новорожденные, по мере роста ребенка она уменьшается. У детей отмечается выраженная лабильность сердечного ритма, допустимые колебания составляют 15–20% от средневозрастного показателя. Часто отмечается синусовая дыхательная аритмия, степень синусовой аритмии можно определить, пользуясь таблицей 1.

Основным водителем ритма является синусовый узел, однако к допустимым вариантам возрастной нормы относится среднепредсердный ритм, а также миграция водителя ритма по предсердиям.

Особенности длительности интервалов ЭКГ в детском возрасте

Учитывая, что детям характерна более высокая ЧСС, чем у взрослых, продолжительность интервалов, зубцов и комплексов ЭКГ уменьшается.

Изменение вольтажа зубцов комплекса QRS

Амплитуда зубцов ЭКГ зависит от индивидуальных особенностей ребенка: электропроводности тканей, толщины грудной клетки, размеров сердца и др. В первые 5–10 дней жизни отмечается низкий вольтаж зубцов комплекса QRS, что свидетельствует о сниженной электрической активности миокарда. В дальнейшем амплитуда этих зубцов нарастает. Начиная с грудного возраста и до 8 лет выявляется более высокая амплитуда зубцов, особенно в грудных отведениях, это связано с меньшей толщиной грудной клетки, большими размерами сердца относительно грудной клетки и поворотами сердца вокруг осей, а также большей степенью прилегания сердца к грудной клетке.

Особенности положения электрической оси сердца

У новорожденных и детей первых месяцев жизни отмечается значительное отклонение электрической оси сердца (ЭОС) вправо (от 90 до 180°, в среднем 150°). В возрасте от 3 мес. до 1 года у большинства детей ЭОС переходит в вертикальное положение (75–90°), но допускаются еще значительные колебания угла  (от 30 до 120°). К 2 годам у 2/3 детей еще сохраняется вертикальное положение ЭОС, а у 1/3 – это нормальное (30–70°). У дошкольников и школьников, так же как и у взрослых, преобладает нормальное положение ЭОС, но могут отмечаться варианты в виде вертикального (чаще) и горизонтального (реже) положения.

Такие особенности положения ЭОС у детей связаны с изменением соотношения масс и электрической активности правого и левого желудочков сердца, а также с изменением положения сердца в грудной клетке (повороты вокруг осей). У детей первых месяцев жизни отмечается анатомическое и электрофизиологическое преобладание правого желудочка. С возрастом, по мере опережающего нарастания массы левого желудочка и происходящего поворота сердца с уменьшением степени прилегания правого желудочка к поверхности грудной клетки, происходит перемещение положения ЭОС от правограммы к нормограмме. О происходящих переменах можно судить по изменяющемуся на ЭКГ соотношению амплитуды зубцов R и S в стандартных и грудных отведениях, а также по смещению переходной зоны. Так, по мере роста детей в стандартных отведениях амплитуда зубца R в I отведении увеличивается, а в III уменьшается; амплитуда зубца S, наоборот, в I отведении уменьшается, а в III увеличивается. В грудных отведениях с возрастом увеличивается амплитуда зубцов R в левых грудных отведениях (V4-V6) и уменьшается в отведениях V1, V2; нарастает глубина зубцов S в правых грудных отведениях и уменьшается в левых; переходная зона постепенно смещается от V5 у новорожденных к V3, V2 после 1-го года. Все это, а также увеличение интервала внутреннего отклонения в отведении V6 отражает нарастающую с возрастом электрическую активность левого желудочка и повороты сердца вокруг осей.

У новорожденных детей выявляются большие отличия: электрические оси векторов Р и Т располагаются практически в том же секторе, что и у взрослых, но с небольшим смещением вправо: направление вектора Р в среднем 55°, вектора Т в среднем 70°, в то время как вектор QRS резко отклонен вправо (в среднем 150°). Величина смежного угла между электрическими осями Р и QRS, Т и QRS достигает максимума – 80–100°. Это отчасти объясняет отличия в величине и направлении зубцов Р, и особенно Т, а также комплекса QRS у новорожденных детей.

С возрастом величина смежного угла между электрическими осями векторов Р и QRS, Т и QRS значительно уменьшается: в первые 3 мес. жизни в среднем до 40–50°, у детей раннего возраста – до 30°, а в дошкольном возрасте достигает цифр 10–30°, как у школьников и взрослых (рис. 1).

У взрослых и детей школьного возраста положение электрических осей суммарных векторов предсердий (вектор Р) и реполяризации желудочков (вектор Т) относительно желудочкового вектора (вектор QRS) находится в одном секторе от 0 до 90°, и направление электрической оси векторов Р (в среднем 45–50°) и Т (в среднем 30–40°) нерезко отличается от ориентации ЭОС (вектор QRS в среднем 60–70°). Между электрическими осями векторов Р и QRS, Т и QRS образуется смежный угол величиной всего 10–30°. Такое положение перечисленных векторов объясняет одинаковое (положительное) направление зубцов Р и Т с зубцом R в большинстве отведений на ЭКГ.

Особенности зубцов интервалов и комплексов детской ЭКГ

Предсердный комплекс (зубец Р). У детей, как и у взрослых, зубец Р небольшой величины (0,5–2,5 мм), с максимальной амплитудой в I, II стандартных отведениях. В большинстве отведений он положительный (I, II, aVF, V2-V6), в отведении aVR всегда отрицательный, в III, aVL, V1 отведениях может быть сглаженным, двухфазным или отрицательным. У детей допускается также слабоотрицательный зубец Р в отведении V2.

