Meditsiiniline ja sotsiaalne ekspertiis ja puue juveniilse reumatoidartriidi korral

Juveniilne reumatoidartriit (JRA) on immunoloogilise (autoimmuunse) iseloomuga krooniline omandatud liigeste haigus, mis algab alla 18-aastasel lapsel, kuulub kollagenooside rühma ja mida iseloomustab süsteemne kahjustus, korduv iseloom ja progresseerumine. liigesesündroom koos liigeste hävimise ja talitlushäiretega.

Epidemioloogia: JRA esmane esinemissagedus on 6–19 juhtu 100 000 lapse kohta.

Juveniilse reumatoidartriidi (JRA) patogenees. JRA patogenees põhineb immunokompetentsete rakkude aktiveerimisel, autoimmuunreaktsioonidel ja immuunkomplekside moodustumisel.

Klassifikatsioon: Kliiniliste ja anatoomiliste tunnuste järgi:
1) RA, valdavalt liigesevorm silmakahjustusega või ilma - polüartriit, oligoartriit (2-3 liigest), monoartriit;
2) RA, liiges-vistseraalne vorm (piiratud vnsceriidiga, Stilli sündroom, allergiline septiline sündroom);
3) RA kombinatsioonis reuma ja muu DBST-ga.

Vastavalt kliinilistele ja immunoloogilistele omadustele:
1) reumatoidfaktori test on positiivne;
2) reumatoidfaktori test on negatiivne.

Vastavalt haiguse kulgemisele:
1) kiire progresseerumine;
2) aeglane progresseerumine;

3) ilma märgatava progresseerumiseta. Protsessi aktiivsuse astme järgi:
1) kõrge (III aste);
2) keskmine (II aste);
3) madal (I kraad).

Vastavalt artriidi radioloogilisele staadiumile:
1) periartikulaarne osteoporoos, efusiooni tunnused liigeseõõnde, periartikulaarsete kudede tihenemine, kahjustatud liigese epifüüside kiirenenud kasv;
2) samad muutused ja liigeseruumi ahenemine, üksiku luu liig;
3) laialt levinud osteoporoos, väljendunud luude ja kõhrede hävimine, nihestused, subluksatsioonid, süsteemne luu düsplaasia;
4) samad muutused ja anküloos.

Vastavalt patsiendi funktsionaalsele võimekusele:
1) salvestatud;
2) luu- ja lihaskonna seisundist tingitud kahjustus:
- säilib iseteeninduse oskus;
- iseteeninduse oskus on osaliselt kadunud;
- iseteenindusvõime on täielikult kadunud;
3) on häiritud silmade või siseorganite seisundist.

kliiniline pilt. Liigesekahjustustel on mitmeid kliinilisi tunnuseid: artriidi resistentsus, valu ilmneb ainult liikumisel, liigese palpatsioon on valutu, välja arvatud harvadel juhtudel väljendunud eksudatiivsed nähtused periartikulaarsetes kudedes, erineva raskusastme ja kestusega hommikune jäikus on iseloomulik samaaegsele hommikusele ööpäevasele artralgia rütm. Mõjutatud liigesed on puudutamisel kuumad, kuid naha õhetus on haruldane.

Kõige levinum mono-oligoartriitiline (kuni 4 liigest) variant, alates 2-4 aasta vanusest. Haiguse algus on alaäge: hommikune jäikus kahjustatud liigese piirkonnas (põlv, sagedamini parem, pahkluu, muud liigesed - harva), konfiguratsiooni ja mahu muutused, kohaliku temperatuuri tõus, valu kontraktuurid, kulg ( ilma nägemisorganit kahjustamata) on soodne, healoomuline, allub hästi ravile .

Polüartriidi variant võib toimuda erineval viisil: kas mitme suure anuma lüüasaamisega või käte ja jalgade väikeste liigeste kaasamisega protsessi.

Kui kahjustatud on suured liigesed, areneb haigus ägedalt: kehatemperatuuri tõus, joobeseisund, väljendunud valusündroom koos liigese konfiguratsiooni muutusega ja selle funktsiooni rikkumine. Tulevikus märgitakse valusündroomi püsimist, selle halba ravitavust, siseorganite kaasamist protsessi, kiiret progresseerumist koos luude hävimisega.

Käte ja jalgade väikeste liigeste kahjustamisel areneb protsess märkamatult: hommikune jäikus, kohmakus, liigeste konfiguratsiooni muutused koos muutuste kiire progresseerumisega luudes ja talitlushäired. Esineb käte ja jalgade väikeste liigeste sümmeetriline kahjustus, mille ülekaalus on proliferatiivsed muutused minimaalse aktiivsusega vastavalt laboriparameetritele. Kolmandikul patsientidest täheldatakse lülisamba kaelaosa intervertebraalsete liigeste kahjustusi, sageli leitakse artriiti temporomandibulaarsetes liigestes. Liigesekõhre ja subkondraalsete luude hävimine, liigeste deformatsioon tekib lastel palju aeglasemalt kui RA-ga täiskasvanutel. Kroonilise kulgemise iseloomulikud tunnused on lapse füüsilise arengu mahajäämus, luustiku üksikute segmentide kasvuhäired.

Liigesevälistel ilmingutel on ka iseärasusi, üks olulisemaid on silmakahjustus - krooniline uveiit, mida RA-ga täiskasvanutel praktiliselt ei esine.

Krooniline uveiit esineb kõige sagedamini mono- ja oligoartriidiga väikelastel ning eelneb sageli liigese sündroomile. Seda iseloomustab triaad: iridotsükliit, katarakt, sarvkesta linditaoline düstroofia. Silmakahjustus 65-70% juhtudest on kahepoolne, esineb väheste sümptomitega, ei ole paralleelne liigeste ilmingute astmega. Järk-järgult kaebab laps nägemise halvenemist, "liiva silmades" tunnet. Haigust saab avastada pilulambiga uurides.

Juveniilse RA süsteemsed variandid on tavalisemad kui täiskasvanutel (10-20%) ja sisaldavad 5 diagnostilist tunnust: palavik, lööve, lümfadenopaatia, hepatolienaalne sündroom, artralgia (artriit).

Palavik on katkendliku iseloomuga, kuni 39,9 ... 40 ° C, millega kaasnevad valulikud külmavärinad, antibiootikumraviga ei vähene, kuid aspiriini ja prednisolooni suurte annuste korral väheneb, kehatemperatuuri tõus on võimalik kas õhtul või hommikul.

Reumatoidlööbele on iseloomulikud tunnused: kollatähni lööve, roosakas, polümorfne, ebastabiilne, õitseb koos palaviku tõusuga ja kaob, kui kehatemperatuur normaliseerub.

Lümfadenopaatiat iseloomustab valdavalt aksillaarsete, kubeme- ja emakakaela lümfisõlmede suurenemine.

Muud liigesevälised ilmingud on eksudatiivne perikardiit, müokardiit, endokardiit, pleuriit, pneumoniit, glomeruliit koos neeru amüloidoosi tekkega.

Stilli tõbi on juveniilse RA süsteemse kulgemise variant, mida iseloomustavad neli esimest diagnostilist tunnust ja kliiniliselt väljendunud artriit ning mis väljendub kõrge hektilise palaviku, lümfisõlmede, maksa, põrna üldise suurenemise, siseorganite kahjustusena. neerud (glomerulonefriit), kopsud (interstitsiaalne kopsupõletik), süda (müokardiit) jne. Liigesündroom võib olla siseorganite kahjustusest ees või mõnevõrra hiline, kuid igal juhul on liigeste kahjustus ere põletikuline iseloom, mida iseloomustab püsivus, halb ravitavus ja luukoe kiire hävimine; siseorganite kahjustus on keeruline amüloidoosiga.

Wisler-Fanconi subsepsis (pseudosepsis, allergosepsis) on juveniilse RA süsteemse kulgemise teine ​​variant, mille puhul süsteemse kahjustuse neli esimest diagnostilist tunnust kombineeritakse artralgiaga, samuti avaldub see ägedalt: vale tüüpi kõrge palavik ( sagedamini hommikul) patsientide hea tervisega, polümorfne makulopapulaarne või urtikaaria lööve jäsemetel ja kehatüvel, polüartralgia, südamekahjustus, hematuuria, proteinuuria, harvem - teiste elundite kahjustus. Perifeerses veres on tüüpiline neutrofiiliast tingitud leukotsütoos kuni (30...50)x10*9/l, leukotsüütide valemi nihkega vasakule (kuni leukemoidreaktsioonini). ESR tõusis 60-70 mm/h-ni. avastatakse aneemia, trombotsüütide arvu suurenemine. See oli palaviku kombinatsioon kõrge leukotsütoosiga ja väljendunud torke nihe, mis põhjustas termini "subsepsis" kasutuselevõtu. Oluliselt muutusid ka protsesside aktiivsuse näitajad (proteinogramm, fibrinogeen, siaalhappe tiitrid, CRP, immunoglobuliinid). Ligikaudu pooltel patsientidest on mööduv hematuuria, proteinuuria. Subsepsist iseloomustab laineline kulg ja see lõpeb reeglina pärast ühte või kahte ägenemist, taastumisega 70% patsientidest, ülejäänud areneb välja artriidi polüartriidi variandi pikk kulg.

Tüsistused: amüloidoos; liigeste deformatsioon ja talitlushäired; neerude ja südame kahjustused kroonilise neerupuudulikkuse tekkega. krooniline kardiovaskulaarne puudulikkus; nägemise kaotus.

Diagnoosi kinnitavad laboratoorsed ja instrumentaalsed meetodid:
1) kliiniline vereanalüüs (leukotsütoos, neutrofiilia valemi nihkega vasakule, ESR-i tõus, aneemia, trombotsüütide arvu suurenemine);
2) biokeemilised vereanalüüsid (proteinogramm ja põletiku ägeda faasi valgud viitavad ägedale põletikulisele protsessile);
3) autoAT tuvastamine immunoglobuliinide, antinukleaarsete ja reumatoidfaktorite vastu; immunoglobuliinide, eriti IgA sisalduse määramine. mille kontsentratsioon suureneb protsessi aktiivsuse kasvades;
4) kahjustatud liigeste röntgenuuring (peegeldab liigeseprotsessi staadiumi);
5) silmaarsti konsultatsioon;
6) sünoviaalvedeliku uuring.

