Зачастую, когда при серьезных заболеваниях пациентам предлагают выбор между консервативным и хирургическим лечением, они выбирают первый вариант. Парадокс в том, что подобное решение может быть принято даже в том случае, если операция требуется несложная и даются практически полные гарантии ее успешного проведения. Почему же люди так боятся хирургического вмешательства? Одна из наиболее распространенных причин, указываемых в анонимных опросах, — послеоперационный рубец. И действительно, успешно проведенная операция со временем забудется, так же как и первоначальные проблемы со здоровьем, а некрасивый шрам останется на теле на всю жизнь. Можно ли его убрать?
Рисунок 1 - Расположение волокон коллагена в необработанных и обработанных под давлением областях кожи. В нормальной коже эластичные волокна были расположены в ретикулярной дерме, распределенной, предпочтительно параллельно эпидермису. В необработанных областях эти волокна в большинстве случаев отсутствовали. Когда они присутствовали, они находились в глубокой дерме, где они были короткими, худыми и кудрявыми. В обработанных областях эластичные волокна присутствовали во всей дерме со случайной организацией, отличной от той, которая наблюдалась в нормальной дерме, без образования сети и с фрагментированным видом.
Как появляются рубцы?
Наверняка все люди, которым делали операции или зашивали глубокие колото-резанные раны, замечали, что после наложения швов остаются более заметные шрамы, нежели от обычных (пускай даже И все же наиболее заметные рубцы остаются после разрезов для проведения операций на внутренних органах. Так почему же появляются эти шрамы и из чего они состоят?
При более детальном изучении упругой системы были получены следующие результаты. В нормальной коже фибрилин папиллярной дермы присутствовал в волокнах, вставленных в базовую мембрану, и показывал так называемую конфигурацию канделябра. Более глубоко наблюдались более толстые волокна, образующие сеть. В необработанных регионах организация фибриллина была неуравновешенной: в поверхностном дерме картина канделябра исчезла и количество фибриллина уменьшилось; в глубокой дерме дискретные отложения фибриллина напоминают фрагментированные волокна.
При заживлении глубоких ран в поврежденной области разрастается и накапливается соединительная ткань. Именно из нее и состоит видимый невооруженным глазом послеоперационный рубец. Интересный факт: специалисты рекомендуют оценивать тип и внешний вид шрама не ранее чем через год после проведенного хирургического вмешательства. В это время рубец считается созревшим и можно решать, необходимо ли улучшить его внешний вид и каким способом это лучше всего сделать.
В обработанных областях волокна, расположенные под дермоэпидермальным соединением, были лучше организованы по сравнению с необработанными областями, а в глубокой дерме отложения фибриллина были почти нормальными, хотя волокна казались меньше. Эластин в нормальной коже отсутствовал под эпидермисом и вместо этого представлен в больших агрегатах горизонтальных волокон в дерме. В необработанных областях эластин присутствовал в отложениях без образования волокон. В обработанных областях некоторый эластин наблюдался в поверхностном дерме, вблизи дермально-эпидермального перехода, причем волокна были меньше и тоньше, чем нормальные волокна.
Разновидности рубцов
Прежде чем говорить об оставшихся после операции, следует разобраться, какими они могут быть. Если на память о хирургическом вмешательстве у пациента остались не имеющие рельефа белесые или телесного цвета полосы, можно с уверенностью говорить, что это нормотрофические рубцы. Обычно вопрос об их удалении даже не поднимается, так как такие шрамы практически незаметны, а с годами их и вовсе с трудом можно разглядеть.
В нормальной коже тенасин наблюдался в поверхностном папиллярном дерме и вблизи базальной пластинки потовых желез и сосудов. В необработанных областях тенсасин наблюдался во всей дерме, но окраска не была однородной, но более интенсивной в эпидермисе, слабее в лежащей в основе области и снова интенсивной. В обработанных областях тенаскин был ограничен мелким осаждением в папиллярной дерме и вокруг сосудов, подобно тому, как это наблюдается в нормальной коже.
В нормальной коже α -актин наблюдался исключительно в сосудах. В необработанных регионах доля миофибробластов, выражающих? -актин, была впечатляющей и локализовалась преимущественно в узлах. Напротив, обработанные области показали значительное снижение миофибробластов с β-актином. Кроме того, наблюдались многочисленные клетки фибробластов с апоптотическими характеристиками.
Намного больше беспокойства доставляют визуально они напоминают растяжки, стрии. Выглядят такие шрамы дрябло, и обычно они как будто вдавлены в кожу. отличаются розовым цветом и выступают на поверхности эпидермиса. Кожа вокруг них, как правило, выглядит поврежденной. Но есть и хорошая новость: свой внешний вид такие шрамы могут неожиданно менять в течение двух лет после образования.
