Многие исследования, проведенные за последние годы, были посвящены изучению роли инфекции Helicobacter pylori (HP) в развитии хронической гастродуоденальной патологии у детей. В настоящее время разработано большое количество методов диагностики НР-инфекции, предложены разнообразные программы терапии НР-ассоциированных заболеваний. Однако по мере углубления в эту проблему и получения новых данных накапливаются и противоречия, а многие положения, казавшиеся незыблемыми еще несколько лет назад, сегодня выглядят не столь однозначно. В этой статье мы попытались привлечь внимание к некоторым спорным вопросам и неоднозначным положениям в изучении НР-ассоциированной патологии у детей.

Инфекция НР считается одной из самых распространенных в мире. Ею страдает около половины населения Земли, однако хронический гастродуоденит и язвенная болезнь развиваются лишь у части инфицированных . С момента открытия НР в 1983 году Warren et Marshall принято считать, что НР является основным этиологическим фактором развития хронического гастродуоденита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, аденокарциномы желудка и В-клеточной MALT-лимфомы .

По данным литературы, при хроническом гастрите НР-инфекция определяется в 60-80% случаев, а при язвенной болезни — в 98-100% случаев. Однако, по нашим данным, при обследовании 240 детей в возрасте 7-16 лет с хронической гастродуоденальной патологией, проведенном с использованием комплекса диагностических методов, наличие НР-инфекции подтвердилось у 140 детей (58,5% случаев). Частота НР-инфицирования зависела от морфологической формы гастродуоденита и была максимальной при эрозивно-язвенных повреждениях СОЖ (80%), тогда как при язвенной болезни 12-перстной кишки она составила только 85%. Следовательно, существует значительная часть пациентов с НР-негативной гастродуоденальной патологией, причину которой еще только предстоит выяснить, поскольку все известные до настоящего времени факторы, ведущие к развитию гастродуоденальных заболеваний (алиментарные нарушения, стрессорные воздействия, наследственная предрасположенность, перенесенные заболевания и др.), с одинаковой частотой отмечались в группах НР(+) и НР(-) пациентов.

В современной гастроэнтерологии признана главенствующая роль НР в патогенезе гастродуоденальной патологии, причем этот возбудитель принято рассматривать как патоген. Вследствие этого многие гастродуоденальные заболевания, известные ранее как мультифакториальные, теперь иногда рассматриваются как преимущественно инфекционные. Однако микроорганизм может быть отнесен к патогенным, если он соответствует в полной мере трем классическим постулатам Коха. Первый постулат гласит, что микроорганизм-возбудитель, полученный от больного, должен культивироваться в чистом виде. Это положение полностью справедливо для НР. Согласно второму постулату Коха, микроорганизм всегда должен обнаруживаться при данном заболевании, а НР выявляется далеко не в 100% случаев гастродуоденальных заболеваний. Наконец, третий постулат Коха предполагает, что введение чистой культуры возбудителя всегда вызывает развитие идентичных патологических изменений в другом организме. Однако, по данным литературы, при введении чистой культуры НР добровольцам только у одного из 8-10 человек развивается гастрит, а экспериментальной модели НР-ассоциированной язвенной болезни до сих пор не существует. Таким образом, только один из трех классических постулатов Коха в полной мере справедлив для НР.

По мнению многих микробиологов и инфекционистов, НР является условно-патогенным микроорганизмом . Если рассматривать условную патогенность как способность микроорганизма вызывать патологический процесс только при определенных условиях, то результат взаимодействия макроорганизма и возбудителя во многом зависит не только от вирулентных свойств возбудителя, но и от иммунологической реактивности макроорганизма.

Клинико-эпидемиологические исследования последних лет также показывают, что патогенетическая значимость НР неоднозначна. Присутствие НР в желудке связано с повышенным риском развития пептической язвы и аденокарциномы, а отсутствие НР связано с высоким риском развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее последствий, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода . Таким образом, вирулентность и защита не абсолютны. Дискуссии на эту тему не стихают до сих пор и имеют принципиальное значение, ведь от их исхода будет зависеть ответ на главный вопрос: всегда ли надо стремиться к эрадикации микроба?

В педиатрической практике клинические проявления НР-инфицирования весьма многообразны — бессимптомное носительство, хронический гастродуоденит (включая эрозивный гастродуоденит), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. У пациентов с гистологически неизмененной слизистой гастродуоденальной зоны НР определяется лишь в 8-10% случаев. От чего же зависит формирование той или иной формы НР-инфицирования? Видимо, НР может проявлять свои патологические свойства только при нарушении равновесия в микроэкологической системе желудка и изменении местной иммунологической защиты гастродуоденальной слизистой. Если защитные факторы хозяина (слизистый барьер, муцин, комплемент, эпителиальная выстилка, перистальтика, кислотопродукция) несостоятельны, то НР реализует свои патогенные свойства и развивается воспалительный ответ на микроб. По мнению Blazer M. J., НР реализует свою патогенность с помощью регуляции экспрессии различных генов в той степени, в какой это диктуется реакцией макроорганизма .