Kliinilised ja laboratoorsed diagnostilised kriteeriumid:
1) haiguse algus enne 18-aastaseks saamist;
2) ühe või mitme liigese haaratus, mida iseloomustab turse või efusioon või millel on vähemalt kaks järgmistest tunnustest: liigese funktsiooni piiratus, liigese kontraktuur, hellus palpatsioonil, suurenenud lokaalne temperatuur, lihaste atroofia;
3) väikeste liigeste sümmeetriline kahjustus;
4) emakakaela lülisamba kahjustus:
5) liigeste muutuste kestus on vähemalt 6 nädalat;
6) hommikune jäikus;
7) uveiit;
8) reumatoidsõlmed;
9) ESR üle 35 mm/h;
10) reumatoidfaktori tuvastamine;
11) sünoviaalmembraani biopsia iseloomulikud andmed.

Radioloogilised nähud:
1) osteoporoos;
2) vuugivahede kitsendamine;
3) luu kasvu rikkumine.

3 märgi olemasolul loetakse diagnoos tõenäoliseks, 4 puhul kindlaks. 7 juuresolekul - klassikaline.

Ravi: "põhiteraapia" - MSPVA-de määramine pikkadeks kursusteks: atsetüülsalitsüülhape ööpäevases annuses 75-100 mg / kg 2-4 nädala jooksul. seejärel voltaren (2-3 mg/kg päevas), indometatsiin (1-3 mg/kg päevas), naprokseen (10-20 mg/kg päevas), ibuprofeen (20-30 mg/kg päevas); MSPVA-ravi ebaefektiivsuse korral 4-6 kuu pärast, eriti polüartriidi korral, on näidustatud pikatoimeliste ja aeglase toimega reumavastaste ravimite määramine: kullasoolad (krizanool ja tauredoon) vähemalt 20 nädala jooksul, samuti D-penitsillamiin.

Glükokortikoidide (prednisoloon annuses kuni 3-4 mg / kg päevas, kuid mitte üle 75 mg / päevas) määramise näidustused on juveniilse RA süsteemne variant, millel on kõrge palavik või kardiit (subsepsise pilt); uveiidi esinemine, mis ei lõpe glükokortikoidide paiksel manustamisel; liigese sündroomi väljendunud ägenemine juveniilse RA polüartriidi variandis. Kui süsteemsed nähtused taanduvad 2-3 nädala pärast, vähendatakse prednisolooni annust järk-järgult säilitusravini, lülitatakse üle vahelduvale manustamisele ja seejärel ravim tühistatakse. Glükokortikoidide ärajätmise üldpõhimõte on: mida väiksem on annus, seda aeglasemalt tuleb seda vähendada. Hüdrokortisooni intraartikulaarse manustamise meetod (hüdrokortisoon 25-50 mg või kenalog 5-20 mg) on ​​efektiivne. Haiguse agressiivselt levinud süsteemse variandi, subsepsise ägenemiste, uveiidi korral on näidustatud immunosupressantide kasutamine (tsüklosporiin ööpäevases annuses 4-6 mg / kg 6-8 kuud, metotreksaat annuses 2,5-7,5 mg üks kord nädalas tsüklofosfamiid vastavalt 4-5 mg/kg päevas). Maksimaalse immunosupressiooni mõju tuleks saavutada haiguse varases staadiumis, et kutsuda esile remissioon, kuna progresseerumine, isegi kui see on aeglane, põhjustab kehas pöördumatuid protsesse.

Viimastel aastatel on juveniilse RA süsteemsete vormide ravis edukalt kasutatud intravenoosseid immunoglobuliinipreparaate.

Juveniilse RA ravi toimub ainult spetsialiseeritud kliinikutes. Ambulatoorne läbiviimine püsiv pikaajaline ravi vastavalt valitud skeemidele. Lisaks on olulised harjutusravi, massaaž, FTL, jäsemete deformatsioonide ja kontraktuuride ennetamine ning reumaatilised ortopeedilised ravimeetodid.

Prognoosi määrab nii protsessi iseloom kui ka õigeaegne ja piisav ravi. Isegi juveniilse RA süsteemsete variantide korral on see harva lapse eluohtlik ja prognoos on üldiselt soodsam kui RA puhul täiskasvanutel. Pikaajalisi remissioone täheldatakse 75% patsientidest, kuid kontraktuurid ja anküloos arenevad järk-järgult 1/3-1/4 patsiendil, eriti seropositiivse polüartriidi korral. Puude levinumad põhjused on puusaliigese kahjustus, uveiit ja neerude amüloidoos.

Puude kriteeriumid: Stilli tõbi, haiguse polüartriidi variant, iridotsükliit, püsiv 2. ja 3. aste. haiguse aktiivsus.

Taastusravi: meditsiiniline rehabilitatsioon haiguse ägenemise perioodidel ja suhtelise remissiooni perioodil, psühholoogiline, pedagoogiline ja professionaalne - haiguse remissiooni ajal; Treeningteraapia, massaaž.

• Protsessi põletikulise ja immunoloogilise aktiivsuse pärssimine.
• Süsteemsete ilmingute ja liigese sündroomi leevendamine.
• Liigeste funktsionaalse võimekuse säilitamine.
• Liigese hävitamise ennetamine või aeglustamine, patsientide puue.
• Remissiooni saavutamine.
• Patsientide elukvaliteedi parandamine.
• Minimeerige ravi kõrvalmõjud.

Juveniilse reumatoidartriidi mittefarmakoloogiline ravi

Juveniilse reumatoidartriidi ägenemise perioodidel tuleks lapse motoorset režiimi piirata. Liigeste täielik immobiliseerimine koos lahase paigaldamisega on vastunäidustatud, see aitab kaasa kontraktuuride tekkele, lihaskoe atroofiale, osteoporoosi süvenemisele ja anküloosi kiirele arengule. Füüsilised harjutused aitavad kaasa liigeste funktsionaalse aktiivsuse säilimisele. Kasulik jalgrattasõit, ujumine, kõndimine. Jooksmine, hüppamine, aktiivsed mängud on ebasoovitavad. Kõndimisel ja istumisel on soovitatav hoida sirget kehahoiakut, magada kõval madratsil ja õhukesel padjal. Kõrvaldage psühho-emotsionaalne stress, päikese käes viibimine.

Cushingi sündroomiga patsientidel on soovitav piirata süsivesikute ja rasvade tarbimist, eelistatav on valgudieet. Osteoporoosi ennetamiseks soovitada kasutada kõrge kaltsiumi ja D-vitamiini sisaldusega toiduaineid.

Ravivõimlemine on juveniilse artriidi ravi oluline komponent. Igapäevased harjutused on vajalikud liigeste liikumisulatuse suurendamiseks, paindekontraktuuride kõrvaldamiseks ja lihasmassi taastamiseks. Puusaliigeste kahjustuse korral on pärast eelnevat ortopeediga konsulteerimist, karkudel kõndimist soovitatav teha tõmbeprotseduurid kahjustatud jäsemele. Puusaliigeste koksiidi ja aseptilise nekroosi tekke ajal on patsiendi liikumine ilma karkudeta vastunäidustatud. Füsioteraapia harjutused tuleks läbi viia vastavalt patsiendi individuaalsetele võimalustele.

Kasutatakse staatilisi ortoose (rehvid, lahased, sisetallad) ja dünaamilisi lõikeid (kerged eemaldatavad seadmed). Staatiliste ortooside puhul on vajalik vahelduv immobiliseerimine: neid tuleks kanda või selga panna vabal ajal ja päeva jooksul eemaldada, et stimuleerida lihaste süsteemi treeningu, tundide, tegevusteraapia, tualeti ajal. Raske osteoporoosi korral rindkere ja nimmepiirkonnas on soovitatav kanda korsetti või lamamissüsteemi; emakakaela lülisamba liigeste kahjustusega - peahoidja (pehme või kõva).

Juveniilse reumatoidartriidi meditsiiniline ravi

Juveniilse artriidi raviks kasutatakse mitut ravimirühma: MSPVA-d, kortikosteroidid, immunosupressandid ja geneetiliselt muundatud bioloogilised ained. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ja glükokortikosteroidide kasutamine aitab kiiresti vähendada valu ja põletikku liigestes, parandada funktsiooni, kuid ei takista liigese hävimise progresseerumist. Immunosupressiivne ja bioloogiline ravi peatavad hävingu ja puude arengu.

Süsteemse juveniilse reumatoidartriidi ravi

Eluohtlike süsteemsete ilmingute tekkimisel viiakse pulssravi metüülprednisolooniga läbi annuses 10-15 mg/kg ja vajadusel 20-30 mg/kg ühe manustamise kohta 3 päeva järjest.

Pulssravi metüülprednisolooniga kombineeritakse immunosupressiivse ravi määramisega. Varase, süsteemse algusega juveniilse artriidi korral (kestus alla 2 aasta) tehakse pulssravi metotreksaadiga annuses 50 mg/m 2 kehapinna kohta üks kord nädalas intravenoosse infusioonina 8 nädala jooksul. Seejärel manustatakse metotreksaati subkutaanselt või intramuskulaarselt annuses 20-25 mg/m 2 kehapinna kohta nädalas. Reeglina kaovad rasked süsteemsed ilmingud 4 nädala jooksul pärast metotreksaadi ja metüülprednisolooni kombineeritud kasutamist ja seetõttu ei vaja enamik patsiente suukaudset prednisolooni. Kui süsteemsed ilmingud püsivad, haiguse aktiivsuse kõrged laboratoorsed näitajad pärast 4-nädalast ravikuuri, võib ravile lisada suukaudseks manustamiseks mõeldud tsüklosporiini annuses 4,5-5,0 mg / kg päevas.

Metotreksaadi kõrvaltoimete vähendamiseks tuleb ravimi võtmise vabadel päevadel määrata foolhapet annuses 1-5 mg.

Pikaajalise pidevalt korduva haiguse kulgu, generaliseerunud liigesesündroom, kõrge aktiivsus, hormoonsõltuvus, pärast 8-nädalase metotreksaadi pulssravi kuuri läbimist kombineeritud ravi metotreksaadiga annuses 20-25 mg/m 2 kehapind nädalas (subkutaanselt või intramuskulaarselt) ja kohe määratakse tsüklosporiin.annuses 4,5-5 mg / kg päevas.

Koksiidi korral koos aseptilise nekroosiga või ilma selleta kasutatakse kombineeritud ravi: metotreksaati annuses 20-25 mg / m 2 kehapinna kohta nädalas (subkutaanselt või intramuskulaarselt) ja tsüklosporiini annuses 4,5-5,0 mg / kg päevas.

Metotreksaadi ebaefektiivsuse korral annuses 20-25 mg/m 2 kehapinna kohta nädalas (subkutaanselt või intramuskulaarselt) 3 kuu jooksul on soovitatav läbi viia kombineeritud ravi metotreksaadi ja tsüklosporiiniga. Metotreksaat määratakse annuses 20-25 mg / m 2 kehapinna kohta nädalas (subkutaanselt või intramuskulaarselt), tsüklosporiin - 4,5-5,0 mg / kg päevas.