Наибольшие особенности зубца Р отмечаются у новорожденных детей, что объясняется повышенной электрической активностью предсердий в связи с условиями внутриутробного кровообращения и постнатальной его перестройкой. У новорожденных зубец Р в стандартных отведениях по сравнению с величиной зубца R относительно высокий (но по амплитуде не больше 2,5 мм), заостренный, иногда может иметь небольшую зазубрину на вершине как следствие неодновременного охвата возбуждением правого и левого предсердий (но не более 0,02–0,03 с). По мере роста ребенка амплитуда зубца Р несколько снижается. С возрастом также меняется соотношение величины зубцов Р и R в стандартных отведениях. У новорожденных оно составляет 1: 3, 1: 4; по мере нарастания амплитуды зубца R и снижения амплитуды зубца Р это соотношение к 1–2 годам уменьшается до 1: 6, а после 2 лет становится таким же, как и у взрослых: 1: 8; 1: 10. Чем меньше ребенок, тем меньше продолжительность зубца Р. Она увеличивается в среднем от 0,05 с у новорожденных до 0,09 с у старших детей и взрослых.

Особенности интервала PQ у детей. Продолжительность интервала PQ зависит от ЧСС и от возраста. По мере роста детей происходит заметное увеличение продолжительности интервала PQ: в среднем от 0,10 с (не больше 0,13 с) у новорожденных до 0,14 с (не больше 0,18 с) у подростков и у взрослых 0,16 с (не больше 0,20 с).

Особенности комплекса QRS у детей. У детей время охвата возбуждением желудочков (интервал QRS) с возрастом увеличивается: в среднем от 0,045 с у новорожденных до 0,07–0,08 с у старших детей и взрослых.

У детей, как и у взрослых, зубец Q регистрируется непостоянно, чаще во II, III, aVF, левых грудных (V4-V6) отведениях, реже в I и aVL отведениях. В отведении aVR определяется глубокий и широкий зубец Q типа Qr или комплекс QS. В правых грудных отведениях зубцы Q, как правило, не регистрируются. У детей раннего возраста зубец Q в I, II стандартных отведениях нередко отсутствует или слабо выражен, а у детей первых 3 мес. – еще и в V5, V6. Таким образом, частота регистрации зубца Q в различных отведениях увеличивается с возрастом ребенка.

В III стандартном отведении во всех возрастных группах зубец Q в среднем также небольшой величины (2 мм), но может быть глубоким и доходить до 5 мм у новорожденных и грудных детей; в раннем и дошкольном возрасте – до 7–9 мм и только у школьников начинает уменьшаться, доходя максимально до 5 мм. Иногда и у здоровых взрослых регистрируется глубокий зубец Q в III стандартном отведении (до 4–7 мм). Во всех возрастных группах детей величина зубца Q в этом отведении может превышать 1/4 величины зубца R.

В отведении aVR зубец Q имеет максимальную глубину, которая увеличивается с возрастом ребенка: от 1,5–2 мм у новорожденных до 5 мм в среднем (с максимумом 7–8 мм) у грудных детей и в раннем возрасте, до 7 мм в среднем (с максимумом 11 мм) у дошкольников и до 8 мм в среднем (с максимумом 14 мм) у школьников. По продолжительности зубец Q не должен превышать 0,02–0,03 с.

У детей, так же как и у взрослых, зубцы R обычно регистрируются во всех отведениях, только в aVR они могут быть небольшой величины или отсутствовать (иногда и в отведении V1). Отмечаются значительные колебания амплитуды зубцов R в различных отведениях от 1–2 до 15 мм, но допускается максимальная величина зубцов R в стандартных отведениях до 20 мм, а в грудных – до 25 мм. Наименьшая величина зубцов R отмечается у новорожденных детей, особенно в усиленных однополюсных и грудных отведениях. Однако даже у новорожденных достаточно велика амплитуда зубца R в III стандартном отведении, т. к. электрическая ось сердца отклонена вправо. После 1-го мес. амплитуда зубца RIII уменьшается, величина зубцов R в остальных отведениях постепенно нарастает, особенно заметно во II и I стандартных и в левых (V4-V6) грудных отведениях, достигая максимума в школьном возрасте.

При нормальном положении ЭОС во всех отведениях от конечностей (кроме aVR) регистрируются высокие зубцы R с максимумом RII. В грудных отведениях амплитуда зубцов R нарастает слева направо от V1 (зубец r) к V4 с максимумом RV4, далее несколько снижается, но зубцы R в левых грудных отведениях выше, чем в правых. В норме в отведении V1 зубец R может отсутствовать, и тогда регистрируется комплекс типа QS. У детей редко допускается комплекс типа QS также в отведениях V2, V3.

У новорожденных детей допускается электрическая альтернация – колебания высоты зубцов R в одном и том же отведении. К вариантам возрастной нормы относится также дыхательная альтернация зубцов ЭКГ.

У детей часто встречается деформация комплекса QRS в виде букв «М» или «W» в III стандартном и V1 отведениях во всех возрастных группах начиная с периода новорожденности. При этом длительность комплекса QRS не превышает возрастную норму. Расщепление комплекса QRS у здоровых детей в V1 обозначают как «синдром замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка» или «неполная блокада правой ножки пучка Гиса». Происхождение этого феномена связывают с возбуждением гипертрофированного правого «наджелудочкового гребешка», расположенного в области легочного конуса правого желудочка, возбуждающегося последним. Также имеет значение положение сердца в грудной клетке и меняющаяся с возрастом электрическая активность правого и левого желудочков.

Интервал внутреннего отклонения (время активации правого и левого желудочков) у детей меняется следующим образом. Время активации левого желудочка (V6) нарастает от 0,025 с у новорожденных до 0,045 с у школьников, отражая опережающее нарастание массы левого желудочка. Время активации правого желудочка (V1) с возрастом ребенка практически не изменяется, составляя 0,02–0,03 с.

