Klassifikatsioon:

1) Ainult perikardi vigastus

2) Südamekahjustus:

A) mitteläbiv B) läbitungiv - LV, RV, LA, RA (läbiv, mitmekordne, koronaararterite kahjustusega)

Kliinik:

šokk, äge verekaotus, südame tamponaad (rohkem kui 200 ml perikardis)

Ägeda südame tamponaadi sümptomid:

naha ja limaskestade tsüanoos, kaela pindmiste veenide laienemine, tugev õhupuudus, sagedane pulss, mille täituvus inspiratsiooni hetkel langeb veelgi, taseme langus vererõhk.

Sest äge aneemia aju, minestamine ja segasus on tavalised. Mõnikord on motoorne põnevus.

Füüsiliselt:

südame piiride laienemine, südame- ja apikaalse impulsi kadumine, tuhmid südamehelid.Rg: südame varju laienemine (kolmnurkne või sfääriline kuju), südame pulsatsiooni järsk nõrgenemine.

EKG: põhilainete pinge langus, müokardi isheemia tunnused.

Diagnoos:

summutatud südamehääled; suurenenud südamepiirid; kaelaveenide puhitus; alanenud vererõhk; kiirenenud pulss, nõrk pulss; on välimine haav Esmaabi: šokivastane ravi, valu leevendamine, kiire haiglasse toimetamine. Traumaatilise objekti eemaldamine iseseisvalt on vastuvõetamatu.

Ravi:

Juurdepääsu valik sõltub välise haava asukohast.

Kõige sagedamini vasakpoolne anterolateraalne torakotoomia VI-V keskmises lõigus Kui välimine haav asub rinnaku lähedal, siis pikisuunaline sternotoomia Peata ajutiselt verejooks, sulgedes haavaaugu sõrmega Perikardi õõnsus vabaneb veri ja trombid. Haavaava lõplik sulgemine toimub haava õmblemisega sõlmede või U-kujuliste õmblustega, mis on valmistatud mitteimenduvast õmblusmaterjalist. Südame õmblus - kui haav on väike, siis U-kujulised õmblused (ligatuur on paks, siid, nailon õmbleme endokardi alla epi- ja müokardi), kui haav on suur, siis on kõigepealt keskel tavaline ligatuur, mille mõlemal küljel on 2 U-kujulist.Õmbluste läbilõikamisel kasutatakse lihaskoest või sünteetilistest ribadest valmistatud padjakesi.Operatsioon lõpetatakse põhjaliku südameuuringuga, et mitte jätta kahjustusi teistes IT kohtades: verekaotuse täiendamine, häiritud homöostaasi korrigeerimine. Südame seiskumise korral tehakse südamemassaaž, intrakardiaalselt manustatakse adrenaliini Ventrikulaarse fibrillatsiooni korral tehakse defibrillatsioon. Kõik tegevused viiakse läbi pideva kopsude kunstliku ventilatsiooniga.

Südamekontusiooni ravi on üldiselt sarnane ägeda intensiivraviga koronaarne puudulikkus või müokardiinfarkt. See hõlmab valu leevendamist ja südameglükosiidide, antihistamiinikumide, pärgarteri vereringet parandavate ja müokardi ainevahetust normaliseerivate ravimite väljakirjutamist. Vastavalt näidustustele määratakse antiarütmikumid ja diureetikumid. Vajalik infusioonravi viiakse läbi tsentraalse venoosse rõhu kontrolli all ja võimalusel aordisiseselt läbi reiearteri kateetri. Hüpotensioonile kalduva südamekontusiooni korral tuleks laia torakotoomiat, välja arvatud erakorralised operatsioonid, võimaluse korral edasi lükata, kuni südame aktiivsus on stabiliseerunud.

Südame ja südamepauna kõige levinumad haavad on noa- ja kuulihaavad.

Südamekahjustuse korral lokaliseerub väline pehmete kudede haav tavaliselt vasakul küljel rind ees või küljel. Kuid 15-17% juhtudest paikneb see rinnal või kõhuseinal väljaspool südame projektsiooni. Südame ja südamepauna vigastused on sageli kombineeritud teiste organite kahjustusega.Eriti sageli on kahjustatud vasaku kopsu ülemine või alumine sagar.

Kliinik- verejooks, šokk, südame tamponaadi sümptomid. Haavatu seisundi tõsidus on tingitud eelkõige ägedast südame tamponaadist, mis on tingitud südame kokkusurumisest perikardiõõnde voolava vere tõttu. Südame tamponaadi tekkeks piisab 200-300 ml perikardiõõnde valgunud vere olemasolust Kui vere kogus ulatub 500 ml-ni, siis on südameseiskumise oht Tamponaadi tulemusena normaliseerub diastoolne südame täitumine on häiritud ning parema ja vasaku vatsakese insuldi ja minutimahu järsk vähenemine.Sellisel juhul tõuseb järsult tsentraalne venoosne rõhk ja süsteemne arteriaalne rõhk langeb järsult. Ägeda südametamponaadi peamised sümptomid: naha ja limaskestade tsüanoos, kaela pindmiste veenide laienemine, tugev õhupuudus, kiire niidilaadne pulss, mille täituvus inspiratsiooni hetkel langeb veelgi, vähenes. vererõhk. Aju ägeda aneemia tõttu esineb sageli minestamist ja segadust. Mõnikord on motoorne põnevus. Füüsilisel läbivaatusel tehakse kindlaks südame piiride laienemine, südame- ja tipuimpulsside kadumine ning tuhmid südamehelid.