Immunosupressantide ja kortikosteroidide standardravi ebaefektiivsuse korral on näidustatud ravi bioloogilise ainega, rituksimabiga, mis tuleb läbi viia spetsiaalses reumatoloogiaosakonnas. Ravimi ühekordne annus on 375 mg / m 2 kehapinna kohta. Rituksimabi manustatakse intravenoosselt üks kord nädalas 4 nädala jooksul. 30–60 minutit enne iga infusiooni on soovitatav premedikatsioon kortikosteroidide (metüülprednisoloon 100 mg IV), valuvaigistite ja antihistamiinikumidega (nt paratsetamool ja difenhüdramiin). Kõrvaltoimete riski vähendamiseks viiakse rituksimabi infusioon läbi infusioonipumba.

Immunosupressiivse ravi ebaefektiivsuse korral määratakse kortikosteroidide, bioloogiliste ainete, suukaudsete kortikosteroidide parenteraalne manustamine annuses 0,2-0,5 mg / kg päevas koos ülaltoodud ravimeetoditega.

Inimese normaalse immunoglobuliini kasutamise näidustuseks on kaasnev infektsioon. Eelistatavalt kasutatakse immunoglobuliini, mis sisaldab IgG, IgA ja IgM klassi antikehi. Annused ja manustamisviis: 0,3-0,5 g/kg kuuri kohta. Ravimit manustatakse iga päev intravenoosselt, mitte rohkem kui 5 g infusiooni kohta. Näidustuse korral võib normaalset inimese immunoglobuliini kasutada paralleelselt metüülprednisolooni ja metotreksaadi pulssraviga või vahetult pärast seda.

Antibiootikumravi määramise näidustused: bakteriaalne infektsioon, sepsis, üldine põletikuline süsteemne reaktsioon (palavik, leukotsütoos koos leukotsüütide valemi neutrofiilse nihkega vasakule, hulgiorgani puudulikkus), millega kaasneb kahtlane (0,5-2 ng / ml) või positiivne. (> 2 ng / ml ) prokaltsitoiini testi väärtus isegi ilma infektsioonikoldeta, mis on kinnitatud bakterioloogiliste ja/või seroloogiliste meetoditega.

Tuleb välja kirjutada laia toimespektriga ravimid (III ja IV põlvkonna aminoglükosiidid, III ja IV põlvkonna tsefalosporiinid, karbapeneemid jne). Ilmsete sepsise tunnuste korral pärsib 2-3 erineva rühma antibiootikumi kombineeritud kasutamine grampositiivse, gramnegatiivse, anaeroobse ja seenfloora aktiivsust.

Ravimeid manustatakse intravenoosselt või intramuskulaarselt. Ravikuuri kestus on 7-14 päeva. Vajadusel asendatakse antibiootikumid ja pikendatakse ravikuuri.

Trombotsüütide agregatsioonivastaste ainete, antikoagulantide, fibrinolüüsi aktivaatorite määramise näidustused - muutused koagulogrammis, mis viitavad kalduvusele tromboosile või tarbimise koagulopaatiale.

Teraapia eesmärk on vaskulaarse-trombotsüütide hemostaasi lingi näitajate korrigeerimine.

Määrata tuleb antikoagulantide (naatriumhepariin või kaltsiumnadropariin), trombotsüütide agregatsiooni vastaste ainete (pentoksüfülliin, dipüridamool) ja fibrinolüüsi aktivaatorite (nikotiinhape) kombinatsioon.

Naatriumhepariini manustatakse intravenoosselt või subkutaanselt (4 korda päevas) kiirusega 100-150 U/kg APTT väärtuste kontrolli all. Nadropariini kaltsiumi manustatakse subkutaanselt üks kord päevas kiirusega 80-150 anti-Xa ühikut/kg. Otseste antikoagulantidega ravi kestus on 21-24 päeva, millele järgneb kaudsete antikoagulantide (varfariin) määramine.

Pentoksüfülliini manustatakse intravenoosselt kiirusega 20 mg / kg 2 korda päevas 21-30 päeva jooksul.

Dipüridamooli manustatakse suu kaudu annuses 5-7 mg / kg päevas, jagatuna 4 annuseks. Vastuvõtu kestus on vähemalt 3 kuud.

Nikotiinhapet manustatakse intravenoosselt ööpäevases annuses 5-10 mg, jagatuna 2 süstiks.

Infusioonravi ravimite manustamise järjekord:

• metüülprednisoloon lahustatakse 200 ml 5% glükoosilahuses või 0,9% naatriumkloriidi lahuses (manustamise kestus 30-40 minutit);
• antibiootikume manustatakse vastavalt iga ravimi üldtunnustatud reeglitele;
• sümptomaatiline ravi (detoksikatsioon, kardiotroopne) vastavalt näidustustele;
• pentoksifülliin lahustatakse 0,9% naatriumkloriidi lahuses (päevane annus jagatakse 2 süstiks);
• normaalset inimese immunoglobuliini manustatakse intravenoosselt vastavalt kasutusjuhendile;
• naatriumhepariini manustatakse intravenoosselt (ööpäevaringselt) või subkutaanselt 4 korda päevas, kaltsiumnadropariini subkutaansed süstid tehakse 1 kord päevas;
• nikotiinhape päevases annuses 5-10 mg lahustatakse 0,9% naatriumkloriidi lahuses ja manustatakse intravenoosselt 2 korda päevas.

Liigeste väljendunud efusiooni korral tehakse kortikosteroidide (metüülprednisoloon, beetametasoon, triamtsinoloon) intraartikulaarsed süstid.

Glükokortikoidide annused intraartikulaarseks manustamiseks

Juveniilse reumatoidartriidi lokaalse glükokortikoidravi näidustused

Näidustused ja kasutustingimused	Metüülprednisolooni määramise tingimused	Betametasooni määramise tingimused
Sünoviit koos eksudatsiooni ülekaaluga	Väikesed, keskmised, suured liigesed	suurte ja keskmiste liigeste artriit; tendovaginiit; bursiit
Sünoviit ja süsteemsed ilmingud	Lümfadenopaatia, hepatosplenomegaalia, subfebriilpalavik, lööve	Febriilne, hektiline palavik, lööve, kardiit, polüserosiit
Sünoviit, Cushingi sündroom koos samaaegse raviga prednisolooniga	Näidustatud (ei süvenda neerupealiste puudulikkust)	Soovimatu (suurendab neerupealiste puudulikkust)
Põhiseaduse tüüp	Näidatud igat tüüpi põhiseaduse jaoks	Ebasoovitav lümfi-hüpoplastilise konstitutsiooni korral
Valusündroom liigestes koos proliferatsiooni ülekaaluga	Näidustatud (ei põhjusta pehmete kudede atroofiat)	Soovimatu (põhjustab pehmete kudede atroofiat)

MSPVA-dest kasutatakse diklofenaki kõige sagedamini annuses 2-3 mg / kg päevas. Raskete süsteemsete ilmingute korral tuleb hoiduda mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite väljakirjutamisest, kuna need võivad provotseerida makrofaagide aktivatsiooni sündroomi arengut.

Laste reumatoloogia praktikas kasutatavad mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite annused

Narkootikum	Annus, mg/kg päevas	Maksimaalne annus, mg/päevas	Vastuvõttude arv
diklofenak
Indometatsiin
Naprokseen
Piroksikaam
Atsetüülsalitsüülhape
Ibuprofeen
Nimesuliid
Meloksikaam
Sulindak
Tolmetiin
Flugaliin

Sümptomaatiline ravi hõlmab ravimeid, mis normaliseerivad südame-veresoonkonna ja hingamisteede funktsiooni, antihüpertensiivseid ravimeid jne.

Juveniilse reumatoidartriidi ravi (seropositiivne ja seronegatiivne)

MSPVA-de hulgas on eelistatav kasutada diklofenaki annuses 2-3 mg / kg, selektiivseid tsüklooksügenaas-2 inhibiitoreid - nimesuliidi annuses 5-10 mg / kg päevas, meloksikaami üle 12-aastastel lastel annuses. 7,5-15 mg päevas.

PS-i intraartikulaarne manustamine viiakse läbi liigeses väljendunud efusiooni juuresolekul.

Immunosupressiivne ravi: näidustatud on metotreksaadi varajane manustamine (haiguse esimese 3 kuu jooksul) annuses 12-15 mg/m 2 kehapinna kohta nädalas subkutaanselt või intramuskulaarselt.

Metotreksaadi ebapiisava efektiivsuse korral näidustatud annuses 3-6 kuu jooksul on hea taluvuse korral soovitatav suurendada selle annust 20-25 mg/m 2 kehapinna kohta nädalas.

Metotreksaadi suure annuse ebaefektiivsusega 3-6 kuud ja / või kõrvaltoimete tekkega viiakse läbi kombineeritud immunosupressiivne ravi leflunomiidiga. Leflunomiid määratakse vastavalt järgmisele skeemile:

• üle 30 kg kaaluvatel lastel - 100 mg 1 kord päevas 3 päeva jooksul, seejärel annuses 20 mg 1 kord päevas;
• kehakaaluga lastel

Leflunomiidi saab ravida ilma 3-päevase küllastusannuseta 0,6 mg/kg päevas, samuti leflunomiidi monoteraapiana metotreksaadi talumatuse ja kõrvaltoimete tekke korral.

Kombineeritud ravi ebaefektiivsusega 3-6 kuud on soovitatav kasutada bioloogilist ainet - infliksimabi. Ravimit manustatakse intravenoosselt vastavalt järgmisele skeemile: 0., 2., 6. nädal ja seejärel iga 8 nädala järel annuses 3-20 mg/kg süsti kohta. Infliksimabi keskmine efektiivne annus on 6 mg/kg. Ebapiisava efektiivsuse korral võite jätkata infliksimabi manustamist vastavalt ülaltoodud skeemile, kuid suurendada ravimi annust ja / või vähendada infusioonide vahelist intervalli 4-5 nädalani. Infliksimabi ravi viiakse läbi kombinatsioonis metotreksaadiga annuses 7,5-15 mg/m 2 kehapinna kohta nädalas.

Immunosupressiivse ja bioloogilise ravi ebaefektiivsuse, kortikosteroidide parenteraalse manustamise tõttu on võimalik määrata kortikosteroide suukaudselt annuses kuni 0,25 mg / kg päevas koos ülaltoodud ravimeetoditega.

Oligoartikulaarse (pauciartikulaarse) juveniilse reumatoidartriidi ravi

MSPVA-de hulgas on eelistatav kasutada diklofenaki annuses 2-3 mg / kg, selektiivseid tsiuoksügenaas-2-nimesuliidi inhibiitoreid annuses 5-10 mg / kg päevas, meloksikaami üle 12-aastastel lastel. annus 7,5-15 mg päevas.