Рисунок 2 - Иммунофлуоресценция α-актина в необработанной и подвергнутой давлению коже. Через электронный микроскоп наблюдались значительные морфологические изменения в дермоэпидермальном переходе. В нормальной коже наблюдалась типичная организация базальной пластинки с десмосомами, фиксирующими филаментами и фибриллами, регулярно распределявшимися. В необработанных областях плотная пластинка была толще, а ламина люцида не была четко определена. Полумезомы и закрепляющие фибриллы не появлялись регулярно.
Кроме того, закрепляющие фибриллы были более плотными по сравнению с теми, которые наблюдались в нормальной коже или в обработанных областях. Коллагеновые волокна часто наблюдались непосредственно ниже плотного листа. В обработанных областях дермоэпидермальный переход напоминал нормальную кожу с хорошо организованными гемидсомосомами.
Келоидный послеоперационный рубец — зрелище не для слабонервных. Образуется он обычно, если регенерация ткани проходит с какими-то проблемами и осложнениями. Особенности такого шрама — необычная форма и яркий розовый или фиолетово-синюшный цвет. Рубец очень плотный на ощупь, а его поверхность — гладкая. Шрам может располагаться на уровне кожи или немного выступать.
В необработанных областях наблюдались пучки толстых коллагеновых волокон, в то время как в обработанных областях коллаген казался свободным и наблюдались многочисленные признаки ремоделирования внеклеточного матрикса. Кроме того, был длинный диапазон диаметров коллагеновых фибрилл с некоторыми длинными и свернутыми фибриллами, как они обычно выглядят во время разрушения коллагена.
Микрососуды часто закрывали без каких-либо очевидных различий между обработанными и необработанными областями. Мало что известно о механизмах, которые приводят к разрешению гипертрофического рубца у пациентов, получающих давление. Давление вызвало изменение в организации коллагена. Дезорганизованная ориентация была заменена под давлением параллельным расположением, аналогичным таковому, наблюдаемому при нормальном заживлении, при исчезновении узлового узора. Кроме того, было отмечено, что в гипертрофических рубцах коллагеновые волокна, перпендикулярные эпидермису, были закреплены в дермоэпидермальном соединении.
Когда лечение необходимо срочно: что такое лигатурный свищ послеоперационного рубца?
Заключительный этап любой хирургической операции — наложение швов. Нередко для этого используется лигатура — специальная нить, которой выполняется перевязка кровеносных сосудов. При нормальном заживлении шва никаких проблем и осложнений не наблюдается. Если же во время наложения шва была занесена инфекция, может образоваться гранулема послеоперационного рубца и лигатурный свищ. Эта патология считается осложнением проведенного оперативного вмешательства.
Эластичные волокна не часто рассматриваются в исследованиях заживления ран. Первые исследования, в которых использовались гистохимические методы, описывали наличие эластичных волокон только на поздних стадиях процесса заживления, но более поздние исследования с использованием электронного трансмиссионного микроскопа и иммуногистохимии показали наличие некоторых компонентов эластичной системы, фибриллина. и эластин, также на ранних стадиях заживления кожи и печени. В настоящем исследовании было продемонстрировано наличие обоих компонентов в гипертрофических рубцах без значительных изменений количества, но с важными нарушениями в их организации.
Лигатурным свищом называют воспаление в месте сшивания раны лигатурой. Гранулема же — это уплотнение в данной зоне, состоящее из нити и скопления клеток разного типа. По сути, речь идет о нагноении шва, вызванном несоблюдением санитарно-гигиенических норм при окончании операции и нестерильностью самой нити. Если есть подозрение, что образовался свищ послеоперационного рубца, пациента необходимо срочно доставить в больницу.
Обработка давлением позволила провести реорганизацию фибриллина и эластина с приобретением почти нормальной картины, которая позволяет им выполнять свои физиологические функции, как в нормальной дерме. Это может объяснить мягкость, полученную шрамами, как следствие обработки давлением.
Во время нормального заживления тенаскин обилен в грануляционной ткани, но вскоре исчезает после повторной капитализации. Выводы авторов настоящего исследования, в которых показано впечатляющее накопление тенасцина в необработанных областях, подтверждают гипотезу о том, что гипертрофические рубцы развиваются вследствие чрезмерного процесса заживления. В обработанных областях, а также в нормальной коже тенаскин присутствовал в дермальных сосочках и в базальной пластине сосудов. Мало что известно о роли тенасцина в заживлении ран.