Kui kops on samaaegselt vigastatud, ilmneb hemopneumotooraks, millele viitab nahaaluse emfüseemi esinemine, löökpillide heli lühenemine ja hingamise nõrgenemine vigastuse küljel. Röntgenuuringul avastatakse südame varju laienemine, mis sageli omandab kolmnurkse või sfäärilise kuju, ja südame pulsatsiooni järsk nõrgenemine. Elektrokardiogrammil fikseeritakse põhilainete pinge langus, müokardi isheemia tunnused Ravi: südamehaavade korral on vajalik kohene operatsioon, mis tehakse tuimestusega Juurdepääsu valik sõltub välishaava asukohast. kõige sagedamini kasutatakse vasakpoolset anterolateraalset torakotoomiat neljandas-viiendas roietevahelises ruumis Kui välishaav paikneb rinnaku kõrval, tehakse pikisuunaline sternotoomia. Südamepauna avatakse ja süda paljastatakse kiiresti. Peatage ajutiselt verejooks, sulgedes haavaava sõrmega.Peale seda vabastatakse perikardi õõs verest ja trombidest. Haavaava lõplik sulgemine toimub haava õmblemisega sõlmede või U-kujuliste õmblustega mitteimenduvast õmblusmaterjalist. Õmbluste lõikamisel kasutatakse lihaskoest või sünteetilistest ribadest valmistatud padjandeid.Operatsioon lõpetatakse põhjaliku südameuuringuga, et mitte jätta kahjustusi teistesse kohtadesse.Operatsiooni käigus tehakse vajalik intensiivravi, mis hõlmab verekaotuse täiendamist, häiritud homöostaasi korrigeerimist. Südameseiskuse korral tehakse südamemassaaž ja intrakardiaalselt manustatakse tonogeeni (adrenaliini). Ventrikulaarse fibrillatsiooni korral tehakse defibrillatsioon. Kõik tegevused viiakse läbi pideva kunstliku ventilatsiooniga.

Rühm südamepauna, südamelihase, ventiilide ja juhtivussüsteemide vigastusi, mis on põhjustatud kokkupuutest mehaaniliste teguritega (noa- ja laskehaavad, meditsiinilised manipulatsioonid). Avaldub valu, kahvatuse, tsüanoosi, minestamise ja vererõhu langusena. Võib komplitseerida tamponaadi, massilise verekaotuse ja surmaga lõppevate arütmiatega. Patoloogia diagnoosimine toimub Echo-CG, EKG, perikardi punktsiooni ja radiograafia abil. Ainus ravi on kirurgiline – otsene juurdepääs südamele koos haava õmblemisega, rindkere revisjon.

RHK-10

S26 Südame vigastus

Üldine informatsioon

Südamekahjustused on tõsine probleem relvade, eriti tulirelvade, märkimisväärse leviku tõttu. Rahuajal moodustavad sellised vigastused ligikaudu 10% (sellest kuulide ja laskude tagajärjed - 3%) kõigist läbistavatest rindkere vigastustest. Vasaku vatsakese vigastused moodustavad 43%, parema - 35%, parema aatriumi - 6%, vasaku - 4%. Kahe või enama asukoha kahjustusi täheldatakse 11% juhtudest. Suremus per haiglaeelne etapp ulatub 15–40% haiglas (ajal kirurgiline sekkumine või sisse operatsioonijärgne periood) - kuni 25%. Näitajate varieeruvuse määrab piirkonna tervishoiusüsteemi arengutase.

Põhjused

Traumaatiliste müokardivigastuste kõige levinum etioloogiline tegur on nüride, teravate esemete, kestade, kildude, kuulide otsene mehaaniline mõju rindkere piirkonnale. Südamekahjustused võivad tekkida ka meditsiiniliste sekkumiste tagajärjel avatud süda või endovaskulaarne. Peamised põhjuste rühmad:

• Füüsilised tegurid. Avatud kahjustus leitud noa- ja laskehaavadest. Suletud on tingitud nüride esemete mõjust rindkere raamile transpordi ajal, töövigastustest, loodusõnnetustest ja inimtegevusest tingitud katastroofidest, kaklustest ja kuritegelikest rünnakutest. Nendega kaasnevad rinnaku ja ribide murrud, mille fragmendid jäävad pimedaks või müokardi defektide kaudu.
• Iatrogeensed põhjused. Südamestruktuuride haavu võib täheldada operatsioonide ja manipulatsioonide ajal mediastiinumis, eriti eesmises: pulmonektoomia, pleura, perikardi punktsioon, klapivahetus, elundisiirdamine. Kui protseduuri tehnikat ei järgita, on võimalik seestpoolt mõjutada näiteks angiograafias, angioplastikas ja koronaarveresoonte stentimises kasutatavate sondide fragmente, metalljuhte, õmblusmaterjali elemente.

