Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

проф. А.А.Шептулин

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) составляют примерно 80-70% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений. Клиническое значение кровотечений определяется также и высокими показателями летальности, которые на протяжении последних лет устойчиво сохраняются на уровне 5-10%.

Этиология

Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ и их относительная частота приведены в табл.1.

Наиболее частой причиной кровотечений из верхних отделов ЖКТ являются эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Факторами риска этих кровотечений служат пожилой возраст больных (старше 65 лет), а также прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Например, прием данных лекарственных средств в сочетании с наличием в анамнезе язвенной болезни повышает риск развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ по сравнению с общей популяцией в 17 раз.

Отдельную группу составляют кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Как правило, они наблюдаются у больных с циррозом печени, но могут возникать и при других заболеваниях, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии (в частности, при тромбозе воротной или селезеночной вен). Их развитию способствуют высокое давление в системе воротной вены, значительные размеры варикозных узлов, их эрозирование (при сопутствующем рефлюкс-эзофагите), выраженное снижение функциональной активности печени, продолжающееся злоупотребление алкоголем.

В качестве редких причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ могут выступать ангиодисплазия сосудов желудка и кишечника (болезнь ВебераОслераРандю), разрыв аневризмы аорты (обычно в просвет двенадцатиперстной кишки), туберкулез и сифилис желудка, гипертрофический полиаденоматозный гастрит (болезнь Менетрие), инородные тела желудка, опухоли поджелудочной железы (вирсунгоррагия), повреждения желчных протоков или разрыв сосудистых образований печени (гемобилия), нарушения свертывания крови (например, при фульминантной печеночной недостаточности, тромбоцитопенические состояния при остром лейкозе) и др.

Основными клиническими признаками кровотечений из верхних отделов ЖКТ (прямыми симптомами) являются рвота с кровью (гематемезис) и черный дегтеобразный стул (мелена) (табл. 2).

Рвота с кровью отмечается обычно при значительной по объему кровопотере (более 500 мл) и, как правило, всегда сопровождается меленой. Артериальное пищеводное кровотечение характеризуется рвотой с примесью неизмененной крови. Кровотечение из варикозных вен пищевода нередко бывает профузным и проявляется рвотой с кровью темно-вишневого цвета. При желудочном кровотечении в результате взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой и образования хлорида гематина рвотные массы имеют вид кофейной гущи. Правда, при выраженной гипохлоргидрии, а также в тех случаях, когда желудочное кровотечение бывает профузным, рвотные массы сохраняют примесь неизмененной крови.

Мелена нередко сопутствует рвоте с кровью, но может наблюдаться и без нее. Мелена характерна для кровотечений из двенадцатиперстной кишки, но нередко встречается и при более высоко расположенных источниках кровотечения, особенно если оно происходит достаточно медленно. В большинстве случаев мелена обнаруживается не ранее чем через 8 ч после начала кровотечения, причем кровопотери объемом 5080 мл может быть уже достаточным для ее появления. При менее обильном кровотечении, а также при замедлении пассажа кишечного содержимого кал приобретает черную окраску, но остается оформленным.

При появлении темной окраски стула следует иметь в виду возможность псевдомелены, которая наблюдается при приеме препаратов железа, висмута, активированного угля, а также употреблении в пищу черники и черной смородины.

При ускоренном (менее 8 ч) транзите содержимого по кишечнику и кровопотере объемом свыше 100 мл кровотечение из верхних отделов ЖКТ может проявляться выделением с калом алой крови (гематохезия) , которое считается более характерным для кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Примерно у 5% больных язвенной болезнью гематохезия может быть единственным клиническим симптомом язвенного кровотечения.

К общим симптомам (непрямым признакам) кровотечений из верхних отделов ЖКТ относятся общая слабость, головокружение, ощущения шума в ушах и потемнения в глазах, одышка, сердцебиение. В ряде случаев непрямые симптомы желудочно-кишечных кровотечений могут предшествовать возникновению мелены и рвоты с кровью или же выступать на передний план в клинической картине. Если выделение алой крови с калом обусловлено кровотечением из нижних отделов ЖКТ, то непрямые симптомы (сердцебиение, головокружение, общая слабость и др.) возникают после гематохезии, а не предшествуют ее появлению.

Оценка тяжести

О тяжести желудочно-кишечного кровотечения в первые часы его развития можно судить по степени падения артериального давления, выраженности тахикардии, дефициту объема циркулирующей крови (ОЦК). Необходимо помнить, что снижение содержания гемоглобина, обусловленное гемодилюцией, начинает выявляться лишь через несколько часов после возникновения кровотечения. В оценке дефицита ОЦК помогает определение шокового индекса (ШИ) по методу Альговера, (определяемого как частное от деления частоты пульса на величину систолического давления) (табл. 3).

В зависимости от объема кровопотери и величины дефицита ОЦК выделяют 3 степени тяжести острого кровотечения из ЖКТ (табл. 4).

Диагноз и дифференциальный диагноз

В диагностике кровотечений из верхних отделов ЖКТ и выяснении их причины помогают тщательный сбор анамнеза заболевания, например, выявление наличия в прошлом язвенной болезни, приема нестероидных лекарственных препаратов или антикоагулянтов, злоупотребления алкоголем (при синдроме МаллориВейсса), обнаружение признаков, характерных для цирроза печени (асцит, пальмарная эритема, гепато- и спленомегалия, гинекомастия) или других заболеваний (телеангиоэктазии на коже и слизистых оболочках при синдроме ВебераОслераРандю).

При обследовании больных с подозрением на гастроинтестинальное кровотечение осуществляют динамический контроль лабораторных показателей (уровня гемоглобина, гематокрита, содержания эритроцитов и тромбоцитов, уровня протромбина, фибриногена, времени кровотечения и др.), обязательно определяют группу крови и резус-фактор, проводят комплексное инструментальное исследование, имеющее своей целью установление источника кровотечения.

При наличии у больного рвоты с кровью и мелены, в первую очередь выполняют эзофагогастродуоденоскопию, которая должна быть по возможности неотложной, поскольку от своевременности выявления источника кровотечения часто зависит прогноз больного. Предварительное введение назогастрального зонда подтверждает наличие крови в содержимом желудка. Необходимо иметь в виду, что отсутствие примеси крови в промывных водах желудка еще не исключает возможности гастроинтестинального кровотечения (например, при локализации источника кровотечения в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки).

Эндоскопическое исследование позволяет верифицировать источник кровотечения из верхних отделов ЖКТ в 70% случаев. В зависимости от эндоскопической картины у больных язвенной болезнью выделяют активное и состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение (табл. 5). В свою очередь, активное кровотечение может эндоскопически манифестироваться как струйное артериальное кровотечение (так называемый тип Forrest Ia), кровотечение с медленным выделением крови (тип Forrest Ib), кровотечение с медленным выделением крови из-под прилегающего тромба. Состоявшееся кровотечение эндоскопически характеризуется обнаружением тромба или поверхностно расположенных сгустков крови в области дна язвы с видимым участком некровоточащего кровеносного сосуда (тип Forrest II). В ряде случаев (тип Forrest III) при эндоскопическом исследовании выявляются эрозивно-язвенные поражения уже без каких-либо признаков состоявшегося кровотечения (рис. 15).

Эндоскопические изменения позволяют судить о риске возникновения ранних рецидивов кровотечения (табл. 6).

Если при проведении эндоскопии источник кровотечения выявить не удается, применяются ангиография и сцинтиграфия, способные обнаружить, например, наличие ангиодисплазии.

Общие принципы лечения больных с острыми кровотечениями из верхних отделов ЖКТ предполагают немедленную госпитализацию больного в хирургическое отделение, максимально быстрое восстановление ОЦК с помощью постановки внутривенного катетера и последующей массивной инфузионной терапии, проведение гемостатической терапии, применение свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы при наличии нарушений свертываемости крови.

Общие принципы

консервативного лечения больных

с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ

l Экстренная госпитализация

l Восстановление ОЦК

l Гемостатическая терапия

l Гемотрансфузии

Расчет доз крови (по 500 мл)

по формуле: n=10-x,

где х исходное содержание

гемоглобина в г%)

l Лекарственные препараты

Н 2 -блокаторы

ингибиторы протонной помпы

транексамовая кислота

секретин

соматостатин

Гемотрансфузии проводятся при возникновении шока, а также при падении уровня гемоглобина ниже 100 г/л. При наличии картины шока добавляют еще 4 дозы крови, а при возобновлении кровотечения после его первоначальной остановки еще 2 дозы.

Эффективность использования Н 2 -блокаторов и протонной помпы для лечения желудочно-кишечных кровотечений в настоящее время оценивается противоречиво. Однако, учитывая способность данных препаратов повышать уровень интрагастрального рН, применение их при язвенных кровотечениях можно считать оправданным. Ранитидин вводят капельно или струйно по 50 мг (фамотидин в дозе 20 мг) каждые 68 ч, омепразол внутривенно капельно в дозе 40 мг в сутки.

При лечении кровотечений из верхних отделов ЖКТ возможно также применение транексамовой кислоты (внутривенно в дозе 1015 мг на 1 кг массы тела) препарата, обладающего антифибринолитической активностью, ингибирующего связывание плазминогена и активирующего превращение плазмина в фибрин.

В лечении эрозивно-язвенных кровотечений (типа Forrest Ib) хороший эффект дает применение секретина или соматостатина. Секретин вводится внутривенно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе фруктозы в дозе 800 ЕД (или 12 ЕД на 1 кг массы тела) в сутки и способствует остановке кровотечения в 8095% случаев. Соматостатин вводится с помощью непрерывной инфузии в дозе 250 мкг/ч. Продолжительность применения секретина и соматостатина должна составлять не менее 48 ч.

Обнаружение при эндоскопическом исследовании признаков активного язвенного кровотечения (струйного или с медленным выделением крови) служит показанием к применению эндоскопических методов остановки кровотечения , которые в таких случаях эффективно снижают риск повторных кровотечений, показатели летальности, частоту экстренных хирургических вмешательств.

Чаще всего используют различные термоактивные способы эндоскопической остановки кровотечения, основанные на том, что действие высокой температуры приводит к коагуляции белков тканей, сжатию просвета сосуда и уменьшению кровотока. К таким методам относятся лазертерапия, мультиполярная электрокоагуляция, термокоагуляция. С гемостатической целью применяют также инъекционное введение в область язвы различных склерозирующих и сосудосуживающих препаратов (растворов адреналина, полидоканола, этанола и др.). Методом выбора при эндоскопическом лечении язвенных кровотечений в настоящее время считаются электрокоагуляция, термокоагуляция, инъекционная склеротерапия, а также комбинированное применение термокоагуляции и инъекционной склеротерапии.

В тех случаях, когда эндоскопические методы остановки язвенных кровотечений оказываются неэффективными (кровотечение продолжается или же для стабилизации показателей гемодинамики и уровня гемоглобина требуется более 6 доз крови в сутки), прибегают к хирургическому лечению. При дуоденальных язвах обычно применяют селективную проксимальную ваготомию (СПВ) с прошиванием кровоточащего сосуда, при язвах желудка операцию резекции желудка по БильротI или иссечение язвы в сочетании с СПВ. Альтернативой традиционным способам хирургического лечения являются лапароскопические операции, сопровождающиеся более низкими показателями летальности и меньшими сроками восстановительного лечения в послеоперационном периоде.

При высоком операционном риске могут быть использованы ангиографические методы лечения, включающие в себя инфузию вазопрессина и эмболизацию. Внутриартериальное вливание вазопрессина вызывает вазоконстрикцию и приводит к остановке язвенного кровотечения в 50% случаев. Эмболизирующие материалы (например, абсорбируемая желатиновая губка) вводят в кровоточащую артерию через катетер.

Лечение больных с кровотечениями

из варикозно расширенных вен пищевода

С целью профилактики возникновения или нарастания симптомов печеночной энцефалопатии ограничивают содержание белка в пищевом рационе до 40 г в день, назначают лактулезу внутрь (по 1020 мл в сутки) и в виде клизм (2 раза в день), неомицин (по 1,0 г 4 раза в день внутрь).

Для остановки кровотечения используют сосудосуживающие препараты (вазопрессин, терлипрессин, соматостатин, октреотид). Вазопрессин вначале вводят внутривенно (в течение 20 мин) в дозе 20 ЕД на 100 мл 5% раствора глюкозы, после чего переходят на медленное вливание препарата, вводя его в течение 424 ч со скоростью 20 ЕД в 1 ч до полной остановки кровотечения. Комбинация вазопрессина с глицерил-тринитратом позволяет уменьшить выраженность системных побочных явлений вазопрессина. Триглицил-вазопрессин применяют вначале в виде болюсной инъекции в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг каждые 6 ч.

При небольшом по объему кровотечении из варикозных вен пищевода и стабильных показателях гемодинамики целесообразно проведение эндоскопической склерозирующей терапии. Паравазальное или интравазальное введение склерозантов (полидоканола или этоксисклерола) способствует остановке кровотечения более чем у 70% больных.

При массивном кровотечении, когда проведение склерозирующей терапии оказывается невозможным из-за плохой видимости, прибегают к баллонной тампонаде варикозных узлов пищевода с помощью зонда СенгстейкенаБлейкмора или (при локализации варикозных вен в фундальном отделе желудка) зонда ЛинтонаНахласса. Зонд устанавливают на срок не более 1224 ч. Хороший эффект удается получить у большинства больных, однако у некоторых пациентов после удаления зонда возможно возобновление кровотечения.

Невозможность остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, его быстрые рецидивы после первоначального гемостаза, а также необходимость применения больших доз консервированной крови (свыше 6 доз в течение 24 ч) служат показаниями к хирургическому лечению. При циррозах печени классов А и В по Чайльду чаще применяют шунтирующие операции, при циррозе класса С транссекцию пищевода.

Летальность при кровотечениях из варикозных узлов во многом зависит от функционального состояния печени и достигает при циррозе класса С по Чайльду 50%.

Профилактика

Профилактика кровотечения из верхних отделов ЖКТ включает в себя своевременное выявление и лечение заболеваний, способных осложняться желудочно-кишечными кровотечениями. Так, проведение эрадикационной противоязвенной терапии снижает вероятность развития рецидивов язвенной болезни и соответственно уменьшает частоту язвенных кровотечений.

Необходимо строже учитывать показания к назначению лекарственных средств, оказывающих неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку желудка (в частности, нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов). Профилактическое назначение мизопростола, Н 2 -блокаторов или ингибиторов протонной помпы уменьшает риск развития медикаментозных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При опасности возникновения стрессовых язв (например, при распространенных ожогах, нейрохирургических операциях) целесообразно применение антацидных препаратов .

Профилактика кровотечений из варикозных вен пищевода сводится к своевременному проведению шунтирующих операций (в частности, трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования) или склерозирующей терапии, снижающих риск возникновения данных кровотечений. С превентивной целью показано также применение небольших доз b-блокаторов или нитратов, снижающих давление в портальной системе.