Симптомы данной патологии достаточно яркие. Это появление уплотнений на шве и в непосредственной от него близости, покраснение и отек тканей. Нередко также может наблюдаться выделение гноя из зашитой раны, воспаление и повышение температуры тела пациента до 39 градусов. Если наблюдаются хотя бы некоторые из перечисленных симптомов, откладывать обращение к врачу нельзя. Помните о том, что лигатурный свищ всегда может привести к развитию абсцесса и летальному исходу.
Было также отмечено, что гипертрофические рубцы представляют собой дезорганизованный дермоэпидермальный переход и что после лечения наблюдалось заметное улучшение их организации. Среди изменений, наблюдаемых в результате давления, гемидесмосомы представляли нормальную ультраструктуру и регулярное распределение.
Реорганизация внеклеточной матрицы, которая также включает деградацию коллагена, вместе с исчезновением миофибробластов, может объяснить улучшения, полученные при давлении на механические свойства шрама. Авторы предполагают, что давление вызывает уменьшение числа клеток, подобных тем, которые наблюдаются на заключительных этапах процесса нормального заживления, где апоптоз является механизмом, через который постепенно удаляются сосудистые клетки и фибробласты.
Главное — правильное заживление
Хороший хирург расскажет о правилах ухода за свежим рубцом сразу при выписке из больницы. Сегодня существует масса медикаментозных средств, способных стимулировать процесс правильной регенерации ткани и рассасывание рубца. Чаще всего их выпускают в виде мазей, например «Контрактубекс», «Медерма», «Пирогенал» и «Дерматикс». Практически все эти средства можно использовать уже сразу после образования рубца. При этом важно наносить мазь регулярно и следовать инструкции по применению. Зачастую такое поверхностное медикаментозное лечение дает невероятные результаты. Рубцы становятся практически незаметными и буквально рассасываются на глазах.
Существует несколько теорий о механизме действия давления. Предположил, что гипоксия, которая вызывает гипертрофическое рубцевание, увеличивается под давлением и вызывает разрешение шрама путем индукции смерти фибробластов. Баур и др. Не согласились и предположили, что лечение вызвало увеличение активности коллагеназы и, как следствие, увеличение деградации внеклеточного матрикса. В заключение авторы полагают, что лечение гипертрофических рубцов давлением вызывает реорганизацию во внеклеточном матриксе и апоптоз в фиброзных и сосудистых клетках.
Что предлагают нам салоны красоты?
В клиники эстетической медицины и косметические кабинеты регулярно приходят пациенты, желающие избавиться от послеоперационных рубцов. Один из наиболее щадящих методов — механическая шлифовка и микрошлифовка. Пройти такую процедуру можно не ранее чем через полгода после появления рубца. Важно понимать, что этот метод будет иметь результат только в том случае, если рубец небольшой и не слишком глубокий. К примеру, замечательно подходит шлифовка для удаления следов от неосторожного
В этой области изучения мы можем посмотреть на другие типы механических сил и спросить себя, действительно ли они производят подобные эффекты, такие как ультразвук и применение массажа на шрамах. Несмотря на небольшое количество исследований, посвященных физиологическим эффектам массажа, клинические данные не отрицают преимуществ, которые эта терапия приводит к гипертрофическому рубцу. После тяжелого поиска в руководствах по массажной терапии и научных статьях одним из немногих важных результатов было исследование с обгоревшими корейскими пациентами.
Если вас беспокоит послеоперационный рубец не слишком большого размера, стоит задуматься о процедуре криодеструкции. Речь идет об обработке клеток соединительной ткани Этот же метод позволяет избавляться от бородавок и папиллом. После криодеструкции обработанные ткани отмирают естественным путем и через некоторое время их заменяют здоровые клетки кожи.
После массажа пациенты показали снижение зуда, улучшение состояния кожи, гибкость, васкуляризацию и рост шрама, все с соответствующими последствиями для состояния ума. Эти результаты могут быть объективно объяснены биохимическими и гистологическими испытаниями и основами, такими как ранее применявшиеся в случае механического давления. Может ли быть аналогичная модификация в метаболизме коллагена и в организации матричных белков?
Можно было бы сделать вывод, что после применения обеих терапий в разных рубцах могут возникать некоторые аналогичные реакции в составе матрицы, что объясняет близость полученных результатов. В любом случае для уточнения вопросов такого типа необходимы более объективные исследования.
Лазерное удаление
Лазер давно и успешно используют в косметологии и медицине. Достоинств у таких аппаратов масса. Лазерный луч точечно и бесконтактно воздействует на выбранный участок ткани. Однако сегодня процедуры лазером в устранении шрамов дают только косметический эффект. Даже самым современным аппаратам не по силам разрушить ткань рубца. А вот сделать шрам намного светлее и аккуратней можно. Однако будьте готовы к тому, что придется пройти целый курс процедур, и этот вариант лечения рекомендован не для всех типов рубцов.