Liigeste väljendunud efusiooni korral tehakse kortikosteroidide intraartikulaarsed süstid: metüülprednisoloon, beetametasoon, triamtsinoloon.

Immunosupressiivne ravi sõltub oligoartikulaarse juveniilse reumatoidartriidi alatüübist.

Kui metotreksaadi standardannused on ebaefektiivsed, on võimalik suurendada selle annust 15 mg/m 2 kehapinna kohta nädalas või määrata ülalkirjeldatud viisil infliksimabi kombinatsioonis metotreksaadiga.

Uveiidi korral on soovitav kasutada tsüklosporiini annuses 3,5-5 mg/kg ööpäevas.

Kui liigesesündroom jääb aktiivseks ja tsüklosporiinravi ajal tekib uveiidi remissioon, on soovitatav kasutada kombineeritud immunosupressiivset ravi metotreksaadi ja tsüklosporiiniga. Metotreksaat määratakse annuses 10-15 mg / m 2 kehapinna kohta nädalas (subkutaanselt või intramuskulaarselt), tsüklosporiin - 4,5-5,0 mg / kg päevas.

Kombineeritud ravi ebaefektiivsuse ja uveiidi kõrge aktiivsuse tõttu on näidustatud ravi infliksimabiga kombinatsioonis metotreksaadi või tsüklosporiiniga. Infliksimabi manustatakse intravenoosselt vastavalt järgmisele skeemile: 0., 2., 6. nädalal ja seejärel iga 8 nädala järel annuses 3-20 mg/kg süsti kohta. Infliksimabi keskmine efektiivne annus on 6 mg/kg. Ebapiisava efektiivsuse korral võite jätkata infliksimabi manustamist vastavalt ülaltoodud skeemile, kuid suurendada ravimi annust ja / või vähendada infusioonide vahelist intervalli 4-5 nädalani. Ravi infliksimabiga viiakse läbi kombinatsioonis metotreksaadiga annuses 7,5-15 mg/m 2 kehapinna kohta nädalas või tsüklosporiiniga annuses 4,5 mg/kg.

Hilise algusega alatüübi puhul on näidustatud sulfasalasiini varajane manustamine (haiguse esimese 3 kuu jooksul) annuses 30–40 mg/kg päevas. Ravi tuleb alustada annusega 125-250 mg päevas (olenevalt lapse kaalust). Sulfasalasiini annust suurendatakse arvutatud annuseni 125 mg võrra üks kord 5-7 päeva jooksul kliiniliste ja laboratoorsete parameetrite (kliiniline vereanalüüs, uurea, kreatiniini tase, transaminaaside aktiivsus ja üldkontsentratsiooni) kontrolli all. bilirubiin vereseerumis).

Sulfasalasiini ebaefektiivsuse korral viiakse ravi bioloogilise aine infliksimabiga läbi 3-6 kuud.

Uveiidi korral kasutatakse paikselt deksametasooni, beetametasooni tilkade kujul, subkonjunktiivi, retrobulbaarset ning põletikuvastaste ravimite ja müdriatikumidega tilku (uveiiti peaks ravima silmaarst).

Juveniilse reumatoidartriidi kirurgiline ravi

Peamised kirurgilise ravi liigid on liigeste proteesimine, tenotoomia, kapsulotoomia.

Juveniilse reumatoidartriidi kirurgilise ravi näidustused:

• liigeste rasked deformatsioonid, liigeste liigutuste märkimisväärne piiramine;
• liigeste anküloos (liigeste proteesimine);
• reieluupeade aseptilise nekroosi tekkimine (teatakse puusaliigeste endoproteesivahetus);
• liigeste väljendunud kontraktuurid, mis ei allu meditsiinilisele ja konservatiivsele ortopeedilisele ravile (teostage tenotoomia, kapsulotoomia).

Laste reumatoloogias on erilisel kohal juveniilse või juveniilse reumatoidartriidi (JRA) patsiendid. Mitte nii kaua aega tagasi hõlmas mõiste JRA kõiki 16-aastaste laste kroonilisi liigesepõletikke, mis kestsid üle kuu. Nüüd on haiguse kulgu tunnuste põhjal mitu klassifikatsiooni. Sellegipoolest viitab JRA üldtunnustatud terminoloogia kohaselt süsteemsetele haigustele, mille puhul on valdavalt põletikulis-destruktiivse iseloomuga erinevate liigeste kahjustus.

Praegu peetakse laste juveniilset reumatoidartriiti üheks raskemaks reumaatiliseks patoloogiaks. Kliinilise statistika kohaselt diagnoositakse JRA-d ligikaudu 4–12 juhul 100 000 lapse kohta. Pikaajalised vaatlused näitavad, et tüdrukud haigestuvad sagedamini kui poisid.

Laste krooniline artriit lõpeb sageli enneaegse puudega.

Põhjused

Praeguseks ei ole juveniilse artriidi täpsed põhjused teada. Paljud teadlased on arvamusel, et haiguse arengut mõjutavad paljud erinevad tegurid. Mõne üksiku teguri esmast rolli on aga üsna raske välja tuua. Mis võib soodustada või soodustada tõsise reumaatilise patoloogia tekkimist lapsepõlves:

• Teatud tüüpi viirused, mis võivad kehas püsida pikka aega (näiteks retroviirused, koroonaviirused jne).
• Kroonilised haigused, mis nõrgendavad immuunsüsteemi.
• Külmutamine.
• Traumad ja kahjustused.
• Ebasoodsad elutingimused.
• Kiirgus.
• Krooniline mürgistus raskmetallidega (eriti kaadmium ja kroom).

Ainult olemasolu ei viita alati sellele, et lapsel on juveniilne reumatoidartriit, mitte reaktiivne ega nakkav.

Kliiniline pilt

Enamikul juhtudel on haigus raske kroonilise progresseeruva kuluga ja lõpeb varem või hiljem lapse puudega. Juveniilse artriidi kliiniliste sümptomite ja tunnuste mitmekesisust ja intensiivsust lastel mõjutavad patsiendi vanus, pärilikkus, sugu, immuunsuse esialgne seisund, elutingimused ja piisav ravi. Eristatakse järgmisi haiguse kulgu põhivariante:

• Süsteemne.
• Polüartikulaarne.
• Pauciartikulaarne.

Süsteemi vorm

Süsteemse algusega juveniilne artriit esineb 10–18% juhtudest. Võib alata igas vanuses. Esinemissagedus on nii poistel kui tüdrukutel ligikaudu sama. Märgitakse mitmesuguseid liigeste kahjustusi. Juhtub, et liigeste põletik tekib mõne kuu ja mõnikord isegi aastate pärast pärast patoloogia tekkimist. Sellistel juhtudel domineerib valu liigestes ja lihastes, mis palaviku haripunktis suureneb.

Mõnel võib olla sümmeetriline kahjustus mitmele liigeste rühmale. Tavaliselt mõjutab põletikuline protsess puusi, põlvi ja pahkluu. Mõne patsiendi jaoks on see tüüpiline patoloogiliste muutuste levikuga lülisamba kaelaosasse. Tõsised deformatsioonid, kontraktuurid ja lihaste hüpotroofia arenevad üsna kiiresti. Millised võivad olla selle juveniilse artriidi vormi süsteemsed ilmingud:

• Temperatuuri tõus kõrgele tasemele, eriti hommikul. Väljendunud külmavärinad. Kui temperatuur langeb, tekib tugev higistamine.
• Lööbed üle kogu keha erinevate laikude ja papulidena. Peamine omadus on see, et need võivad kiiresti ilmuda ja kaduda.
• Mõjutatud on süda (müokardiit).
• Hingamissüsteem kannatab (pneumoniit, alveoliit, pleuriit).
• Naha tundlikkus on häiritud.
• Maks ja põrn on laienenud.
• Mõjutatud on väikesed veresooned (vaskuliit). Nahk muutub käte ja jalgade piirkonnas sinakaks.
• Leitakse lümfisõlmede suurenemine.

Süsteemse juveniilse artriidi korral on võimalikud sellised tüsistused nagu amüloidoos, arengupeetus, tõsine südame- ja kopsukahjustus, hemorraagilised lööbed, teadvusehäired, kooma ja infektsioon.

Kui arstiabi ei osutata õigeaegselt, on surmaoht suur.

Polüartikulaarne vorm

Seda kursuse varianti diagnoositakse peaaegu igal kolmandal juveniilse reumatoidartriidiga patsiendil. Kliiniline pilt sõltub suuresti patsiendi vere tuvastamisest (RF). Sageli tõuseb temperatuur 37,5–38,0 ° C-ni.

Kui RF-i laborianalüüs on positiivne, täheldatakse järgmisi märke ja sümptomeid:

• Kõige sagedamini haigestuvad lapsed vanuses 8-15 aastat.
• Enamik patsiente on tüdrukud (80%).
• Fikseeritakse paljude liigeste sümmeetriline kahjustus. Patoloogiline protsess mõjutab nii suuri kui ka väikeseid käte ja jalgade liigeseid.
• Selge struktuursed deformatsioonid ilmnevad kuue kuu jooksul alates haiguse algusest. Vähem kui 12 kuuga moodustub randme piirkonnas püsiv anküloos (liikumatus).
• Destruktiivne artriit tuvastatakse 50% juhtudest.

Polüartikulaarse vormi kliiniline pilt negatiivse reumatoidfaktori testiga:

• See võib areneda igas vanuses lastel.
• Seda diagnoositakse sagedamini ka tüdrukutel.
• Mõjutatud on mõlema jäseme suured ja väikesed liigesed.
• Patoloogiline protsess mõjutab emakakaela selgroogu.
• Tavaliselt on haiguse kulg suhteliselt healoomuline. Ainult 10% lastest tekivad tõsised liigeste deformatsioonid.
• Võimalik silma veresoonte membraani põletik.

Polüartikulaarse vormi tüsistuste hulgas tuleb märkida väljendunud, varajast puuet ja märkimisväärset arengupeetust, eriti kui haigus algas varases eas ja selle kulg oli raske, kiiresti progresseeruv.

Pauciartikulaarne vorm

On kindlaks tehtud, et pauciartikulaarset juveniilset artriiti täheldatakse 50% juhtudest. Seda haigusvormi iseloomustavad kaks kulgu varianti:

• Lokaliseeritud. Kogu haiguse käigus ei kahjustata rohkem kui nelja liigest.
• Üldistatud. Esimesed kuus kuud on tüüpiline lokaalne kahjustus. Kuid aja jooksul hakkab põletikuline protsess liikuma uutesse liigestesse.

