Доступность оказания медицинской помощи населению. Доступность и качество медицинской помощи. Уровни и показатели доступности медицинской помощи

Глава 18. Управление качеством медицинской помощи

18.1. ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И КОМПОНЕНТЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки, технологиям и стандартам.

Выделяют следующие характеристики качества медицинской помощи:

Профессиональная компетенция;

Доступность;

Межличностные взаимоотношения;

Эффективность;

Непрерывность;

Безопасность;

Удобство;

Соответствие ожиданиям пациентов.

Профессиональная компетенция

Она подразумевает наличие теоретических знаний и практических навыков медицинских работников, вспомогательного персонала и то, как они используют их в своей работе, следуя клиническим руководствам, протоколам и стандартам. Если говорить о компетенции руководителя, то это, прежде всего, профессиональные навыки в выработке и принятии управленческих решений. Для врачей это знания и навыки постановки диагноза и лечения больного. Набор необходимых навыков и знаний вспомогательного персонала зависит от конкретно занимаемой должности. Например, профессионально подготовленный регистратор в поликлинике должен дать необходимую информацию в ответ на любое обращение пациента. Недостаток профессиональной компетенции может выражаться как в небольших отклонениях от существующих стандартов, так и в грубых ошибках,

снижающих результативность лечения или даже ставящих под угрозу здоровье и жизнь пациента.

Доступность медицинской помощи

Эта характеристика означает, что медицинская помощь не должна зависеть от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров. Географическая доступность измеряется наличием транспорта, расстоянием, временем в пути и другими обстоятельствами, которые могут препятствовать получению пациентом необходимой помощи. Экономическая доступность определяется возможностью получения необходимой помощи гарантированного объема и качества независимо от материального положения больного. Социальная, или культурная, доступность относится к восприятию медицинской помощи в свете культурных ценностей пациента, его вероисповедания. Например, служба планирования семьи может быть не востребована пациентами, как противоречащая их нравственным ценностям и религии. Организационная доступность подразумевает оптимизацию в режиме работы отдельных медицинских служб. Например, расписание работы поликлиники должно предоставлять возможность обращения в удобное для пациентов время. Недостаточное количество вечерних приемов снижает доступность для тех людей, которые работают в течение дня. Языковая доступность означает использование в работе медицинских служб языка пациентов, обращающихся за медицинской помощью, и т.д.

Межличностные взаимоотношения

Эта характеристика качества медицинской помощи относится к взаимоотношениям между работниками здравоохранения и пациентами, медицинским персоналом и их руководством, системой здравоохранения и населением в целом. Корректные взаимоотношения создают атмосферу психологического комфорта, конфиденциальности, взаимного уважения и доверия. Важные элементы этих взаимоотношений - искусство слушать и адекватно реагировать. Все это способствует формированию позитивной установки пациента на проводимое лечение.

Эффективность

Эффективность следует рассматривать как отношение достигнутого экономического эффекта к затратам. Важность этой характеристики определяется тем, что ресурсы здравоохранения обычно ограничены,

при этом эффективно функционирующая система здравоохранения должна обеспечивать оптимальное качество медицинской помощи за счет рационального использования имеющихся ресурсов.

Непрерывность

Эта характеристика означает, что пациент получает всю необходимую медицинскую помощь без задержки, неоправданных перерывов или необоснованных повторов в процессе диагностики и лечения. Обычно соблюдение этого принципа обеспечивается тем, что пациента наблюдает один и тот же специалист, обеспечивая преемственность в работе с коллегами. Несоблюдение этого принципа негативно влияет на результативность, снижает эффективность и ухудшает межличностные взаимоотношения врача с пациентом.

Безопасность

Как одна из характеристик качества безопасность означает сведение к минимуму риска побочных эффектов диагностики, лечения и других проявлений ятрогении. Это относится как к медицинским работникам, так и к пациентам. Соблюдение мер безопасности очень важно при оказании не только специализированной, но и первичной медицинской помощи. Например, во время ожидания приема врача пациенты могут быть инфицированы другими больными при несоблюдении необходимых противоэпидемических мер. При решении вопроса о выборе той или иной медицинской технологии ожидаемые результаты обязательно должны соизмеряться с потенциальным риском.

Удобство

Под этой характеристикой подразумевается система мер, направленных на создание оптимального лечебно-охранительного режима: обеспечение комфорта и чистоты в медицинских учреждениях, рациональное размещение палат и лечебно-диагностических подразделений, оснащение их современной функциональной медицинской мебелью, организация режима дня больного, устранение или максимальное уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды и др.

Соответствие ожиданиям пациентов

Для пациентов в конкретном медицинском учреждении качество медицинской помощи определяется тем, насколько она отвечает их потребностям, ожиданиям и оказывается своевременной. Пациенты чаще всего обращают внимание на удобство, результативность,

доступность, непрерывность медицинской помощи, на взаимоотношения между ними и медицинском персоналом. Удовлетворенность пациентов медицинской помощью зависит от оценки качества жизни, связанного со здоровьем.

Качество медицинской помощи включает в себя три основных компонента, соответствующие по сути трем подходам к его обеспечению и оценке:

Качество структур (структурный подход к обеспечению и оценке);

Качество технологии (процессуальный подход к обеспечению и оценке);

Качество результата (результативный подход к обеспечению и оценке).

Качество структуры характеризует условия оказания медицинской помощи населению. Оно определяется по отношению к системе здравоохранения в целом, медицинскому учреждению, отдельному его структурному подразделению, конкретному медицинскому работнику в отдельности. Этот компонент качества характеризуют такие параметры, как санитарно-техническое состояние зданий и сооружений, в которых функционирует медицинское учреждение; обеспеченность кадрами и их квалификация; техническое состояние медицинского оборудования (его моральный и физический износ); соответствие уровня обеспеченности лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, лечебным питанием, установленным стандартам; уровень сервисных услуг и др. При оценке качества по отношению к медицинскому работнику оцениваются их профессиональные характеристики, как сумма теоретических знаний и практических навыков для выполнения конкретных лечебнодиагностических манипуляций.

Качество технологии характеризует все этапы процесса оказания медицинской помощи. Качество технологии дает представление о соблюдении стандартов медицинской помощи, правильности выбора тактики и о качестве выполненной работы. Оно характеризует, насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному, соответствовал установленным стандартам медицинских технологий. Если на оказание медицинской помощи больному было затрачено средств больше, чем предусмотрено действующими медико-экономическими стандартами, - такая помощь не будет признана качественной даже в случае достижения

ожидаемых результатов лечения. Качество технологии оценивается только на одном уровне - по отношению к конкретному пациенту, с учетом клинического диагноза, сопутствующей патологии, возраста больного и других факторов. Одним из параметров, характеризующих качество технологии, может служить наличие или отсутствие врачебных ошибок.

Качество результата характеризует итог оказания медицинской помощи, т.е. позволяет судить, насколько фактически достигнутые результаты соответствуют реально достижимым. Обычно качество результата оценивают на трех уровнях: по отношению к конкретному пациенту, всем больным в медицинском учреждении, к населению в целом. Анализ качества результата по отношению к конкретному пациенту дает возможность оценить, насколько достигнутые результаты лечения конкретного больного близки к ожидаемым с учетом клинического диагноза, возраста и других влияющих на исход заболевания факторов. Например, для одного больного планируемым результатом лечения может быть его полное выздоровление с нормализацией всех данных клинико-биохимических, функциональных и других видов исследований. Для другого больного с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, осложненным влажной гангреной, планируемым результатом лечения может явиться ампутация нижней конечности. При стационарном лечении ранее было принято выделять три исхода госпитализации: «выздоровление», «перевод», «смерть». В настоящее время стационары перешли к новой, более дифференцированной системе оценки исходов лечения, в которой выделяют: «выздоровление», «улучшение», «без перемен», «ухудшение», «перевод», «смерть». По завершении амбулаторнополиклинического лечения больного возможными исходами могут быть: «выздоровление», «ремиссия», «госпитализация», «перевод в другое медицинское учреждение», «инвалидизация», «смерть». Качество результата по отношению ко всем больным в медицинском учреждении следует оценивать за какой-либо конкретный период времени (чаще за год). В практике ЛПУ для оценки качества результата по отношению ко всем больным обычно используют различные качественные показатели: летальность, частоту послеоперационных осложнений, расхождение клинических и патолого-анатомических диагнозов, запущенность по онкологии, соотношение вылеченных и удаленных зубов и др. Качество результата по отношению к населению в целом характеризуют показатели общественного здоровья.