Какие же факторы микроорганизма способствуют колонизации и персистированию микроба в СОЖ? Как известно, Helicobacter pylori представляет собой мелкие грамнегативные подвижные бактерии спиралевидной формы, хорошо адаптированные к условиям колонизации в СОЖ. Микроб обладает большим спектром факторов патогенности, вырабатывает вакуолизирующий цитотоксин (VacA), цитотоксинассоциированный белок (CagA), многочисленные ферменты — уреазу, каталазу, оксидазу, щелочную фосфатазу, γ-глутамилтранспептидазу, фосфолипазу и др. . Бактериальные факторы, способствующие колонизации НР в СОЖ, — это уреаза, адгезины, жгутики, g-глутамилтранспептидаза. Факторы НР, которые способствуют персистированию и воспалительному ответу, — ЛПС клеточной стенки, уреаза, VacA, гены островка CagA.

Есть ряд научных работ, посвященных исследованию генома H. pylori . Геном этого микроорганизма относительно невелик и почти полностью расшифрован. Однако многие авторы обращают внимание на интересные особенности молекулярно-генетической организации этого возбудителя. Более 40 генов патогенности НР собраны в одном сегменте хромосомы, получившем название «островок патогенности». Но постоянная рекомбинация между различными штаммами НР приводит к нестабильности генома . Именно нестабильностью и изменчивостью генома НР некоторые авторы объясняют многообразие клинических проявлений инфекции. Вероятно, это качество микроба помогает ему «ускользать» от иммунной системы хозяина, вследствие чего иммунологический ответ на НР оказывается недостаточным. Наконец, изменчивость генома микроорганизма позволяет ему быстро приобретать резистентность к антибактериальным препаратам, что создает дополнительные трудности при поиске адекватной терапии НР-ассоциированных заболеваний. Высказывается даже предположение о том, что в случае Н. pylori мы имеем дело не с одним видом микроба, а с комплексом его «криптических» видов . Безусловно, чтобы понять механизм развития инфекционного процесса и решить проблемы терапии и специфической профилактики НР-инфекции, необходимо и дальше изучать факторы патогенности H. pylori .

В настоящее время в печати появилось много работ, посвященных изучению роли факторов патогенности НР в развитии эрозивно-язвенных повреждений СОЖ. Многие исследователи показывают, что CagA-позитивные штаммы чаще ассоциируются с эрозивно-язвенными изменениями СОЖ , вызывая более значительную нейтрофильно-лимфоцитарную инфильтрацию СОЖ и дегенерацию эпителия. Доказано, что CagA-позитивные штаммы превосходят CagA-негативные по плотности колонизации СОЖ в 5 раз . Многие авторы называют CagA(+) штаммы НР ульцерогенными и канцерогенными и считают обнаружение специфических антител к CagA-токсину в крови пациентов серологическим маркером для проведения антихеликобактерной терапии. Однако есть исследователи, которые не отмечают взаимосвязи между выраженностью изменений СОЖ и токсигенностью штамма возбудителя.

По нашим данным, из 140 НР-инфицированных детей у 103 детей (74%) обнаружен высокий титр специфических антител к CagA по результатам ИФА крови. Частота токсигенных CagA(+) штаммов НР при поверхностном гастродуодените составила 53,3%, при эрозивном гастродуодените — 82,2%, при язвенной болезни 12-перстной кишки — 79,3%. Именно в этой группе детей достоверно чаще встречаются нодулярный гастродуоденит, эрозивный гастродуоденит и язвенная болезнь 12-перстной кишки (р<0,05).

Уреаза НР считается одним из важных факторов патогенности микроба и обеспечивает ему комфортные условия существования в кислой среде желудка. Есть сведения, что уреаза способна активизировать нейтрофилы и моноциты даже без инвазии в эпителиальный пласт. Однако в нашем исследовании титр антител к рекомбинантной уреазе НР оказался низким у НР(+) и НР(-) детей и не зависел от формы поражения СОЖ. Данные зарубежных авторов также подтверждают наличие низкого иммунного ответа на уреазу, в связи с чем и сделан вывод о слабой иммуногенности уреазы .

Патогенез НР-инфекции можно представить в трех аспектах.