Haiguse varane või hiline algus määrab pauciartikulaarse juveniilse artriidi kliinilise pildi. Varast debüüti täheldatakse 1–5-aastastel lastel. Tüdrukud on selle kursuse variandi jaoks rohkem altid. Märgitakse asümmeetrilist liigesekahjustust. Esiteks kannatavad küünarnukid, põlved ja pahkluud. Igal neljandal juhul registreeritakse tõsised struktuurimuutused liigeseelementides. Umbes 30–40% juhtudest avastatakse silma vikerkesta ja tsiliaarkeha põletik.

Vähem levinud on 8–15-aastaselt arenev pauciartikulaarne juveniilne artriit. Poisid on valdavalt haiged (kuni 90%). Põhiliselt on kahjustatud alajäsemete liigesed (puus, labajalg). Patoloogiline protsess võib mõjutada sacroiliac liigest. Üsna harva, võrreldes liigesehaiguse varajase algusega, avastatakse silma vikerkesta ja silma tsiliaarse keha äge põletik (alla 10%).

Pauciartikulaarse juveniilse artriidi võimalikud tüsistused on järgmised:

• Jäsemete ebaühtlane areng pikkuses.
• Rasked tagajärjed silmadele (glaukoom, katarakt jne).
• Enneaegne invaliidsus silmade ja luu- ja lihaskonna raskete kahjustuste tõttu.

Olenemata haiguse vormist nõuab juveniilne krooniline artriit õigeaegset ja optimaalset ravi.

Diagnostika

Juveniilse artriidi diagnoosimisel mängib otsustavat rolli õige kliiniline läbivaatus. Millised iseloomulikud sümptomid ja märgid viitavad JRA-le:

• Ühe või mitme liigese põletik, mis kestab mitu kuud.
• Käte ja jalgade lüüasaamine, mis on oma olemuselt sümmeetriline.
• Sünoviaalliigese membraani ja bursa põletik (sünoviit,).
• Piiratud liikuvus kahjustatud jäsemetel.
• Amüotroofia.
• Hommikune jäikus.
• Süsteemsed ilmingud (uveiit, iridotsükliit, müokardiit, pneumoniit, alveoliit, vaskuliit, hepatosplenomegaalia jne).

Laboratoorsel diagnostikal on diagnoosi tegemisel määrav tähtsus. Peamine näitaja, mis raviarsti huvitab, on reumatoidfaktori olemasolu või puudumine. Samuti võetakse arvesse kliiniliste ja biokeemiliste vereanalüüside näitajaid, mis näitavad põletiku teket organismis (leukotsüüdid, neutrofiilid, erütrotsüütide settimise kiirus, C-reaktiivne valk jne).

Vastunäidustuste puudumisel tehakse röntgenuuring, mis võimaldab tuvastada periartikulaarset osteoporoosi, luu struktuuri rikkumist, liigeseruumi vähenemist, anküloosi ja patoloogilisi muutusi selgroos. Intra- ja periartikulaarsete struktuuride seisundi üksikasjalikuks hindamiseks kasutatakse ultraheliuuringut, arvuti- ja magnetresonantstomograafiat. Väärib märkimist, et enamikul juhtudel tehakse juveniilse artriidi diagnoos lastel kollektiivselt, kaasates täiendavaid spetsialiste, nagu ortopeed, silmaarst, endokrinoloog, ftisiaater, hematoloog jne.

Ainult kõrgelt kvalifitseeritud spetsialist saab kindlaks teha, kas lapsel on artriit – juveniilne reumatoidne, reaktiivne, nakkuslik, reumaatiline või psoriaatiline.

Ravi

Laste juveniilse reumatoidartriidi ravis on esmatähtis kompleks-individuaalne lähenemine. Mida loodab raviarst ravikuuri määramisel saavutada:

• Põletikulise protsessi pärssimine.
• Päästke laps liigeste kahjustustest ja haiguse süsteemsetest ilmingutest.
• Taastage liigeste funktsionaalsus.
• Ennetada või vähemalt aeglustada hävitavaid protsesse liigestes.
• Vältige enneaegset invaliidsust.
• Saavutage enam-vähem stabiilne remissioon.
• Lapse elukvaliteedi parandamine.

Juveniilse kroonilise artriidi esmane ennetamine puudub.

Mitteravimite ravi

Haiguse ägenemise korral on vaja motoorne režiim uuesti läbi vaadata. Liigese täielikku immobiliseerimist lahase või lahasega ei kasutata, kuna see võib põhjustada kontraktuure, lihaste kurnatust ja anküloosi. Doseeritud füüsiline aktiivsus tagab liigeste funktsionaalsuse säilimise. Kasuks tuleb ujumine, matkamine, jalgrattasõit. Negatiivselt mõjuvad jooksmine, hüppamine ja aktiivne sportimine.

Spetsiaalset dieeti ei ole, kuid toitumine peaks olema tasakaalustatud ja täielik. Soovitatav on dieet, mis sisaldab suures koguses vitamiine ja olulisi mikroelemente (kaalium, kaltsium, fosfor jne). Glükokortikoidravi korral on parem minna üle valgu dieedile. Terapeutiline nälgimine on rangelt vastunäidustatud.

Laste juveniilse reumatoidartriidi ravi üks põhikomponente on ravivõimlemine. Iga päev tehakse raviarsti määratud füüsiliste harjutuste komplekt ilma ägenemiseta. Treeningteraapia aitab suurendada kahjustatud jäsemete liikumisulatust, kõrvaldada kontraktuure, taastada lihastoonust, jõudu ja mahtu. Füsioteraapia harjutuste määramisel võetakse arvesse patsiendi individuaalseid võimeid.

Ortopeediline korrektsioon viiakse läbi spetsiaalsete lahaste, lahaste jms abil. Soovitatav on need eemaldada füüsilise pingutuse ja treeningu ajal. Kui selgroos on osteoporoosi tunnuseid, on näidustatud korsettide kasutamine.

Ärge unustage, et kõiki ortopeedilisi vahendeid saab kasutada ainult spetsialisti loal.

Narkootikumide ravi

Juveniilse reumatoidartriidi ravis on peamine roll erinevate ravimite kasutamisel. Tavapärase kliinilise praktika kohaselt hõlmab ravimteraapia järgmiste ravimite kasutamist:

• Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid.
• Glükokortikosteroidi preparaadid.
• Põhilised põletikuvastased ravimid.
• Spetsiaalsed immunoglobuliinid.

Kergete liigesekahjustuste vormide korral ilma süsteemsete kliiniliste sümptomiteta on ette nähtud ainult mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (monoteraapia) mitte rohkem kui 2-3 kuud. Juveniilse reumatoidartriidi polüartikulaarsete või süsteemsete vormide korral kombineeritakse MSPVA-sid tavaliselt tsütostaatilise immunosupressantidega. Seedesüsteemi ja neerude kõrvaltoimete riski vähendamiseks on soovitatav kasutada uuema põlvkonna MSPVA-sid (näiteks Meloksikaami või). MSPVA-de kasutamisel süsteemsete ilmingute ägenemise ajal tuleb olla äärmiselt ettevaatlik, kuna võib tekkida tõsiseid probleeme vereringesüsteemiga (DIC).

Glükokortikoidide manustamine lastele nõuab erilist tähelepanu. Näidustused glükokortikoidravile üleminekuks on järgmised:

• Haiguse äärmiselt väljendunud süsteemsed ilmingud.
• Liigeste põletikulise-destruktiivse protsessi liiga kõrge aktiivsus.
• Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ebapiisav efektiivsus.

Glükokortikoidide võtmine on tingimata kombineeritud immunosupressiivsete ravimitega. Mõnel juhul tasub kasutada metüülprednisolooni pulssteraapiat, mis taandub ravimi suurte annuste kasutamisele mitme päeva jooksul. Tuleb märkida, et steroidravimite annust tuleb järk-järgult vähendada. Glükokortikoidide kasutamise järsul lõpetamisel võivad tekkida valud lihastes ja liigestes, jäsemete tõmblemine, palavik, külmavärinad, oksendamine, psühhoemotsionaalsed häired jne.Osteoporoosi ennetamiseks on soovitatav võtta kaltsiumi ja D-vitamiini. toidulisandid.

Põhilised põletikuvastased ravimid on juveniilse reumatoidartriidi ravi aluseks. Põhimõtteliselt hõlmab põhiteraapia järgmist tüüpi ravimeid:

• Metotreksaat.
• Tsüklosporiin.
• Penitsillamiin.
• Leflunomiid.
• Sulfasalasiin.

Sulfasalasiinil on ka suurim efektiivsus haiguse liigesvormide korral. Kursuse süsteemse variandi korral on aga sagedamini ette nähtud tsüklosporiin. Kui ühe põhilise põletikuvastase ravimiga ei ole võimalik soovitud tulemust saavutada, minnakse üle kombineeritud immunosupressiivsele ravile. Millised kombinatsioonid on võimalikud:

• Metotreksaat ja tsüklosporiin.
• Tsüklosporiin ja sulfasalasiin.
• metotreksaat ja hüdroksüklorokviin.

Tänapäeval on juveniilse kroonilise artriidi ravis paljulubavaks suunaks monoklonaalsete antikehade (spetsiaalsed immunoglobuliinid) kasutamine. Selle ravimirühma klassikaline näide on infliksimab.

Peaaegu kõigi reumatoidartriiti põdeva lapse ravimite annus tuleks määrata ehete täpsusega. Reeglina arvutatakse see patsiendi kehakaalu kilogrammi kohta.

Kohalik teraapia

Glükokortikoidide kohalik kasutamine võib kiiresti vähendada põletikku liigestes ja hoida need funktsionaalselt. Reeglina määratakse lastele Diprospan, mida manustatakse intraartikulaarselt. Ravikuuri määrab raviarst, kuid haiguse aktiivse vormi korral kasutatakse keskmiselt 2-3 süsti 30-päevase intervalliga. Lisaks Diprospanile võib kasutada metüülprednisolooni või betametasooni, millel on pikaajaline toime. Nakkusliku artriidi kahtluse korral glükokortikoidravimeid ei kasutata.

Juveniilse reumatoidartriidi ravi lastel on väga pikk ja hoolikas protsess.