Все компоненты качества связаны между собой и оказывают друг на друга влияние. При низком уровне качества структуры довольно сложно обеспечить приемлемый уровень качества технологии. Нарушение технологии диагностики и лечения в большинстве случаев приводит к неблагоприятным результатам лечения. Вместе с тем высокий уровень качества структуры - только потенциальная, но не всегда реализуемая возможность иметь высокий уровень качества технологии и результата. Такую взаимозависимость часто определяют как «принцип негатива» - при плохом качестве негатива невозможно сделать хорошую фотографию, но плохой снимок может получиться и при качественном негативе.

18.2. СИСТЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Управление качеством медицинской помощи включает в себя организацию и контроль над деятельностью системы здравоохранения в реализации потребностей населения в получении качественной медицинской помощи. В современных условиях система управления качеством медицинской помощи представляет собой совокупность управленческих структур и алгоритмов действий, направленных на обеспечение пациентов качественной медицинской помощью. Эта система основывается на следующих принципах:

Использование достижений доказательной медицины;

Проведение экспертизы качества медицинской помощи на основе медицинских стандартов (протоколов);

Единство подходов в проведении ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи;

Использование административных, экономических и правовых методов для управления качеством медицинской помощи;

Анализ экономической эффективности затрат по достижению оптимального уровня качества медицинской помощи;

Проведение социологического мониторинга качества медицинской помощи.

Управление качеством медицинской помощи состоит из четырех основных видов деятельности: дизайн качества, обеспечение качества, контроль качества, непрерывное повышение качества.

Дизайн качества - это деятельность по разработке системы обеспечения населения качественной медицинской помощью. Дизайн

качества включает: определение целевой группы потребителей медицинских услуг; изучение запросов потребителей; определение результата, отвечающего запросам потребителей; разработку механизма, необходимого для достижения ожидаемого результата.

Обеспечение качества - это виды деятельности, планируемые и реализуемые в рамках системы управления качеством. Для совершенствования деятельности по обеспечению качества медицинской помощи необходимы: разработка соответствующей законодательной и нормативно-правовой базы по регулированию механизмов обеспечения качества медицинской помощи; приведение в соответствие с нормативно-правовой базой существующей структуры и ресурсов (кадровых, финансовых, материальных и информационных); создание соответствующих технологических стандартов и стандартов на результаты, эффективный контроль выполнения медицинских технологий и др.

Контроль качества - это система мер оперативного характера, позволяющих оценивать выполнение основных компонентов качества медицинской помощи. Контроль (определение уровня) качества медицинской помощи строится на сопоставлении достигнутых результатов с существующими стандартами (протоколами) ведения больных. Одним из механизмов контроля качества медицинской помощи, определения соответствия ее принятым стандартам служит экспертиза.

Система контроля качества медицинской помощи состоит из трех элементов:

Участников контроля;

Средств контроля;

Механизмов контроля.

Действующие нормативно-правовые документы в зависимости от участников контроля предусматривают два вида контроля: ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи. Ведомственный контроль осуществляют медицинские учреждения и органы управления здравоохранением, вневедомственный - страховые медицинские организации, ТФОМС, Роспотребнадзор, Росздравнадзор, общественные объединения потребителей и др. Соответственно составу участников контролирующих органов контроль качества медицинской помощи осуществляется по следующим направлениям:

Контроль со стороны производителей медицинских услуг;

Контроль со стороны потребителей медицинских услуг;

Контроль со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей медицинских услуг.

В настоящее время используются различные методы и средства контроля качества медицинской помощи. К ним относятся медицинские стандарты, показатели деятельности организации здравоохранения (модели конечных результатов), экспертная оценка качества и др.

Механизм контроля качества медицинской помощи достаточно сложен и включает в себя набор следующих основных процедур:

Лицензирование медицинской, фармацевтической и иных видов деятельности, осуществляемых в сфере охраны здоровья населения;

Аккредитацию медицинских учреждений;

Аттестацию медицинских работников;

Сертификацию лекарственных средств, изделий медицинского назначения, медицинской техники;

Лицензирование, аттестацию и аккредитацию образовательных медицинских учреждений и др.

Организация и порядок проведения ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи регламентируются приказами МЗиСР РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС).

Управление качеством медицинской помощи подразумевает непрерывное повышение его уровня. Для этого руководители органов и учреждений здравоохранения должны постоянно разрабатывать и проводить комплекс мероприятий, направленный на повышение эффективности и результативности своей деятельности, совершенствование показателей работы организаций здравоохранения в целом, отдельных подразделений и сотрудников. При этом в процессе повышения качества медицинской помощи четко просматриваются две взаимосвязанные и взаимообусловливающие составляющие: первая - постоянное повышение самого уровня стандартов (протоколов) ведения больных и вторая - непрерывный процесс достижения этих стандартов.

Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / О. П. Щепин, В. А. Медик. - 2011. - 592 с.: ил. - (Послевузовское образование).

Федеральным законом Об охране здоровья декларирует один из самых основных принципов охраны здоровья доступность и качество оказания медицинской помощи.

Взаимосвязь двух этих качеств безусловна, хотя противоречива, ведь медпомощь может быть качественной, но относительно недоступной или доступной, но не совсем качественной.

↯ Больше статей в журнале

Обеспечение качества и доступности медицинской помощи

В законе «Об охране здоровья» определен комплекс мер, обеспечивающих основные :

Приближенность медпомощи к местам жительства граждан, их работы или учебы
Наличие в медицинской организации необходимого персонала
Возможность для граждан выбора конкретного врача и медицинского учреждения для обращения
Реализация порядков оказания и стандартов медпомощи
Оказание медпомощи в том объеме, в каком это предусмотрено государственными программами и гарантиями
Транспортная доступность для удаленных мест
Новое требования: необходимая оснащенность медучреждений оборудованием с учетом потребностей инвалидов и других категорий населения (с января 2016 года).

Меры доступности медпомощи в международном праве

Комитет по социальным и культурным правам ООН определяет, что доступность является элементом прав граждан на здоровье . В связи с этим, выделены взаимосвязанные аспекты этого понятия:

Фактическая и юридическая доступность учреждений здравоохранения, медицинских услуг для социально уязвимых категорий населения, запрещение дискриминации
Доступность физическая: все услуги по здравоохранения, а также медучреждения должны быть физически досягаемы для всех групп населения, особенно для этнических меньшинств, коренных народностей, детей, подростков, женщин, ВИЧ-инфицированных и больных СПИД людей.
Доступность экономическая: с точки зрения расходов доступ к услугам и учреждения здравоохранения должны иметь все категории населения
Информационная доступность. Каждый имеет право искать и распространять информацию об оказании медпомощи и по вопросам здоровья.

Уровни и показатели доступности медицинской помощи

Российские ученые-юристы выделяют несколько уровней доступности медпомощи:

Доступность экономическая. Понимается так: как условие гарантии прав населения на оказание бесплатной медпомощи, включая обеспечение лекарственными средствами, исключается взимание иной оплаты с пациента. Поскольку в в таком случае теряется бесплатный характер ее оказания
Доступность географическая. Предусматривает, что каждый человек в пределах своего населенного пункта, а также в течение разумного времени передвижения может обратиться за оказанием медпомощи в соответствующую больницу.
Доступность культурная. Предполагает, что государственная политика в области медицины проводится с уважением культурных традиций населения, особенностей их социального статуса.

Таким образом, с учетом изложенных показателей можно сформулировать определение доступности медпомощи с точки зрения юридической науки: доступность медпомощи – свободный доступ к системе здравоохранения, независимо от существующих организационных, географических, социальных, а также экономических барьеров.