Литература

1. Ивашкин В.Т. Патогенез гастропатии, обусловленной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. 1994; 1: 1114.

2. Киценко Е.А. Тактика ведения и медикаментозная терапия больных с портальной гипертензией. Рос. журн. гастроэнерол. гепатол. 1997; 5: 1418.

3. Jensen DM. New developments in the diagnosis and treatment of severe upper gastrointestinal bleeding Current topics in gastroenterology and hepatology (Ed. G.N.J.Tytgat, M. van Blankenstein). Stuttgart- New York, 1990; 422.

4. Levine JS, Klor H.-U., Oehler G. Gastroenterologische Differentialdiagnostik. Stuttgart New York, 1995.

5. Swain CP. Upper gastrointestinal haemorrhage Recent advances in gastroenterology (Ed. R.E.Pounder). Edinbugh London Madrid Melbourne New York Tokyo, 1992; 9: 13550.

6. Wagner PK. Gastroduodenal bleeding. Symptoms and signs, diagnosis, therapy. Hoechst Meducation Update. Frankfurt am Main, 1988.

7. Walt RP. Upper gastrointestinal bleeding Recent advances in gastroenterology (Ed.R.E.Pounder). Edinburgh London Melbourne New York, 1990; 8: 10116.

Контрольные задачи

(Правильных ответов может быть несколько)

1. Какие из перечисленных факторов способствуют развитию кровотечений из эрозивно-язвенных поражений желудка?

А. Высокая секреция соляной кислоты.

Б. Пожилой возраст больного.

В. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

Г. Наличие сопутствующего рефлюкс-эзофагита.

Д. Наличие дуоденогастрального рефлюкса желчи.

Правильные ответы: Б, В. Риск развития желудочно-кишечных кровотечений значительно возрастает у пожилых лиц, особенно при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.

2. Какие из перечисленных факторов способствуют развитию кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода?

А. Высокая степень портальной гипертензии.

Б. Значительные размеры варикозных узлов.

В. Наличие сопутствующего рефлюкс-эзофагита.

Г. Наличие маркеров репликации вирусов гепатита В или С.

Д. Наличие сопутствующей печеночной гастропатии.

Правильные ответы: А, Б, В. Возникновению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода способствуют высокая степень портальной гипертензии, большие размеры варикозных узлов, их эрозирование (при сопутствующем рефлюкс-эзофагите), резкое снижение функциональной активности печени, продолжающееся злоупотребление алкоголем.

3. От каких факторов зависит цвет рвотных масс при желудочно-кишечном кровотечении?

А. От локализации источника кровотечения.

Б. От быстроты развития кровотечения.

В. От приема некоторых лекарственных препаратов.

Г. От состояния моторики желудочно-кишечного тракта.

Д. От уровня секреции соляной кислоты.

Правильный ответ: А, Б, Д. Цвет рвотных масс при желудочно-кишечном кровотечении определяется локализацией источника кровотечения (пищевод, желудок), темпами его развития, уровнем секреции соляной кислоты (при профузном кровотечении, а также выраженной гипохлоргидрии связывания гемоглобина с соляной кислотой не произойдет и образования солянокислого гематина, придающего рвотным массам цвет кофейной гущи, не будет).

4. В каких случаях при язвенных кровотечениях целесообразно проведение эндоскопического гемостаза?

А. При активном струйном кровотечении из язвы.

Б. При активном медленном кровотечении из язвы.

В. При обнаружении видимого кровеносного сосуда в дне язвы.

Г. При обнаружении тромба в дне язвы.

Д. Во всех перечисленных случаях.

Правильный ответ: А, Б, В. Обнаружение при эндоскопии признаков активного (струйного или медленного) язвенного кровотечения, а также видимого сосуда в дне язвы свидетельствует о высоком риске возникновения рецидива кровотечения и служит показанием для проведения эндоскопического гемостаза. Риск возобновления кровотечения при наличии тромба в дне язвы невелик, поэтому эндоскопический гемостаз в указанной ситуации не проводится.

стат

Рис. 3. Тромб в основании язвы (тип Forrest II).

Рис. 4. Видимый участок кровеносного сосуда в язве (тип Forrest II).

Рис. 5. Язва желудка без признаков свежего кровотечения (тип Forrest III).

Online Тесты

• Предрасположены ли Вы к раку груди? (вопросов: 8)

  Для того, что бы самостоятельно принять решение, насколько для Вас актуально провести генетическое тестирование на определение мутаций в гене BRCA 1 и BRCA 2 ответьте, пожалуйста, на вопросы данного теста...

Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта

Что такое Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта -

Острое кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта - тяжёлое осложнение большого числа заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, патологии панкреато-билиарной системы, а также системных заболеваний организма. При ряде из этих заболеваний за относительно короткий промежуток времени происходит клинически зна-чимое одномоментное, либо многократное поступление крови из сосудис-того русла в просвет верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ).

Актуальность проблемы диагностики и лечения острых желудочно-ки-шечных кровотечений (ЖКК), в первую очередь, определяется высоким уровнем послеоперационной летальности, которая достигает 4 %, а в груп-пе больных с тяжелым кровотечением колеблется от 15 до 50 %. Среди па-циентов с кровотечением из ВОПТ велика доля людей пожилого и старчес-кого возраста (до 60 %), с выраженной возрастной и сопутствующей пато-логией, - отсюда велико число послеоперационных осложнений. У муж-чин ЖКК встречаются в 2,5-3 раза чаще, чем у женщин.

Несмотря на общепризнанную эффективность современных «противо-язвенных» средств число больных с язвенными кровотечениями из года в год увеличивается и составляет 90-103 на 100 000 взрослого населения в год (Swain C.P., 2000); по данным отечественной статистики, за последние 8-10 лет количество подобных больных увеличилось в 1,5 раза. Увеличилось и число кровотечений, не связанных с язвенной болезнью. Этот факт, подтвер-жденный солидными статистиками, большинство специалистов связывают с дороговизной и нерегулярностью противоязвенного лечения, массовым приёмом населением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), с увеличением числа пациентов, страдающих гепатитами и цирро-зами печени, а также с социальной напряжённостью в обществе.

Что провоцирует / Причины Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта:

Среди причин кровотечений из ВОПТ , с практической точ-ки зрения, важно выделить наиболее часто встречающиеся в неотложной хирургии, а также помнить о редких причинах этого осложнения, которые неизбежно встретятся хирургу в его повседневной работе. Структура и удельный вес причин кровотечения в каждой конкретной клинике зависят от профилизации лечебного учреждения и его диагностических возможно-стей. По данным же общенациональных аудитов, гастродуоденальные кровотечения язвенной природы составляют 44-49 % и продолжают ос-таваться наиболее частой причиной кровотечений из ВОПТ. Кровотече-ния неязвенной природы встречаются более чем в половине всех случаев - у 51-56 % пациентов, но лишь несколько нозологии (№№ 1-5) из этого длинного списка регулярно регистрируются в статистиках хирургических отделений. Все остальные «неязвенные» кровотечения встречаются значи-тельно реже. Часть из них (травматические и ятрогенные ЖКК, кровотече-ния, обусловленные заболеваниями панкреато-билиарной зоны, язвы Дьелафуа) могут обязательно встретиться врачам отделений, оказывающим неотложную хирургическую помощь. Больные же, у которых причиной ос-трого кровотечения послужили другие болезни кровеносных сосудов, кро-ви или системные заболевания сравнительно редко встречаются в общехирургических отделениях, однако знание этих нозологии весьма важно с дифференциально-диагностических и тактических позиций.

При кровотечениях язвенной природы наиболее часто массивные, угрожающие жизни кровотечения встречаются из каллезных язв малой кривизны желудка изадне-медиального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки, что связано с особенностя-ми кровоснабжения этих областей. Источником кровотечения при язвенной болезни могут быть как аррозированные сосуды различного диаметра (от мелких сосудов до крупных ветвей левой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий), находящиеся в дне язвы, так и сами края язвенного кратера, диффузно кровоточащие вследствие воспалительных и деструктивных изменений в стенке органа. Эти важные данные должны приниматься в расчет при решении вопросов лечебной тактики: при определении показаний к операции и прогнозировании риска рецидива остановивше-гося кровотечения.

Причины и частота кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

Причины и локализация кровотечений из ВОПТ	Частота
I. Кровотечения язвенной природы
1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
2. Рецидивные пептические язвы желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки после операций на желудке
II. Кровотечения неязвенной природы
II а . Заболевания пищевода , желудка и двенадцатиперстной кишки :
1. Симптоматические (так называемые вторичные, в том числе острые язвы) стрессового, лекарственного и иного происхождения
2. Эрозивно-геморрагические поражения слизистой оболочки
3. Синдром Мэллори-Вейсса
4. Опухоли (злокачественные и доброкачественные)
5. Варикозно расширенные вены (при портальной гипертензии)
6. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; дивертикулы пищевода
7.Ожоги, механические травмы, инородные тела и др.
8. Послеоперационные кровотечения (после хирургических и эндоскопических оперативных вмешательств)
II б . Заболевания печени , желчевыводящих путей и поджелудочной железы(травма, в т.ч. операционная;опухоли; кисты абсцессы; осложнения желчнокаменной болезни; острый панкреатит)
II в . Заболевания кровеносных сосудов : синдром Дьелафуа (интрамуральные артерио-венозные мальформации); аневризма аорты и/или ее ветвей; кавернозные гемангиомы, болезнь Рандю-Вебера-Ослера (множественные телеангиэктазии); ангиэктазии, псевдоксантома; и др.)
II г . Заболевания крови : лейкозы, гемофилия, болезнь Верльгофа, болезнь Шенлейна-Геноха, пернициозная анемия и др.
II д . Системные и другие заболевания : уремия; амилоидоз; прорыв в ВОПТ внутрибрюшных абсцессов и др.

Рецидивные пептические язвы после резекции желудка обычно располагаются на тощей кишке в области гастроэнтеронастомоза, а после органосохраняющей опера-ции - в двенадцатиперстной кишке; реже - в самом желудке. Особым упорством отли-чаются кровотечения при рецидивных язвах, в патогенезе которых имеет значение гипергастринемия (неоправданно экономное иссечение органа при резекции желудка, оставленный участок антрального отдела желудка или не диагностированный до опе-рации синдром Золлингера-Эллисона).

В патогенезе кровоточащих «вторичных» симптоматических (в т.ч. острых) язв имеют значение стрессорные факторы, когда вследствие стимуляции функции гипофиза и коры надпочечников в организме происходят гормональные сдвиги, приводя-щие к повышению желудочной секреции, изменениям микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, к нарушениям ее барьерной функ-ции. В литературе описаны наблюдения кровотечений из острых дуоденальных язв при обширных ожогах (язвы Курлинга) и кровотечения из желудочных и дуоденаль-ных язв при поражениях мозга и после внутричерепных оперативных вмешательств (язвы Кушинга). Однако массивные гастродуоденальные кровотечения из симптома-тических язв могут развиться и при других заболеваниях органов сердечно-сосудис-той и дыхательной систем, печени, при тяжелой интоксикации (например, при перито-ните), травме, в связи с массивной кровопотерей и после травматичных оперативных вмешательств. Всё более существенную роль в генезе кровотечения из симптоматичес-ких язв играет приём «ульцерогенных» лекарственных препаратов (стероидные гор-моны, антикоагулянты, НПВП и т.д.)

Эрозивно-геморрагические поражения слизистой оболочки ВОПТ очень часто сочетаются с её изъязвлениями, но могут быть и самостоятельным источником крово-течения, при этом они, как правило, не сопровождаются интенсивной кровопотерей. У части больных патогенетические механизмы развития эрозивно-геморрагических по-ражений и язвенной болезни абсолютно аналогичны (кислотно-пептический фактор в комбинации с инфицированием Helicobacter pylori ), что определяет единые принципы медикаментозной терапии этих заболеваний. В группе больных с симптоматическими эрозивно-геморрагическими поражениями в их происхождении повинны те же факто-ры, которые приводят к развитию «вторичных» язв: отравления суррогатами алкоголя и некоторыми ядами (фосфор, фенилбутан и др.); приём «ульцерогенных» препаратов; травма; интоксикация; тяжёлые хронические заболевания сердечно-сосудистой систе-мы, лёгких, печени, почек.

Синдром Мэллори-Вейсса (СМВ) относится к числу остро развивающихся забо-леваний; он проявляется кровотечением из острых продольных разрывов слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода или кардии. Тяжесть кровотечения зави-сит от глубины разрывов стенки этих органов, когда могут быть повреждены различ-ные по диаметру сосуды подслизистого сплетения, а также сосуды мышечного и субсе-розного слоев пищевода и желудка. Основной реализующей причиной острых разры-вов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода является внезапное повы-шение внутрибрюшного (внутрижелудочного) давления с дискоординацией замыкательной функции кардиального и пилорического жомов, что далее реализуется много-кратной рвотой. Предрасполагающими факторами к развитию СМВ являются такие фоновые хронические заболевания и состояния как хроническая и острая алкогольная интоксикация; язвенная болезнь, гастриты; грыжа пищеводного отверстия диафраг-мы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; гепатиты, циррозы; хронические забо-левания легких и плевры; повторные зондирования желудка и ЭГДС. Морфологичес-кие исследования в зоне разрывов стенок кардиоэзофагеального перехода обнаружи-вают утолщение стенок артерий подслизистого слоя, варикозное расширение веноз-ных сосудов подслизистых сплетений и разрастание фиброзной ткани в мышечном слое, что, безусловно, снижает устойчивость слизистой оболочки к внезапному повы-шению внутрибрюшного давления.

Кровотечение при опухолях ВОПТ, чаще всего локализующихся в желудке, ред-ко возникает на начальных этапах развития новообразования и в большинстве случаев является свидетельством распространенной стадии заболевания. При раке пищевода

или желудка оно обычно носит паренхиматозный характер: из мелких сосудов опухо-ли, не защищенной слизистой оболочкой. Массивное кровотечение бывает у больных с язвенной формой рака, когда создаются условия для аррозии крупного сосуда. Поли-пы желудка редко являются причиной острых кровотечений; массивные кровотечения чаще развиваются при некрозе и изъязвлении неэпителиальных подслизистых опухо-лей, таких, как лейомиома, нейрофиброма и др., причем ЖКК может быть самым пер-вым проявлением этих заболеваний.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и проксимальных отде-лов желудка является следствием портальной гипертензии, когда нарушение внутри-печеночного кровообращения (цирроз печени) или кровотока в системе воротной, либо печёночных вен приводит к образованию функционирующих анастомозов между портальной и кавальной венозными системами. В патогенезе кровотечения из вари-козно расширенных вен пищевода имеют значение величина портальной гипертензии, степень расширения и истончения стенки самой вены, пептический фактор (рефлюкс-эзофагит) и выраженные нарушения свертывающей системы крови вследствие исход-ного заболевания печени. Массивные кровотечения чаще бывают из разрывов веноз-ных узлов кардии и нижне-грудного отдела пищевода; однако всегда следует помнить, что изолированно могут кровоточить вены проксимальных отделов желудка и даже двенадцатиперстной кишки.