Patsiendi juhtimise tunnused

Juveniilse reumatoidartriidiga patsiendid peavad olema lastereumatoloogi järelevalve all koos kardioloogi, lastearsti, silmaarsti ja teiste spetsialistidega. JRA-ga diagnoositud laste ravi tunnused:

• Kursuse süsteemne variant hõlmab haiglaravi vähemalt kolm korda aastas.
• Haiglaravi on näidustatud süsteemse algusega JRA ägenemise korral.
• Haiguse polüartikulaarsete ja pauciartikulaarsete vormide korral viiakse planeeritud haiglaravi läbi 1-2 korda 12 kuu jooksul.
• Konsultatsioon lastereumatoloogiga peaks toimuma kord kuus.
• Põhiliste põletikuvastaste ravimitega ravi ajal tehakse kliinilised ja biokeemilised vereanalüüsid iga 14 päeva järel.
• Elektrokardiograafia on näidustatud iga 3-5 kuu järel.
• Silmaarsti läbivaatus on ette nähtud kord kvartalis.
• JRA süsteemsete ilmingutega lapsi tuleks koolitada kodus või vastavalt kooli individuaalsele õppekavale.
• Vajadusel lahendatakse küsimus arstliku komisjoniga sobiva projekteerimisel.
• Kehaline kasvatus üldrühmas on vastunäidustatud. Sa peaksid minema ainult harjutusravi.
• Kui ravi viiakse läbi põhiliste põletikuvastaste ravimitega, tehakse Mantouxi reaktsioon ja rindkere röntgenuuring iga kuue kuu järel.

Kui juveniilne krooniline artriit (JCA) jääb ravimata, siis haigus progresseerub ja toob paratamatult kaasa väga tõsiseid tüsistusi.

Prognoos

On loomulik, et enamik vanemaid on huvitatud juveniilse reumatoidartriidiga laste tulevikuprognoosidest. Paljud tegurid määravad haiguse tulemuse. Umbes 40–50% juhtudest on prognoos soodne. Remissioon võib kesta mitu aastat. Kuid mõnel juhul võib isegi pärast stabiilset pikaajalist remissiooni tekkida järsk ägenemine. Samal ajal on peaaegu igal kolmandal patsiendil haiguse sagedane ägenemine.

Ebasoodsat tulemust võib oodata lastel, kes on läbinud pikaajalist glükokortikoidravi. Igal teisel lapsel tekib destruktiivse artriidi rasked vormid. Üsna sageli on elutähtsate organite väljendunud funktsionaalne puudulikkus.

Lisaks on peaaegu kõigil varases eas tekkinud polüartikulaarse haigusega patsientidel halb prognoos. 40% juhtudest põhjustab varajane pauciartikulaarne juveniilne artriit paljude liigeste hävitava kahjustuse. Hilise algusega tekib sageli anküloseeriv spondüliit, mida iseloomustab lülisamba põletik koos liikuvuse järsu piiramisega kahjustatud piirkondades. 15% uveiidiga lastest võib haigus lõppeda pimedaks jäämisega.

Surm juveniilse reumatoidartriidi korral on haruldane. Reeglina võivad pikaajalise glükokortikosteroidravi tulemusena JRA-s arenenud süsteemse algusega amüloidoos või nakkuslikud tüsistused põhjustada patsiendi surma.

Reumatoloogia on üks kiiremini arenevaid erialasid ja edusammud patsientide, sealhulgas sellise tõsise haigusega nagu juveniilne idiopaatiline artriit (JIA), ravis on vaieldamatud. Õigeaegselt määratud adekvaatne baasteraapia, sh geenitehnoloogia, vähendab oluliselt reumaatilise haiguse aktiivsust, mille tulemusena paraneb haigete seisund, laieneb liigeste liikumisulatus, mis võimaldab lapsel eakohast aktiivset elustiili. Sellegipoolest on juveniilse idiopaatilise artriidi puhul suur tähtsus rehabilitatsioonimeetmetel, mis on suunatud nii kahjustatud liigeste funktsiooni parandamisele kui ka lapse organismi kui terviku tugevdamisele ja vastupidavuse suurendamisele. Terapeutiline kehaline kasvatus (LFK), muud rehabilitatsioonimeetmed harjutavad last pideva treeningu vajadusega, aitavad kujundada motoorse aktiivsuse õiget stereotüüpi kogu eluks. Reumaatilisi haigusi põdevate laste taastusravi puudutavat metoodilist kirjandust aga hetkel ei ole piisavalt, olemasolev kirjandus puudutab peamiselt täiskasvanud patsiente, mistõttu on probleemi käsitlemine asjakohane ja õigeaegne.

JIA on üks levinumaid ja invaliidistuvaid laste reumaatilisi haigusi. Esinemissagedus on 2–16 juhtu 100 000 lapse kohta ja seda esineb sagedamini tüdrukutel kui poistel. Vene Föderatsioonis ulatub JIA levimus alla 18-aastastel lastel 62,3-ni. JIA klassifikatsioon ja nomenklatuur sisaldab seitsme haiguse kulgu variandi tuvastamist (vastavalt Rahvusvahelise Reumatoloogia Assotsiatsioonide Liiga (ILAR) klassifikatsioonile):

1) süsteemne artriit;
2) polüartriit: negatiivne reumatoidfaktori (RF) suhtes;
3) polüartriit: positiivne Venemaa Föderatsiooni jaoks;
4) oligoartriit: a) püsiv ja b) leviv;
5) entesiidi artriit;
6) psoriaatiline artriit;
7) muu artriit, mis: a) ei vasta ühelegi kategooriasse või b) vastab rohkem kui ühe kategooria kriteeriumidele.

Praeguseks on juveniilse idiopaatilise artriidi etioloogia teadmata. Haiguse arengu mehhanism põhineb rakulise ja humoraalse immuunsuse aktiveerumisel, tõenäoliselt vastusena võõra või muutunud omaantigeeni ilmnemisele. Komplekssete interaktsioonide tulemusena toodavad aktiveeritud T-lümfotsüüdid, makrofaagid, fibroblastid, sünovotsüüdid põletikku soodustavaid tsütokiine, mis põhjustavad patoloogiliste muutuste kaskaadi koos progresseeruva põletiku tekkega liigeseõõnes. Immuunsüsteemi kontrollimatud reaktsioonid põhjustavad ägeda immuunpõletiku väljakujunemist, muutudes krooniliseks põletikuks koos pannuse tekkega ja liigesestruktuuride pöördumatu hävimisega.

Liigesündroom on idiopaatilise artriidi kõigi vormide juhtiv sümptomite kompleks ja taastusravi seisukohalt tuleb seda hinnata kui lihas-skeleti süsteemi kohanematuse ilmingut, mille puhul täheldatakse järgmisi tüüpilisi patomorfoloogilisi protsesse: põletik, vereringehäired, düstroofia ja degeneratsioon. Nende protsesside tulemusena tekivad valu, deformatsioon ja deformatsioon, mis põhjustab liigese talitlushäireid. See patoloogiline ahel toob paratamatult kaasa lapse elukvaliteedi halvenemise ja puude.

Taastusravi ehk laste taastusravi on protsess, mis sisaldab meetmete kogumit. Taastusmeetmed on suunatud kahjustatud liigeste funktsionaalsuse säilitamisele, patoloogilise protsessi stabiliseerimisele. Laste taastusravis on oluline järgida toitumissoovitusi; igapäevane rutiin, füsioterapeutilised ravimeetodid; refleksoloogia; Spa ravi.

Meie väljaanne keskendub kinesioteraapia meetoditele, mis on juveniilse artriidiga laste füüsilises rehabilitatsioonis kesksel kohal. Mõiste "kinesiteraapia" all peame silmas asendiravi (sh ortopeedia), harjutusravi, massaaži, manuaalseid võtteid, mehaanika- ja tegevusteraapiat.

Üldistest soovitustest tuleb märkida, et laps peaks magama mugavas voodis, eelistatav on ortopeediline madrats, mitte liiga pehme, kuid mitte liiga kõva. Alajäsemete liigeste kahjustuse korral võib kasutada lülisamba, ortopeedilisi jalatseid, kuid igal juhul kõva seljaga jalanõusid. Meie patsientide puude põhjuseks on sageli käte liigeste kahjustus. Seetõttu on arstide, harjutusravi metoodikute ja lapsevanemate abiga vaja kujundada õige stereotüüp randmeliigese liigutustest, et korrigeerida selles võimalikku või juba olemasolevat küünarliigese kõrvalekallet. Niisiis, peate jälgima sirget telge kõigi liigutuste tegemisel, sealhulgas füsioteraapia harjutuste sooritamisel (asend peopesa serval), vältides käe asendit väikese sõrme suunas. "Luige kaela" tüüpi deformatsioonide tekke vältimiseks on soovitatav vähendada terminali falangide koormust - see tähendab, et töötatakse välja "padja käepide", kasutatakse paksendatud koonusekujulisi pastakaid ja pliiatseid.

Lihas-skeleti süsteemi kahjustustega laste taastusravi üks võtmekohti on harjutusravi. Põletiku, valulike aistingute tagajärjel liigestes on jäsemete liikuvuse sunnitud kompenseeriv piiramine ja selle tulemusena lihastes hüpoksilised ja seejärel hüpotroofsed protsessid. Harjutused võimaldavad säilitada ja taastada kahjustatud liigeste liikumisulatust, vältida lihaste hüpotroofia teket, säilitada lihasjõudu ja vastupidavust. Füüsiline aktiivsus on tõestatud meetod osteoporoosi ennetamiseks, mille risk JIA-ga patsientidel suureneb. Samuti stimuleerib harjutusravi lapsepõlves psühhomotoorset arengut, on suurepärane vahend haigusest kõrvalejuhtimiseks, psühhoteraapia element.

Treeningteraapia läbiviimisel doseeritakse koormuse tase individuaalselt, sõltuvalt lapse funktsionaalsetest ja vanuselistest võimalustest. Soovitav on läbi viia harjutuste komplekt 2-3 korda päevas (metoodiku ja koolitatud vanemate poolt). Kompleks sisaldab tingimata hingamisharjutusi, samuti harjutusi õige kehahoia kujundamiseks, lihaskorseti tugevdamiseks, jäsemete suurte ja väikeste lihaste aktiveerimiseks.

Harjutusravil pole praktiliselt vastunäidustusi, välja arvatud kõrge JIA aktiivsuse periood, millega kaasneb palavik, protsessi muud süsteemsed ilmingud, tugev valusündroom, väljendunud humoraalsed muutused. Antud olukorras kontraktuuride tekke varajase ennetamise eesmärgil nn. passiivne võimlemine, kui tööd liigestega teeb harjutusravi juhendaja või koolitatud lapsevanem; liigeste liikumisulatus määratakse valutu koridori piires. Passiivne võimlemine võib osutuda vajalikuks ka väikelastel, kui laps ise ei oska veel metoodiku juhiseid järgida. Selle meetodi kasutamine võib olla näidustatud aktiivse tüsistunud uveiidi korral JIA-ga patsientidel, kui on vaja liigeseid arendada. Vastavalt individuaalsetele näidustustele võib pärast passiivse võimlemise kompleksi sooritamist kasutada raskustega asendiga ravi.