У детей раннего возраста происходит изменение локализации переходной зоны в связи с изменением положения сердца в грудной клетке и изменением электрической активности правого и левого желудочков. У новорожденных детей переходная зона находится в отведении V5, что характеризует доминирование электрической активности правого желудочка. В возрасте 1 мес. происходит смещение переходной зоны в отведения V3, V4, а после 1 года она локализуется там же, где и у старших детей и взрослых, – в V3 с колебаниями V2-V4. Вместе с нарастанием амплитуды зубцов R и углублением зубцов S в соответствующих отведениях и увеличением времени активации левого желудочка это отражает повышение электрической активности левого желудочка.

Как и у взрослых, так и у детей амплитуда зубцов S в различных отведениях колеблется в больших пределах: от отсутствия в немногих отведениях до 15–16 мм максимально в зависимости от положения ЭОС. Амплитуда зубцов S меняется с возрастом ребенка. Наименьшую глубину зубцов S имеют новорожденные дети во всех отведениях (от 0 до 3 мм), кроме I стандартного, где зубец S достаточно глубокий (в среднем 7 мм, максимально до 13 мм).

У детей старше 1 мес. глубина зубца S в I стандартном отведении уменьшается и в дальнейшем во всех отведениях от конечностей (кроме aVR) регистрируются зубцы S небольшой амплитуды (от 0 до 4 мм), так же как и у взрослых. У здоровых детей в I, II, III, aVL и aVF отведениях зубцы R обычно больше зубцов S. По мере роста ребенка отмечается углубление зубцов S в грудных отведениях V1-V4 и в отведении aVR с достижением максимальной величины в старшем школьном возрасте. В левых грудных отведениях V5-V6, наоборот, амплитуда зубцов S уменьшается, нередко они вообще не регистрируются. В грудных отведениях глубина зубцов S уменьшается слева направо от V1 к V4, имея наибольшую глубину в отведениях V1 и V2.

Иногда у здоровых детей с астеническим телосложением, с т. н. «висячим сердцем», регистрируется S-тип ЭКГ. При этом зубцы S во всех стандартных (SI, SII, SIII) и в грудных отведениях равны или превышают зубцы R со сниженной амплитудой. Высказывается мнение, что это обусловлено поворотом сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади и вокруг продольной оси правым желудочком вперед. При этом практически невозможно определить угол α, поэтому его и не определяют. Если зубцы S неглубокие и нет смещения переходной зоны влево, то можно предполагать, что это вариант нормы, чаще S-тип ЭКГ определяется при патологии.

Сегмент ST у детей, так же как и у взрослых, должен быть на изолинии. Допускается смещение сегмента ST вверх и вниз до 1 мм в отведениях от конечностей и до 1,5–2 мм – в грудных, особенно в правых. Эти смещения не означают патологии, если нет других изменений на ЭКГ. У новорожденных нередко сегмент ST не выражен и зубец S при выходе на изолинию сразу переходит в полого поднимающийся зубец Т.

У старших детей, как и у взрослых, в большинстве отведений зубцы Т положительные (в I, II стандартных, aVF, V4-V6). В III стандартном и aVL отведениях зубцы Т могут быть сглаженными, двухфазными или отрицательными; в правых грудных отведениях (V1-V3) чаще отрицательные или сглаженные; в отведении aVR – всегда отрицательные.

Самые большие отличия зубцов Т отмечаются у новорожденных детей. У них в стандартных отведениях зубцы Т низкоамплитудны (от 0,5 до 1,5–2 мм) или сглажены. В ряде отведений, где зубцы Т у детей других возрастных групп и взрослых в норме положительны, у новорожденных они отрицательны, и наоборот. Так, у новорожденных могут быть отрицательными зубцы Т в I, II стандартных, в усиленных однополюсных и в левых грудных отведениях; могут быть положительными в III стандартном и правых грудных отведениях. К 2–4-й нед. жизни происходит инверсия зубцов Т, т. е. в I, II стандартных, aVF и левых грудных (кроме V4) отведениях они становятся положительными, в правых грудных и V4 – отрицательными, в III стандартном и aVL могут быть сглаженными, двухфазными или отрицательными.

В последующие годы сохраняются отрицательные зубцы Т в отведении V4 до 5–11 лет, в отведении V3 – до 10–15 лет, в отведении V2 – до 12–16 лет, хотя в отведениях V1 и V2 отрицательные зубцы Т допускаются в ряде случаев и у здоровых взрослых.

После 1-го мес. жизни амплитуда зубцов Т постепенно увеличивается, составляя у детей раннего возраста от 1 до 5 мм в стандартных отведениях и от 1 до 8 мм – в грудных. У школьников величина зубцов Т доходит до уровня взрослых и колеблется от 1 до 7 мм в стандартных отведениях и от 1 до 12–15 мм – в грудных. Наибольшую величину имеет зубец Т в отведении V4, иногда в V3, а в отведениях V5, V6 его амплитуда снижается.

Интервал QТ (электрическая систола желудочков) дает возможность оценить функциональное состояние миокарда. Можно выделить следующие особенности электрической систолы у детей, отражающие меняющиеся с возрастом электрофизиологические свойства миокарда.

Увеличение продолжительности интервала QT по мере роста ребенка от 0,24–0,27 с у новорожденных до 0,33–0,4 с у старших детей и взрослых. С возрастом меняется соотношение между длительностью электрической систолы и длительностью сердечного цикла, что отражает систолический показатель (СП). У новорожденных детей длительность электрической систолы занимает более половины (СП = 55–60%) длительности сердечного цикла, а у старших детей и взрослых – 1/3 или чуть больше (37–44%), т. е. с возрастом СП уменьшается.