Доступность медицинской помощи в цифрах в 2015 году был опубликован доклад «Доступность медицинской помощи для населения РФ» (авторЭ. Гаврилов), в котором озвучены последствия реформ в сфере здравоохранения.

Так, автор доклада отмечает,что в 2014 году в стране произошел скачок общей смертности населения, выросли также показатели смертности от болезней органов дыхания (6.2%), пищеварения (8.4%), прочие причины возросли на 24.4 %.

Опрос общественного мнения в конце 2014 года выявил, что 32% опрошенного населения отмечают ухудшение в работе больниц и поликлиник. На эффективность бесплатного лечения не рассчитывают около 21.9 % респондентов.

Кроме того, около 10% опрошенных отметили, что не имеют возможности добраться до медучреждения, этот показатель по сравнению с 2011 г. Вырос практически в 2 раза.

Также многочисленные опросы подтверждают проблемы с доступной медпомощи в сельской местности, отмечается, что около 17 тысяч населенных пунктов с небольшой численностью населения не имеют инфраструктуры здравоохранения.

Еще одной проблемой является старение врачебных кадров

Данные Росстата показывают, что доля врачей в России возрастом от 51 года и выше составляет 40%, от 56 лет и выше -26%. Подобные показатели говорят нам о том, что через несколько лет в стране наступит кризис врачебных кадров.

Несмотря на внедрение многочисленных местных программ по привлечению молодых специалистов в сельскую местность, негативная тенденция все еще сохраняется.

Судебное решение по определению доступности оказания медпомощи

Рассмотрим пример из судебной практики, который касаются толкования судом интересующих нас положений о доступности и качественности медицинской помощи.

Определение краевого суда Приморского края касалось обеспечения транспортом гр-ки С., которая как инвалид детства, нуждается в определенном лечении, которое возможно проходить только в краевой больнице 2 дня в неделю.

Заявитель проживает в таком населенном пункте, в котором отсутствует прямое транспортное сообщение с краевым центром, в результате чего она была вынуждена пользоваться дорогостоящими услугами такси. В иске требовалось организовать доставку транспортом инвалида от места ее жительства до места оказания специализированной медицинской помощи.

В резолютивной части решения суд согласился с требованиями истца, указывая, что каждый имеет право на гарантированную медпомощь без взимания за нее платы и что одним из принципов охраны здоровья граждан является доступность и качественность медпомощи, которые, помимо прочего обеспечиваются организацией оказания помощи по принципу приближенности к месту жительства, атакжетранспортной доступностью медицинских организаций, в том числе и для инвалидов.

Ссылаясь на ст. 9 закона «Об охране здоровья», органы государственной власти и местные органы несут ответственность за обеспечениегарантий в сфере охраны здоровья. Из этого следует, что доступность медпомощи обеспечивается ее транспортной доступностью. В соответствии со ст. 16 того же закона, к полномочиям органов местного самоуправления относится организация оказания населению специализированной медпомощью.

В резолютивной части решения суд пришел к выводу, что транспортировка граждан в медицинскую организацию хоть и не относится непосредственно к оказанию самой медицинской услуге, но является неотъемлемой частью ее оказания, необходимость ее обусловлена спецификой заболевания, то есть все это охватывается понятием медицинской помощи, в том числе и специализированной.

Поскольку регулярное транспортное сообщение между населенными пунктами где истица проживает и где получает медпомощь, отсутствует, суд постановил, что проезд к получению медпомощи и обратно является частью оказания специализированной медицинской помощи, значит, должен больному возмещаться.

Главные выводы по применению мер повышения доступности медицинской помощи

Принцип доступности и качественности медицинской помощи гражданам должен соотноситься с международными стандартами
Необходимо пересмотреть нормативы обеспеченности населенных пунктов больницами разного профиля деятельности.
Доступность медицинской помощи не всегда означает оказание ее с помощью высокотехнологичных методов лечения,что тоже крайне важно, но и своевременным и без проблемным визитом больного к доктору
Порядки оказания медпомощи нуждаются в пересмотре, а административные и иные барьеры – в устранении.
Необходима реформа оказания первичной медицинской помощи, ведь основными проблемами люди называют: нехватку специалистов в здравоохранении, длинную очередь для записи к профильным врачам, трудности в получении бесплатных медикаментов.
Продолжение программ стимулирования молодых специалистов-врачей к переезду в сельскую местность.

Обеспечение качества и доступности медицинской помощи - одна из наиболее важных и наиболее сложно решаемых проблем здравоохранения. По определению Всемирной организации здравоохранения, «гарантией качества медицинской помощи является обеспечение каждому больному того комплекса диагностической и терапевтической помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки». Исходя из этого, основным стратегическим направлением повышения качества медицинской помощи является обеспечение всех необходимых условий с целью удовлетворения потребностей населения РФ в качественном медицинском обслуживании на всех его этапах - от амбулаторно-поликлинического звена до специализированной помощи. Доступность медицинской помощи законодательно рассматривается как один из основных принципов охраны здоровья населения РФ (ст. 2 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан). При этом под доступностью услуг здравоохранения понимается не просто возможность обратиться в медицинское учреждение, а своевременное получение помощи, адекватной потребности и обеспечивающей наилучшие результаты для здоровья, при условии, что личные расходы потребителей на медицинские услуги не должны являться непосильным бременем для семейного или личного бюджета и тем более становиться причиной отказа от лечения. Доступность медицинской помощи определяется:

* сбалансированностью необходимых населению объемов медицинской помощи с возможностями государства, медицинскими и финансовыми ресурсами страны;
* наличием и уровнем квалификации медицинских кадров;
* наличием на территориях необходимых медицинских технологий;
* возможностью свободного выбора пациентом лечащего врача и медицинской организации;
* имеющимися транспортными возможностями;
* уровнем общественного образования по проблемам сохранения и укрепления здоровья, профилактики заболеваний.

Согласно закону о сохранении здоровья, а именно статье 10, доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;
2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;
3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом;
4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
6) установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;
7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;
8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

Доклад директора Фонда независимого мониторинга медицинских услуг и охраны здоровья человека «Здоровье», члена центрального штаба ОНФ Эдуарда Гаврилова

Доступность медицинской помощи для населения РФ

в рамках подготовки к Форуму ОНФ по здравоохранению, 19.06.2015

Презентация. Нажмите левой кнопкой мыши для смены слайда.

Под доступностью медицинской помощи мы понимаем возможность получения пациентом необходимой ему медицинской помощи вне зависимости от социального статуса, уровня благосостояния и места проживания.

Доступность является важнейшим условием оказания медицинской помощи населению страны и декларируется Федеральным законом № 323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов (утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014г. №1273) определены критерии доступности и качества медицинской помощи.

Необходимость принятия мер по обеспечению доступности медицинской помощи нашла отражение в «майских» указах Президента Российской Федерации.

ДОСТИЖЕНИЯ ПРОШЛЫХ ЛЕТ

В 2005 - 2012 годах Правительством Российской Федерации был запущен ряд проектов и программ, направленных на повышение уровня рождаемости и снижение смертности населения, на раннее выявление заболеваний, предотвращение инвалидизации и поддержание качества жизни, в том числе национальный приоритетный проект «Здоровье», региональные программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Анализ динамики демографических показателей показывает, что мероприятия, в целом, достигли своей цели. Так, темп снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний за период 2005-2012 гг. во всех возрастах составил 29%, при этом максимальные темпы сокращения смертности наблюдались в возрастной группе 40-59-летних. Смертность от внешних причин снизилась с почти 320 тысяч человек в 2005 году до 197 тысяч в 2012 году. Одновременно, рост уровня рождаемости позволил в 2012 году впервые за десять лет добиться превышения рождаемости над смертностью и обеспечить естественный прирост населения.

Однако, проводимые в последнее время Минздравом России реформы здравоохранения, в том числе так называемая оптимизация здравоохранения, которая осуществляется без методологического сопровождения со стороны Минздрава, постепенно сводят на нет достижения прежних лет.