При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулах, ожогах, меха-нических травмах, инородных телах ВОПТ, кровотечениях после хирургических и эндоскопических оперативных вмешательств механизм их развития во многом схож и, главным образом, обусловлен прямым повреждением сосудов слизистой оболочки, либо более глубоких слоев пищеварительного тракта. Ятрогенные послеоперацион-ные кровотечения чаще всего бывают связаны с техническими погрешностями опера-ций (недостаточный интраоперационный гемостаз), либо с неадекватным ведением больных в послеоперационном периоде.

Различные заболевания печени, желчевыводящих путей и поджелудочной же-лезы могут быть причиной кровотечения в ВОПТ. В тех случаях, когда поступление (сброс) крови в просвет ДПК, осуществляется через большой дуоденальный сосочек, всю группу подобных кровотечений, до уточнения конкретного источника последнего, объединяют термином гемобилия. (Впервые этот термин был предложен для обозначе-ния кровотечения в билиарный тракт после травмы печени, которое проявляется кро-вавой рвотой и меленой). В литературе описаны наблюдения гемобилии при заболева-ниях печени и желчевыводящих путей (опухоли, кисты, абсцессы, осложнения желч-нокаменной болезни), а также после оперативных вмешательств на этих органах. В хирургической практике известны также ЖКК при остром деструктивном панкреати-те (образование желудочной или кишечной фистулы с аррозией крупного сосуда этой области, тромбофлебите селезёночной или воротной вен с кровотечением из варикоз-ных вен); при раке головки поджелудочной железы.

Характерной особенностью кровотечений в просвет ВОПТ при заболеваниях кровеносных сосудов является кажущееся на первый взгляд несоответствие между небольшим размером самого поражения (например, 3-4 мм поверхностная язва при синдроме Дьелафуа или небольшая телеангиэктазия) и массивным характером самого кровотечения. Зачастую это приводит к тому, что при остановившемся на момент эн-доскопического осмотра кровотечении эти источники не диагностируются или недо-оцениваются и правильный диагноз устанавливается при повторном, нередко неоднократном массивном рецидиве кровотечения. По настоящему профузными и, как правило, фатальными являются случаи разрывов аневризмы аорты и её ветвей в про-свет пищеварительного тракта, к счастью, достаточно редкие.

Для заболеваний крови характерны массивные диффузные кровотечения со зна-чительной по площади поверхности пищеварительного тракта, как проявление гемор-рагического диатеза, в результате нарушения свертывающей системы крови, тромбоцитопении ипоражения сосудистой стенки.

Патогенез (что происходит?) во время Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта:

Реакция больного на кровопотерю обычно не связана с ее причиной и, с одной стороны, определяется интенсивностью и массивностью самого кро-вотечения, то есть объёмом потерянной крови и временем, за которое это произошло, а с другой стороны - исходным состоянием и реакцией на кро-вопотерю основных систем организма самого больного. Существенным моментом для понимания патофизиологических основ этого процесса, а, следовательно, и для формирования грамотной инфузионно-трансфузионной терапии, послужило развитие учения о диссеминированном внутрисосудистом свёртывании (ДВС), как универсальном механизме реализации синдрома массивной кровопотери и пусковом механизме синдрома поли-органной недостаточности. Следует подчеркнуть, что гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома и микроциркуляторные нарушения, ведущие к ухудшению обеспеченности тканей кислородом и питательными веще-ствами, развиваются у каждого пациента с клинически значимым ЖКК. Понятно, что существовавшие у пациента функциональные, либо органи-ческие расстройства со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, выде-лительной систем (так называемые возрастные, сопутствующие заболева-ния) лишь усугубляют тяжесть состояния больного, требуют соответству-ющей коррекции и учитываются при принятии решения об оперативном лечении, либо при подготовке к нему.

Считается, что быстрая кровопотеря уже около 500 мл крови может привести к коллапсу, причем проявления гемодинамических нарушений будут более выраженными у пожилых больных с исходной сердечно-сосу-дистой недостаточностью. Приблизительно этот же объём излившейся в просвет пищеварительного тракта крови требуется для появления харак-терных признаков внутрипросветного кровотечения - рвоты кровью (hematemesis) и дёгтеобразного чёрного стула (melena).

Наиболее яркие проявления наблюдаются при острых массивных кро-вотечениях, когда на протяжении короткого времени, измеряемого мину-тами или часами, больной теряет более 1500 мл крови, или около 25 % ОЦК. В подобных обстоятельствах клиническая картина соответствует геморрагическому (гиповолемическому) шоку; из прямой кишки отмечается выделение малоизменённой красной крови (hematochezia). Следует подчерк-нуть, что у больного, находящегося в положении лежа, вначале можно не выявить выраженных изменений артериального давления (так называемая компенсированная гиповолемия), в то время как феномен ортостатической гипотензии более точно отражает объём кровопотери. Периферичес-кий спазм артерий, проявляющийся бледностью кожных покровов, а также венозный спазм поддерживают относительно более высокий уровень цент-рального кровообращения.

Продолжение кровотечения и неадекватное или неправильное восполне-ние теряемой больным крови в конечном итоге может привести к развитию декомпенсированного шока. На этой стадии, даже в том случае, если процесс удалось прервать до наступления необратимых изменений, больного и его лечащего врача коварно настигает развивающийся синдром острой полиор-ганной недостаточности и гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома.

Симптомы Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта:

По степени тяжести. Наиболее рациональной является классификация А.И.Горбашко, использующая 3-х степенную градацию, выделяющая лёг-кую, среднюю и тяжёлую степени кровотечения, учитывающая при этом как объём перенесенной кровопотери, так и состояние самого больного.

По этиологии. В отечественной медицине все желудочно-кишечные кровотечения принято делить на 2 большие группы - кровотечения язвен-ной природы, которые осложняют течение язвенной болезни желудка и/ или двенадцатиперстной кишки; кровотечения неязвенной природы (не относящиеся к ней), которые включают в себя все остальные виды крово-течений, в том числе обусловленные «вторичными» симптоматическими острыми язвами.

По локализации различают: кровотечение пищеводное; желудочное; дуоденаль-ное; кровотечение из печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и др.

Для характеристики источника кровотечения (дефекта слизистой оболочки орга-на), когда доступно эндоскопическое исследование при конкретной патологии ВОПТ общепринято использование классификации по J.A.Forrest (1974 г.): F Iа - продолжа-ющееся струйное кровотечение; F IЬ — продолжающееся капиллярное, в виде диффуз-ного просачивания кровотечение; F IIа - видимый крупный тромбированный сосуд; F IIb - плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток; F IIc- мелкие тром-бированные сосуды в виде окрашенных пятен; F III - отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере.

Диагностика Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта:

Диагностическая программа, в соответствии с задачами активной так-тики, должна установить факт острого кровотечения в просвет ВОПТ и ответить на три основных вопроса: 1)что послужило причиной и непосред-ственным источником кровотечения; 2)продолжается ли кровотечение и каковы его темпы; 3)каков объём перенесенной кровопотери и каковы её последствия для организма (то есть определить степень тяжести больного с кровотечением).

Решение этих вопросов в экстренной клинической ситуации имеет свои особенности, требует чётких и слаженных действий дежурной брига-ды, причем при угрожающих жизни кровотечениях диагностические ис-следования должны быть проведены параллельно с неотложными лечеб-ными мероприятиями.

Симптоматика (жалобы и анамнез). Клинические проявления ост-рых, особенно массивных, гастродуоденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая общая слабость, головокружение, сердцебиение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет желудочно-кишечно-го тракта (рвота свежей, либо видоизменённой кровью; мелена или гематохезия). Разумеется, жалобы пациентов не так сухи и зачастую окрашены их эмоциональными переживаниями, а искусство врача состоит в умении раз-ложить эту мозаику на составляющие компоненты. В частности, важно вы-яснить, как давно началось кровотечение; отмечалось ли предобморочное

состояние или потеря сознания; имелись единичные или повторные эпизо-ды кровавой рвоты, объём и характер рвотных масс (алая или тёмная кровь, сгустки, содержимое типа «кофейной гущи»); частоту эпизодов мелены.

Нередко (у 60-70 % пациентов) анамнез жизни указывает на наличие заболеваний, которые могут осложниться кровотечением, что в переплете-нии с результатами анализа симптомов кровотечения и объективного стату-са пациентов позволяет установить клинический диагноз уже на этапе при-ёмного отделения. В то же время следует отчётливо понимать, что при нали-чии современной лабораторной и инструментальной диагностики этот диаг-ноз, конечно же, носит предварительный характер, но он очень важен для правильного определения дальнейшей лечебно-диагностической тактики.

У значительного числа больных кровотечение возникает на фоне обостре-ния язвенной болезни либо в анамнезе удается отметить типичные признаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдромом и сезонно-стью обострений. У ряда больных можно встретить указания на неэффектив-ность проведенного ранее хирургического лечения: появившийся вновь боле-вой синдром следует связать прежде всего с образованием пептической язвы. Кровавая рвота и дегтеобразный стул - примерно одинаково частые признаки кровотечения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в двенадца-типерстной кишке чаще наблюдается изолированная мелена.

Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пищеводно-желудочного перехода следует заподозрить, если у больных молодого воз-раста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты за-канчиваются появлением алой крови в рвотных массах. Уже на первом эта-пе диагностики у пожилых больных следует помнить о возможных «пред-располагающих факторах» к развитию СМВ, которыми могут явиться фо-новые хронические заболевания, о чём было сказано выше.

Наличие неопределенных желудочных жалоб, похудание и нарушение общего состояния больного (так называемый синдром малых признаков) заставляют заподозрить опухоль желудка как причину кровотечения. Рвотные массы в этих случаях чаще имеет характер кофейной гущи.

Для кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода характерна многократная рвота темной кровью; дегтеобразный стул появляется обычно через 1-2 суток. Из перенесенных заболеваний важно отметить болезни пе-чени и желчевыводящих путей (в первую очередь - цирроз печени), а также повторные тяжелые приступы острого панкреатита. Из клинической прак-тики известно, что эти больные нередко страдают алкоголизмом.

Данные анамнеза должны быть скрупулезно уточнены, чтобы не пропус-тить очень важных факторов, могущих обусловить острое желудочно-кишечное кровотечение: тяжелые терапевтические заболевания с выраженными гемодинамическими нарушениями (инфаркт миокарда, нарушение мозгового крово-обращения и др.), лечение медикаментами, обладающими «ульцерогенным» эффектом, наличие системных заболеваний (болезни крови, уремия и др.).

Данные объективного обследования позволяют судить о степени тяже-сти кровотечения, его источнике, основном и сопутствующих заболеваниях. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов и конъюнктивы, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгус-тков, а при ректальном исследовании - чёрного жидкого, либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек может выя-вить их субъиктеричность или желтушность, наличие сосудистых звёздо-чек, расширение подкожных вен переднебоковых отделов живота, что обычно бывает при заболеваниях печени; внутрикожные или подкожные кровоизлияния, множественные телеангиэктазии при заболеваниях крове-носных сосудов и нарушениях свертывающей системы крови. Клиничес-кими наблюдениями проверено, что АД ниже 100 мм рт. ст. и частота пульса более 100 ударов в минуту у больного с нормальным обычным давлением соответствуют кровопотере около 20 % ОЦК. Данные перкус-сии и пальпации в ряде случаев приносят очень ценные опорные пункты для диагноза: пальпируемая опухоль желудка, определяемое увеличение печени и селезенки, признаки асцита, увеличенные плотные лимфатичес-кие узлы. Осмотр больного необходимо закончить пальцевым исследова-нием прямой кишки, а затем зондированием желудка. Полученные при этом объективные данные, независимо от наличия или отсутствия анамне-стических указаний на кровавую рвоту и дегтеобразный стул, являются важными признаками, обосновывающими клинический диагноз.

Лабораторная и функциональная диагностика. Экстренный анализ крови является ценным диагностическим методом. Падение уровня гемогло-бина, уменьшение числа эритроцитов и снижение гематокрита, несомненно, ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Однако в первые часы от начала острого кровотечения все эти показатели могут меняться несуществен-но и, следовательно, имеют относительное значение. Истинная выраженность анемии становится ясной лишь по прошествии суток и более, когда уже ра-зовьется гемодилюция, вследствие восстановления внутрисосудистого объе-ма за счет внесосудистой жидкости. При подозрении на заболевание крови должны быть определены лейкоцитарная формула, число тромбоцитов.

Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно определять объем кровопотери. Среди существующих методов наибольшее распространение получили красочный метод с краской Т-1824 (эванс синий) и изотопный метод с использованием эритроцитов, меченных 51 Сг. Следует подчеркнуть, что для условий неотложной хирургии приемлемы простые методы с использованием номограмм, например, опре-деление глобулярного объема (ГО) по данным гематокрита и уровня гемоглобина (Горбашко А. И., 1982). Среди получаемых показателей ОЦК наибольшее значение при остром кровотечении имеет снижение ГО. Этот показатель является наиболее стойким, так как восстановление дефицита ГО происходит медленно, в то время как снижение показателей ОЦП и ОЦК относительно быстро нивелируется.

Тяжесть состояния больного и его индивидуальные реакции на перенесен-ную кровопотерю достаточно точно характеризует ряд гемодинамических по-казателей (ЦВД, показатели центральной гемодинамики), показатели транс-порта кислорода (рО 2 , минутный транспорт кислорода), а также метаболичес кие показатели (мочевина крови, электролиты, КЩС, осмолярность плазмы и др.). Все эти данные, определяемые повторно, имеют большое значение в пост-роении программы интенсивной терапии, в особенности у больных в состоя-нии глубокой гиповолемии с тяжелыми системными заболеваниями.

Нарушение показателей свертывающей системы крови (удлинение вре-мени свертывания и времени кровотечения) помогает заподозрить заболева-ние, относящееся к группе геморрагических диатезов (гемофилия, болезнь Верльгофа и др.). Следует однако иметь в виду, что сама кровопотеря, в особенности, тяжелой степени, может привести к гипокоагуляции с удли-нением времени свертывания крови, снижением уровня протромбина и фиб-риногена и даже к развитию острого фибринолиза. Небольшое повышение уровня билирубина сыворотки крови (25,65-34,2 мкмоль/л) может сопут-ствовать кровотечению из язвы, в то время как более высокие цифры били-рубина свидетельствуют скорее о возможности цирроза печени.

Оценка степени тяжести больного с кровотечением. Данные клини-ческого обследования больного и ряд лабораторных показателей позволя-ют определить степень тяжести кровопотери. Подчеркнем еще раз, что зна-чение этих показателей возрастает при их повторном исследовании, ибо наряду с основным вопросом о степени тяжести кровопотери они могут дать важную ориентировку в отношении эффективности гемостатической терапии и рецидива кровотечения, а также используются при определении степени операционно-анестезиологического риска.