Liigeste moodustunud kontraktuuride olemasolul kasutatakse ka asendiravi raskuste abil. Meetodi järgi viiakse liigend liikumispiirangu suunas “äärmuslikku” asendisse ja sellele kinnitatakse raskus, mille gravitatsioonivektor ühtib vektoriga, mida mööda liikumine on piiratud. Tunni aeg sõltuvalt patsiendi vanusest ja seisundist on 10-30 minutit 3-5 korda päevas. Selle manipuleerimise ajal toimub periartikulaarse lihas-kõõluse aparatuuri järkjärguline aeglane passiivne venitamine, mis viib liigese motoorse funktsiooni paranemiseni. Reumatoloogia uurimisinstituudi lasteosakonna andmetel on aga raskuste kasutamine (sealhulgas "mansetitõmbe") end hästi tõestanud põlveliigese kahjustuse korral, kuid ägedal perioodil ainult halvendab see raskuste kasutamine. küünarliiges.

Ortopeedia on oluline JIA-ga patsientide taastava ravi meetod, mille põhieesmärk on liigeste patoloogiliste kõrvalekallete korrigeerimine, nende õige funktsionaalse paigalduse kujundamine. Eriti tõhus on ortooside kasutamine harjutusravi ajal, et säilitada ja kinnistada liigeste arengu käigus saavutatud tulemusi.

Ortoosi režiim ja selle kasutamise variant valitakse igal üksikjuhul individuaalselt. Praktika näitab, et kõige "nõudlikumad" on randme-, põlve-, hüppeliigese ortoosid. Vajadusel saab mõnda ortoosid kanda ka öösel.

Emakakaela lülisamba kahjustuse korral on soovitatav kanda "Schanzi kaelarihma". Kõrguselt peaks ravikrae olema võrdne kaugusega kaela alumisest ja ülemisest osast, st eesmisest lõualuust ja taga kolju põhjast. Kaelarihma on soovitatav kanda olenevalt lapse vanusest ja individuaalsetest iseärasustest kokku 1,5–3 tundi päevas.

Müofastsiaalsel komponendil on teatud tähendus kroonilise valu sündroomi kujunemisel, valu kontraktuuride kujunemisel. Müofastsiaalne valusündroom (MBS) on müalgia, mis avaldub lokaalse ja/või peegeldunud valuna, mille allikaks on müofastsiaalne triggerpunkt (MTP). MTT on tihendatud, justkui külmunud lihaskiudude rühm, milles on tugeva valu tsoon. MTT-le on iseloomulik lihasesisese püsiva või aeg-ajalt palpeeritava induratsiooni ("kiud" või "sõlm") esinemine, samuti sensoorne häire, mis kõige sagedamini väljendub valuna. Arvatakse, et MTT väljanägemise mehhanism põhineb liigeste, lihaste ja sidemete tundlike närvilõpmete ärritusel, mis viib valusündroomi tekkega seotud mehhanoretseptorite kroonilise erutumiseni ning tekib füüsiline ja metaboolne lihaspinge. Lihaskontraktsiooni struktuur muutub, kompenseerivat funktsiooni täitvates lihastes tekivad trigerpunktid-satelliidid. Sellisel juhul on stressi oluliseks osaks hüpoksiline (isheemiline) kahjustus. Käivituspunktid võivad kaasa aidata tendinoosi tekkele lihaskontraktsioonide dünaamika rikkumise, kõõluse kohaliku ülekoormuse ja suhtelise hüpoksia esinemise tõttu nendes piirkondades. Seda mehhanismi rakendatakse ka JIA-ga patsientidel: lokaalse valu ilmnemisel aktiveeritakse lihaste kaitsemehhanism ja sellest tulenev spasm viib motoorse aktiivsuse vähenemiseni. Füüsilise passiivsuse seisundis luuakse tingimused lihasaparaadi isheemia tekkeks, mis on üks MBS-i arengu eeldusi. Valusündroomi võib “peegelduda” spasmilistest periartikulaarsetest lihastest ja kõõlustest: seega on meie tähelepanekute kohaselt nende manuaalsete võtetega lõdvestades liigesvalu selge kalduvus väheneda. Manuaalne mõju müofastsiaalse valupunkti piirkonnale põhjustab meie patsientidel tiheda nööri märgatava pehmenemise, valuläve tõusu. Samuti märgiti, et müofastsiaalse lõdvestuse korral väheneb entesopaatia raskusaste suurel osal juhtudest. Valusündroomi müofastsiaalse komponendi korrigeerimiseks kasutavad meie patsiendid nii post-isomeetrilise lõõgastumise (PIR) meetodit kui ka pehmeid manuaalseid (osteopaatilisi) võtteid.

PIR-i kasutatakse müalgilise sündroomi korral. Spasmiliste lihaste lõdvestumise tõttu elimineeritakse MBS-i moodustumise isheemiline komponent, taastub nende verevarustus ja valu väheneb. Lisaks on PIR end hästi tõestanud töötamisel liigestega, mille puhul on tekkinud liikumispiirangud nii tugeva valu ja periartikulaarsete lihaste ja kõõluste valutute spasmide tõttu kui ka liigeseruumi suuruse vähenemise tõttu. Harjutused tehakse järgmiselt: patsient liigub piirangu poole "tõkkeni", seejärel fikseerib liigese selles asendis 1-2 minutiks ja lõdvestab pinget. Treeningu režiim valitakse individuaalselt, seda viib läbi koolitatud spetsialist.

Mitme trigerpunkti korral on patsiendi suurenenud valutundlikkuse korral võimalik kasutada müofastsiaalse pinge osteopaatilist korrigeerimist. Toimingud viiakse läbi kõige kergemate puudutustega lihase fastsia tasemel, mis võimaldab saavutada lihaste-kõõluste aparatuuri lõdvestamist ilma valu tekitamata. Tavaliselt kasutatakse seda tehnikat 1-2 korda, misjärel viiakse patsient üle PIR + harjutusravi kombinatsioonile, et luua positiivne tagasiside enda tehtud töö ja saavutatud tulemuse vahel.

Osteopaatilist korrektsiooni ja PIR tehnikaid kasutatakse nii remissiooni staadiumis kui ka haiguse kliinilise ja laboratoorse ägenemise staadiumis ning need võivad kiirendada valu vähenemist, parandada heaolutunnet ja liigeste motoorset funktsiooni ning aidata ära hoida liigesepõletiku teket. liigese kontraktuurid. Kahjuks ei ole need tehnikad alati rakendatavad käte ja jalgade väikeste liigeste puhul, need on end palju paremini tõestanud suurte ja keskmiste liigeste puhul.

Sisaldub ka JIA manuaalmassaaži rehabilitatsioonimeetmete kompleksis. See hoiab ära lihaste hüpotensiooni ja alatoitluse kasvu, on suunatud periartikulaarsete lihaste lihaste tasakaalustamatuse kõrvaldamisele. Massaaži võib näidata liigeste proliferatiivsete muutuste staadiumis ilma haiguse ägenemiseta. Kasutatakse lapsepõlves levinud meetodeid. Liigespiirkonda ei masseerita. Massaaž on vastunäidustatud ägeda sünoviidi, palavikusündroomi, serosiidi ja vistseriidi korral, humoraalne aktiivsus üle 1. astme, samuti võetakse arvesse üldiste vastunäidustuste olemasolu (ägedad hingamisteede viirusinfektsioonid, nahahaigused jne).

Mehhanoteraapia on üks meditsiinilise taastusravi meetodeid. See põhineb doseeritud liigutuste kasutamisel, mida patsiendid teevad spetsiaalsetel seadmetel. Meetod sobib rohkem vanematele lastele. Mehhanoteraapia vastunäidustused on luu anküloosi esinemine, tugev liigesevalu, tugev lihasnõrkus ja luude liigendpindade kongruentsuse rikkumine.

Meie väikeste patsientide taastusravi ja ravi on lõppkokkuvõttes suunatud nende edasise elu kõrge kvaliteedi tagamisele, elutingimustega kohanemisele ja tulevasele tööle. Tegevusteraapia ehk "töötlemine okupatsiooni järgi" (tööteraapia) soodustab sotsiaalsesse ellu integreerumist, juveniilse artriidiga laste sotsialiseerumist. Tegevusteraapial on suur tähtsus käte sõrmede väikeste liigeste kahjustamisel, mis võimaldab teil aeglustada nende motoorsete funktsioonide rikkumise progresseerumist. Soovitatav on modelleerimine, helmeste kudumine, kudumine, klaverimäng jne. See meetod on kasulik ka üldise ja vaimse toonuse tõstmise vahendina ning võimaldab kasutada mänguvõtteid väiksematel lastel. Töötoote saamine on stiimul töö paremaks sooritamiseks, sisaldab konkurentsi ja loovuse elemente. Tegevusteraapia käigus välja töötatud käe funktsiooni õige stereotüüp fikseeritakse leibkonna manipulatsioonide tegemisel.

Kokkuvõtteks tahaksin märkida, et hoolimata juveniilse artriidi kaasaegse uimastiravi kõigist edusammudest, on füüsilise rehabilitatsiooni meetodid patsientide ravis olulisel kohal. Rehabilitatsiooniplaan koostatakse individuaalselt, lähtudes konkreetse patsiendi probleemidest, mitte ainult tema diagnoosist. Taastusravi peaks olema mitte ainult arstide ja metoodikute, vaid ka patsientide endi ja nende vanemate tegevus. Rehabilitatsioonimeetmete taktika, programm tuleks koostada koos nendega, sellise lähenemisega saab patsiendist taastusravi keskne tegelane ja aktiivne osaleja selles protsessis.