Patogenees

Südamevigastused käivitavad patoloogiliste reaktsioonide kompleksi, mis arenevad peamiselt perikardiõõnde vere sattumise tagajärjel. Vere väljavool perikardi kotti häirib müokardi normaalset talitlust, vähendab kontraktsioonide amplituudi ja tugevust kuni asüstooliani. Samal ajal toimub koronaarsete veresoonte kokkusurumine, mis oluliselt halvendab südamelihase hapniku ja toitainetega varustamist. Pikaajaline tamponaad lõpeb tavaliselt kardiomüotsüütide surmaga ja nekrootiliste muutustega koes. Õõnesveeni ja kopsuveenide kokkusurumine vähendab verevoolu kodadesse, aordi ja kopsutüvesse - vatsakestesse, mis mõjutab negatiivselt vereringet kopsu- ja süsteemses vereringes, vähendab väljutamist, mis põhjustab ägeda või alaägeda südamepuudulikkuse.

Süsteemse hemodünaamika häirete lisapõhjused võivad olla veri ja õhk pleuraõõnes, mis võivad mediastiinumi nihkuda ja põhjustada veresoonte kimbu paindumist. Interventrikulaarse vaheseina kahjustus kutsub esile mittefüsioloogilise verevoolu südame sees, mis suurendab vatsakeste koormust. Juhtimissüsteemi struktuurse terviklikkuse rikkumine mõjutab negatiivselt erutava impulsi juhtivust, mis võimendab erineva raskusastmega atrioventrikulaarseid plokke ja virvendust. Raskete vigastuste korral tekib sageli traumaatiline hüpovoleemiline šokk, mis on tingitud massilisest verekaotusest, kudede hüpoksiast, pleura ja perikardi närvilõpmete liigsest ärritusest, kesknärvisüsteemi progresseeruvast pärssimisest. närvisüsteem hingamis- ja vasomotoorsete keskuste depressiooniga.

Klassifikatsioon

Südamekahjustuste nomenklatuur põhineb kahjustuse iseloomul ja selle tagajärgedel südame struktuuridele. Vigastuste üldise süstematiseerimise järgi jagunevad kõik kahjustused avatud (naha terviklikkuse rikkumisega) ja suletud (naha terviklikkuse säilitamisega). IN kliiniline praktika Eristatakse järgmisi vigastuste rühmi:

• Isoleeritud südamekahjustus. Hõlmab ühe- ja mitmekordseid mitteläbivaid, läbistavaid ja elundi enda haavu. Võib kaasneda hemotooraks, hemoperikard, hemopneumotoraks. Võimalikud on nii müokardi kui ka koronaarsoonte, südame vaheseina, juhtivuse süsteemi ja klapiaparaadi kahjustused.
• Kombineeritud vigastused. Südamevigastused kombineeritakse teiste organite vigastustega, mis halvendab oluliselt prognoosi ja suurendab tõenäosust haigestuda hulgiorganpuudulikkusesse. Koos südamestruktuuridega võivad mõjutada rindkereõõne organid (kopsud, bronhipuu, söögitoru, diafragma). kõhuõõnde(maks, magu, sooled, neerud), suured veresooned, luud, liigesed jne.

Sümptomid

Läbistavate rindkerehaavadega haiglasse toodud patsiendid on tavaliselt raskes, sageli teadvuseta seisundis ega oska kaebusi esitada. Mõnel juhul tekib südame struktuuride mehaaniline kahjustus kustutamisega kliiniline pilt, päris pikka aega ei viita praktiliselt mitte miski muu peale välise haava südamehaavale. Patsiendid tunnevad end rahuldavalt ja suudavad pidevalt liikuda ilma abita kõrge riskiga surmaga lõppevate komplikatsioonide tekkimine. Suur verekaotus on suhteliselt haruldane.

Suletud vigastuste korral (meditsiiniliste manipulatsioonide tagajärjed, luufragmendi kahjustus) ei võimalda patsientidel täheldatud sümptomid üheselt rääkida müokardi kahjustuse olemasolust või puudumisest. Võimalik naha, eriti distaalsete jäsemete kahvatus ja tsüanoos, külm higi ja teadvusehäired. Kui teadvus on säilinud, kogevad patsiendid selget hirmutunnet, surma lähedal", kurdavad tugevat nõrkust, peapööritust, sagedast sügavat hingamist, köha. Südame tamponaadi edenedes intensiivistub hingamispuudulikkus ja vererõhk langeb.