Инструментальная диагностика. Неотложная эзофагогастродуоде-носкопия (ЭГДС) на сегодня, безусловно, является ведущим методом диаг-ностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, а, следовательно, играет важную роль в определении лечебной тактики.

Основными показаниями к выполнению неотложного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта является наличие у больного клиники острого желудочно-кишечного кровотечения либо подозрения на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп. Эф-фективность исследования тем выше, чем раньше оно осуществляется: в идеа-ле - в течение первого часа, максимум двух, от поступления в стационар.

Степень тяжести кровопотери (Горбашко А.И., 1982)
Показатель кровопотери	Степень кровопотери
	легкая	средняя		тяжелая
Число эритроцитов	>3,5-10 12 /л	3,5-10 12 /л-2,5-10 12 / л		<2,5-10 12 /л
Уровень гемоглобина, г/л
Частота пульса в 1 мин
Систолическое АД (мм рт. ст.)
Гематокритное число, %
Дефицит ГО, % от должного				30 и более

Показанием к повторной динамической эзофагогастродуоденоскопии яв-ляются: необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском его рецидива (активная контрольная ЭГДС); рецидив кровотечения, развившийся в стационаре у больного предельного операционно-анестезиологического риска с язвенным кровотечением, либо у больного с кровотечением неязвенной этиологии («ЭГДС по требованию»).

Отказ от экстренной эндоскопической диагностики может быть оправ-дан при продолжающемся профузном кровотечении, особенно, если по дан-ным анамнеза и имеющимся в распоряжении врача медицинским докумен-там молено предположить его язвенную этиологию. Вместе с тем при нали-чии круглосуточной эндоскопической службы выполнение экстренной эзофагогастродуоденоскопии возможно и у подобных больных; она проводится непосредственно на операционном столе и рассматривается как элемент пред- или интраоперационной ревизии. Проведение эндоскопической диаг-ностики не показано больным, находящимся в агональном состоянии и тре-бующим реанимационных мероприятий. Выполнение ЭГДС у крайне тяжё-лых больных с декомпенсированными сопутствующими заболеваниями це-лесообразно лишь в той ситуации, когда «эндоскопическое вмешательство отчаяния» предпринимается параллельно с проведением интенсивной тера-пии, непосредственно для остановки продолжающегося кровотечения.

Для осуществления диагностики и гемостаза необходима качественная эндоскопи-ческая аппаратура, преимущество в которой отдаётся ширококанальным операционным торцевым эндоскопам с возможностью подачи направленной струи жидкости для смыва-ния крови и сгустков и аспирации содержимого по биопсийному каналу, параллельно вве-дённому в него инструменту. В необходимых случаях (когда невозможно полноценно ос-мотреть источник кровотечения и должным образом подвести соответствующий инстру-мент к кровоточащему участку) используются ширококанальные операционные дуоденоскопы. Существенно улучшает возможности полноценной подготовки желудка, а, сле-довательно, адекватного осмотра и гемостаза, сверхширококанальный (диаметр канала

6 мм) торцевой гастроскоп. Неоценимую помощь для слаженной работы операционной бригады оказывают современные видеоэндоскопические системы, обеспечивающие выве-дение на экран монитора высококачественного изображения источника кровотечения.

Непосредственная подготовка к исследованию верхних отделов пищевари-тельного тракта заключается в возможно более полном опорожнении их просве-та, отмывании от крови и сгустков слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Мы считаем, что в большинстве случаев решить эту задачу можно путём промывания желудка «ледяной» водой через толстый желудочный зонд. Внутренний диаметр зонда позволяет эвакуировать крупные сгустки, а локальная гипотермия достичь уменьшения интенсивности кровоте-чения или его полной остановки. Интенсивная терапия составляет важную и неотъемлемую часть подготовки больных к эндоскопическому исследованию, а также анестезиологического обеспечения в ходе его выполнения.

Анестезиологическое обеспечение экстренных эндоскопических вме-шательств варьируется в широких пределах. Значительную часть этих ис-следований возможно выполнить под местной анестезией зева ксилокаином с использованием в премедикации наркотических анальгетиков (1 мл 2 % раствора промедола) и холинолитиков (1мл 0,1 % раствора атропина). При беспокойном поведении больного, затрудняющем адекватный осмотр или выполнение гемостаза, необходимо шире, как абсолютно естественное и общепринятое пособие, применять внутривенную седацию (реланиум 2,0); а также внутривенный, и при нестабильном состоянии пациента - эндотрахеальный наркоз. В случае активной перистальтики антрума и/или двенадцатиперстной кишки оправдано внутривенное введение препаратов (бускопан, папаверин, метацин, бензогексоний) для их релаксации.

В самом начале эндоскопического исследования кровь, сгустки и остатки промывных вод, повозможности, полностью удаляют из просвета и со слизи-стой оболочки через биопсийный канал прибора. Существенно облегчает эту задачу использование операционного эндоскопа с 6-мм рабочим каналом и мощного вакуум-отсоса. Если кровь и сгустки не удаётся убрать полностью, выведение источника кровотечения в доступную для осмотра и удобную для манипуляций позицию достигается изменением положения больного на эн-доскопическом столе, разрушением и смещением сгустков инструментами (полипэктомическая петля, корзинка Дормиа), прицельным отмыванием ис-точника кровотечения путём интенсивной струйной подачи жидкости через отдельный канал эндоскопа (предпочтительно), либо через катетер.

При проведении неотложного эндоскопического исследования у больного с гастродуоденальным кровотечением необходимо осматри-вать все доступные данному виду исследования отделы желудочно-ки-шечного тракта, независимо от того, какое количество источников кровотечения обнаружено в пищеводе или проксимальных отделах желудка. Во избежание диагностической ошибки, особо пристально следует проводить исследование у анемизированных больных, а также у больных с отчетли-вой клиникой массивного кровотечения, но «минимальными» эндоскопи-ческими проявлениями («несоответствие клиники и находок»). В сомни-тельных случаях, если в учреждении есть технические возможности, необ-ходимо проанализировать видеозапись исследования в консилиуме с более опытными специалистами, либо повторить его.

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, как метод экстренной диагностики ЖКК, отошло на второй план. В основном его применяют после остановки кровотечения в качестве метода дополнительной диагностики морфологических изменений и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Между тем, при от-сутствии условий для выполнения эндоскопического исследования и большом практическом навыке рентгенологический метод позволяет по-лучить положительные данные в 80 % случаев, особенно при таких заболе-ваниях, как кровоточащая язва, опухоли, варикозное расширение вен.

Ангиографический метод диагностики при кровотечении из ВОПТ всё ещё имеет достаточно ограниченное использование и применяется в спе-циализированных учреждениях, обладающих необходимым оборудовани-ем. Хорошо разработанная техника катетеризации сосудов по Сельдингеру сделала возможным проведение селективной или даже суперселективной визуализации чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и их ветвей, а также венозных стволов. Ограниченность метода применительно к услови-ям неотложной хирургии объясняется не только его технической сложнос-тью, но и сравнительно небольшой информативностью: хорошее контрас-тирование экстравазатов из источника кровотечения возможно только при артериальном кровотечении достаточно большой интенсивности.

Показания к селективной ангиографии могут возникнуть в случаях по-вторных рецидивирующих кровотечений, когда источник геморрагии не установлен эндоскопическим и рентгенологическим методами исследова-ния. Разумеется, диагностическая ангиография выполняется как первый этап лечебного эндоваскулярного вмешательства, направленного на селек-тивную инфузию сосудосуживающих препаратов, эмболизацию кровото-чащей артерии или вены, либо - наложение трансъюгулярного интрапечёночного портосистемного соустья при портальной гипертензии.

Накопленный опыт применения ангиографической диагностики эзофагогастродуоденальных кровотечений свидетельствует о том, что он мо-жет быть хорошим подспорьем в определении таких редких заболеваний, приводящих к кровотечению, как разрывы аневризм сосудов, сосудисто-кишечные фистулы, гемобилии, синдром портальной гипертензии и др.

Дифференциальный диагноз в ряде случаев проводят с кровотечением из верхних дыхательных путей, носоглотки и легких, когда заглатываемая больным кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта. Тщательно собранный анамнез и осмотр больного позволяют запо-дозрить легочное кровотечение, для которого характерен ярко-красный цвет пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками. Проведенное рентгенологическое исследование обычно решает диагностическую проблему. Следует также помнить, что черная окраска кала может наблюдаться после приема некоторых медикаментов (препара-ты железа, викалин, карболен и др.). В сомнительных случаях помощь ока-зывает лабораторное исследование кала на кровь.

Лечение Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта:

Современные подходы к лечению острых кровотечений из ВОПТ соче-тают в себе активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным определением показаний к неотложной операции. Опыт показывает, что самыми важными критериями, определяющими ус-пех лечения этих больных, является объем перенесенной кровопотери и характер заболевания, обусловившего кровотечение. Нетрудно себе пред-ставить большое разнообразие клинических вариантов в этой группе боль-ных, нередко пожилого возраста и с сопутствующими заболеваниями, что практически делает невозможным обсуждение какой-либо единой всеобъ-емлющей лечебной тактики. Перечислим основные общие положения.

1. При всех видах кровотечений из ВОПТконсервативная терапия, по возможности, должна начинаться еще на догоспитальном этапе и включать в себя: полный физический покой с транспортировкой пациента в горизон-тальном положении; введение внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция и внутримышечно - 5 мл викасола; при необходимости инфузию плазмозамещающих растворов (кристаллоиды и коллоиды). Запрещается прием пищи и жидкости через рот. Больной должен быть транспортирован в лечебное учреждение в кратчайшие сроки.

2. Все больные с гастродуоденальными кровотечениями независимо от тяжести состояния нуждаются в экстренной госпитализации в хирурги-ческое отделение. Круглосуточное дежурство высококвалифицированных специалистов, подготовленных по данному профилю и работающих в со-ставе единой бригады хирургов, реаниматологов и эндоскопистов позволя-ет своевременно начать лечение, выявить точную причину кровотечения, своевременно и правильно определить дальнейшую лечебную тактику.

3. Пациентов со средней и тяжелой степенью кровотечения целесооб-разно госпитализировать в отделение интенсивной терапии, так как явле-ния гиповолемии и даже геморрагического шока представляют угрозу жизни. Лечение больных с угрожающей кровопотерей следует проводить параллельно с уточнением источника кровотечения наиболее целесообраз-ными диагностическими методами.

4. Коллективный, многолетний опыт показывает, что большинство крово-течений из ВОПТ останавливается под воздействием комплексного консерва-тивного лечения. Это прежде всего относится к гастродуоденальным кровоте-чениям неязвенной этиологии, многие из которых (злокачественные опухоли, полипы, эррозивные поражения ВОПТ) сравнительно редко бывают массив-ными. Возможности современной эндоскопии (не только диагностические, но и лечебные) еще более упрочили значение консервативного лечения этой группы больных. При кровотечениях, связанных с системными заболевания-ми (болезни крови, уремия, амилоидоз и др.) в первую очередь проводят лече-ние общих нарушений, приведших к осложнению. Наконец, самая большая группа больных с кровотечениями из ВОПТ язвенной природы также подда-ется консервативному лечению в 75 % случаев. Это важное положение делает понятным, что основой лечебной тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях является консервативная терапия. Зачастую не только ха-рактер кровотечения, но и возраст больного и наличие сопутствующей пато-логии являются главными факторами, определяющими результат лечения. В клинической практике не так уж редки случаи, когда неблагоприятный исход наступает вследствие именно этих отягчающих обстоятельств, а не самого кровотечения. Вот почему решение важного вопроса лечебной тактики о пока-заниях к неотложной операции почти всегда представляет большие сложнос-ти. Правильно будет сказать, что операция должна быть выполнена в опти-мальные сроки для больного, когда тщательно взвешены все «за» и «про-тив», получены необходимые диагностические данные, оценена эффектив-ность проводимого лечения и обсуждены имеющиеся факторы риска.

Эндоскопическая остановка кровотечения. Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях обладает достаточно вы-сокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у по-давляющего числа больных и адекватно подготовить их к срочному опера-тивному вмешательству, если оно показано. Последующая медикаментоз-ная терапия дает возможность предотвратить рецидив кровотечения и пе-ренести операцию на этап плановой хирургии. Лечебная эндоскопия мо-жет явиться единственно оправданным методом лечения у группы боль-ных с предельно высоким операционным риском, когда выполнение нео-тложной операции невозможно. Этим больным обеспечивается динамическая ЭГДС и повторный гемостаз.

Показания к лечебной эндоскопии не требуют специального обсужде-ния, ибо метод, по своей сути, является продолжением диагностического исследования. Проведение эндоскопического гемостаза при первичном осмотре является настоятельным при продолжающемся в момент эндос-копического исследования кровотечении. Так, при язвенных геморрагиях продолжающееся струйное аррозивное кровотечение встречается у 8-10 % больных. При этом возможный риск потенциального рецидива кро-вотечения существует у 80-85 % из них. Продолжающееся капиллярное кровотечение, в виде диффузного просачивания, встречается у 10-15 % больных с риском рецидива кровотечения до 5 % .

Остановившееся на момент эндоскопического осмотра кровотечение со следами недавно перенесенного является также показанием к лечебной эн-доскопии (профилактика рецидива). Стигмами состоявшегося кровотече-ния являются обнаруживаемые в краях и/или дне источника мелкие тромбированные сосуды в виде темно-коричневых или темно-красных пятен, плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток или видимый крупный тромбированный сосуд. При такой эндоскопической картине реци-див кровотечения, по данным многих авторов, может случиться у 10-50 % больных, в зависимости от выраженности эндоскопических находок.

Показаниями для проведения эндоскопического гемостаза при дина-мической ЭГДС является отрицательная динамика со стороны источника кровотечения, когда сохраняются интактными ранее «обработанные» со-судистые структуры; появляются новые тромбированные сосуды; либо развивается рецидив кровотечения.

Последним достижением в эндоскопической диагностике кровотече-ния из ВОПТ является метод эндоскопической ультрасонографии (ЭУС). Выявление сосудистой дуги в непосредственной близости (<1мм) от дна язвенного дефекта по данным ЭУС может быть верным признаком угрозы рецидива геморрагии.

Выполнение мероприятий по эндоскопическому гемостазу не показано при отсутствии стигм кровотечения в дне и краях источника последнего.

По понятным причинам, мы не коснемся в этой главе важных организационных вопросов, являющихся основой для проведения эффективного эндоскопического ге-мостаза (круглосуточное дежурство подготовленного эндоскописта, наличие совре-менной аппаратуры и средств для гемостаза, адекватное анестезиологическое и меди-каментозное обеспечение).