С возрастом изменяется соотношение продолжительности фаз электрической систолы: фазы возбуждения (от начала зубца Q до начала зубца Т) и фазы восстановления, т. е. быстрой реполяризации (продолжительность зубца Т). У новорожденных на восстановительные процессы в миокарде затрачивается времени больше, чем на фазу возбуждения. У детей раннего возраста эти фазы занимают приблизительно одинаковое время. У 2/3 дошкольников и большинства школьников, так же как и у взрослых, большее время затрачивается на фазу возбуждения.

Особенности ЭКГ в различных возрастных периодах детства

Период новорожденности (рис. 2).

1. В первые 7–10 дней жизни тенденция к тахикардии (ЧСС 100–120 уд/мин) с последующим учащением ЧСС до 120–160 уд/мин. Выраженная лабильность ЧСС с большими индивидуальными колебаниями.
2. Снижение вольтажа зубцов комплекса QRS в первые 5–10 дней жизни с последующим увеличением их амплитуды.
3. Отклонение электрической оси сердца вправо (угол α 90–170°).
4. Зубец Р относительно большей величины (2,5–3 мм) в сравнении с зубцами комплекса QRS (соотношение P/R 1: 3, 1: 4), часто заостренный.
5. Интервал PQ не превышает 0,13 с.
6. Зубец Q непостоянный, как правило, отсутствует в I стандартном и в правых грудных (V1-V3) отведениях, может быть глубоким до 5 мм в III стандартном и aVF отведениях.
7. Зубец R в I стандартном отведении низкий, а в III стандартном – высокий, при этом RIII > RII > RI, высокие зубцы R в aVF и правых грудных отведениях. Зубец S глубокий в I, II стандартных, aVL и в левых грудных отведениях. Вышеперечисленное отражает отклонение ЭОС вправо.
8. Отмечается низкая амплитуда или сглаженность зубцов Т в отведениях от конечностей. В первые 7–14 дней зубцы Т положительные в правых грудных отведениях, а в I и в левых грудных – отрицательные. К 2–4-й нед. жизни происходит инверсия зубцов Т, т. е. в I стандартном и левых грудных они становятся положительными, а в правых грудных и V4 – отрицательными, оставаясь такими и в дальнейшем вплоть до школьного возраста.

Грудной возраст: 1 мес. – 1 год (рис. 3).

1. ЧСС несколько уменьшается (в среднем 120–130 уд/мин) при сохранении лабильности ритма.
2. Нарастает вольтаж зубцов комплекса QRS, нередко он выше, чем у старших детей и взрослых, за счет меньшей толщины грудной клетки.
3. У большинства грудных детей ЭОС переходит в вертикальное положение, часть детей имеет нормограмму, но допускаются еще значительные колебания угла α (от 30 до 120°).
4. Зубец Р отчетливо выражен в I, II стандартных отведениях, а соотношение амплитуды зубцов Р и R уменьшается до 1: 6 за счет увеличения высоты зубца R.
5. Длительность интервала PQ не превышает 0,13 с.
6. Зубец Q регистрируется непостоянно, чаще отсутствует в правых грудных отведениях. Его глубина нарастает в III стандартном и aVF отведениях (до 7 мм).
7. Нарастает амплитуда зубцов R в I, II стандартных и в левых грудных (V4-V6) отведениях, а в III стандартном уменьшается. Глубина зубцов S уменьшается в I стандартном и в левых грудных отведениях и увеличивается в правых грудных (V1-V3). Однако в VI амплитуда зубца R, как правило, еще преобладает над величиной зубца S. Перечисленные изменения отражают смещение ЭОС от правограммы к вертикальному положению.
8. Нарастает амплитуда зубцов Т, и к концу 1-го года соотношение зубцов Т и R составляет 1: 3, 1: 4.

ЭКГ у детей раннего возраста: 1–3 года (рис. 4).

1. ЧСС уменьшается в среднем до 110–120 уд/мин, у части детей появляется синусовая аритмия.
3. Положение ЭОС: 2/3 детей сохраняют вертикальное положение, а 1/3 имеет нормограмму.
4. Соотношение амплитуды зубцов Р и R в I, II стандартных отведениях уменьшается до 1: 6, 1: 8 за счет нарастания зубца R, а после 2 лет становится таким же, как и у взрослых (1: 8, 1: 10).
5. Длительность интервала PQ не превышает 0,14 с.
6. Зубцы Q чаще неглубокие, но в некоторых отведениях, особенно в III стандартном, их глубина становится еще больше (до 9 мм), чем у детей 1-го года жизни.
7. Продолжаются те же изменения амплитуды и соотношение зубцов R и S, которые отмечались у грудных детей, но они более выражены.
8. Происходит дальнейшее нарастание амплитуды зубцов Т, и их соотношение с зубцом R в I, II отведениях доходит до 1: 3 или 1: 4, как у старших детей и взрослых.
9. Сохраняются отрицательные зубцы Т (варианты – двухфазность, сглаженность) в III стандартном и правых грудных отведениях до V4, что нередко сопровождается смещением вниз сегмента ST (до 2 мм).

ЭКГ у дошкольников: 3–6 лет (рис. 5).