ПОСЛЕДСТВИЯ ОПТИМИЗАЦИИ

Так, в 2014 году произошел рост общей смертности (2014год: 13,1 на 1000 населения; 2013 год: 13,0). Выросли по сравнению с 2013 годом показатели смертности от болезней органов дыхания на 6,2%, от болезней органов пищеварения на 8,4%. Наибольшую озабоченность вызывает рост смертности от прочих причин на 24,4%, за этим показателем может быть скрыта неудобная статистика смертности от болезней системы кровообращения, новообразований, туберкулеза.

Согласно опросу общественного мнения, проведенному Левада-центром в октябре 2014 года, из 3,5 тысяч опрошенных, имевших за последний год опыт получения медицинских услуг, 32% отметили ухудшение в работе поликлиник и больниц.

По данным комплексного наблюдения условий жизни, проведенного Росстатом, в 2014 году число респондентов, которых не удовлетворяет работа медицинских организаций, выросло по сравнению с 2011 годом с 19,5% до 30,3% от числа опрошенных. На эффективное лечение не рассчитывают 21,9%, в то время как в 2011 году - 13,9%. На вопрос о невозможности добраться до медицинской организации утвердительно ответили 10,1% опрошенных, что почти в два раза выше, чем в 2011 году - 5,9%.

Эксперты Фонда «Здоровье», совершая рабочие поездки по регионам, посещая медицинские учреждения, проводят свой мониторинг удовлетворенности населения медицинской помощью, ее доступностью и качеством, и получают реальные свидетельства о результатах оптимизации в здравоохранении на местах.

Как правило, пациенты жалуются на очереди к врачам, на отсутствие специалистов, долгое ожидание необходимых исследований и госпитализации, на плохую транспортную доступность медицинских учреждений.

Это, прежде всего, результаты необоснованного сокращения коечного фонда в регионах - в течение 2014 года коечный фонд по стране сократился почти на 30 тысяч. В 2014 году койки сокращены в 73 регионах. В 56 регионах количество госпитализаций снизилось по сравнению с 2013 годом.

В то же время сокращение коечного фонда не привело к увеличению дней работы койки в году: вместо плановых 329,0 дней по факту имеем 321,0.

Сокращение коечного фонда привело к росту в 2014 году показателя внутрибольничной летальности в 61 регионе. В целом по России внутрибольничная летальность выросла на 2,6% по сравнению с 2013 годом. В 49 регионах рост числа умерших в стационаре происходит на фоне снижения числа госпитализированных больных. В 14 регионах увеличилось число умерших на дому, в 13 из них выросла и внутрибольничная летальность.

СИТУАЦИЯ НА СЕЛЕ

Негативные последствия проводимой оптимизации особенно сильно затронули сельское население. Медицинская помощь удаляется от села, для некоторых сельских жителей - на недосягаемое расстояние. Сокращение коечного фонда в результате оптимизации, коснувшееся, прежде всего, сельских и районных больниц привело к тому, что в 2014 году было госпитализировано на 32,2 тысячи сельских жителей меньше, чем в 2013 году. Смертность сельского населения в 2013 году была на 16% выше городского, в 2014 году выше на 15%, но разница в 1% обусловлена не снижением смертности сельского населения, а ростом смертности городских жителей.

По итогам 2014 года 35% населенных пунктов в Российской Федерации не охвачены путями общественного транспорта. Развитие выездных форм работы крайне ограничено, в то время как по официальным отчетам количество выездных врачебных и медицинских бригад растет. Так, например, в Рязанской области количество врачебных бригад увеличилось с 3 в 2013 году до 39 в 2014, количество мобильных медицинских бригад, оснащенных транспортным средством и медицинским оборудованием, составляет 32. Однако при анализе распределения выездных бригад по регионам можно обнаружить, что, в основном, они сконцентрированы в центральных регионах с высокой плотностью населения, а субъекты, имеющие большую протяженность, где расстояние до регионального центра может измеряться несколькими сотнями километров, не имеют мобильных бригад. В их числе Мурманская, Свердловская, Омская области, Камчатский и Приморский края, еще ряд регионов. А там, где имеются врачебные и мобильные медицинские бригады, работают они далеко не всегда эффективно, обслуживая за смену один-два вызова.

Добавим к этому, что в Российской Федерации в рамках модернизации на конец 2013 года не было открыто из числа запланированных 1, 4 тысячи ФАПов и 396 отделений ОВП. В настоящее время около 17,5 тысяч населенных пунктов с численностью населения свыше 100 человек не имеют медицинской инфраструктуры, из них 2 430 населенных пунктов с численностью населения свыше 700 человек, а почти в 879 населенных пунктах жители вообще не прикреплены ни к одному ФАПу или отделению ОВП. Что же касается населенных пунктов с численностью населения менее 100 человек, то из 79,1 тысячи 65 тысяч (82,2%) не охвачены медицинскими подразделениями. Самый низкий охват сельских населенных пунктов медицинской инфраструктурой в Московской, Ленинградской областях, Республике Марий Эл, Томской и Калининградской областях, Пермском крае.

Санитарно-авиационные бригады отсутствуют в 27 регионах, в том числе в Челябинской, Курганской, Новосибирской, Томской, Омской областях, Удмуртской Республике. Развитие скорой санитарно-авиационной медицинской помощи ограничено высокой стоимостью одного вылета.

КАДРОВЫЙ ДЕФИЦИТ

Еще один важный фактор доступности медицинской помощи - кадровая обеспеченность. Проведенный экспертами Фонда в середине 2014 года анализ исполнения 597 и 598 Указов Президента Российской Федерации показывает, что принятые Минздравом России меры являются недостаточными и не обеспечивают достижение целей, поставленных в Указах.

Так, например, несмотря на формальное утверждение (приказ Минздрава России от 26 июня 2014 № 322) методики расчета потребности во врачебных кадрах, Минздрав по-прежнему не обладает достоверной информацией об истинной потребности медицинских учреждений во врачах, представление о наиболее востребованных специальностях медицинских работников также довольно субъективны.

В 2012 году Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации заявляло, что в стране не хватает 152 тыс. врачей, в 2013 году Министр здравоохранения В.И.Скворцова озвучила другие данные - 40 тыс. При этом, по данным федерального статистического наблюдения к концу 2013 года не были заняты, даже с учетом совместительства, 104,7 тыс. должностей врачей. Коэффициент совмещения врачей (увеличение нагрузки к основному времени работы) составил 1,54.

То есть существующих рабочих мест для врачей в 1,5 раза больше, чем самих врачей. Приведенные данные заставляют задать вопрос, как было получено число 40 тысяч? Очевидно, что желаемое выдается за действительное.

Врачебные кадры катастрофически стареют. По данным Росстата, на сегодняшний день доля врачей в Российской Федерации в возрасте от 51 года составляет 40%, старше 56 лет - 26,5%. Это значительное «старение» врачебного персонала приведет через несколько лет к катастрофической нехватке врачебных кадров, когда врачи старше 55 лет уйдут на пенсию.

Сокращение врачей, ведущее к уменьшению доступности бесплатной медицинской помощи, гарантированной статьей 41 Конституции Российской Федерации, происходит с согласия Минздрава России, который в 2014 году пересмотрел установленные значения показателей обеспеченности медицинскими кадрами. Так, установленное Государственной программой «Развитие здравоохранения» на 2013 год целевое значение показателя обеспеченности врачами было сокращено с 44,2 на 10 тысяч населения, до 40,2 на 10 тыс. на 2014-2020 годы.

Что повлекло пересмотр этого показателя? По информации Минздрава России, в 2012 году, при формировании первоначальной редакции Госпрограммы, потребность во врачах и средних медицинских работниках рассчитывалась, исходя из утвержденных Минздравсоцразвития России и Минздравом России порядков оказания медицинской помощи, географических особенностей регионов, плотности населения с учетом потребности во врачах клинических специальностей.

В новой редакции Госпрограммы проблемы кадрового планирования системы здравоохранения не нашли отражения. Не представлены данные по обеспеченности врачами и средним медицинским персоналом первичного звена здравоохранения и больниц, отсутствует перечень дефицитных и профицитных специальностей.