Непременным условием для выполнения эндоскопического гемостаза является хороший доступ к кровоточащему или тромбированному сосуду. Приёмы, используе-мые для этого, описаны выше, в разделе «Эндоскопическая диагностика».

Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяют различные методы, отличающиеся по своим физическим свойствам и механизму действия, но зачастую сходные по эффективности. Детальные ха-рактеристики и технические приемы проведения подобных методик под-робно излагаются в специальной литературе.

При выборе конкретного метода эндоскопического гемостаза необходимо, с одной стороны, принимать во внимание клиническую эффективность мето-да в плане остановки и надёжности профилактики кровотечения, а с другой -оценивать метод с учётом технической простоты и безопасности его исполне-ния, доступности и стоимости. С учётом этих характеристик и опыта, накоп-ленного в клинике на сегодняшний день, рекомендуется иметь в арсенале и использовать с целью эндоскопического гемостаза: моно- и биактивную диатермокоагуляцию, термокаутеризацию, аргоно-плазменную коагуляцию; инъекционные методы введения адреналина, абсолютного этанола и его ра-створов, склерозантов; способы эндоклипирования и эндолигирования. Вы-бор метода эндоскопического гемостаза или их комбинации для конкретного больного, главным образом, осуществляется в соответствии с характеристика-ми источника кровотечения и особенностями самой методики.

При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, наряду с использованием методов склерозирования и дотирования, эффективным способом остановки продолжающегося кровотечения, особенно в экстренной ситуации, являет-ся применение пищеводного трехпросветного зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора с двумя пневмобаллонами, один из которых располагается в желудке, другой - в пищеводе. Техника применения зонда проста. После анестезии носоглотки зонд со спущенными баллонами вводят в желудок. Производят раздувание желудочного бал-лона введением 50-70 см 3 воздуха через соответствующий канал. Затем зонд подтяги-вают до ощущения упора в кардии желудка. Далее раздувают пищеводный баллон (80-120 см 3 воздуха). Шприцем Жане по третьему каналу аспирируют желудочное содержимое, а затем промывают желудок до чистой воды, появление которой и свиде-тельствует об остановке кровотечения. В процессе дальнейшего лечения пищеводный баллон во избежании пролежней на слизистой оболочке пищевода должен периоди-чески (через 6-8 часов) временно освобождаться от воздуха. Желудочный канал слу-жит для контроля за кровотечением и питания.

Чем же руководствоваться при принятии непростого решения о пре-кращении эндоскопических манипуляций по остановке продолжающегося кровотечения и переходе на лапаротомию? Этот вопрос невозможно изло-жить кратко и он обычно решается детальным обсуждением возникшей клинической ситуации.

Эндоскопический гемостаз следует прекратить, когда исчерпаны все имеющиеся в клинике на данный момент возможности его выполнения; когда использованы все разумные лимиты времени (временные пределы главным образом зависят от интенсивности кровотечения и адекватности восполнения кровопотери); когда у относительно скомпенсированного пациента проявляются отчётливые признаки нестабильности гемодинамики и, наконец, ког-да сам исполнитель потерял уверенность в успехе. Организационно это реше-ние принимает экстренный консилиум в составе ответственного хирурга, эн-доскописта и анестезиолога с главенством и решающим голосом хирурга.

Инфузионно-трансфузионная терапия. Цель такой терапии заклю-чается в восстановлении основных параметров гомеостаза, нарушенных в результате острого развившегося дефицита ОЦК. Хорошо известно, что организм человека способен выдержать острую потерю 60-70 % объема эритроцитов, но утрата 30 % объема плазмы несовместима с жизнью. В свя-зи с последним, первоочередной задачей является вливание в сосудистое русло адекватного количества коллоидных и кристаллоидных растворов - для устранения дефицита ОЦК, нормализация микроциркуляции и реоло-гии крови, коррекция водно-электролитного обмена.

Лечение кровопотери в 10-15 % объема ОЦК (500-700 мл) заключает-ся в инфузии только кристаллоидных растворов в объеме 200-300 % от ве-личины кровопотери. Кровопотеря 15-30 % ОЦК (750-1500 мл) компен-сируется инфузией кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 с об-щим объемом в 300 % от величины кровопотери. Трансфузия компонентов крови в этой ситуации противопоказана.

Введение кристаллоидных (0,9 % раствор натрия хлорида, дисоль, три-соль, ацесоль, лактосол, мафусол и др.) и коллоидных (на основе декстрана: полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман; на основе пищевого желати-на: желатиноль; на основе гидроксиэтилкрахмала: Волекам, НАЕ8-стерил, Инфукол ГЭК 6 % и 10 % раствор) кровезаменителей создает в организме феномен искусственной гемодилюции, обеспечивает стойкое восстанов-ление макро- и микроциркулляции, немедленно улучшает гемодинамику. Благодаря уменьшению вязкости крови и восстановлению важнейших показателей кровообращения после инфузии коллоидных и кристаллоид-ных растворов даже в состоянии острейшей анемии оставшиеся в сосудис-том русле эритроциты способны обеспечить перенос от легких к тканям достаточное количество кислорода. При своевременной и адекватной инфузионной терапии снижение концентрации гемоглобина до 50 г/л не представляет опасности для жизни больного. Именно поэтому при лече-нии острой кровопотери объемом до 30 % ОЦК нет никакой необходимо-сти использовать компоненты донорской крови.

Следует отметить, что в истории современной трансфузиологии произошел серьез-ный качественный перелом, который зафиксирован в инструкции по переливанию кро-ви и ее компонентов, утвержденный Минздравом РФ 03.12.98 г., где впервые указано, что «показаний к переливанию цельной крови нет». Старые представления о необходи-мости восполнения любой кровопотери равной по объему гематрансфузией, по правилу «капля за каплю», категорически отвергнуты, а на смену им утвердилась современная тактика инфузионно-трансфузионной терапии: принцип гемокомпонентной терапии (эритромасса, свежезамороженная плазма, концентрат тромбоцитов и т.д.).

При кровопотере, достигающей 30-40% ОЦК (1500-2000 мл) и выше, наряду с вливанием кровезаменителей показано переливание эритроцитсодержащих сред (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь, разморожен-ные эритроциты, отмытые эритроциты) и свежезамороженной плазмы. Лече-ние такой кровопотери на первом этапе осуществляют инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов до восстановления кровообращения за счет эф-фекта искусственной гемодилюции, после чего проводят терапию развившей-ся анемии, т.е. приступают ко второму этапу лечения. Общий объем перели-тых инфузионных сред должен достигать не менее 300 % от величины крово-потери, при этом эритроцитсодержащие среды должны составлять до 20 %, а свежезамороженная плазма - до 30 % от перелитого объема.

Критическими уровнями показателей крови при объеме кровопотери 30-40 % ОЦК в настоящее время считаются следующие: гемоглобин - 65-70 г/л, гематокрит -25-28 %. Свежезамороженная плазма служит источни-ком недостающих факторов свертывания крови, выбывших при кровопоте-ре и потребленных при быстром и значительном образовании тромбов. Де-фицит тромбоцитов и плазменных факторов свертывания крови может при-вести к синдрому ДВС. Поэтому при кровопотере в объеме, превышающем 40 % ОЦК, следует назначать переливание плазмы, а при глубокой тромбоцитопении (менее 100 х 10 9 /л) - переливание концентрата тромбоцитов.

Критериями восстановления ОЦК служат симптомы, указывающие на уменьшение степени гиповолемии: повышение артериального давле-ния, уменьшение числа сердечных сокращений, увеличение пульсового давления, потепление и порозовение кожных покровов.

Важными показателями адекватности проводимой терапии служат по-часовой диурез и центральное венозное давление (ЦВД). ЦВД ниже 3-5 см водного столба свидетельствует о гиповолемии. До тех пор, пока ЦВД не достигнет 10-12 см водного столба, а почасовой диурез — 30 мл в час (более 0,5 мл/кг массы тела в час), больному следует проводить инфу-зионно-трансфузионную терапию. ЦВД выше 15 см водного столба при отсутствии выраженной «централизации» кровообращения указывает на неспособность сердца справиться с притекающим объемом жидкостей. В этом случае необходимо снизить темп введения инфузионных препаратов и назначить средства, оказывающие инотропное действие и стимулирую-щие сердечную мышцу.

Фармакотерапия кровотечений. Для лечения острых кровотечений из ВОПТ используется несколько основных групп фармпрепаратов.

Антифибринолитические препараты (аминокапроновая и транексамовая кислоты), а также средства, нормализующие коагулирующие свойства крови (фибриноген, нативная плазма, тромбоцитарная масса), назначают-ся с гемостатической целью при всех видах кровотечений (с учетом выше-изложенных показаний).

Антисекреторные препараты имеют особое значение в лечении крово-течений из ВОПТ, особенно язвенной этиологии. Внедрение в клиническую практику антагонистов Н 2 -гистаминовых рецепторов, а несколько позже -ингибиторов Н + ~ К + - АТФазы (протоновой помпы), обладающих мощным антисекреторным эффектом, дает возможность создать оптимальные интрагастральные условия для предотвращения рецидива кровотечения и зажив-ления язвы, позволяет отодвинуть операцию на этап плановой хирургии либо вообще отказаться от нее. Особые надежды возлагаются на примене-ние парентеральных форм ингибиторов протонной помпы, о чем свидетель-ствуют появившиеся рандомизированные исследования.

Антигеликобактерные препараты, как средства ускоряющие регенера-тивные процессы, антациды и препараты, обладающие цитопротективным действием (синтетические аналоги простагландинов) назначаются в каче-стве патогенетически обоснованных средств для скорейшего заживления яз-венных и эрозивных поражений, послуживших источником кровотечения.

Синтетический аналог человеческого гормона роста соматостатина - сандостатин (октреотид), в ряду своих многочисленных гуморальных воздействий способен достоверно снижать органный кровоток в брюшной полости, что позволяет рекомендовать его к применению практически при всех видах желудочно-кишечных кровотечений. Особенно этот ценный эффект оказался полезен в лечении острых кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Однако в литературе отсутствуют убедительные рандомизированные исследования на эту тему.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желуд-ка, параллельно с эндоскопическим либо баллонным гемостазом, применя-ются вазоконстрикторы (вазопрессин, терлипрессин). Последние приво-дят к избирательному спазму артериальных капилляров чревных сосудов и уменьшению притока крови в портальную систему. Кроме того, при пор-тальной гипертензии используются нитроглицерин и бета-блокаторы - препараты, оказывающие воздействие на спланхнический и, в частности, портальный кровоток.

Питание больных с гастродуоденальными кровотечениями является составной частью консервативной терапии. Его можно и нужно, особенно у реанимационных больных, осуществлять, начиная с первых суток от по-ступления, непосредственно в тощую кишку через тонкий назоеюнальный зонд, создав при этом функциональный покой желудку на 2-3 дня. На 3-4-е сутки, после того, как получены клинико-эндоскопические доказательства надёжной остановки кровотечения, назначается диета Мейленграхта: час-тое, дробное питание; полноценная по своему составу, механически щадя-щая диета, богатая молочными продуктами и витаминами.

Хирургическое лечение

Показания к неотложному оперативному вмешательству. Крово-течения неязвенной природы, как уже подчёркивалось, довольно редко яв-ляются показанием к неотложной операции. Однако при неэффективнос-ти консервативного лечения, включая эндоскопические методы гемостаза, показано оперативное вмешательство, как последнее средство остановки кровотечения, будь то из острой язвы (гастротомия и прошивание источ-ника кровотечения), из разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода (гастротомия и ушивание разрывов) или из распадаю-щейся опухоли желудка (по возможности - резекция желудка).

При неэффективности консервативного лечения кровотечения из ва-рикозных вен пищевода при циррозе печени выполняется оперативное вмешательство - прошивание варикозно расширенных вен пищевода и желудка через гастротомию (операция Таннера, модифицированная про-фессором М.Д.Поциора), либо пересечение и сшивание абдоминального отдела пищевода циркулярным механическим швом, что разобщает крово-ток по развившимся клотералям. Какие-либо другие операции, в частно-сти, парциальные сосудистые порто-кавальные анастомозы, в экстренной ситуации нецелесообразны вследствие их технической сложности и край-не высокой летальности.

Кровотечение из гастродуоденальных язв является показанием к неотложной операции, когда с помощью нехирургических методов кро-вотечение либо не удаётся остановить, либо слишком велика угроза его рецидива

В экстренном порядке оперируются больные с профузным продолжаю-щимся кровотечением и геморрагическим шоком с клинико-анамнестическими указаниями на кровотечение язвенной природы; больные с массив-ным кровотечением, для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными, а также больные с рецидивом кровотечения в стационаре.

Срочная операция показана больным с язвенным кровотечением, оста-новка которого консервативными способами является недостаточно на-дёжной и имеются указания на высокий риск рецидива кровотечения. Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, производится в течение 12-24 часов от поступления - времени, необходимого для подготовки больного к операции. Следует лишь подчеркнуть, что чис-ло таких больных, по мере внедрения надёжных средств неоперативного гемостаза, постепенно сокращается.

Прогноз рецидива остановленного эндоскопически кровотечения осно-вывается на синтезе клинико-лабораторных данных (отражающих, в ос-новном, интенсивность кровотечения) и результатах эндоскопического ис-следования. К клинико-лабораторным критериям высокой угрозы рециди-ва кровотечения относят: признаки геморрагического шока; обильная рво-та кровью и/или массивная мелена; дефицит глобулярного объема, соот-ветствующий тяжелой степени кровопотери. Эндоскопическими критери-ями высокой угрозы возврата кровотечения являются: продолжающееся артериальное кровотечение в момент исследования; крупные тромбированные сосуды в язвенном кратере; язвенный дефект большого диаметра и глубины, локализация язвы в проекции крупных сосудов. Наличие двух любых неблагоприятных факторов расценивается как свидетельство суще-ствующей угрозы повторного кровотечения.

Больным, у которых кровотечение остановлено консервативными ме-тодами и риск его рецидива является небольшим, неотложное оперативное вмешательство не показано. Такие пациенты ведутся консервативно (кор-рекция кровопотери и вызванных ею синдромных нарушений, гемостати-ки, пероральные блокаторы протоновой помпы, антигеликобактерная те-рапия) без активных неотложных эндоскопических исследований.

Представляя наши материалы по хирургической тактике при кровоте-чениях язвенной природы, мы обязаны обратить внимание еще на одну группу больных, которым неотложная операция любого объема является неприемлемой. Это больные преклонного возраста с предельной степенью операционно-анестезиологического риска, как правило, обусловленного декомпенсацией сопутствующих заболеваний на фоне перенесенной кровопотери. Такие больные, даже при указаниях на высокий риск рецидива кровотечения (а иногда и при продолжающемся кровотечении) вынужден-но ведутся консервативно с активными динамическими ЭГДС. Консерва-тивная терапия включает в себя: интенсивную коррекцию кровопотери и вызванных ею синдромных нарушений, введение гемостатических и антифибринолитических средств, ингибиторов протоновой помпы под контро-лем внутрижелудочного рН, антигеликобактерную терапию. Контрольные эндоскопические исследования проводятся на 1, 2,4 сутки и вплоть до ис-чезновения риска рецидива кровотечения. При этом оценивают состояние источника кровотечения, в динамике проводят оценку риска рецидива кровотечения и, в случае необходимости (сохранение ранее обработанных сосудов, появление новых сосудов или рецидива кровотечения), выполня-ются дополнительные лечебные манипуляции.