1. ЧСС уменьшается в среднем до 100 уд/мин, нередко регистрируется умеренная или выраженная синусовая аритмия.
2. Сохраняется высокий вольтаж зубцов комплекса QRS.
3. ЭОС нормальная или вертикальная, и очень редко отмечается отклонение вправо и горизонтальное положение.
4. Длительность PQ не превышает 0,15 с.
5. Зубцы Q в различных отведениях регистрируются чаще, чем в предыдущих возрастных группах. Сохраняется относительно большая глубина зубцов Q в III стандартном и aVF отведениях (до 7–9 мм) по сравнению с таковой у детей более старшего возраста и взрослых.
6. Соотношение величины зубцов R и S в стандартных отведениях меняется в сторону еще большего увеличения зубца R в I, II стандартных отведениях и уменьшения глубины зубца S.
7. Уменьшается высота зубцов R в правых грудных отведениях, а в левых грудных увеличивается. Глубина зубцов S уменьшается слева направо от V1 к V5 (V6).
ЭКГ у школьников: 7–15 лет (рис. 6).

ЭКГ школьников приближается к ЭКГ взрослых людей, но еще имеются некоторые отличия:

1. ЧСС уменьшается в среднем у младших школьников до 85–90 уд/мин, у старших школьников – до 70–80 уд/мин, но отмечаются колебания ЧСС в больших пределах. Часто регистрируется умеренно выраженная и выраженная синусовая аритмия.
2. Несколько снижается вольтаж зубцов комплекса QRS, приближаясь к аналогичному у взрослых.
3. Положение ЭОС: чаще (50%) – нормальное, реже (30%) – вертикальное, редко (10%) – горизонтальное.
4. Продолжительность интервалов ЭКГ приближается к таковой у взрослых. Длительность PQ не превышает 0,17–0,18 с.
5. Характеристики зубцов Р и Т такие же, как у взрослых. Отрицательные зубцы Т сохраняются в отведении V4 до 5–11 лет, в V3 – до 10–15 лет, в V2 – до 12-–16 лет, хотя в отведениях V1 и V2 отрицательные зубцы Т допускаются и у здоровых взрослых.
6. Зубец Q регистрируется непостоянно, но чаще, чем у детей раннего возраста. Его величина становится меньше, чем у дошкольников, но в III отведении он может быть глубоким (до 5–7 мм).
7. Амплитуда и соотношение зубцов R и S в различных отведениях приближаются к таковым у взрослых.

Заключение
Подводя итог, можно выделить следующие особенности детской электрокардиограммы:
1. Синусовая тахикардия, от 120–160 уд/мин в период новорожденности до 70–90 уд/мин к старшему школьному возрасту.
2. Большая вариабельность ЧСС, часто – синусовая (дыхательная) аритмия, дыхательная электрическая альтерация комплексов QRS.
3. Нормой считается средне-, нижнепредсердный ритм и миграция водителя ритма по предсердиям.
4. Низкий вольтаж QRS в первые 5–10 дней жизни (низкая электрическая активность миокарда), затем – увеличение амплитуды зубцов, особенно в грудных отведениях (вследствие тонкой грудной стенки и большого объема, занимаемого сердцем в грудной клетке).
5. Отклонение ЭОС вправо до 90–170º в период новорожденности, к возрасту 1–3 лет – переход ЭОС в вертикальное положение, к подростковому возрасту в около 50% случаев – нормальная ЭОС.
6. Малая продолжительность интервалов и зубцов комплекса PQRST с постепенным увеличением с возрастом до нормальных границ.
7. «Синдром замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка» – расщепление и деформация желудочкового комплекса в виде буквы «М» без увеличения его продолжительности в отведениях III, V1.
8. Заостренный высокий (до 3 мм) зубец Р у детей первых месяцев жизни (в связи с высокой функциональной активностью правых отделов сердца во внутриутробном периоде).
9. Часто – глубокий (амплитуда до 7–9 мм, больше 1/4 зубца R) зубец Q в отведениях III, aVF у детей вплоть до подросткового возраста.
10. Низкая амплитуда зубцов Т у новорожденных, нарастание ее к 2–3-му году жизни.
11. Отрицательные, двухфазные или сглаженные зубцы Т в отведениях V1-V4, сохраняющиеся до возраста 10–15 лет.
12. Смещение переходной зоны грудных отведений вправо (у новорожденных – в V5, у детей после 1-го года жизни – в V3-V4) (рис. 2–6).

Список литературы :
1. Болезни сердца: Руководство для врачей / под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. М.: Литтерра, 2006. 1328 с.
2. Задионченко В.С., Шехян Г.Г., Щикота А.М., Ялымов А.А. Практическое руководство по электрокардиографии. М.: Анахарсис, 2013. 257 с.: ил.
3. Исаков И.И., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Клиническая электрокардиография. Л.: Медицина, 1984.
4. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. СПб.: Гиппократ, 1992.
5. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М.: Медицинское информационное агентство, 1999. 528 с.
6. Руководство по электрокардиографии / под ред. з. д. н. РФ, проф. В.С. Задионченко. Saarbrucken, Germany. Lap Lambert Academic Publishing GmbH&Co. KG, 2011. С. 323.
7. Fazekas T.; Liszkai G.; Rudas L.V. Electrocardiographic Osborn wave in hypothermia // Orv. Hetil. 2000. Oct. 22. Vol. 141(43). P. 2347–2351.
8. Yan G.X., Lankipalli R.S., Burke J.F. et al. Ventricular repolarization components on the electrocardiogram: Cellular basis and clinical significance // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. №42. P. 401–409.

При повороте сердца верхушкой вперед вокруг его поперечной оси средний вектор QRS отклоняется вперед, начальный вектор (Q) направляется больше вправо и вверх, чем обычно (в плоскости F). Он располагается параллельно фронтальной плоскости и поэтому четко проецируется к минусу осей всех стандартных отведений (I, II и III).