Kirjandus

1. Konopelko O. Yu., Žolobova E. S., Rozvadovskaja O. S., Eljaševitš V. Ja., Nikolajeva M. N. Etanertsept tegelikus kliinilises praktikas aktiivse juveniilse idiopaatilise artriidiga patsientide ravis) // Teaduslik ja praktiline reumatoloogia. 2013, 51(1):44-47.
2. Neroev V. V., Katargina L. A., Denisova E. V., Starikova A. V., Ljubimova N. V. Geneetiliselt muundatud bioloogiliste preparaatide efektiivsus laste reumaatiliste haigustega seotud uveiidi ravis // Teaduslik ja praktiline reumatoloogia. 2012, 53(4):91-95.
3. Mikhels H., Nikishina I. P., Fedorov E. S., Salugina S. O. Juveniilse artriidi geneetiliselt muundatud bioloogiline teraapia // Teaduslik ja praktiline reumatoloogia. 2011, nr 1, 78-93.
4. Zholobova E. S., Shakhbazyan I. E., Ulybina O. V. jne Juveniilne reumatoidartriit. Laste reumatoloogia juhend / Toim. N. A. Geppe, N. S. Podchernyaeva, G. A. Lyskina. M.: GEOTAR, 2011. S. 162-245.
5. Laste reumatoloogia: kliinilised juhised lastearstidele / Toim. A. A. Baranova, E. I. Alekseeva. M.: Venemaa Lastearstide Liit, 2011. 236 lk.: ill.
6. Geppe N. A., Meleshkina A. V., Makarova M. R. Juveniilse artriidiga laste füüsiline rehabilitatsioon: õpik meditsiiniülikoolide üliõpilastele: kohalik elektrooniline väljaanne. M.: GBOU VPO esimese Moskva Riikliku Meditsiiniülikooli kirjastus. I. M. Sechenov, 2014.
7. Miljukova I. V., Evdokimova T. A. Terapeutiline kehaline kasvatus: Viimane teatmeteos / Üldise all. toim. prof. T. A. Evdokimova. Peterburi: Öökull; Moskva: Kirjastus Eksmo, 2003. 862 lk.
8. Shelepina T. A. Juveniilse kroonilise artriidiga patsientide kompleksravi terapeutilised harjutused // Kaasaegne reumatoloogia. 2013, (3): 64-6.
9. Ferguson L. W., Gerwin R. Kliiniline meisterlikkus müofastsiaalse valu ravis. Lippincott Williams ja Wilkins, 2005.
10. Naomi Lynn Gerber, Siddhartha Sikdar, Jen Hammond, Jay Shah. Müofastsiaalse valu lühiülevaade ja värskendus. Sündroom ja müofastsiaalsed käivituspunktid // The Spinal Research Foundationi ajakiri. Kevad. 2011, kd. 6, nr 1.
11. Füüsiline taastusravi.Õpik kõrgkoolide üliõpilastele / Toim. prof. S. N. Popova. Ed. 3. Rostov Doni ääres: Phoenix, 2005. 608 lk.

A. V. Meleshkina 1,Meditsiiniteaduste kandidaat
A. V. Bunin
N. A. Geppe,arstiteaduste doktor, professor
S. N. Tšebõševa,Meditsiiniteaduste kandidaat

GBOU VPO esimene Moskva Riiklik Meditsiiniülikool. I. M. Sechenov Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Moskva

Reumatoidartriiti iseloomustavad väikeste liigeste mitmed kahjustused. Tüüpiline lokalisatsioon on käte randmeliigesed, falangeaalliigesed, mõlema jäseme hüppeliigesed. Haigus esineb immuunpõletikuliste protsesside tagajärjel, see on kalduvus kroonilisele kulgemisele ja perioodilisele ägenemisele.

Peamised põhjused, mis viivad haiguse väljakujunemiseni, pole veel välja selgitatud, mistõttu on arstid seisukohal, et peasüüdlaseks on nakkuslikud tegurid. Suur roll on stafülokokkidele, streptokokkidele kui infektsioonidele, mis häirivad immuunvastust. Lisaks on tõestatud, et haigusel on geneetiline eelsoodumus.

Muude põhjuste hulgas, mis mõjutavad nii haiguse esialgset algust kui ka edasisi ägenemise perioode, märgitakse hüpotermiat, käte ja jalgade väikeste liigeste sagedasi vigastusi, tööd ning elamist niiskes ja jahedas kliimas. Juba ammu on täheldatud, et reumatoidartriit kipub mõjutama fertiilses eas naisi.

Kuid nagu noorukitel ja lastel, on neil peamiselt haigus, mille puhul on ülekaalus suurte liigeste ja selgroolülide põletik, eriti emakakaela piirkonnas. Samuti võib juveniilne artroos areneda lõualuu-oimliigese liigestes.

Äärmiselt ebasoodne sümptom on suurte liigeste kaasamine protsessi, lümfisõlmede ja lümfoidkoe (põrn) rikaste elundite suurenemine.

Reumatoidartriidi mitteravimiravi meetodid

Haiguse peamine ravi on põhiliste põletikuvastaste ravimite määramine monoteraapia või kombineeritud ravi vormis. Kuid kõik reumatoloogid rõhutavad, et ühest ravimiravist ei piisa ja vaja on täiendavat füsioteraapiat, samuti võimlemist.

Reumatoidartriidiga patsient peab võimalikult kiiresti hakkama tegema füsioteraapiat, hingamisharjutusi, läbima massaažikursuse ja proovima võimalikult palju liikuda. Nende tegevuste varajane alustamine hõlbustab oluliselt haiguse kulgu ja on samal ajal viis vältida haiguse süvenemist ja üleminekut raskesse vormi.

Füsioteraapia

Reumatoidartriidi harjutusravi ei ole ainult spetsiaalsete harjutuste komplekt, vaid see sisaldab suurt hulka meetmeid liigeste liikuvuse parandamiseks, valu leevendamiseks, lihaskorseti tugevdamiseks, sidemete venitamiseks, kudede toitumise suurendamiseks, normaliseerides lümfi- ja vereringet ning aktiveerides. metaboolsed protsessid. Treeningteraapia hõlmab ka hingamisharjutusi, sporti ja rakendusharjutusi. Kõik see pärsib põletikulist dünaamikat liigestes, nende degeneratsiooni ja atroofiat.

Paralleelselt harjutusraviga toimub käsikäes ravimassaaž. Hiljuti on ilmunud uus tehnika, õigemini eraldi ravi- ja taastusravi suund - kinesiteraapia, mis sõna otseses mõttes võimaldab selliseid patsiente jalule panna.

Reumatoidartriidi ravivõimlemine on näidustatud kohe pärast aktiivse protsessi taandumist, juba haiguse ravi staadiumis haiglas. Ainus piirang sellel perioodil on kestus ja intensiivsus.

Koormused peavad olema rangelt doseeritud ja ei tohi ületada lubatud piire. See tähendab, et ravivõimlemine ei saa kesta üle 15-20 minuti päevas. Hilisematel taastusravi perioodidel pikeneb tundide kestus 45 minutini. Soovitatav iga päev või ülepäeviti. Pidev koormus liigestele ja lihastele ei lase haigusel ägeneda ning tagab luu- ja lihaskonna piisava liikuvuse.

Reumatoidartriidi ravivõimlemist ei saa teha järsult, liigutused tuleb teha sujuvalt, kerge survega, kuid ilma märkimisväärse valuta. Seda saab teha kuni kerge väsimuse ilmnemiseni, samas kui soojendusosa on kohustuslik. See valmistab ette ja soojendab lihaseid ja sidemeid edasiseks koormuseks. Ägenemise perioodil tuleks tunde jätkata, kuid mitte liiga aktiivselt, parem on rasked harjutused vahele jätta.

Tundide aja valik jääb patsiendile, kuid hommikul, pärast ärkamist, on soovitatav teha väike harjutuste komplekt. Parimaks tunniks loetakse enne lõunat või pärastlõunat. Võimlemist tuleks alustada 2-4 tundi pärast söömist.

Kui tunnid langevad õhtul, ei tohiks need alata hiljem kui 19 tundi. Enne tundide alustamist ja ka pärast neid on soovitatav mõõta pulssi. Soorituse erinevus võib erineda 15-20%, vastasel juhul tuleks harjutuste intensiivsust vähendada.

Treeningkompleksid on puhtalt individuaalsed, võttes arvesse protsessi aktiivsust, olemasoleva haiguse kestust ja kaasuvate haiguste raskust.

Reumatoidartriidi ravivõimlemine sobib hästi hingamisharjutuste, ravimassaaži, kardiotreeningutega. Edaspidi saab pärast kogu ravivõimlemiskompleksiga harjumist üle minna hüdrokinesiteraapiale või kinesiteraapiale raskuste, vastupanuga, kaldlaudadel.

Massaaž reumatoidartriidi korral

Reumatoidartriidi massaaž peaks algama taastumisfaasis, kui aktiivne faas taandub ja valu kaob. Arst võib määrata nii üldmassaaži kui ka üksikuid jäsemeid või tsoone. Sel juhul kasutatakse kõiki liigutusi - silitamist, sõtkumist, hõõrumist, nihutamist, keerutamist ja venitamist. Erilist tähelepanu pööratakse reumatoidsete sõlmedega kohtadele ja suurenenud tundlikkusega piirkondadele. Kokku on soovitav läbida vähemalt 10 protseduuri.

Aktiivse reumatoidartriidi, intensiivse valu sündroomi, raske hüpertensiooni korral on vastunäidustuseks massaaž, samuti terapeutilised harjutused. Lisaks on seda tüüpi toimed vastunäidustatud ägedate nakkushaiguste, palavikuliste seisundite, dekompenseeritud kardiovaskulaarsete ja hingamisteede patoloogiate korral.

Positsioonitöötlus

Ägedas faasis, kui aktiivne võimlemine reumatoidartriidi korral on vastunäidustatud, võib asendiravi ja passiivset võimlemist teha spetsialisti või lähedaste abiga.

Asendiga ravimise olemus seisneb selles, et magada tuleks õigesti valitud madratsil (keskmiselt kõval, ilma läbipaindeta, mis kõige parem - ortopeediline), jalad tuleks une ajal toetada spetsiaalsetele tugedele või patjadele, et vältida jalgade longust.

Puusaliigeste kontraktuuride tekkega on soovitatav torso ja pea alla panna õhuke madrats, mis tõstab keha ja võimaldab puusaliigestel täielikult sirgeneda (rõhk on vajalik jalgadel).

Põlveliigeste kontraktuuridega luuakse kandadele kõrgendatud asend, mis moodustab tingimused põlvede parimaks pikendamiseks. Põlveliigeste paremaks sirgendamiseks võib puusadele asetada kaalutud liiva- või soolakotid.

Õlaliigese arendamiseks tuleks võimalikult sageli teha kätega erinevaid liigutusi - viia need külgedele, üles, selja taha, abaluude vahele võib korraks panna liivakotid, et rinda paremini avada.

Käed arendatakse pehmete laiendajate, kummipallide abil või saab kätes plastiliini kortsuda. Sel juhul ei tohiks põhikoormus langeda sõrmeotstele, vaid peopesa laiale osale ja randmeliigesele. Puhkeseisundis tuleks pintsel asetada servaga või spetsiaalsele kummipallile. See hoiab ära soovimatud liigutused ja kaitseb kätt nihestuste ja subluksatsioonide eest.

Une ajal, kui patsient kaotab kontrolli oma keha üle, on vaja kasutada spetsiaalseid fiksaatoreid - ortoose, mis hoiavad kätt või jalga õiges asendis.

Seejärel õpetatakse kõigile reumatoidartriidiga patsientidele spetsiaalseid enesehooldustehnikaid ja lihtsaid igapäevaseid manipuleerimisi.