Выбор метода операции прежде всего зависит от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезиологического риска и, безуслов-но, от локализации и характера кровоточащей язвы. До сравнительно не-давнего времени вопрос о выборе метода операции при этом осложнении язвенной болезни решался фактически однозначно - резекция желудка, за редким исключением, считалась единственно оправданным оперативным вмешательством. К настоящему времени, после клинической апробации операций с ваготомией, в арсенале средств хирургического лечения ослож-нений язвенной болезни появились новые методы.

Применительно к запросам неотложной хирургии особое значение имеют органосохраняющие операции с ваготомией (как правило - стволо-вой), отличающиеся прежде всего технической простотой и низкой леталь-ностью. Остановка кровотечения из дуоденальной язвы может быть дос-тигнута здесь без иссечения желудка: операция заключается в пилородуоденотомии, иссечении и/или прошивании источника кровотечения от-дельными швами, а при пенетрации - с выведением язвенного кратера (экстрадуоденизацией) из просвета кишки и последующей стволовой вагото-мией с пилоропластикой. В последние годы в арсенале хирургов появился малоинвазивный лапароскопический вариант этой операции - лапароско-пическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из мини-доступа; эта операция в настоящее время находится в стадии клинического изучения.

Ограниченная по объему антрумэктомия в сочетании с ваготомией, на наш взгляд, должна постепенно вытеснить классическую резекцию 2/3-3/4 желудка, которая никаких преимуществ при дуоденальной язве не имеет; в то время как ее отрицательные последствия хорошо известны (относи-тельно частое развитие тяжелых пострезекционных расстройств). Таким образом, современные технические возможности позволяют рассматри-вать вопрос о выборе метода операции при гастродуоденальных кровотече-ниях индивидуально, в зависимости от особенностей клинической ситуа-ции, определяющей степень операционного риска (степень кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания, интраоперационные тех-нические условия и личный опыт хирурга).

Прошивание кровоточащей язвы (или ее иссечение) с пилоропластикой и ваготомией (стволовой) показано при дуоденальной язве у больных с высо-кой степенью операционного риска. Применение этой операции, по свиде-тельству отечественных и зарубежных хирургов, позволило значительно снизить непосредственную летальность у весьма тяжелого контингента больных, которая после резекции 2/3-3/4 желудка исчислялась более 30 %.

Антрумэктомия с ваготомией при этой же локализации кровоточащей язвы показана у больных со сравнительно малой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Отри-цательной стороной этой операции является ее большая техническая слож-ность, однако она обеспечивает более надежную остановку кровотечения и больший радикализм лечения язвенной болезни. Последнее обстоятельство является немаловажным у больных, когда массивному кровотечению предше-ствовал длительный анамнез с упорством течения заболевания. Антрумэкто-мию с ваготомией обычно выполняют в модификации Бильрот II , при этом хирург должен быть готов к атипичному закрытию «трудной» дуоденальной культи, когда речь идет о язве, пенетрирующей в поджелудочную железу.

При кровоточащей желудочной язве показана дистальная резекция желуд-ка (антрумэктомия), если имеет место малая степень операционного риска.

У больных с высокой степенью операционного риска кровотечение из язвы желудка может быть остановлено технически менее сложным опера-тивным вмешательством, не связанным с иссечением органа и не требую-щим наложения анастомозов. Смотря по обстоятельствам, здесь может быть применено иссечение язвы (клиновидная резекция), или прошивание высоко расположенной кровоточащей язвы малой кривизны через гастротомический доступ.

При сочетании кровоточащей язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки следует отдать предпочтение стволовой ваготомии с антрумэктомией.

Особенности техники оперативных вмешательств. Современные дооперационные методы диагностики, как правило, точно устанавливают источник кровотечения и его обнаружение после произведенной лапаротомии в этих случаях не представляет трудностей. Другое дело, когда точных данных об источнике кровотечения до операции не получено и она носит диагностический характер. Здесь важное значение приобретает последова-тельная ревизия органов брюшной полости. Наличие крови в желудке и ки-шечнике указывает на сам факт кровотечения в пищеварительный тракт. Кровь обычно располагается дистальнее самого источника кровотечения. Характерный для цирроза вид печени, наличие расширенных вен желудка и пищевода быстро ориентируют в отношении источника кровотечения. Од-нако при этом следует помнить, что эрозивный гастрит и даже язва как со-путствующие заболевания нередко могут быть причиной кровотечения у больных с циррозом печени. Затем исследуют пищеводно-желудочный пе-реход, тело и малую кривизну желудка, двенадцатиперстную кишку. Подслизистые кровоизлияния вокруг пищеводно-желудочного перехода застав-ляют заподозрить синдром Мэллори-Вейсса. Гастродуоденальные язвы зна-чительных размеров легко обнаруживают по характерным признакам воспа-лительного перипроцесса, а также путем пальпации через стенку органа, в особенности при двуручной пальпации после рассечения желудочно-ободочной связки. Следует помнить, что за язвенный кратер можно принять уп-лотненную головку поджелудочной железы, ретрогастральные лимфоузлы и даже уплотненный пилорический жом. Низкую постбульбарную язву или дивертикул нисходящей и нижней горизонтальной части двенадцатиперст-ной кишки легче обнаружить после мобилизации ее по Кохеру.

Отсутствие внешних признаков, указывающих на локализацию крово-течения, является показанием к интраоперационной эзофагогастродуоденоскопии, либо к гастротомии. Наиболее предпочтительными доступами являются продольный разрез через привратник длиной до 6 см и попереч-ный или продольный разрез в верхней трети тела желудка. Обследование желудка изнутри (если нет определенных признаков при пальпации) лучше начинать через первый разрез: сначала проводят ревизию начальной части двенадцатиперстной кишки, затем антрального отдела желудка. Тщательно осматривают слизистую оболочку после эвакуации содержимого и расшире-ния раны узкими крючками. Если источник кровотечения не обнаружен, а из верхних отделов желудка поступает свежая кровь, на рану в области при-вратника накладывают зажимы и гастротомию производят в верхнем отделе желудка. Широкий поперечный разрез и применение ретракторов позволя-ют тщательно обследовать слизистую оболочку тела желудка, области кардии. Обследование пищеводно-желудочного перехода удобнее проводить после введения толстого зонда в желудок. Разрезы стенки желудка закрыва-ют двумя рядами швов. Пилородуоденальный разрез ушивают в поперечном направлении (пилоропластика по Гейнеке-Микуличу).

Тщательная ревизия желудка, двенадцатиперстной кишки и приле-жащих органов - важный этап операции, имеющий не только диагности-ческое, но и тактическое значение, так как позволяет принять оконча-тельное решение о характере вмешательства (например, отказ от резекции желудка в пользу технически более простой операции). В тех случаях, ког-да проведенная по четкому плану ревизия не обнаруживает источника кро-вотечения, следует подумать о редких причинах кровотечения (гемобилия, панкреатокишечный свищ и др.) или о возможности системных заболева-ний. Выполнение необоснованных операций (как «слепой» резекции же-лудка, так и ваготомии с пилоропластикой) при необнаруженном источ-нике кровотечения считается недопустимым.

Особенности оперативного вмешательства при кровоточащей дуоде-нальной язве, когда по каким-либо соображениям (сочетание кровотече-ния с поздним пилородуоденальным стенозом) бывает показана резекция желудка (антрумэктомия с ваготомией), состоят чаще всего в технических сложностях закрытия дуоденальной культи. Эти сложности возникают при больших язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы. Наиболее рациональным приемом в таких случаях является мобилизация двенадцатиперстной кишки с оставлением основания язвы на месте и вык-лючение ее из пищеварительного тракта. Надежного ушивания дуоденальной культи проще всего можно достигнуть техническим при-емом, описанным в литературе как метод Грэма. В некоторых случаях, когда в язвенный процесс вовлечены крупные сосуды, кроме мобилизации и атипичного закрытия культи двенадцатиперстной кишки воз-никает необходимость в перевязке проксимального и дистального концов желудочно-двенадцатиперстной артерии с целью остановки продолжаю-щегося кровотечения. При диагностике суб- или декомпенсированного стеноза, либо возникновении технических трудностей при выполнении пилоропластики, за область связки Трейтца устанавливают тонкий зонд, который далее используют для энтерального питания.

Выполнение органосохраняющей операции при этой локализации язвы чаще не встречает трудностей. После пилородуоденотомии язвенный дефект прошивают на всю глубину узловыми шелковыми швами (кровотечение из краев язвы) и операцию заканчивают пилоропластикой. Если при осмотре яз-венного дефекта обнаруживают, что кровотечение происходит из аррозированной артерии в дне язвы, то для надежной остановки кровотечения пред-почтительнее наложить обкалывающие швы через ткани язвы в проксималь-ном и дистальном участках кровоточащей артерии; над центром аррозированного сосуда для выключения анастомозирующих ветвей необходимо нало-жить дополнительный Z-образный шов. При больших, пенетрирующих в структуры гепатодуоденальной связки и головки поджелудочной же-лезы дуоденальных язвах, как правило, со стенозом, следует отдавать предпоч-тение пилоропластике по Финнею с экстрадуоденизацией язвы.

Необходимо подчеркнуть, что описанные приемы представляют нема-лую техническую сложность и требуется детальное знание анатомии этой области, чтобы избежать повреждения крупных сосудов или эле-ментов желудочно-двенадцатиперстной связки. В заключение заметим, что выбор технически наиболее доступного метода операции (резекция с зак

К каким докторам следует обращаться если у Вас Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта:

гастроантеролог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни желудочно-кишечного тракта:

Cошлифование (абразия) зубов

Абдоминальная травма

Абдоминальная хирургическая инфекция

Абсцесс полости рта

Адентия

Алкогольная болезнь печени

Алкогольный цирроз печени

Альвеолит

Ангина Женсуля - Людвига

Анестезелогическое обеспечение и интенсивная терапия

Анкилоз зубов

Аномалии зубных рядов

Аномалии положения зубов

Аномалии развития пищевода

Аномалии размера и формы зуба

Атрезии

Аутоиммунный гепатит

Ахалазия кардии

О.Я. Бабак, Институт терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины

Острые желудочно-кишечные кровотечения (ОЖКК) могут быть осложнением целого ряда заболеваний, по данным разных авторов, их частота составляет 50-150 случаев на 100 тыс. населения в год. Например, в США ОЖКК ежегодно становятся причиной более 300 тыс. случаев госпитализации . У мужчин ОЖКК встречаются вдвое чаще, чем у женщин. В зависимости от выраженности клинических проявлений ОЖКК бывают явными или скрытыми, с учетом различий, касающихся диагностической и лечебной тактики, принято выделять кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного такта (ЖКТ). В свою очередь, кровотечения из верхних отделов ЖКТ делятся на не связанные с варикозно расширенными венами пищевода и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Источник кровотечения из нижних отделов ЖКТ находится дистальней связки Трейца и чаще всего подразумевает кровотечение из толстой кишки. Если источник кровотечения расположен между связкой Трейца и илеоцекальным клапаном, то его называют тонкокишечным.
Кровотечения из верхних отделов ЖКТ составляют примерно 90% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений. На протяжении последних лет устойчиво сохраняются высокие показатели летальности при этих кровотечениях – на уровне 8-10% .
Кровотечение из нижних отделов ЖКТ встречается реже и составляет примерно в 10-20% всех кровотечений из гастроинтестинального тракта, несколько чаще отмечается у мужчин и является патологией лиц преимущественно пожилого возраста. В США кровотечение из нижних отделов ЖКТ, требующее госпитализации, регистрируют с частотой 20 случаев на 100 тыс. населения в год . По разным данным, кровотечение данной локализации в 36-85% случаев останавливается самостоятельно.

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ
Причины желудочно-кишечных кровотечений
Наиболее частые причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ – эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в 35-53% случаев; повреждение слизистой оболочки желудка на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), особенно у пациентов старше 60 лет (табл. 1); в 3-4% случаев кровотечения вызваны опухолями желудка и ДПК как доброкачественными, так и злокачественными. Примерно у 3% пациентов ОЖКК из верхних отделов ЖКТ оказывается проявлением синдрома Маллори-Вейса – узких линейных надрывов слизистой оболочки кардиального отдела желудка, возникающих при тяжелой рвоте .
В качестве редких причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ выступают ангиодисплазия сосудов желудка и кишечника (болезнь Вебера-Ослера-Рандю), разрыв аневризмы аорты (обычно в просвет ДПК), туберкулез и сифилис желудка, гипертрофический полиаденоматозный гастрит (болезнь Менетрие), инородные тела в желудке, опухоли поджелудочной железы (вирсунгоррагия), повреждения желчных протоков или разрыв сосудистых образований печени (гемобилия), нарушения свертывания крови (тромбоцитопенические состояния при остром лейкозе, фульминантная печеночная недостаточность).