По состоянию на 1 января 2015 г. неблагоприятная ситуация с обеспеченностью медицинскими кадрами, которая вдобавок характеризуется дисбалансом по отдельным врачебным специальностям, еще более усугубилась. Среднероссийский показатель обеспеченности врачами по итогам прошлого года составил 39,7 на 10 тысяч населения, что ниже значения, запланированного в Государственной программе «Развитие здравоохранения» - 40,2.

СОКРАЩЕНИЯ МЕДРАБОТНИКОВ

Всего за 2014 год было сокращено 19 228 врачей клинических специальностей и 12 тыс среднего медицинского персонала. В сельской местности, где и без того не хватает врачей, за 2014 год сокращено еще 400. При этом Минздравом России планируется дальнейшее сокращение врачей до 35,8 на 10 тысяч населения, что в пересчете составляет 514,4 тыс. человек.

До сих пор в большинстве регионов только частично внедрены или не внедрены совсем механизмы экономического стимулирования работников здравоохранения - эффективный контракт. В 19 регионах в 2014 году эффективные контракты не заключались, в том числе в Тверской, Ульяновской, Псковской, Ленинградской, Кемеровской областях, Республике Башкортостан и Приморском крае.

В сочетании с низким уровнем оплаты труда (по данным мониторинга Фонда «Здоровье», около 48% опрошенных медработников говорят об уровне дохода ниже 20 тысяч рублей в месяц), нерешенностью жилищных проблем это порождает социальную незащищенность значительной части медицинских работников и несомненно, отрицательно сказывается на доступности и качестве медицинского обслуживания, особенно в сельской местности. Добавим к этому, что в медицинских учреждениях, прежде всего сельских, годами не было ремонта, не хватает необходимой медицинской аппаратуры и лекарств.

К ограничению прав граждан на доступную медицинскую помощь ведет и действующая сегодня модель обязательного медицинского страхования, которая на деле не выполняет полагающихся функций. Страховые компании в этой системе являются финансовым посредником между государством и государственными или муниципальными медучреждениями, каналом передачи средств федерального бюджета в бюджеты регионов для финансирования медицинской помощи. На их содержание тратятся значительные средства, которым можно найти лучшее и более эффективное применение, особенно в сложившихся экономических условиях. Таким образом, существующая модель страховой медицины противоречит здравому смыслу.

Напомню, в конце 2014 года глава государства в послании к Федеральному собранию отметил, что страховая медицина так не заработала и поручил в течение 2015 года «завершить переход к страховым принципам, отладить все механизмы, чтобы не было сбоев».

РОСТ РЫНКА ПЛАТНЫХ УСЛУГ

О снижении доступности бесплатной медпомощи свидетельствует и рост объема платных услуг в медицине. Происходит нерегулируемое замещение бесплатных для населения медицинских услуг, оказываемых государственными и муниципальными медицинскими учреждениями, частными платными медицинскими услугами. Так, объем платных услуг по итогам прошлого года вырос на 24% и превысил 450 млрд рублей. В наибольшей мере от этого страдают малообеспеченные граждане. В целом, мы наблюдаем в настоящее время переход здравоохранения от сохранения и укрепления здоровья к индивидуальному лечению в основном запущенных хронических заболеваний.

НЕГАТИВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ 2015 ГОДА

Отсутствие четкой программы действий, непродуманность осуществляемых мер приводит к серьезным негативным последствиям в масштабах страны.

Об этом свидетельствуют последние данные Росстата. Так, в январе-апреле 2015 года значительно выросла смертность населения. Рост смертности составил 3,7% к аналогичному периоду 2014 года. По данным Росстата, смертность растет в возрастных группах от 15 до 19 лет, от 30 до 39 лет, от 40 до 49 лет.

Эксперты Фонда «Здоровье» отмечают, что наибольший рост смертности по итогам января-апреля 2015 года отмечен в Северо-Западном ФО - на 5,6%, на втором месте - Уральский ФО (на 5,0%), на третьем - Приволжский ФО (на 3,9%). В числе регионов с самыми высокими показателями роста Ямало-ненецкий АО, Костромская область, Республика Карелия, Архангельская, Ленинградская, Пензенская, Омская, Липецкая, Тюменская, Сахалинская области.

Причиной такого роста, по мнению экспертов Фонда, является отсутствие четко выстроенной политики в сфере здравоохранения на федеральном уровне, непродуманная, неконтролируемая оптимизация на местах. И как следствие - снижение доступности медицинской помощи для значительной части населения и увеличение числа случаев ее ненадлежащего качества.

В данной связи считаю необходимым следующее:

Подготовить нормативную правовую базу по террриториальному планированию медорганизаций и медицинских подразделений в зависимости от потребности населения, транспортной доступности, плотности расселения и других географических и демографических особенностей регионов;

разработать методологию, позволяющую оценить деятельность медицинских организаций и пересмотреть подходы к планированию медицинской помощи по видам и профилям;

пересмотреть мероприятия по кадровому планированию и обеспечению населения медицинскими кадрами;
принять меры по адекватному финансированию медпомощи;

внести изменения в «дорожные карты» и соглашения по оптимизации в части уточнения перечня реализуемых мероприятий и целевых показателей;

уточнить мероприятия госпрограммы развития здравоохранения в части развития сельской медицины и повышения доступности медпомощи.

УДК 614.2+26.89

ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ ЕЁ ОКАЗАНИЯ

М.А. СТЕПЧУК1 Т.М. ПИНКУС ^В. АБРАМОВА1 Д.П. БОЖЕНКО2

В статье авторы осветили вопросы доступности медицинской помощи на этапах её оказания в России и Белгородской области: дано определение понятия доступности, факторов, влияющих на её оказание, встречающиеся трудности и пути их решения, различия в уровнях доступности медицинской помощи городского и сельского населения региона.

Медицинский информационноаналитический центр, г. Белгород

Чернянская центральная районная больница, Белгородская область

Ключевые слова: доступность медицинской помощи.

Доступность медицинской помощи - это свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров. Обеспечение всеобщей доступности эффективных служб здравоохранения приемлемого качества рассматривается ВОЗ как обязательное требование на современном этапе развития общества [Доклад о состоянии здравоохранения в Европе. 2002 г. Копенгаген]. Таким образом, доступность медицинской помощи является важнейшим условием оказания медицинской помощи населению во всех странах мира, отражающим как экономические возможности государства в целом, так и возможности конкретного человека. Нигде не обеспечивается всеобщий, равный и неограниченный доступ ко всем видам медицинских услуг. Считается, что выходом из такой ситуации является сокращение расходов на неэффективные виды медицинских вмешательств и концентрация усилий на предоставлении равного доступа гражданам к самым эффективным медицинским услугам. Этот подход к рациональному использованию ограниченных ресурсов называется рационированием и практикуется в разной степени во всех государствах мира.

Готовность государства повышать доступность медицинской помощи во многом зависит от экономического состояния страны. Но ни одна страна не может расходовать на здоровье граждан более 15% ВВП, так как эти расходы негативно отразятся на стоимости производимой продукции и услуг, которые могут потерять конкурентоспособность. Страны мира расходуют на здравоохранение от 17 до 2% ВВП, в среднем - 8,7%. В США расходы на здравоохранения составляют 13-16%, Швейцарии - 11,6%, Германии

9,9-10,9%, Франции - 9-10,6%, Великобритании - 6,7% от ВВП. Суммарные расходы федерального бюджета, консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации и фондов обязательного медицинского страхования на финансирование здравоохранения, по отношению к валовому внутреннему продукту страны, в последние годы снижаются (3,1% - в 2002 году, 2,9% - в 2003 году, 2,8% - в 2004 году), тогда как по рекомендациям ВОЗ расходы на здравоохранение должны составлять не менее 5% ВВП. Поэтому признание ограниченности ресурсов, используемых для оказания медицинской помощи, является фундаментальным для понимания возможностей медицины в обществе [Малева Т.М. 2007]. В связи с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье» и пилотного проекта финансирование здравоохранения увеличилось и достигло в 2008 г. апогея - 5,3% ВВП, а к 2010 г. снизилось до 3,3%

(325 млрд. рублей). При дефиците финансирования важно, чтобы рационирование при распределении средств в системе оказания медицинской помощи было эффективным, справедливым, профессиональным и гарантировало возможность получения качественной медицинской помощи.