Аналогичным образом, «микромассаж», создаваемый ультразвуковыми волнами, может быть еще одним полезным инструментом для улучшения качества рубцовой ткани. Было показано, что ультразвук способствует процессу регенерации в нескольких тканях и увеличивает растяжимость в тех, которые содержат коллаген. В этом случае можно задать те же вопросы, но ответы будут, опять же, плохо обоснованными или неполными.
То, что мы не можем отрицать, состоит в том, что прохождение каких-либо механических сил, описываемых шрамом, не остается незамеченным и вызывает изменения, которые в конечном итоге переводятся путем улучшения как гибкости, так и высоты шрама и состояния кожи вообще.
Пластическая хирургия
Самым радикальным и наиболее эффективным способом улучшения внешности и вариантом лечения при многих заболеваниях сегодня считаются оперативные вмешательства. Если рубец слишком крупный и заметный, а с момента его образования прошло более 2 лет, имеет смысл подумать о пластической операции. В зависимости от типа шрама и его размера/расположения, врач предложит наиболее эффективный вариант.
Эти результаты должны заставить нас думать, что выгоды, получаемые в повседневной клинической практике многих физиотерапевтов, основаны на биохимических механизмах, которые будут постепенно выясняться и сделать физиотерапию дисциплиной с постоянно расширяющимися научными доказательствами.
Если вы планируете хирургическое вмешательство, важно избегать чрезмерного рубцевания для достижения оптимальных результатов. К счастью, в это время у нас есть лучшие процедуры качества, используя новейшие хирургические методы, которые позволят вам заживать быстрее, чем когда-либо прежде. Проведенные процедуры могут помочь уменьшить общий внешний вид любого послеоперационного рубца. Помимо выбора правильного пластического хирурга, также важно заранее спланировать уход за своей кожей, когда вы пройдете многие этапы лечения.
Как убрать послеоперационный рубец, если он большой и располагается на видимой части тела? В этом случае врач может предложить вариант иссечения соединительной ткани и наложения косметического подкожного шва на место разреза. Если же рубец крупный и очень глубокий, а также отличается дряблостью, его можно удалить, вырезав полностью. После операции поверхность кожи будет выглядеть не настолько идеально, как в предыдущем варианте, но положительные перемены обязательно станут заметны.
Послеоперационные рубцы: фото до и после. Стоит ли лечить шрамы?
Стоит заметить, что лечение шрамов, оставшихся после операций, — это удовольствие недешевое. Даже простейшие заживляющие мази стоят порой совсем недешево, что уж говорить о пластической хирургии и салонных методах. Кроме того, лечение послеоперационных рубцов никогда не поможет забыть о них полностью. Обычно даже при комплексной терапии следы от шрамов остаются. Если вы решаетесь вступить в борьбу за красоту своей кожи, помните: полностью бесследно удалить рубец от операции сегодня невозможно. Так стоит ли пытаться его вылечить и сделать менее заметным? Это личный вопрос, все зависит от того, какие неудобства испытывает обладатель шрама и как часто он думает об этой своей особенности. Если рубец мешает наслаждаться жизнью и быть счастливым, попробовать избавиться от него определенно стоит.
Послеоперационный рубец традиционно считается косметическим дефектом, однако, его основная опасность кроется вовсе не во внешнем виде, а в структурных изменениях кожи. Фиброзная ткань, из которой состоит шрам, по своим свойствам отличается от здоровой эпителиальной или мышечной ткани. Волокна фибрина жестко спрессованы между собой, не имеют кровеносных сосудов и содержат мало живых клеток (в застарелых рубцах их вообще не удается обнаружить).
Инъекции против шрамов
Прежде чем пытаться убрать дефект радикальными методами, стоит попробовать медикаментозное лечение. Фибрин не растворяется в водных растворах, но способен смягчаться и разрушаться под действием стероидных лекарств. Препараты подбираются только лечащим врачом, а инъекции проходят только под наблюдением. Для удаления послеоперационных дефектов используют медикаменты, в которых содержатся аналоги гормонов коры надпочечников.
Ряд специалистов использует также инъекции иммуносупрессоров и даже цитостатиков. Доказано, что препараты, подавляющие активность фибропластов (клеток, синтезирующих волокна фибрина) помогают избежать рубцевания ткани. С помощью коррекции работы иммунной системы можно убрать рубец только на начальном этапе формирования, спустя 5-6 месяцев после операции этот вид терапии уже не актуален. Стероиды можно использовать и для старых шрамов тоже.