Клинические проявления кровотечений из пищеварительного канала
Основные клинические признаки кровотечений из верхних отделов ЖКТ (прямые симптомы) – рвота с кровью (гематемезис) и/или черный дегтеобразный стул (мелена).
Кровавая рвота отмечается обычно при значительной по объему кровопотере (более 500 мл) и, как правило, всегда сопровождается меленой. Кровотечение из артерий пищевода характеризуется рвотой с примесью неизмененной крови. При желудочном кровотечении рвотные массы имеют вид «кофейной гущи» в результате образования хлорида гематина при взаимодействии гемоглобина с соляной кислотой. При выраженной гипохлоргидрии (например, при раке желудка), а также в случаях, когда желудочное кровотечение профузное, рвотные массы содержат примесь неизмененной крови.
Мелена нередко сопутствует рвоте с кровью, но может наблюдаться и без нее, она характерна для кровотечений из ДПК, однако нередко встречается и при более высоко расположенных источниках кровотечения, особенно если оно происходит достаточно медленно. В большинстве случаев мелена обнаруживается не раньше чем через 8 часов после начала кровотечения, причем кровопотеря объемом 50-80 мл уже может быть достаточной для ее появления . При необильном кровотечении, а также при замедлении пассажа кишечного содержимого кал приобретает черную окраску, но остается оформленным.
Темная окраска стула (псевдомелена) характерна при приеме препаратов железа, висмута, активированного угля, при употреблении в пищу некоторых продуктов (отварная свекла, черника, черная смородина и др.). При ускоренном транзите содержимого по кишечнику, менее 8 часов, и кровопотере объемом свыше 100 мл кровотечение из верхних отделов ЖКТ может проявляться выделением с калом алой крови (гематохезия), которое считается более характерным для кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Примерно у 5% больных пептической язвой единственный клинический симптом язвенного кровотечения – именно гематохезия .
К общим симптомам, или непрямым признакам, кровотечений относят общую слабость, головокружение, ощущение шума в ушах, потемнение в глазах, одышку, сердцебиение. В ряде случаев непрямые симптомы желудочно-кишечных кровотечений могут предшествовать возникновению мелены и кровавой рвоты, реже – превалировать в клинической картине. Если выделение алой крови с калом обусловлено кровотечением из нижних отделов ЖКТ, то непрямые симптомы возникают после гематохезии, а не предшествуют ее появлению.
О тяжести ОЖКК в первые часы его развития судят по степени падения АД, выраженности тахикардии (постуральные изменения) и дефициту объема циркулирующей крови (ОЦК). Постуральная гипотензия и тахикардия характеризуются снижением систолического давления на 10-20 мм рт. ст. при перемене горизонтального положения на вертикальное и повышении частоты пульса на 20 уд/мин и более. Для оценки дефицита ОЦК используют показатели шокового индекса, который вычисляют по методу Альговера, определяемого как частное от деления частоты пульса на величину систолического давления. При индексе, равном 0,5, дефицит ОЦК – 15%, при 1,0 – 30%, при 2,0 – 70%. Выделяют три степени тяжести ОЖКК (табл. 2).
Более чем в 80% случаев кровотечение из верхних отделов ЖКТ прекращается самостоятельно, поэтому больные нуждаются только в симптоматической терапии. У большинства пациентов кровотечение останавливается до поступления в стационар через несколько часов после госпитализации, поскольку спонтанная остановка кровотечения происходит, как привило, в течение первых 12 часов.

Диагностика желудочно-кишечных кровотечений
Для диагностики кровотечений из верхних отделов ЖКТ очень важен тщательный сбор анамнеза заболевания (наличие в прошлом язвенной болезни, прием НПВП или антикоагулянтов, злоупотребление алкоголем, телеангиоэктазии на коже и слизистых оболочках и др.).
При обследовании больных с подозрением на ОЖКК необходимо провести динамический контроль лабораторных показателей (уровня гемоглобина, протромбина, фибриногена, гематокрита, содержания эритроцитов и тромбоцитов, времени кровотечения и др.), обязательно определить группу крови и резус-фактор, а также выполнить комплексное инструментальное исследование для установления источника кровотечения.
У больных с ОЖКК из верхних отделов ЖКТ в первую очередь проводят эзофагогастродуоденоскопию, которая должна быть по возможности неотложной, поскольку от своевременности выявления источника кровотечения часто зависит прогноз больного. Предварительное введение назогастрального зонда подтверждает наличие крови в содержимом желудка. Необходимо помнить, что приблизительно у 10% пациентов с кровоточащей язвой ДПК при введении назогатрального зонда и эвакуации желудочного содержимого крови не обнаруживается.
Эндоскопическое исследование позволяет определить источник кровотечения из верхних отделов ЖКТ в 70% случаев. В зависимости от эндоскопической картины у больных язвенной болезнью выделяют активное и состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение (см. раздел «Глоссарий»). Активное кровотечение может эндоскопически манифестироваться как струйное артериальное кровотечение (тип Forrest Ia), кровотечение с медленным выделением крови (тип Forrest Ib), кровотечение с медленным выделением крови из-под прилегающего тромба. Состоявшееся кровотечение эндоскопически характеризуется обнаружением тромба или поверхностно расположенных сгустков крови в области дна язвы с видимым участком некровоточащего кровеносного сосуда (тип Forrest II). В ряде случаев при эндоскопическом исследовании выявляют эрозивно-язвенные поражения без каких-либо признаков состоявшегося кровотечения (тип Forrest III).
Если при проведении эндоскопии источник кровотечения обнаружить не удается, применяют ангиографию и сцинтиграфию, которые способны верифицировать наличие ангиодисплазии.
Диагностические мероприятия и интенсивную терапию у больных с ОЖКК необходимо проводить параллельно.

Лечение желудочно-кишечных кровотечений
Общие принципы лечения ЖКК включают:
экстренную госпитализацию пациента в хирургическое отделение;
максимально быстрое восстановление ОЦК с помощью постановки внутривенного катетера и последующего проведения инфузионной терапии, переливания эритроцитной массы, дополняемого при наличии нарушений свертываемости крови трансфузией свежезамороженной плазмы и тромбоцитной массы;
гемостатическую терапию.
Алгоритм лечения пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями представлен на рисунке . Гемотрансфузии проводят при явлениях гиповолемического шока, а также при уровне гемоглобина менее 100 г/л (10 г%). Необходимое количество доз переливаемой крови (n) по 500 мл в каждой рассчитывают по формуле: n = 10 – X (где X – количество гемоглобина в г %). При наличии симптомов шока добавляют 4 дозы крови, а при возобновлении кровотечения после его первоначальной остановки – еще 2 дозы. Обнаружение при эндоскопическом исследовании признаков активного язвенного кровотечения (струйного или с медленным выделением крови) служит показанием к применению эндоскопических методов остановки кровотечения, которые в таких случаях эффективно снижают риск повторных кровотечений, показатели летальности, частоту экстренных хирургических вмешательств.
Фармакологический гемостаз подразумевает внутривенное введение антисекреторных препаратов, поскольку они стабилизируют фибриногенез, способствуют образованию сгустка, уменьшают центральный кровоток и приток крови к язве. К ним относятся: блокаторы Н 2 -рецепторов гистомина (Н 2 -БГ) – ранитидин, фамотидин; ингибиторы протонной помпы (ИПП) – омепразол, пантопразол, эзомепразол; аналоги соматостатина – сандостатин, стиломин.
Ранитидин вводят в/в капельно 50 мг каждые 6-8 часов; омепразол – в/в капельно 40 мг/сут; фамотидин – 20 мг в/в на физиологическом растворе; пантопразол – 40 мг в/в, одновременно в/в вводят аминокапроновую кислоту 100 мл 5%, викасол 2 мл 1%. Внутривенная непрерывная инфузия сандостатина (25 мкг/час) проводится в течение 5 дней .
Методы эндоскопического гемостаза включают:
контактную термокоагуляцию (крио- и электро-);
неконтактную коагуляцию (аргоном, лазерную);
инъекции (эпинефрин, склерозанты);
механический гемостаз (клипирование).
Показания к хирургическому вмешательству обычно определяют индивидуально, строгих правил относительно сроков операции нет. Самая трудная задача – принять решение о прекращении консервативного лечения. В хирургическом вмешательстве обычно нуждаются следующие категории больных:
пожилые больные с непрекращающимся или повторным кровотечением, поскольку они плохо переносят кровопотерю и переливание крови. Как правило, консервативное лечение проводят не дольше 24 часов;
больные старше 60 лет с язвенной болезнью ДПК, поступившие в клинику с профузным кровотечением;
больные с профузным кровотечением из язвы желудка (операция необходима часто, но не всегда).
Экстренная операция необходима в следующих случаях:
прободная язва в сочетании с кровотечением;
АД и ЧСС не удалось нормализовать и стабилизировать после быстрого переливания 1500 мл крови;
АД и ЧСС стабилизировались, но для поддержания их на нормальном уровне необходимо перелить свыше 1500 мл крови менее чем за 24 часа;
кровотечение продолжается более 24 часов, источник кровотечения может быть ликвидирован хирургическим путем, поскольку лишь немногие больные способны перенести кровотечение, продолжающееся 24-48 часов;
кровотечение остановилось, но после госпитализации возобновилось на фоне консервативного лечения;
отсутствует достаточное количество совместимой крови;
неизбежно повторное кровотечение (например, при аортодуоденальном свище).

Профилактика желудочно-кишечных кровотечений
При язвах, ассоциированных с Hеlicobacter pylori, необходимо провести анихеликобактерную (АХБТ) эрадикационную терапию, так как после уничтожения бактерий частота рецидивов язв у взрослых не превышает 5-10% в год, повторных кровотечений – 0,5%. Для профилактики кровотечений из стрессовых язв назначение антисекреторных препаратов (Н 2 -БГ – фамотидин или ИПП) обязательно при острых и тяжелых соматических состояниях, при интенсивной терапии и после операций. Для профилактики кровотечений, связанных с приемом НПВП, следует помнить, что длительный прием неспецифических НПВП должен проводиться под прикрытием антисекреторных препаратов или антацидов.

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода возникают в 30% случаев у больных циррозом печени и в ряде случаев могут служить первым проявлением основного заболевания. В течение первого года после состоявшегося кровотечения рецидивы возникают у 70% пациентов, летальность при каждом эпизоде кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода составляет 25-40%. Кровотечение чаще профузное, обычно проявляется кровавой рвотой темно-вишневого цвета и может быстро приводить к развитию гиповолемического шока и смерти. В некоторых случаях кровотечение в виде повторных эпизодов с небольшой по объему кровопотерей продолжается в течение нескольких дней или даже недель. Такое кровотечение способствует ухудшению функции печени, нарастанию асцита, увеличению выраженности симптомов печеночной энцефалопатии с исходом в печеночную кому, развитию гепаторенального блока.
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода лучше всего останавливается при эндоскопической склерозирующей терапии или эндоскопической перевязке кровоточащих вен. При проведении склерозирующей терапии приблизительно в 20% случаев возникают различные осложнения, такие как изъязвления, стриктуры, двигательные нарушения пищевода и медиастенит. Эндоскопическая перевязка кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода достаточно эффективна, частота развития осложнений при ее выполнении значительно меньше.
Хороший гемостатический эффект при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода демонстрирует внутривенное введение вазопрессина, однако нет доказательств того, что его применение увеличивает продолжительность жизни пациентов. Одновременное внутривенное введение нитроглицерина снижает неблагоприятные эффекты вазопрессина на сердечно-сосудистую систему. В некоторых работах указывается, что внутривенное введение соматостатина – тоже эффективный способ остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, который имеет гораздо меньше побочных гемодинамических эффектов. Вазопрессин вводят внутривенно 20 ЕД на 100 мл 5% раствора глюкозы, после чего переходят на медленное вливание препарата в течение 4-24 часов со скоростью 20 ЕД/час до полной остановки кровотечения. Если введение вазопрессина или соматостатина не приводит к остановке кровотечения, необходимо применять баллонную тампонаду кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода, используя зонды Сэнгстакена-Блекмора или Минессота-Линтона.
При неэффективной склеротерапии (кровотечение не останавливается или возобновляется после двукратного введения склерозирующих средств) накладывают портокавальный шунт. Желательно, чтобы у больного был нормальный или, в крайнем случае, немного повышенный уровень билирубина, близкий к нормальному уровень сывороточного альбумина, отсутствовали признаки энцефалопатии и асцита.

Кишечные кровотечения
Причины кишечных кровотечений
Причинами кровотечений из тонкой и толстой кишки могут служить воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), опухоли тонкой (лимфомы) и толстой кишки (колоректальный рак, аденомы), ишемический колит, дивертикулез кишечника, геморрой и трещины заднего прохода, кавернозные гемангиомы и телеангиоэктазии слизистой оболочки тонкой кишки (болезнь Рандю-Вебера-Ослера), аорто-тонкокишечные свищи, дивертикул подвздошной кишки или дивертикул Меккеля (у лиц молодого возраста).

Клинические проявления кишечных кровотечений
Клинические проявления кишечных кровотечений, в отличие от кровотечений из пищевода и желудка, выражены более умеренно и часто не сопровождаются общими симптомами. Иногда больные сообщают о периодически возникающих кишечных кровотечениях лишь при тщательном расспросе. Массивные кишечные кровотечения наблюдаются редко.

Диагностика кишечных кровотечений
Чаще всего при кишечных кровотечениях появляется неизмененная кровь (гематохезия). Известно, что чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения. Действительно, алая кровь свойственна преимущественно кровотечениям, возникающим при поражении сигмовидной и/или прямой кишки, тогда как темно-красная кровь (цвета «бургундского вина») указывает на локализацию источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки. При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге, капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который сохраняет присущую ему коричневую окраску. Если источник кровотечения располагается проксимальнее ректосигмоидного отдела толстой кишки, то кровь более или менее равномерно перемешана с калом, так что идентифицировать его нормальную коричневую окраску, как правило, не удается. Наличие болей в животе, предшествующих эпизоду кишечного кровотечения, свидетельствует в пользу острых инфекционных или хронических воспалительных заболеваний кишечника, острых ишемических поражений тонкой или толстой кишки. Внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся кишечным кровотечением, могут быть обусловлены разрывом аневризмы аорты в просвет двенадцатиперстной кишки. Боли в области прямой кишки при акте дефекации или усиливающиеся после него, наблюдаются обычно при геморрое или трещине заднего прохода. Безболевое массивное кишечное кровотечение отмечается при дивертикулезе кишечника, телеангиэктазиях, изъязвлении дивертикула Меккеля.
Важное диагностическое значение имеют клинические симптомы, сопутствующие кишечным кровотечениям. Остро возникшая лихорадка, боли в животе, тенезмы и диарея свойственны инфекционным заболеваниям толстой кишки. Длительная лихорадка, потливость, похудание, диарея часто присутствуют в клинической картине туберкулеза кишечника. Лихорадка, артрит, афтозный стоматит, узловатая эритема, первичный склерозирующий холангит, поражения глаз (ирит, иридоциклит) характерны для хронических воспалительных заболеваний кишечника. При радиационном проктите симптомы (учащенный стул, тенезмы) нередко сочетаются с клиническими проявлениями лучевого энтерита (обильный водянистый стул, стеаторея, признаки синдрома мальабсорбции).
Рентгенологическое обследование (ирригография) при массивных кишечных кровотечениях не показана в связи с ее низкой информативностью и большими сложностями, которые она создает для дальнейшего обследования. В настоящее время основная роль в диагностике кровотечения отводится колоноскопии, перед которой разумно выполнить ректороманоскопию для исключения возможного источника кровотечения в анальном канале (геморрой, анальная трещина). Необходимо помнить, что обнаружение потенциального источника кровотечения не исключает существования основного патологического очага в проксимальных отделах кишки.
Вопрос о необходимости подготовки пациента с кровотечением часто ставит врачей в тупик из-за страха его усиления или возобновления. При продолжающемся активном кровотечении время дорого, необходимо предпринять попытку осмотра немедленно. При остановившемся кровотечении вначале нужно очистить кишку. Осмотр без подготовки более сложен, связан с риском «пропустить» патологию (хотя кровь сама по себе хорошее слабительное, и в ряде случаев кишка вполне доступна для исследования). Клизма связана с ретроградным забросом крови в проксимальные отделы кишки, что может затруднить диагностику, кроме того, она крайне тяжела для пациента с кровотечением (для адекватной очистки необходимо 4-5 клизм). В связи с этим предпочтительнее пероральное очищение слабительными препаратами с осмотическим действием, например, комбинированный препарат макрогола (4 литра за 3-4 часа). В последнее время широко обсуждается роль капсульной эндоскопии в диагностике кровотечения из тонкой кишки.