Tüsistused

Selliste vigastuste kõige levinum negatiivne tagajärg on tamponaad, millega kaasnevad müokardi kontraktsioonide häired, sealhulgas kuni elundi aktiivsuse täieliku lakkamiseni. Koronaarveresoonte kokkusurumine võib põhjustada südameinfarkti. Vaskulaarse kimbu ja laskuva aordi kahjustusi raskendab tohutu verekaotus ja šokiseisundite teke, mis halvendavad oluliselt prognoosi. Juhtimissüsteemi kahjustus põhjustab impulsside juhtivuse blokaadi, müokardi erutatavuse ja kontraktiilsuse häireid kuni ventrikulaarse fibrillatsioonini.

Diagnostika

Südamevigastust võite kahtlustada, lokaliseerides kahjustuse "ohutsoonis" - elundi projektsioonis rinnale. Haava puudumisel eeldatakse patoloogiat patsiendi üldise raske seisundi, kahvatuse, segasuse ja kaela veenide turse korral. Tegevuses on progresseeruvad häired südame-veresoonkonna süsteemist: vererõhu langus, paradoksaalne pulss. Auskultatsiooni ajal on võimalik registreerida tuhmi toone, "veskiratta müra". Kuna südamekahjustused on eluohtlikud seisundid, mis sageli ei jäta aega üksikasjalikuks uuringuks, kasutatakse instrumentaalseid meetodeid ainult siis, kui hemodünaamika on stabiilne. Kohaldatav:

• Ultraheli. Väga tundlik, väga spetsiifiline tehnika intrakardiaalsete struktuuride kahjustuse raskusastme hindamiseks ja tamponaadi diagnoosimiseks. Võimaldab tuvastada verd perikardi kotti, intrakardiaalseid hemodünaamilisi häireid ja määrata haava asukoht. Kui ultraheli tulemused on ebaselged, võib teha transösofageaalse ehhokardiograafia.
• Elektrokardiograafia. Sellel on suur diagnostiline väärtus tamponaadi tuvastamise etapis. Kui veri valatakse perikardi kotti, täheldatakse lainete amplituudi vähenemist EKG-l, QRST kompleksi monofaasilisust koos järgneva S-T intervalli vähenemisega ja negatiivse T ilmumist. ette nähtud ka blokaadi tunnuste määramiseks, müokardiinfarkti tekkeks.
• Perikardiotsentees. Perikardi punktsioon viiakse läbi pärast Echo-CG-d ja seda tehakse perikardiõõnes oleva vedeliku olemuse kindlaksmääramiseks, vere eristamiseks hemorraagilisest efusioonist, perikardiidi, reuma eksudaadist. Tehnika aitab vähendada vererõhku ja südame stressi.
• Rindkere röntgen. Võib läbi viia tamponaadi tuvastamiseks. Röntgenpildid näitavad kellakujulise konfiguratsiooniga tihedat, laienenud südame varju ja kambrite pulsatsiooni vähenemist. See meetod on diagnoosi selgitamisel väärtuslik.

Lahtiste haavade korral tehakse auditi käigus kindlaks südame ja naaberorganite kahjustuse ulatus. Diferentsiaaldiagnoos viiakse läbi vigastuste suletud olemusega, viiakse läbi haigustega, millega kaasneb valu südame piirkonnas: stenokardia, müokardiinfarkt, aordi aneurüsm. Mõnel juhul on vaja eristada patoloogiat perikardiidist,

Haavade ravi on ainult kirurgiline. Rindkere avatakse, tamponaadi eemaldamise ajal õmmeldakse müokardi defekt. Praegu peetakse kõige tõhusamaks anterolateraalset torakotoomiat neljandas või viiendas roietevahelises ruumis. See juurdepääs loob auditiks vajalikud tingimused siseorganid. Paralleelselt võetakse meetmeid tsirkuleeriva vere mahu taastamiseks, atsidoosi kõrvaldamiseks ja koronaarse verevoolu säilitamiseks.

Südamehaav tuvastatakse pulseeriva verejoaga ja suletakse õmbluse ajal sõrmega. Suuremate kahjustuste korral võib kasutada õhuga täidetud kambriga kateetrit. Anatoomilise terviklikkuse taastamise etapis kasutatakse atraumaatilisi nõelu ja õmblused tehakse ilma liigse pingeta. Südame seiskumise või vatsakeste virvenduse korral tehakse otsest südamemassaaži, manustatakse intrakardiaalselt adrenaliini ja defibrillatsiooni. Operatsiooni viimases etapis kontrollitakse rindkere õõnsust, õmmeldakse teised haavad, uuritakse diafragma ja paigaldatakse dreenid.

Operatsioonijärgse perioodi põhiülesanneteks on veremahu taastamine, erütropoeesi stimuleerimine, süsteemse ja kardiaalse hemodünaamika füsioloogilise taseme hoidmine, normaalse perifeerse vereringe taastamine, teiste organite funktsioonide säilitamine, nakkuse ennetamine. Nad teostavad vereülekannet ja vereasendajaid, määravad infusioonravi, antibiootikumravi ja jälgivad elulisi näitajaid. Statsionaarse ravi kestus sõltub vigastuse olemusest ja raskusastmest ning võib varieeruda 2 nädalast 2 kuuni.