На ЭКГ регистрируется выраженный зубец QI,II,III. Конечный вектор (S) отклоняется кзади и вниз, перпендикулярно фронтальной плоскости и не проецируется к минусу на оси стандартных отведений, поэтому в отведениях I, II, III не регистрируется зубец S. Таким образом, при повороте сердца верхушкой вперед вокруг поперечной оси на ЭКГ в отведениях I, II и III регистрируется комплекс qR.

При повороте сердца верхушкой назад вокруг поперечной оси средний вектор QRS отклоняется назад (в плоскости S), конечный вектор (S) отклоняется вправо и вверх, давая значительную проекцию к отрицательному полюсу осей I, II и III отведений. На ЭКГ регистрируется выраженный зубец SI,II,III. Начальный вектор (Q) направлен вниз и вперед и поэтому не проецируется к отрицательному полюсу осей стандартных отведений. В результате на ЭКГ в I, II и III отведениях нет зубца Q. Комплекс QRSI, II, III представлен типом RS.

ЭКГ здоровой женщины Д., 30 лет. Ритм синусовый правильный, 67 в 1 мин. Р - Q=0,12 сек. Р = 0,10 сек. QRS = 0,08 сек. Q - Т = 0,38 сек. Ru>RI>Rir AQRS=+52°. Ap=+35°. Ат=+38°. Комплекс QRSI,II,III типа qR. Это показьшает, что начальный вектор (Q) направляется вправо и вверх больше, чем обычно, и поэтому проецируется к минусу всех стандартных отведений (зубец qI,II,III). Конечный вектор (S) отклоняется кзади и вниз, перпендикулярно фронтальной плоскости и не проецируется на оси отведений I, II, III (нет зубца S, ц ш). Такие изменения направления начального и конечного векторов могут быть обусловлены поворотом сердца верхушкой вперед. Следует отметить, что переходная зона QRS совпадает с отведением V2, что является правой границей ее нормального расположения. Комплекс QRSV5V6 типа RS, что отражает одновременный незначительный поворот по часовой стрелке вокруг продольной оси. Зубцы Р, Т и сегмент RS - Т нормальные во всех отведениях.

Заключение . Вариант нормальной ЭКГ (поворот сердца верхушкой вперед вокруг поперечной оси и по часовой стрелке вокруг продольной оси).

ЭКГ здорового мужчины К ., 37 лет. Выраженная синусовая брадикардия, 50 в 1 мин. Интервал Р - Q=0,15 сек. Р = 0,11 сек. =0,09 сек. Q - Т=0,39 сек. RII>RI>RIII. AQRS = +50°. Ар=+65°. Ат=+50°. Угол QRS - Т=0°. Комплекс QRSI,II,III типа qR. Зубец Q выражен больше всего во II отведении, где его амплитуда равна 3 мм и продолжительность несколько меньше 0,03 сек. (нормальные размеры). Описанная форма QRS связана с поворотом сердца верхушкой вперед.

В грудных отведениях комплекс QRSV5, V6 также типа qR, а зубец RV1 выражен, но не увеличен (амплитуда 5 мм). Эти изменения QRS указывают на поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки. Переходная зона расположена нормально (между V2 и V3). Остальные зубцы ЭКГ нормальные. Сегмент RS - ТII,III приподнят не более чем на 0,5 мм, что может быть в норме.
Заключение . Синусовая брадикардия. Поворот сердца против часовой стрелки и верхушкой вперед (вариант нормальной ЭКГ).

ЭКГ здоровой женщины К. , 31 года. Ритм синусовый правильный, 67 в мин. Р - Q=0,16 сек. Р=0,09 сек. QRS=0,08 сек. Q - Т=0,39 сек. RII>RI>RIII. AQRS=+56°. Ат=+26°. Угол QRS - Т=30°. Ар=+35°.

Комплекс QRSI,II,III типа Rs. Выраженный S в I, II, III отведениях указывает на значительное отклонение конечного вектора (S) вправо и вверх. Отсутствие зубца QI,II,III связано с направлением начального вектора QRS вниз и вперед (в сторону положительного полюса стандартных отведений). Такая ориентация начальных и конечных векторов QRS может быть вследствие поворота сердца верхушкой назад вокруг его поперечной оси (тип SI, SII, SIII ЭКГ). Остальные зубцы ЭКГ в пределах обычных нормальных характеристик: QRSV6 типа qRs. Переходная зона QRS между V2 и V3, сегмент RS - TV2 смещен вверх на 1 мм. В остальных отведениях RS-Т на уровне изоэлектрической линии, ТIII слабо отрицательный, TaVF положительный, TV1 отрицательный, TVJ_V6 положительный, несколько большей амплитуды в V2V3. Зубец Р нормальной формы и величины.
Заключение . Вариант нормальной ЭКГ тип SI, SII, SIII (поворот сердца верхушкой назад вокруг поперечной оси).

Спрашивает Анна :

Здравствуйте! Помогите пожалуйста расшифровать результаты ЭКГ. Мне 26 лет.
Зубец Р обычный 0,10
PQ 0,14
QT 0,36
ST ниже изолинии 0,5 мм III, AV7, II
ЧСС 73
ритм синусовый с ЧСС 73в
Электрическая ось сердца полувертикальная
Неспецифические изменения II А ст. в области нижней стенки ЛПС - последняя строчка особенно интересует, что это означает?

Отвечает Янчук Катерина Витальевна :

Здравствуйте, Анна. Неспецифические изменения на то и есть такие, так как не обозначают ничего конкретного, но иногда могут быть косвенным признаком самых разных заболеваний: нарушений гормонального фона, ендокринологических заболеваний, анемий, кардиодистрофий различного происхождения, нарушений ионного баланса, отравлений, заболеваний печени, почек, воспалительных процессов, травм сердца и др. Если Вас беспокоит что то из перечисленного, то к кардиологу сходить нужно, чтобы попытаться разобраться, в чем причина этих изменений. Если же нет, то возможно это Ваш вариант нормы ЕКГ и ни какой патологической информации она не несет.