Принципы лечения кишечных кровотечений
Если при эндоскопических методах источник кишечного кровотечения установить не удается, применяют селективную ангиографию и сцинтиграфию, они позволяют выявить ангиодисплазии и телеангиэктазии слизистой оболочки тонкой кишки. Приблизительно в 80% случаев острые кишечные кровотечения останавливаются самопроизвольно. Во время эндоскопического исследования (при кровоточащих полипах, ангиодисплазиях) возможно применение электрокоагуляции или лазерной коагуляции. При продолжающемся кишечном кровотечении рассматривается вопрос о проведении операции (сегментарной резекции или гемиколэктомии).
Вместе с тем, современное развитие методов диагностической эндоскопии и ангиографии существенно облегчило ведение больных с кровотечением из ЖКТ. Лечебная эндоскопия (коагуляция источника кровотечения) и лечебная ангиография (селективная инфузия сосудосуживающих средств, эмболизация кровоточащего сосуда) позволяют все чаще избегать экстренного хирургического вмешательства.
Таким образом, проблема желудочно-кишечных кровотечений была и остается актуальной. Несмотря на расширение диагностических и терапевтических возможностей риск возникновения кровотечений и их опасность для жизни все еще достаточно высоки. Вместе с тем точная информация об источнике кровотечения упрощает ведение больного, облегчает выбор тактики лечения, снижает напряженность работы врачей.
В настоящее время в большинстве случаев ОЖКК удается лечить консервативным путем или малоинвазивными методами – при помощи фармакологического и эндоскопического гемостаза. Эффективный гемостаз и профилактика кровотечений в большинстве случаев возможны при фармакологической блокаде выработки соляной кислоты, с использованием парентерально аналогов соматостатина, ИПП, Н 2 -блокаторов гистаминовых рецепторов (фамотидин). Своевременная и правильная профилактика ОЖКК и их рецидивов, применение антисекреторных препаратов в качестве «прикрытия» при длительном приеме неселективных НПВП, предупреждение стрессовых язв врачом-терапевтом и врачом общей практики может способствовать достоверному снижению частоты кровотечений.

Література
1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук-во для практикующих врачей. М., Литература, 2003, 1046с.
2. Федоров Е.Д., Михалев А.И., Орлов С.Ю., Тимофеев М.Е., Чернякевич П.Л., Плахов Р.В. Эндоскопическая диагностика и остановка острых гастродуоденалъных кровотечений и прогнозирование риска их рецидивов. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002, № 1, с. 9-18.
3. Bohnacker S., Sriram P.V.J., Soehendra N. The role of endoscopic therapy in the treatment of bleeding varices. Bailliere’s Clin Gastroenterol. 2000; 3: 477-94.
4. Corky D.A., Cello J.P., Adkisson W., Ко W.F., Kerlikowske K. Octreotide for acute esopha-geal variceal bleeding: a meta-analysis. Gastroenterology. 2001, Mar.; l 20(4): 946-54.
5. Donahue P. E. and Nyhus L. M. Massive Upper Gastrointestinal Hemorrhage in Surgery of the Esophagus, Stomach and Small Intestine (5th ed.). Boston: Little, Brown, 1999.
6. Goetzsche P. C. Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003; Oxford Update Software.
7. Harris A., Stebbing J. Handbook of gastrointestinal emergencies. London Life Science Communications, 2002.
8. Laine L. and Peterson W. L. Bleeding peptic ulcer. N. Engl. J. Med. 331:717, 1999.
9. Lin H. J. et al. Endoscopic injection for the arrest of peptic ulcer hemorrhage: Final results of a prospective, randomized, comparative trial. Gastrointest. Endosc. 39:15, 1998.
10. Mueller X. et al. Factors predisposing to further hemorrhage and mortality after peptic ulcer bleeding. J. Am. Coll. Surg. 179:457, 1999.
11. Sugawa C. and Joseph A. L. Endoscopic interventional management of bleeding duodenal and gastric ulcers. Surg. Clin. North Am. 72:317, 1999.
12. Rolhauser C., Fleischer D.E. Current status of endoscopic therapy for ulcer bleeding. Baillier’es Clin Gastroenterol. 2000, 3, 391-41.

Рентгенография верхних отделов ЖКТ представляет собой рентгенологическое исследование глотки, пищевода, желудка и начальных отделов тонкого кишечника (двенадцатиперстной кишки). Для получения изображений используется особая разновидность исследования под названием флюороскопия и вводимый перорально (через рот) контрастный материал в виде бария.

Рентгенологическое исследование представляет собой неинвазивную диагностическую методику, которая помогает врачам обнаруживать и лечить различные заболевания. При этом те или иные части тела подвергаются воздействию небольшой дозы ионизирующего излучения, что позволяет получить их снимок. Рентгенологическое исследование является самым старым методом визуализации и используется в диагностике чаще всего.

Флюороскопия позволяет увидеть внутренние органы в движении. После того, как барий обволакивает стенки ЖКТ, рентгенолог может рассмотреть и оценить анатомию и функцию пищевода, желудка и 12-перстной кишки.

Рентгенологическое исследование только глотки и пищевода с бариевой взвесью носит название эзофагографии или эзофагоскопии.

Помимо раствора бария некоторых пациентов просят принять внутрь кристаллическую соду, что улучшает видимость внутренних органов. Данная процедура носит название воздушного или двойного контрастирования верхних отделов ЖКТ.

В редких случаях вместо бария используется пероральный прием йодсодержащего контрастного материала в виде прозрачной жидкости. Например, альтернативный метод контрастирования может применяться у пациентов, которым недавно была проведена операция на верхних отделах ЖКТ.

В каких областях применяется рентгенография верхних отделов ЖКТ?

Рентгенография верхних отделов ЖКТ помогает оценить функцию пищеварительной системы и используется для диагностики следующих состояний:

• Язвенные дефекты
• Опухоли
• Воспаление слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Рубцевание
• Нарушение проходимости
• Патологические изменения мышечной стенки органов ЖКТ

Исследование нередко применяется для обнаружения причин следующих симптомов:

• Затруднение глотания
• Боли в груди или животе
• Рефлюкс: обратный заброс частично переваренной пищи и пищеварительных соков
• Необъяснимая рвота
• Тяжелые нарушения пищеварения
• Кровь в стуле, что указывает на кровотечение из пищеварительного тракта

Как нужно подготовиться к исследованию?

Детальные инструкции по подготовке к проведению рентгенографии верхних отделов ЖКТ пациенту предоставляет лечащий врач.

Следует уведомить врача обо всех лекарствах, которые принимает пациент, а также о наличии аллергии, особенно на барий или йодсодержащие контрастные материалы. Также важно сообщить врачу о недавно перенесенных и любых хронических заболеваниях.

Женщинам необходимо проинформировать лечащего врача и рентгенолога о любой возможности беременности. Как правило, рентгенологические исследования в период беременности не проводятся, чтобы избежать воздействия излучения на плод. Если рентгенография все-таки необходима, то следует предпринять особые предосторожности для защиты развивающегося ребенка.

Для обеспечения наилучшего качества снимков желудок должен быть пустым. Следовательно, врач просит пациента воздержаться от приема пищи и жидкостей, в том числе лекарственных препаратов (особенно антацидов), за 12 часов до исследования, а также от жевательной резинки после полуночи.

На время исследования необходимо снять часть или всю одежду и одеть специальную больничную рубашку. Кроме этого, следует снять все украшения, очки, съемные зубные протезы и любые металлические изделия или предметы одежды, которые могут повлиять на рентгеновское изображение.

Как выглядит диагностическое оборудование?

Оборудование, которое используется для проведения рентгенографии нижних отделов ЖКТ, включает стол пациента, рентгеновскую трубку и монитор, расположенный в процедурном кабинете. Для наблюдения за ходом процедуры используется флюороскоп, который преобразует рентгеновское излучение в видео-изображение. Над столом пациента расположен усилитель изображений, который увеличивает их яркость на экране монитора.

На чем основано проведение исследования?

Рентгеновское излучение подобно другим формам излучения, таким как свет или радиоволны. Оно обладает способностью проходить через большинство объектов, в том числе тело человека. При использовании с диагностической целью рентгеновский аппарат вырабатывает небольшой пучок излучения, которое проходит через тело и создает изображение на фотографической пленке или специальной матрице для получения цифровых снимков.

При рентгеноскопии излучение вырабатывается постоянно или импульсами, что позволяет получить последовательность изображений, проецируемых на экран монитора. Использование контрастного материала, который четко выделяет обследуемый участок, окрашивая его на экране в ярко-белый цвет, помогает врачам увидеть суставы и внутренние органы в движении. Кроме этого, можно сделать снимок изображения, который будет храниться либо на пленке, либо в памяти компьютера. До недавнего времени рентгеновские снимки хранились в виде копий на пленке, подобно фотографическим негативам. В настоящее время большинство изображений доступно в виде цифровых файлов, которые хранятся в электронном виде. Такие снимки легко доступны и используются для сравнения с результатами последующих обследований при оценке эффективности лечения.

Как проводится рентгенография верхних отделов ЖКТ?

Исследование проводит рентгенолог (врач, который специализируется на проведении рентгенологических исследований и интерпретации их результатов) или рентген-лаборант.

В то время, как пациент пьет бариевую взвесь, которая представляет собой относительно густую жидкость молочного цвета, рентгенолог наблюдает за прохождением бария по пищеварительному тракту на экране флюороскопа, где изображение появляется в режиме реального времени. Для максимального распределения бария по стенкам внутренних органов стол пациента наклоняется под разными углами. Кроме этого, врач может оказывать давление на живот пациента. После того, как взвесь бария достаточно обволакивает стенки органов, проводятся снимки изображений, которые можно использовать в будущем для дальнейшего анализа.

Обычно дети выпивают бариевую взвесь без сопротивления. Если ребенок отказывается от приема контраста, то для завершения исследования рентгенологу может потребоваться введение в желудок трубки небольшого диаметра.

При обследовании детей очень маленького возраста используются специальные вращающиеся платформы, которые обеспечивают наклонное положение туловища. Это позволяет врачу рассмотреть внутренние органы детально. Детей более старшего возраста в момент снимка рентгенолог просит сохранять максимальную неподвижность и задержать дыхание на несколько секунд.

Старшим детям нередко проводится исследование с двойным контрастированием. При этом пациент принимает внутрь кристаллическую соду, что приводит к образованию в желудке газа, на фоне чего проводятся дополнительные снимки.

После завершения исследования рентгенолог просит пациента подождать до окончания анализа полученных изображений, поскольку может потребоваться дополнительная серия снимков.

Исследование с барием занимает, как правило, около 20 минут.

Что следует ожидать во время и после исследования?

В некоторых случаях пациенты жалуются на густую консистенцию бариевой взвеси, что затрудняет ее проглатывание. Жидкий барий имеет привкус мела, который маскируется ароматизаторами, например, клубничным или шоколадным.

Определенный дискомфорт некоторым пациентами доставляет наклон стола и давление на живот извне. Кроме этого, исследование может сопровождаться ощущением вздутия живота.

При использовании кристаллической соды нередко возникает позыв на отрыжку. Тем не менее, врач просит пациента потерпеть, при необходимости сглатывая слюну, поскольку данный метод увеличивает четкость рентгеновских изображений.

В некоторых диагностических отделениях используется система автоматического наклона стола, что уменьшает движения пациента. Наклоны туловища обеспечивают равномерное обволакивание барием стенок органов верхних отделов ЖКТ. По ходу рентгенографии врач может попросить пациента выпить еще бариевой взвеси. Движения оборудования во время исследования сопровождаются различными механическими звуками.

При отсутствии противопоказаний со стороны врача после рентгенографии можно вернуться к привычной диете и приему лекарственных препаратов.

В течение 48-72 часов по окончанию исследования стул может приобретать сероватый или белый цвет, что связано с наличием в нем бария. Иногда бариевая взвесь вызывает запоры, справиться с которыми помогают слабительные препараты. После исследования рекомендуется расширенный питьевой режим на несколько последующих дней. Если после рентгенографии с барием отсутствует самостоятельный стул или существенно меняются привычки дефекации, то следует связаться с лечащим врачом.

Кто изучает результаты исследования и где их можно получить?

Анализ снимков проводится рентгенологом: врачом, который специализируется на проведении рентгенологических исследований и интерпретации их результатов. После изучения снимков рентгенолог составляет и подписывает заключение, которое отправляется к лечащему врачу. В некоторых случаях заключение можно забрать в самом рентгенологическом отделении. Результаты исследования следует обсуждать с лечащим врачом.

Часто требуется последующее рентгенологическое обследование, точную причину проведения которого пациенту объяснит лечащий врач. В некоторых случаях дополнительное обследование проводится при получении сомнительных результатов, которые требуют разъяснения в ходе повторных снимков или применения особых методик визуализации. Динамическое наблюдение позволяет вовремя выявить какие-либо патологические отклонения, возникающие со временем. В некоторых ситуациях повторное обследование позволяет говорить об эффективности лечения или стабилизации состояния тканей со временем.

Преимущества и риски рентгенографии верхних отделов ЖКТ

Преимущества:

• Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ - это неинвазивная, чрезвычайно безопасная процедура.
• Рентгенография верхних отделов ЖКТ позволяет довольно точно оценить состояние пищевода, желудка и 12-перстной кишки.
• Аллергические реакции сопровождают исследование крайне редко, поскольку барий не всасывается в кровь.
• После завершения обследования никакого излучения в организме пациента не остается.
• При использовании в диагностических целях рентгеновские лучи не вызывают каких-либо побочных эффектов.

Риски:

• При избыточном воздействии рентгеновского излучения на организм всегда есть крайне небольшой риск развития злокачественных опухолей. Тем не менее, преимущества точной диагностики существенно данный риск превышают.
• Эффективная доза излучения для всех пациентов различна.
• В редких случаях у пациентов развиваются аллергические реакции на ароматизаторы, которые добавляются в некоторые виды бариевой взвеси. Поэтому рентгенологу необходимо сообщить заранее о наличии аллергии на шоколад, некоторые ягоды и цитрусовые.
• Существует небольшая вероятность задержки бария в кишечнике, что может вызвать частичную непроходимость. Поэтому исследование не подходит для пациентов, у которых имеется известное нарушение проходимости ЖКТ в силу каких-либо причин.
• Женщине всегда следует сообщать лечащему врачу или рентгенологу о возможности беременности.

Несколько слов о снижении воздействия излучения на организм

В ходе рентгенологического обследования врач принимает особые меры по минимизации облучения организма, одновременно стараясь получить изображение наилучшего качества. Специалисты международных советов по радиологической безопасности регулярно проводят обзоры стандартов рентгенологического обследования и составляют новые технические рекомендации для рентгенологов.