В значительной степени механизмом, реализующим право на доступность медицинской помощи, является ее стандартизация. Медицинские стандарты (протоколы ведения больных) составляются с учетом ограниченности средств и особенностей оказания помощи в различных лечебно-профилактических организациях, поэтому в них закладывается минимальный уровень необходимой помощи. Иногда это входит в противоречие с целью оказания технологически «современной» помощи. Доступность медицинской помощи может реализоваться путем разделения требований на минимальные (обязательные) и требования оптимальной помощи, выполняемые по медицинским показаниям и включающие дорогостоящие виды помощи [Власов В. В. 2007]. Однако второй путь, закрепляющий в стандартах дорогостоящие высокотехнологичные виды медицинской помощи, снижает ее доступность.

В Российской Федерации доступность медицинской помощи законодательно рассматривается как один из основных принципов охраны здоровья населения (ст. 2 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан). При этом под доступностью услуг здравоохранения понимается не просто возможность обратиться в медицинское учреждение, а своевременное получение помощи, адекватной потребности и обеспечивающей наилучшие результаты для здоровья, при условии, что личные расходы потребителей на медицинские услуги не должны являться непосильным бременем для семейного или личного бюджета и тем более становиться причиной отказа от лечения. Доступность медицинской помощи в Российской Федерации определяется:

Сбалансированностью необходимых населению РФ объемов медицинской помощи с возможностями государства, медицинскими и финансовыми ресурсами страны;

Возможностью свободного выбора пациентом лечащего врача и медицинской организации;

Наличием и уровнем квалификации медицинских кадров;

Наличием на территориях необходимых медицинских технологий;

Имеющимися транспортными возможностями;

Организацией медицинской помощи на всех этапах её оказания (доврачебная помощь, врачебная, специализированная);

Наличием передвижных подразделений для оказания медицинской помощи в отдаленных (малодоступных) населенных пунктах;

Стоимостью медицинских услуг;

Уровнем общественного образования по проблемам сохранения и укрепления здоровья, профилактики заболеваний.

Исходя из этого, основным стратегическим направлением повышения доступности и качества медицинской помощи является обеспечение всех необходимых условий с целью удовлетворения потребностей населения РФ в качественном медицинском обслуживании на всех его этапах - от амбулаторно-поликлинического звена до специализированной помощи. В этой связи правительство России определило задачу повышения доступности и качества медицинской помощи для всего населения страны, и она поставлена в качестве главной задачи политики в области здравоохранения [Концепция развития здравоохранения РФ до 2020 года и программа госгарантий на 2011 год].

В РФ существуют значительные различия в возможностях получения медицинской помощи для разных групп населения. Они обусловлены самой историей формирования российской системы здравоохранения (наличие помимо сети общедоступных государственных учреждений здравоохранения параллельных ей систем ведомственного здравоохранения), сокращением государственного финансирования здравоохранения, децентрализацией государственных финансов и существенными различиями в экономическом потенциале разных территорий, ростом неравенства в распределении доходов между различными социальными и территориальными группами. Начавшийся выход России из экономического кризиса характеризуется различными уровнями

экономического развития и возможностям финансирования здравоохранения в разных регионах, что требует дальнейших изменений государственной политики в обеспечении доступности медицинской помощи.

Анализ данных проводимых социологических исследований показывает различия: в обращаемости за медицинской помощью; доступности бесплатной помощи и обращаемости за платными медицинскими услугами для мужчин и женщин; групп с разным уровнем образования и дохода; для населения, проживающего в разных регионах и в разных типах населенных пунктов [Овчарова Л.Н. 2005; Рсздравнадзор. 2008]. С целью выбора приоритетов для нивелирования существующего неравенства требуется более детальный анализ ситуации и разработка конкретных предложений в программу модернизации здравоохранения на 2011-2012 годы.

Здравоохранение Белгородской области не является исключением. Как и в других регионах имеет место несбалансированность гарантированных объемов медицинской помощи с объемом финансирования и медицинских ресурсов. Бюджетом Белгородской области на 2010 год предусмотрено общей строкой «Здравоохранение, физическая культура и спорт» всего 2 655,8 млн. рублей (5,8% от бюджета области). В этой связи территориальная программа госгарантий бесплатной медицинской помощи населению области в 2010 году имела дефицит финансирования в размере 38,6%. Соответственно тарифным соглашением утверждены заниженные расценки на медицинские услуги. Это отрицательно сказалось на доступности и качестве бесплатной медицинской помощи населению, и в первую очередь, ПМСП, высокотехнологичной помощи мало защищённых слоев населения и жителей малодоступных населенных пунктов, расположенных вдали от ЦРБ, районных, участковых больниц и центров ВОП. Не закончено строительство и капитальные ремонты многих ЛПУ, не приобреталось новое медицинское оборудование, недостаточно обеспечивалось лечение больных, с применением эффективных дорогостоящих лекарственных средств. По-прежнему около 60% средств направлялось на обеспечение стационарного лечения.

Доступность медицинской помощи в области зависит от возможности свободного выбора пациентом лечащего врача и медицинской организации. В соответствии с Законом «О страховании граждан Российской Федерации» от 1990 г. и от 28.11.2010 г. жителям это право предоставлено. Приказамы Минздравсоцразвития РФ от 29 июля 2005 г. N 487 «Об утверждении Порядка организации оказания первичной медикосанитарной помощи» и от 4 августа 2006 г. N 584 «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу» предоставлен инструмент руководителям ЛПУ для организации оказания населению в зоне обслуживания ПМСП с соблюдением права граждан на выбор лечащего врача и медицинской организации. Главный врач имеет право прикреплять на медицинское обслуживание не более 15% пациентов с участков, обслуживаемых другими участковыми врачами (Приказ министерства здравоохранения СССР от 07.08.1987 г. №938 «О свободном выборе участкового врача») или другими поликлиниками. Этим правом широко пользуются жители городов области. В населённых пунктах области и большинстве районных центров, где расположено всего одно учреждение здравоохранения, это право ограничено, однако сохраняется возможность выбора лечащего врача. Кроме того, пациенты имеют возможность, обратиться к специалистам в частные медицинские организации или частнопрактикующим медицинским работникам, численность которых в области ежегодно увеличивается, и превысила 12% от общей численности врачей области, а стоматологов (зубных врачей) - более 50%. В государственных и муниципальных ЛПУ организованы кабинеты платных услуг, где медицинскую услугу можно получить без очереди, в удобное для пациента время и с повышенным комфортом. Однако платные услуги могут позволить себе далеко не все группы населения (пенсионеры, безработные, учащиеся и др.). Кроме того, цена медицинских услуг ежегодно растет. К примеру, за УЗИ исследование сегодня в среднем необходимо заплатить более 800 рублей, а два года назад - 260 руб. За посещение к врачу ЛПУ из средств ОМС перечисляют не более 150 руб., а посещение к частному врачу стоит не менее 300 руб. и т.д.

Доступность медицинской помощи зависит от наличия и уровня квалификации медицинских кадров. Медицинские кадры, являясь наиболее ценной и значимой частью ресурсов здравоохранения, в конечном итоге обеспечивают результа-

тивность и эффективность деятельности всей системы здравоохранения. В здравоохранении области работает 35 367 сотрудников, число врачей в 2009 г. в сравнении с 2005 годом увеличилось на 3,9% и составило 5 514 человек (2005 г. - 5 305). Число средних медицинских работников увеличилось на 1,9% и составило 16 796 человек (2005 г. - 16 485). Соответственно увеличился на 1,1% показатель обеспеченности врачами, и составил 35,5 на 10 000 населения (2005 г. - 35,1, РФ - 44,1). Обеспеченность средним медицинским персоналом увеличилась на 0,6%, показатель составил 109,8 (2005 г. - 109,1, РФ - 94,3).