Спрашивает Наталья :

Синусовый водитель ритма
Нормосистолия,ритм умеренно нерегулярный ЧСС =66,RR:0,80-1,03.
Х ЭГ-ОСЬ СЕРДЦА,С-ОМ УКОРОЧЕННОГО "РQ@

Отвечает Янчук Катерина Витальевна :

Здравствуйте Наталья С-м укороченного РQ - это с-м преждевременного возбуждения желудочков, когда импульс из предсердий, помимо нормального пути (через АV узел), идет по добавочным путям (в обход АV вузла). В случае, если у Вас нет никаких симптомов и ничего не беспокоит, то это может быть вариантом нормы или результатом повышения тонуса симпатической нервной системы. Но, иногда этот с-м может сопровождаться разного рода аритмиями, особенно внезапными приступами ускоренного сердцебиения, что потребует соответствующего лечения. Так что если оно Вас беспокоит - идите к кардиологу, если нет - то ничего страшного в этом нет.

Спрашивает галина :

На экг показано полная блокада правой н. п. гиса. опасно ли это?

Отвечает :

Уважаемая Галина! Чтобы делать выводы об опасности, нужно знать ситуацию в целом, ведь блокада - это только один маленький симптом.
Нужно, как минимум, видеть всю ЭКГ, послушать человека, если нужно - сделать ЭХО КГ, знать анамнез. Поэтому подойдите, пожалуйста, с Вашей ЭКГ на консультацию к кардиологу.

Спрашивает Михаил :

Что означает такой диагноз: нарушение внутрипредсердной проводимости. Диффузное нарушение процессов реполяризации в миокарде левого желудочка? Как лечить?

Отвечает Медицинский консультант портала «сайт» :

Здравствуйте, Михаил! Ваша цитата – это результат электрокардиограммы, а не диагноз. А результаты анализов и дополнительных исследований, как известно, не лечат. Лечат больного, которому на основании всей имеющейся информации (в том числе результатов ЭКГ) кардиолог ставит диагноз. Изменения на ЭКГ, которые Вы приводите в своем вопросе, неспецифичны и наблюдаются при многих сердечно-сосудистых заболеваниях – ишемической болезни сердца, кардиомиопатии, гипертонической болезни, а также при заболеваниях щитовидной железы, анемии и некоторых других состояниях. Рекомендуется очная консультация кардиолога. Берегите здоровье!

Спрашивает наташа :

Здравствуйте,ходила на экг
диагнос:умеренное кардиологическое изменение миакардо,что это значит????
заранее спасибо
.

Отвечает Медицинский консультант портала «сайт» :

Здравствуйте, Наталья! В результате выполнения электрокардиографии получают заключение, а не диагноз. Изменения в миокарде, обнаруженные у Вас, скорее «дистрофические», а не кардиологические (такого заключения ЭКГ не существует). Дистрофические изменения на ЭКГ часто выявляются у пожилых женщин, беременных, лиц, страдающих анемией, имеющих вредные привычки, принимающих некоторые лекарственные препараты и т.д. Если у Вас имеются жалобы, указывающие на патологию сердечнососудистой системы (боли в области сердца, колебания артериального давления и т.д.) рекомендуется очная консультация кардиолога. Берегите здоровье!

Спрашивает Света :

3дравствуйте. моей дочери 17 лет на кардиограмме 1 пока3атель терапевт 3а6раковала. а имеенно в состоянии покоя pq=110 .что это 3начит?

Отвечает Фесюк Галина Николаевна :

Добрый день, Света! В данном случае я бы не применяла термин забраковала. Показатель PQ, представляет собой скорость с которой электрический импульс для сокращения сердца проходит по предсердиям и доходит до желудочков. Его норма зависит от того какая частота сердечных сокращений на ЭКГ. Оценивается вся ЭКГ, все ее показатели. Для правильной диагностики, делается ЭКГ еще и под нагрузкой. При необходимости ЭХОКГ, анализы и осмотр кардиолога. Если брать оторвано один показатель PQ, то это граница нормы, Можно подозревать синдром СLC. Но может его и нет. Мало информации. Тут желательно увидеть все своими глазами.

Спрашивает Надежда :

Здравствуйте,объясните,пожалуйста ЭКГ.Делали ребенку 9 мес.Девочка была в очень возбужденном состоянии,сильно плакала и вырывалась.она вообще тяжело воспринимает чужих людей.
Интервалы:RR 358мс;P 60мс;QRS 68мс, QT 258мс;QTC 437мс.
ОСЬ: QRS 87,T 20.
ЧСС 168/мин.
Написали: "Синусовая тахикардия.ЭОС вертикальная.Нарушение внутрипредсердной проводимоти".
Что это означает и может ли быть связано с внешней раздражительностью ребенка.Заранее,спасибо!

Отвечает Довгань Александр Михайлович :

Здравствуйте. Электрокардиография является лишь вспомогательным методом исследования. Для того,что бы оценить ЭКГ необходимо посмотреть на нее.Исходя с приведенной информации, которую Вы очевидно не точно переписали, (наверное нарушение внутрижелудочковой проводимости) необходимо выполнить УЗИ сердца.

Спрашивает Сергей :

Флюорография показала, что сердце погружено в диафрагму. Что это значит, насколько опасно, как лечить?