Prognoos ja ennetamine

Kerge või algava tamponaadiga viivitamatult kliinikusse toimetatud patsientide elulemus on umbes 70%, märkimisväärse subperikardiaalse verejooksuga, side rindkere ja väliskeskkonnaga - 10%. Südame mitme kambri vigastused halvendavad prognoosi. Spetsiifilist ennetamist pole. Vajalik on järgida liikluseeskirju, tööohutuseeskirju ning tuli- ja terarelvade käsitsemisel. Invasiivseid meditsiinilisi protseduure peab läbi viima kvalifitseeritud personal vastavalt kehtestatud algoritmidele.

Südame- ja südamelihase vigastused tekivad rahuajal läbitungivate rindkerehaavadega haiglaravil 10,8–16,1% juhtudest. Enam kui pooltel juhtudel kaasneb seda tüüpi vigastusega tõsine šokk ja lõplik seisund. Ligikaudu 2/3 südamehaavatutest sureb haiglaeelses staadiumis.

Ajalooline viide. Südamehaavade kirurgilise ravi võimaluse realiseerimisele hakati lähenema 19. sajandi lõpus. Kuni selle ajani domineeris meditsiinis idee kõnealuse kahjustuse surmavast olemusest. Paljud üritasid siiski haigeid päästa. Niisiis juhtis Riolanus 1649. aastal tähelepanu võimalusele ravida südamevigastusi vere aspireerimisega perikardi kotist. 1829. aastal vabastas Larrey esimest korda haavatud südame Marksi (1893) abiga, saavutas pärast tamponeerimist südamehaavaga patsiendi paranemist. Südame esimese õmbluse tegid Cappelen (1895) Norras, Fariner (1896) Itaalias, V. Shakhovsky (1903) Venemaal, E. Korchits (1927) Valgevenes.

Patogenees. Perikardi vigastusi iseloomustab hemotsirkulatsioonihäirete kompleksi esinemine. Nende areng põhineb verevoolul perikardiõõnde, millega kaasnevad raskused südametegevuses. Samal ajal toimub koronaarsete veresoonte kokkusurumine ja südamelihase toitumine on järsult häiritud. Lisaks süvendavad vereringehäireid südamevigastuste korral jätkuv verejooks, õhu ja vere kogunemine pleuraõõnde, mediastiinumi nihkumine, veresoonte kimbu paindumine jne. Kõik need tegurid koosmõjus põhjustavad veresoonkonna arengut. hüpovoleemiline, traumaatiline ja kardiogeenne šokk.

Hemoperikardi maht sõltub perikardi haava pikkusest ja südamehaava asukohast. Üle 1,5 cm suuruste perikardi defektide korral, südame ja külgnevate veresoonte vigastuste korral. kõrgsurve(aort, kopsuarter) veri ei püsi südamekoti õõnsuses, vaid voolab ümbritsevatesse ruumidesse, eeskätt pleuraõõnde koos hemotoraksi moodustumisega. Väikeste perikardi haavade (kuni 1-1,5 cm) korral koguneb veri perikardiõõnde, põhjustades 30-50% juhtudest südame tamponaadi sündroomi. Selle esinemine on seotud perikardi õõnsuse väikese mahuga, mis tervetel inimestel sisaldab 20–50 ml seroosset vedelikku ja äärmiselt harva 80–100 ml. Enam kui 150 ml vere äkiline kogunemine südamekotti põhjustab intraperikardiaalse rõhu tõusu ja südame kokkusurumist. Sellega kaasneb kodade rõhu tõus, rõhugradiendi langus kopsuarteri ja vasaku aatriumi vahel. Südametegevus peatub. Inimestel, kellel on perikardiõõnde vere kiire kogunemine, saabub tamponaadi surm 1–2 tunni jooksul vigastuse hetkest.

Patoloogiline anatoomia. Südame ja südamepauna haavad võivad olla torke-, torke- ja laskehaavad. Noahaavadega kaasneb tavaliselt südame vasaku poole kahjustus, mis on seotud sagedasema löögi suunaga vasakult paremale. Muude vigastuste korral on parema vatsakese ja aatriumi vigastused ülekaalus nende otsese kokkupuute tõttu eesmise rindkerega. Peaaegu 3% patsientidest on samaaegselt kahjustatud kodadevahelise vaheseina ja südameklapid. Juhtimissüsteemi, koronaararterite kahjustusi esineb 5 korda sagedamini kui vasakpoolset pärgarterit. Suuremat südamekahjustust täheldatakse kuulihaavadega. Õõnsuste rebendid, intrakardiaalsete struktuuride kahjustused 70–90% südamevigastuste juhtudest kaasnevad vasaku kopsu ülemise või alumise sagara, diafragma ja suurte veresoonte kahjustustega.