Анализируя укомплектованность врачами учреждений здравоохранения области необходимо отметить низкую обеспеченность врачами в сельских районах, что объяснялось отменой государственного распределения выпускников и социальной неустроенностью медицинских работников. Отсутствие нормальных социально-бытовых условий и особенно жилья, делало весьма затруднительным закрепление квалифицированных специалистов на селе. Однако за последние годы (2005-2010) в результате реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и социальных льгот для врачей сельских участков, предоставленных правительством области (предоставление жилья, выделение бесплатно участков и беспроцентных ссуд на строительство жилья с частичной оплатой строительства и др.), дали положительный результат. Дефицит врачей в ЛПУ области уменьшился на 25% и составил 30,2% (2005 г. - 55,2), в том числе специалистов оказывающих амбулаторную медицинскую помощь - 28,0%, стационарную медицинскую помощь - 37,8%, скорую медицинскую помощь - 34,6%. Кроме того, в отрасли работают около 19% врачей и 11% средних медицинских работников пенсионного возраста. Штаты средних медицинских работников укомплектованы на 100%. Почти все сельские участки в регионе укомплектованы врачами, а коэффициент совместительства врачей участковой службы в целом по области снизился до 1,1, в то время когда (на муниципальном уровне) среди врачей всех специальностей он составляет - 1,3, а в отдельных (отдаленных) районах -1,5-1,6. При этом число участковых терапевтов уменьшилось на 72,5%, и составило 425 человек (2005 г. - 733), обеспеченность ими составила 3,4 на 10 000 населения (2005 г. - 4,8). В то же время, число врачей общей (семейной) практики (без учета находящихся в декретном отпуске) возросло в 2,6 раза и составило 246 (2005 г. - 96), а обеспеченность ими составила 1,6 (2005 г. -0,6), что значительно превышает средний показатель по РФ.

Доля врачей, имеющих сертификаты специалиста, увеличилась с 91,3% в 2005 году до 94,1% в 2009 году, средних медицинских работников - соответственно с 85,9 до 89,9%. Аттестацию на получение квалификационных категорий ежегодно проходят около 1 000 врачей и 3 000 работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием. Квалификационную категорию имеют 48,6% врачей (2005 г. - 53,2) и 59,2% - средних медицинских работников (2005 г. - 60,4). В здравоохранении работают более 120 кандидатов и более 20 докторов медицинских наук.

В целях обеспечения социальной сферы региона кадровыми ресурсами в соответствии с потребностями и приоритетами социально-экономического развития постановлением правительства Белгородской области от 23 октября 2010 года №357-пп утверждена долгосрочная целевая программа «Формирование и развитие системы региональной кадровой политики» на 2011-2015 годы. В числе мероприятий программы по отрасли здравоохранения - целевая контрактная подготовка абитуриентов и интернов из числа жителей области, особенно сельских территорий.

В области действует система непрерывного профессионального образования медицинских кадров. Ежегодно на основе заявок учреждений здравоохранения формируется и реализуется за счет средств областного бюджета план повышения квалификации и сертификации врачей и средних медицинских работников, позволяющий в 5-летний срок охватить обучением 100% специалистов.

На базе Института последипломного медицинского образования Белгородского государственного национального исследовательского университета (БелГУ) и Старооскольского медицинского колледжа ежегодно проходили обучение более 3 000 среднего, младшего и прочего медицинского персонала. Больше 1 000 врачей проходили подготовку на базе БелГУ и выездных циклах. Доля врачей и средних медицинских работников, прошедших последипломное обучение в 2010 году, составила 18,6% и 19,4% от

общего количества специалистов соответственно. В 2011 году запланировано последипломное обучение на курсах общего усовершенствования и профессиональной переподготовки 19,1% врачей и 19,7% средних медицинских работников. Стратегической задачей на ближайшие годы является дальнейшее повышение квалификации врачей первичного звена здравоохранения в рамках реализации приоритетного национального проекта. Предусмотрено внедрение в процесс обучения информационных технологий, а также разработка и внедрение кредитно-накопительной системы дополнительного последипломного образования.

Вывод: За последние пять лет, наметилась положительная тенденция в повышении укомплектованности первичного звена здравоохранения области и повышении квалификации медицинских работников, что сказалось на динамике выравнивания доступности медицинской помощи в сельской местности и городах. Однако эта проблема продолжает существовать.

Сказывается на доступности медицинской помощи наличие в ЛПУ области необходимых медицинских технологий. За последние 5 лет материально-техническая база лечебных учреждений улучшена, на строительство объектов здравоохранения направлено более 3 млрд. рублей. Только в 2009 году на строительство, реконструкцию и капитальные ремонты 27 объектов здравоохранения израсходовано 624,3 млн. руб. Завершено строительство кардиохирургического центра областной клинической больницы святителя Иоасафа, что обеспечивает возможность более масштабного оказания высокотехнологичной медицинской помощи жителям не только области, но и других регионов РФ. Проводилось дальнейшее создание и оснащение оборудованием центров общей врачебной практики (семейной медицины), расположенных в сельской местности. Эти мероприятия только частично решили проблему. В настоящее время в области функционируют 412 зданий, в которых размещены медицинские учреждения (стационары, поликлиники, центры), из которых 9,7% требуют капитального ремонта и 9,2% -текущего ремонта, завершения ранее начатого строительства требуют 7 объектов. Это особенно выражено в сельской местности. Не имеют централизованного водоснабжения 18 зданий, отсутствует горячее водоснабжение в 130 зданиях, центральное отопление - в 50 зданиях. Автономное энергоснабжение имеют только 33 здания (8%). Кроме того, функционируют 565 зданий фельдшерско-акушерских пунктов, из которых 49% требуют капитального ремонта. Соответственно тормозится применение современных медицинских технологий и не только из-за отсутствия средств на их приобретение, но и отсутствия в ряде ЛПУ соответственных помещений для их размещения.

В 2007-2008 гг. в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» было поставлено в амбулаторно-поликлинические учреждения области за счёт федеральных средств медицинское оборудование, а за счет средств федерального и регионального бюджетов (в рамках пилотного проекта) - в небольшое количество лечебно-диагностических приборов и инструментарий для стационаров. Однако вопрос оснащения учреждений современным оборудованием остается до конца не решенным. В настоящее время более 17% медицинского оборудования имеет срок эксплуатации свыше 10 лет и 100% износ, около 22% - от 6 до 10 лет с более чем 50% износом, и только 61% оборудования эксплуатируется не более 5 лет и имеет износ 3040%. В этой связи фондовооруженность учреждений здравоохранения области составляет всего 449,9 руб. на штатную численность врачей и фондооснащенность -3 540,3 руб. на 1 квадратный метр площади. Из-за этого страдает доступность населения в современных методах обследования и лечения, особенно сельского населения.

Сказывается на доступности медицинской помощи, имеющиеся транспортные возможности. В областном центре, городах и большинстве районных центров этот вопрос решен удовлетворительно. Однако в часы пик появляются трудности доехать до поликлиники и растут цены за проезд (10 рублей в один конец), что сдерживает часть населения в своевременности обращения к врачу. Значительно хуже транспортные возможности в сельской местности. Рейсовым автобусом (рейс до райцентра 1 -утром и 1 - вечером) можно добраться до поликлиники ЦРБ, однако в это время прибывают автобусы из всех крупных сёл района, и в поликлинике образуется большая очередь. Более того, в эти же утренние часы массовое обращение жителей самого райцентра. В лучшем случае можно попасть на приём к врачу, но сдать анализы и пройти некоторые

инструментальные обследования (без соответствующей подготовки) не представиться в этот день возможным. Приезжать на следующий день многие сельские жители не могут из-за специфики уклада жизни (сезонные сельхоз работы, кормление живности, дойка и др.) и дороговизне проезда. Автобусы до райцентра из малодоступных хуторов и сёл ходят 1-2 раза в неделю при их значительном удалении от поликлиник. Еще сложнее съездить на консультацию в областной центр. Так, поездка с Ровеньского района по времени занимает более 8 часов и стоимость проезда свыше 600 рублей. В среднем по области стоимость проезда обходится около 300 рублей и по времени занимает более 4 часов, не считая времени перемещения по областному центру. Таким образом, транспортные возможности затрудняют доступность медицинской помощи, особенно для жителей сельских населённых пунктов, расположенных вдали от поликлиник.