Спрашивает Ольга :

Здравствуйте, мне 25 лет. прошла дисперсионное картирование, подскажите, что значит миокард 19%, ритм 38%? Выраженный поворот сердца вокруг поперечной оси ВЕРХУШКОЙ КЗАДИ?

Отвечает Гончарь Алексей Владимирович :

Здравствуйте, Ольга. Это означает лишь то, что электрическая активность миокарда изменена по данным дисперсионного картирования. Метод достаточно новый, находится в стадии изучения и пока не нашёл чёткой ниши в клинической практике; однозначная интерпретация результатов крайне затруднена, основная рекомендация при аномальных показателях - обследоваться у специалиста, при этом далеко не факт, что будут обнаружены какие-либо проблемы. Для начала сделайте ЭхоКГ и посетите кардиолога. Если Вы в Харькове - обращайтесь (телефон есть в профиле).
С уважением, Алексей Владимирович Гончарь

Спрашивает Елена :

Добрый день! После оперативного вмешательства (гинекология) стало баспокоить сердце - частые тахикардии, иногда нехватка воздуха. Сделала ЭКГ. Вот результат - PQ - 0,17, ЧСС - 65. Ритм синусовый. Вертик. ЭОС. Диффузные изменения процессов реполяризации м-да дисметаболического характера. Подскажите, что это и стоит ли обследоваться дальше? Спасибо.

Отвечает Паис Виктория Леонидовна :

Здравствуйте Елена! Ваши жалобы и данные изменения на ЭКГ могут быть связаны с гормональными нарушениями. Для этого следует проконсультироваться с гинекологом по поводу возможного гормонального сдвига после операции, пропить успокаивающие препараты,посетить эндокринолога (по поводу состояния щитовидной железы?), а пока можно принимать лекарственные препараты, улучшающие метаболизм (обмен веществ) в миокарде (сердечной мышце). Наиболее распространенными и оправданными, в этом плане, являются (Милдронат, Предуктал MR, Мексикор). Не занимайтесь самолечением - проконсультируйтесь с врачом.

Спрашивает Ольга :

Здравствуйте! Подскажите, пожалуйста, что означает "синдром укороченного интервала PQ"?

Отвечает Фесюк Галина Николаевна :

Уважаемая Ольга. Под Ваш вопрос попадает несколько электрокардиографических феноменов, они угрожают развитием пароксизмальным нарушением ритма. Синдром укороченного интервала в виде синдрома CLC (Клерка - Леви - Кристеско) обусловлен наличием дополнительного аномального пути проведения электрического импульса (пучка Джеймса) между предсердиями и пучком Гиса (иногда этот син¬дром называют синдромом LGL (Лауна - Ганонга - Левине). Синдром WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта) - наиболее частый синдром преждевременного возбуждения желудочков, возникающий при наличии дополнительного пучка Кента.

Спрашивает Любовь Васильевна :

Мне 63 года, постоянно делаю ЭКГ, сердце у меня постоянно болит, в кардиограмме заключение такое - Синусовый ритм с ЧСС 61-70 в 1 мин. АВ проведения на верх.границе норма. Изменение в предсердиях. Промежуточные положения ЭОС, гипертрофия лев.предсердия и левого желудочка, неполная блокада Л.Н.П. Изменения процессов реполяризации.
Мониторинг делала и вот что написано - ЧСС 84% от масксим. возможной для данного возраста.
В дневное и ночное время зарегистрирована транзиторная А-В блокада 1 степени общ. длит-ю 10 час.39 мин
PQ - днём (бодрствование)
сред 212 мин: 109 (12:40:00) макс. 289 (14:22:00)
PQ - ночью (во время сна)
сред 230 мин: 195 (00:00:00) макс. 320 03:44:00)

Эхокардиография с допплеровским анализом
д.аорты 3,3 - упл.
размер лев. предсердия 3,8
конечн. диаст.размер лев. желудочка 5,1
конечн. систол. размер лев. жел. 3,0
толщ. межжелуд. перегородки 1,2 - фиброз
толщ. задн. стенки лев. желуд. 1,15
фракция укорочения 41%
фракция выброса 72%
сократимость миокарда - IV
аорт.клапан, раскрытие створок 2,1 - упл.ств.
митр. клапан - упл.кольцо, неб. пролапс (прогиб)передн. ств
разм. полости прав. желуд. 3.0
легоч.артерия 2,0
прав. предсердие 3,6
допплерография - патолог. патоки не зарегистрир.
Заключение:
Уплотнение стенки аорты и створок аорт.клапанов. Гипертрофия стенок лев.желудочка.Фиброз межжелуд. перегородки. Уплот.кольцо, небольшой пролапс передней створки митрального клапана без (чего - не разобрать почерка)Снижена диастолич. функция.
Лечение много лет никакого не назначают, к кардиологу (1 врач) не попасть, принимает только после инсультов и инфарктов, а терапевт увы, не может за всех назначать лечение, да и кому это надо. Скажите пожалуйста, просить мне направление в кардиологический центр, диагноз мне поставлен ИБС и гипертония, давление прыгает от 160/100 до 140/90... С уважением Л.В.

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович :

Здравствуйте. Видимо, консультация кардиолога Вам все же нужна - как минимум, для подбора гипотензивной терапии. Следует иметь в виду, что препараты, ухудшающие предсердно-желудочковую (атрио-вентрикулярную) проводимость принимать нужно с осторожностью - они могут привести к прогрессированию АВ блокады, а это опасно для жизни. Если вдруг у Вас появятся обморочные или предобморочные состояния, пульс меньше 40/мин вне сна - следует незамедлительно обратиться к кардиохирургу или аритмологу для решения вопроса необходимости имплантации электрокардиостимулятора (иначе это не лечится).