Südame ja perikardi haavade klassifikatsioon

On üksikuid perikardi vigastusi ja perikardi vigastusi koos südamekahjustustega. Viimased jagunevad isoleeritud ja kombineeritud.

Isoleeritud südamekahjustused jagunevad:

I. Mitteläbiv:

1: a) vallaline;

b) mitu.

2: a) hemoperikardiga;

b) hemotooraksiga;

c) hemopneumotoraksiga;

3: koronaarveresoonte kahjustusega;

4: välise ja sisemise verejooksuga.

II. Läbistav:

1; a) vallaline;

b) mitmekordne;

2: a) otsast lõpuni;

b) mitte läbi;

3: a) hemoperikardiga;

b) hemotooraksiga;

c) hemopneumotoraksiga;

d) mediastiinumi hematoomiga;

4: a) välise verejooksuga;

b) sisemise verejooksuga;

5: a) koronaarveresoonte kahjustusega;

b) südame vaheseina kahjustusega;

c) juhtivussüsteemi kahjustusega;

d) klapiseadme kahjustusega.

Kombineeritud südamekahjustused jagunevad:

1) läbitungiv;

2) mitteläbiv;

3) koos kahjustusega:

a) muud rindkere organid (kopsud, bronhid, hingetoru, suured veresooned, söögitoru, diafragma);

b) kõhuõõne organid (parenhüümsed organid, õõnesorganid, suured anumad);

c) muu lokaliseerimisega organid (kolju luud, aju, luud ja liigesed, veresooned).

Südame- ja perikardi haavade sümptomid

Südamekahjustuse ilmingud on erinevad. Ohvrid paigutatakse raskes seisundis haiglaravile. Samal ajal esineb kustutatud, asümptomaatiliste haavade juhtumeid. Patsiendid kurdavad nõrkust, pearinglust, õhupuudust südame piirkonnas. Nad on põnevil ja kaotavad kiiresti jõu. Raske šoki korral võivad kaebused puududa, kuid kombineeritud trauma korral on sageli ülekaalus kõrvalorganite kahjustuse sümptomid. Raske südame tamponaadiga patsiendid teatavad õhupuuduse tundest. Koronaararterite kahjustustele ja mitmetele haavadele on iseloomulik märkimisväärne valu südames.

Südamekahjustustel on kolm kliinilist varianti (vormi): ülekaalus on kardiogeenne, hüpovoleemiline šokk ja nende kombinatsioonid. Seda tüüpi šoki ilmingud ei erine praktiliselt teiste haiguste ilmingutest.

Südame ja perikardi haavade diagnoosimine. Südamekahjustuste diagnostiliste küsimuste lahendamisel tuleks meeles pidada ajafaktorit ja seda, et diagnostiliste meetmete kogum peaks olema suunatud eelkõige kõige usaldusväärsemate sümptomite tuvastamisele. Šoki korral viiakse operatsiooniruumis paralleelselt intensiivravi elementidega läbi diagnostilisi meetmeid. Südamekahjustust näitavad:

Haavakanali sissepääsu asukoht rinnal on valdavalt südame piirkonnas või prekordiaalses tsoonis. I. I. Grekovi sõnul piirab südame võimaliku vigastuse piirkond ülalpool 2. ribi, alt vasak hüpohondrium ja epigastimaalne piirkond, vasakul keskmine aksillaar ja paremal parasternaalsed jooned.

Venoosse hüpertensiooni tunnused: näo ja kaela tsüanoos, kaelaveenide turse (CVP 140 mmH2O või rohkem). Siiski on ülekaaluka verekaotuse ja raske samaaegse traumaga patsientidel CVP tavaliselt vähenenud. Tsentraalse venoosse rõhu tõus aja jooksul on märk südame tamponaadist.

õhupuudus (rohkem kui 25-30 hingetõmmet minutis),
Südamehelide kurtus või nende puudumine. Kui interventrikulaarne vahesein on kahjustatud, tuvastatakse rinnaku vasakpoolses servas süstoolne müra, mille epitsenter asub neljandas roietevahelises ruumis. Kui mitraal- ja trikuspidaalklapid on kahjustatud, võite kuulda süstoolne müra rinnaku alumises kolmandikus, Botkini punktis ja tipus (tuleb meeles pidada südamekahjustuse võimalust inimestel, kes on varem põdenud südamehaigusi).
Südame nüri löökpillide piiride laiendamine.
Tahhükardia. Lõplikus seisundis patsientidel ja raske südame tamponaadi korral täheldatakse bradükardiat, paradoksaalset pulsi langust pulsilaine sissehingamise ajal.
Arteriaalne hüpotensioon vähenenud süstoolse ja diastoolse ning pulsirõhu langusega. Südame tamponaadiga patsientidel võib vererõhk hemoperikardi alguses olla mõõdukalt langenud, kuid püsib mõnda aega stabiilsena. Kui hemoperikardi sümptomid suurenevad, langeb vererõhk järsult. Ekstraperikardiaalse verejooksu korral väheneb vererõhk järk-järgult.