Кроме того, на доступность медицинской помощи большое влияние оказывает организация медицинской помощи на всех этапах её оказания (доврачебная, врачебная, специализированная). В целях доступности медицинской помощи сельским жителям развита сеть ФАП-ов, врачебных амбулаторий, центров (отделений) общей врачебной практики.

Как видим из таблицы, реструктуризация здравоохранения области коснулась больничных учреждений, и их число за 5 лет уменьшилось на 9,8%, уменьшилось на 12,8% количество коек круглосуточного пребывания и обеспеченность населения койками - на 14,6%. Таким образом, часть объёмов стационарной помощи перемещены на амбулаторно-поликлиническое звено.

Сельское здравоохранение развивалось по следующей схеме: в ряде участковых больниц неэффективно работающие койки сокращены или переданы социальной защите, и на их базе организованы дома сестринского ухода. Таким образом, участковая больница реорганизовывалась во врачебную амбулаторию и дом сестринского ухода или просто - во врачебную амбулаторию. На втором этапе - врачебная амбулатория реорганизовывалась в центр общей врачебной практики (семейной медицины) или отделение общей врачебной практики ЦРБ. Ряд ФАП-ов также были реконструированы, оснащены и реорганизованы в центры общей врачебной практики. В этой связи почти в 2 раза уменьшилось число участковых больниц, на 30% - врачебных амбулаторий и на 3,6% число ФАП-ов и увеличилось в 2,9 раза количество центров и отделений ОВП. С целью компенсации сокращённых объемов стационарной помощи при врачебных амбулаториях, центрах общей врачебной практики и оставшихся участковых больницах развёрнуты дневные стационары. Тем более что стационарозамещающие виды медицинской помощи были востребованы в связи с тем, что сельские жители, получив лечение, могли продолжать выполнять работу по хозяйству. Востребованы они также в районных центрах и городах области. В результате число койко-дней в дневных стационарах области составило 774 на 1 000 населения или 0,8 на 1 жителя в год, при нормативе 557 и 0,6 соответственно.

Доврачебная помощь сельскому населению, работникам предприятий оказывается медработниками ФАП-ов, здравпунктов, скорой медицинской помощи (СМП). Всего в области работает 706 средних медицинских работников на ФАП-ах, здравпунктах и 893 средних медицинских работника - на скорой медицинской помощи. Число посещений к среднему персоналу составило 2,6 млн., что составляет 22,6% от числа посещений к врачам, в том числе 1,6 млн. - к средним медицинским работникам ФАП-ов (включая посещения на дому). Фельдшерами скорой помощи оказана доврачебная медицинская помощь 345 317 пациентам при выездах, что составляет 75,3% от числа пациентов, которым оказана медицинская помощь СМП. Из них жители сельской местности составили всего 19,0%. Кроме того, в 3,0% случаев в далекие хутора и сёла время доезда СМП составила от 40 до 60 минут и в 2,2% - свыше 60 минут.

До введения дневника учета работы средних медицинских работников мы по журналу учета амбулаторных обращений и книге учёта посещений на дому могли видеть только число посещений, и оно было небольшим (в среднем 8-10 обращений на ФАП и 1 вызов на дом). Сегодня, по ежемесячным отчетам, мы имеем возможность анализировать их работу и рационально использовать не только для оказания доврачебной помощи, но и активного проведения профилактической работы.

С целью изучения состояния здоровья прикреплённого населения, выявления инфекционных заболеваний, санитарно-просветительной работы, оказания неотложной доврачебной помощи проводились подворные обходы. Подворные обходы осуществлялись медицинскими сёстрами участковой сети и медработниками ФАП-ов. В 2010 году подворными обходами охвачено свыше 480 000 человек. Во время проведения подворных обходов оказана неотложная доврачебная медицинская помощь более 160

000 пациентам. Практически всем гражданам даны рекомендации по образу жизни, питанию и др.

Таким образом, в связи с отдаленностью многих населенных пунктов в сельской местности от учреждений здравоохранения и отсутствием дорожных возможностей необходимо пока сохранить ФАП-ы, активизировать работу фельдшеров с целью обеспечения качественной доврачебной помощи сельскому населению и проведения профилактической работы. В отдаленных крупных селах необходимо открывать отделения (подстанции) СМП с целью уменьшения времени доезда СМП и увеличения доступности сельского населения в скорой медицинской помощи.

Организация и доступность врачебной помощи населению в сельской и городской местности области имеет свои особенности. По данным Всероссийской переписи населения 2010 года численность населения области по состоянию на 01.01.2011 г. составила 1 532 497 человек. Все население распределено на 1 017 участков (2006 г. -

1 013). Среди них: 429 терапевтических участков (из них 91 - комплексный и 5 - малокомплектных); 295 - участков врача общей (семейной) практики; 293 - педиатрических (из них 1 - малокомплектный). Укомплектованность участков врачами (физическими лицами) составила 91,7%, остальные участки укомплектованы совместителями. В среднем по области на 1 участок приходится 1 500 жителей. В сельской местности проживает 520 023 (33,9%) человек. В связи с наличием множества хуторов и сел с небольшим количеством населения, находящихся на удалении друг от друга и учреждений здравоохранения, количество населения на 23 терапевтических участках и участках ВОП составляет от 2 001 до 2 500 человек, на 4-х - свыше 2 500 (2006 г. - 13). На 14 педиатрических участках число детей составляет от 1001 до 1 500 (2006 г. -10). Это снижает доступность врачебной помощи населению этих хуторов и сёл.

Из общего числа посещений населения области ко всем специалистам (11,5 млн., без учёта платных посещений, посещений к стоматологам и посещений врача на дому), число посещений городского населения составило 8,3 млн. (72,1%), сельского -3,2 млн. (27,9%). Показатели посещаемости за 2010 г. приведены в табл.

Показатели посещаемости городских и сельских жителей к врачам специалистам (на 1 жителя в год)

Посещения к специалистам Городских жителей Сельских жителей (+,- в %) показатель посещений сельс./ городс.

Участковым педиатрам 6,2 3,7 -40,3

Участковым терапевтам 1,55 1,1 - 29,0

Врачам ОВП 0,66 1,3 + 97,0

Узким специалистам 6,0 4,0 -33,3

Таким образом, число посещений сельских жителей к участковым педиатрам, участковым терапевтам и узким специалистам в среднем на 34% меньше городских, что подтверждает наличие меньшей доступности сельского населения в ПМСП. Посещения к врачам ОВП сельских жителей почти в 2 раза больше городских жителей так, как большинство Центров и отделений ОВП размещены в сельской местности.

Анализируя работу врачей общей практики в Центрах и отделениях ОВП, расположенных в сельской местности и врачей ОВП отделений городской больницы мы наблюдаем следующую тенденцию.

1. Калининская, А.А. Первичная медицинская помощь механизмы совершенствования / А.А. Калининская, С.И. Кузнецов, А.Ф. Стукалов // Ремедиум. -2008.-№ 1.-С. 13-17

2. Пинкус, Т.М. Повышение структурной эффективности системы здравоохранения области./ Т.М. Пинкус, М.А. Степчук, С.В. Абрамова // Проблемы экономики и управления. - Белгород, 2009. - №4. - С.181-183.

3. Эффективность работы врачей общей практики в Белгородской области / М.А. Степчук [и др.] // Менеджер здравоохранения. - М., 2009. - №10. - С. 12-15.

4. Степчук, М.А. Основные показатели деятельности ЛПУ и состояния здоровья населения Белгородской области / М.А. Степчук // Стат. сборник. - Белгород, 2009. - 285с.

AVAILABILITY OF MEDICAL ASSISTANCE DURING HER PUNISHMENT

M.A.STEPCHUK1 T.M. PINKUS"

S.V. ABRAMOVA1 D.P. BOZHENKO2

Medical information-analytical centre, Belgorod Chernyansky central district hospital, Belgorod region e-mail: [email protected]

The authors highlighted the issues of access to health care at the stages of its delivery to Russia and the Belgorod region: the defi- nition of accessibility, the factors affecting its provision, the difficul- ties encountered and their solutions, different levels of access to health care in urban and rural population in the region.

Key words: availability of medical care.