Hemoperikardiga kaasnevate südamevigastuste korral täheldatakse EKG-l vatsakeste komplekside madalat pinget. Raske verekaotusega inimestel täheldatakse müokardi hüpoksia tunnuseid, peamiselt hajusa iseloomuga. Suurte koronaararterite ja vatsakeste kahjustusega kaasnevad EKG muutused, mis on identsed äge staadium müokardiinfarkt. Südame juhtivussüsteemi, vaheseinte ja selle klappide vigastustega isikutel täheldatakse rütmi- ja juhtivushäireid (impulsijuhtimise blokaad, rütmi dissotsiatsioon jne) ning südameosade ülekoormuse tunnuseid. Kuid perikardi ja südame haavade EKG ei määra täpselt haava asukohta. Seda seletatakse asjaoluga, et torkehaavad ise ei põhjusta olulisi muutusi müokardis.

Rindkere organite röntgenuuring näitab usaldusväärseid ja tõenäolisi südamevigastuste sümptomeid. Südamekahjustuse usaldusväärsete sümptomite hulka kuuluvad: selle piiride väljendunud laienemine; kaare nihkumine mööda südame paremat ja vasakut kontuuri; südamekontuuride pulsatsiooni nõrgenemine (hemoperikardi tunnus).

Ehhokardiograafiliselt tuvastatakse hemoperikardiga kajasignaalide lünk südame seinte ja perikardi vahel. Hemoperikardi täpsed mõõtmed määratakse ultraheliuuringuga.

Põhineb terviklik läbivaatus Südamekahjustusega patsientidel eristatakse Becki triaadi - vererõhu järsk langus, tsentraalse venoosse rõhu kiire ja märkimisväärne tõus ning südame pulsatsiooni puudumine fluoroskoopia ajal.

Südame- ja perikardi haavade ravi

Südame ja perikardi vigastuse kahtlus on operatsiooni absoluutne näidustus. Ettevalmistus operatsiooniks sisaldab kõige vajalikumaid diagnostilisi, laboratoorseid ja instrumentaalseid manipulatsioone, preuraalseid õõnsusi koos pinge pneumotooraksiga, tsentraalveeni kateteriseerimist.

Juurdepääsu valimisel haavakanali sisselaskeava lokaliseerimine ja selle ligikaudne suund. Kõige tavalisem protseduur on anterolateraalne torakotoomia. Kui haav paikneb rindkere alumistes osades, on soovitatav teha vasakpoolne anterolateraalne torakotoomia 5. roietevahelises ruumis ja ülemised sektsioonid- IV roietevahelises ruumis. Haava laienemine või avanemine pleura õõnsused läbi haavakanali ei ole soovitatav. Kui peamised veresooned on vigastatud - tõusev aort, kopsuarteri tüvi - tehakse kahepoolne torakotoomia rinnaku ristumiskohaga. Paljud kirurgid teevad südamevigastuste korral pikisuunalist mediaanset sternotoomiat.

Pärast rindkere avamist lõigatakse perikardit pikisuunas freniaalse närvi ees. Avanemise hetkel vabaneb see perikardiõõnest suur hulk veri ja trombid. Südamehaavast voolab veri välja. Südame vasakpoolsete osade läbitungivatele haavadele on iseloomulik helepunase vere vool. Verejooks vatsakestest on mõnikord pulseeriv. Verejooksu ajutiseks peatamiseks kaetakse südamehaav sõrmega. Südameseina defekt on suletud mitteimenduva õmblusmaterjaliga.

Vatsakeste haavad õmmeldakse kõige sagedamini sünteetilistel padjanditel tavapäraste katkestatud või U-kujuliste õmblustega. Torke tehakse läbi kogu müokardi paksuse, taandudes haava servadest 0,5–0,8 cm võrra.

Kui haav asub koronaarsete veresoonte lähedal, kasutatakse U-kujulisi õmblusi, mis asetatakse veresoonte kimpude alla. Vatsakese seina haavad suured suurusedõmmeldakse esialgselt laiade U-kujuliste õmblustega, mis ühendavad haava servad. Õhukeseseinaliste kodade haavad õmmeldakse katkestatud U-kujuliste õmblustega sünteetilistel padjanditel, atraumaatilise nõela, rahakott-nööri õmblustega padjanditel ja pideva õmblusega pärast kodade seina külgmist pigistamist klambriga. Tõusva aordi haavad, mille pikkus on alla 1 cm, õmmeldakse kahe rahakoti nööriga õmblusega aordi adventitsiale. Sisemine rahakoti nööriõmblus kulgeb haava servast mitte lähemal kui 8–12 mm; Perikard on õmmeldud haruldaste õmblustega.

Operatsiooni ajal äkilise südameseiskumise või virvenduse korral tehakse otsesüda, süstitakse südamesiseselt 0,1 ml adrenaliini ja tehakse defibrillatsioon.

Operatsioonijärgsel perioodil viiakse läbi kompleksteraapia ja vajadusel südamekahjustusest tuleneva patoloogia lokaalne diagnostika.

Patsientidel, kellel on haiglaeelses staadiumis raske südame tamponaad ja üliraske või atonaalse seisundiga haiglas viibivad patsiendid, kui erakorralist torakotoomiat ei ole võimalik teha, on soovitatav perikardi punktsioon teadaolevatest punktidest. Soovitatav on teha perikardi punktsioon EKG kontrolli all. Sel juhul näitab ekstrasüstoolide ilmnemine EKG-s või rütmihäire kontakti müokardiga ja vatsakeste komplekside pinge suurenemine näitab südame dekompressiooni efektiivsust. Pärast sisu aspireerimist perikardi õõnsusest täheldatakse vererõhu tõusu, tsentraalse venoosse rõhu langust ja tahhükardia vähenemist. Seejärel tehakse operatsioon.

Äärmiselt raske kaasuva patoloogiaga patsientidel, kes võetakse vastu 12–24 tundi pärast vigastust ja kellel on stabiilsed hemodünaamilised parameetrid, võib lõplikuks raviks olla perikardi punktsioon koos vere eemaldamisega.

Artikli koostas ja toimetas: kirurg

Kõige sagedamini on südame- ja perikardi haavad torke- ja laskehaavad.

Südamekahjustuse korral paikneb väline pehmekoe haav tavaliselt rindkere vasakul poolel ees või küljel. Kuid 15-17% juhtudest paikneb see rinnal või kõhuseinal väljaspool südame projektsiooni. Südame ja perikardi vigastused on sageli kombineeritud teiste elundite kahjustustega. Eriti sageli on kahjustatud vasaku kopsu ülemine või alumine sagar.

Kliiniline pilt ja diagnoos. Südame ja perikardi vigastusi iseloomustavad järgmised sümptomid: verejooks, südame tamponaadi sümptomid, šokk. Haavatu seisundi tõsidus on eelkõige tingitud ägedast südametamponaadist – südame kokkusurumisest perikardiõõnde voolava verega. Südame tamponaadi tekitamiseks piisab 200-300 ml verest perikardiõõnes, 500 ml juures on südameseiskumise oht. Tamponaadi tagajärjel häirub südame normaalne diastoolne täitumine ning järsult väheneb parema ja vasaku vatsakese löögi- ja minutimaht. Sel juhul suureneb tsentraalne venoosne rõhk ja süsteemne arteriaalne rõhk väheneb järsult.

Ägeda südametamponaadi peamised sümptomid on naha ja limaskestade tsüanoos, kaela pindmiste veenide laienemine, tugev õhupuudus, sagedane pulss, mille täituvus inspiratsiooni ajal veelgi langeb, ja langus vererõhus. Ägedast ajuisheemiast tingituna pole haruldased minestamine, segane teadvus, mõnikord esineb motoorne erutus. Füüsilise läbivaatuse käigus tehakse kindlaks südame piiride laienemine, südame- ja tipulöökide kadumine, summutatud südametoonid.

Kopsu samaaegse vigastuse korral ilmneb hemopneumotooraks, millele viitab nahaaluse emfüseemi olemasolu, löökpillide heli lühenemine ja hingamise nõrgenemine vigastuse küljel.

Röntgeniuuringul tuvastatakse südame varju laienemine, mis sageli omandab kolmnurkse või sfäärilise kuju, ja pulsatsiooni järsk nõrgenemine.

Ultraheli ja kompuutertomograafia annavad väärtuslikku teavet, mis võimaldab määrata vedeliku kogunemist perikardiõõnde.

Elektrokardiogrammil registreeritakse pinge langus ja müokardi isheemia tunnused.

Ravi. Südamekahjustuse korral on vajalik viivitamatu operatsioon. Juurdepääsu valik sõltub välise haava asukohast. Kõige sagedamini kasutatakse vasakpoolset anterolateraalset torakotoomiat IV-V roietevahelises ruumis. Kui välimine haav asub rinnaku lähedal, tehakse pikisuunaline sternotoomia. Südamepauna avatakse ja süda paljastatakse kiiresti. Peatage ajutiselt verejooks, kattes haavaava sõrmega. Pärast seda vabaneb perikardi õõnsus verest ja trombidest. Haavaava suletakse lõpuks haava õmblemisega. Operatsioon lõpeb südame põhjaliku uurimisega, et mitte jätta kahjustusi teistesse kohtadesse. Operatsiooni käigus viiakse läbi vajalik intensiivravi, mis hõlmab verekaotuse täiendamist ja häiritud homöostaasi korrigeerimist.

Südameseiskuse korral masseeritakse ja adrenaliini manustatakse intrakardiaalselt. Ventrikulaarse fibrillatsiooni korral tehakse defibrillatsioon. Kõik tegevused viiakse läbi pideva kunstliku ventilatsiooniga.

Prognoos. Tulemus sõltub haava asukohast ja suurusest, tamponaadi sümptomite tõsidusest, verekaotuse suurusest, operatsiooni ajastusest ja elustamismeetmete täielikkusest.