• Первый этап - попадание и адгезия микроба. Бактерия хорошо передвигается в вязкой слизи с помощью мощных жгутиков. Уреаза, располагающаяся не только в цитоплазме НР, но и на поверхности клеток, расщепляет мочевину желудочного сока до аммиака и предохраняет микроб от действия соляной кислоты. Бактерия адгезируется на поверхности желудочных эпителиоцитов, где фосфолипаза разрушает наружный фосфолипидный слой мембран, вследствие чего микроб проникает внутрь эпителиальных клеток. Однако только инвазии и адгезии недостаточно для развития патологического процесса. Вакуолизирующий цитотоксин НР способен вызывать образование крупных вакуолей, что приводит к дегенерации клеток. Деструкция клеток является первым этапом формирования острой эрозии, а затем и язвы .
• Второй этап патогенеза - взаимодействие или "ускользание" от иммунной системы хозяина. Адгезия микроба, высвобождение им цитотоксинов и ферментов, колонизация СОЖ приводят к запуску гуморального и клеточного ответов макроорганизма. Компоненты НР стимулируют продукцию провоспалительных цитокинов, что приводит к миграции воспалительных клеток и высвобождению ими реактивных метаболитов кислорода и миелопероксидазы. НР-инфекция приводит к развитию хронического воспаления в СОЖ, которое гистологически характеризуется дегенерацией эпителия и инфильтрацией воспалительными клетками. Миграция и активация иммунокомпетентных клеток в СОЖ индуцируется как бактериальными факторами самого микроба, так и посредством высвобождаемых провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-8, ИЛ-6, ФНО-α, фактора хемотаксиса макрофагов .

Мы изучали продукцию провоспалительных цитокинов ИЛ-1α, ИЛ-1β и ИЛ-8 клетками СОЖ у НР(+) и НР(-) детей. При иммуногистохимическом исследовании криосрезов биоптатов СОЖ методом непрямой иммуногистохимии продукция ИЛ-1α была зафиксирована только у НР(+) детей и не обнаруживалась у НР(-) пациентов. Уровни продукции ИЛ-1β и ИЛ-8 в СОЖ были достоверно повышены у НР(+) детей (р<0,05). Так, продукция ИЛ-1β клетками СОЖ была подтверждена у 73,7% НР(+) детей и только у 38,5% НР(-) детей. Кроме того, максимально высокая продукция ИЛ-1β отмечалась в группе детей с НР-ассоциированными эрозивно-язвенными повреждениями СОЖ. Продукция ИЛ-8 клетками СОЖ была зафиксирована у 70% НР(+) детей и лишь у 30% НР(-) детей (рис. 1). Таким образом, доказано, что НР вызывает значительную стимуляцию продукции провоспалительных цитокинов в СОЖ, что позволяет поддерживать местный воспалительный ответ, но не влияет на выраженность микробной колонизации.

При НР-гастрите гистологически выявляется нейтрофильная и лимфоцитарная инфильтрация СОЖ (с преобладанием Тх 1-го типа), причем нейтрофильную инфильтрацию СОЖ считают основным признаком активности гастрита . В ходе исследования проводилось изучение продукции эндогенной перекиси водорода и миелопероксидазы клетками СОЖ как косвенного маркера лейкоцитарной (нейтрофильной) инфильтрации СОЖ. При иммуногистохимическом исследовании выявлена высокая активность продукции перекиси водорода и миелопероксидазы клетками СОЖ как у НР(+), так и НР(-) детей (рис. 2). Таким образом, эти показатели свидетельствуют об активности воспаления слизистой независимо от НР-инфицирования и могут рассматриваться как неспецифические маркеры воспалительного ответа.

Также возрастает инфильтрация СОЖ В-лимфоцитами, которые группируются в собственной пластинке СОЖ, вокруг очагов размножения НР и очагов кишечной метаплазии. Незрелые В-лимфоциты образуют центры размножения (очаги лимфофолликулярной гиперплазии слизистой), описываемые при ФГДС как нодулярные элементы. Однако миграция иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления не оказывает влияния на степень обсеменения слизистой. Механизмы тканевого иммунного ответа по-прежнему до конца не ясны .

«Цитокиновая сеть» способствует активации не только Т-клеточного звена, но и В-лимфоцитов, ответственных за синтез антихеликобактерных антител. Определение специфических Ig G к НР лежит в основе серологического метода первичной диагностики НР-инфекции. У детей старшего возраста гуморальный ответ формируется через 18-60 дней с момента заражения и титр антител сохраняется длительное время даже после успешной эрадикации, что не позволяет использовать серологические тесты для контроля эрадикации .

Согласно нашим данным, уровень специфических антихеликобактерных антител, по результатам ИФА, составил у НР(+) и НР(-) детей 1,305 и 0,669 соответственно (р<0,001). Титр Ig G к НР нарастал в зависимости от тяжести морфологических изменений СОЖ. Так, у детей с неизмененной СОЖ титр Ig G составил 0,873, при поверхностном гастродуодените — 1,125, а при язвенной болезни 12-перстной кишки — 1,422 (р<0,05). Но, к сожалению, гуморальный ответ оказывается недостаточно эффективным в борьбе с инфекцией.

• lТретий этап патогенеза - размножение, повреждение тканей, передача новому восприимчивому хозяину. Результат взаимодействия НР и макроорганизма зависит не только от степени инвазии и вирулентных свойств генетически гетерогенных штаммов возбудителя, но и от иммунологической реактивности детского организма. Случаи "здорового бактерионосительства", как и случаи самоизлечения у детей, по-видимому, обусловлены особенностями местной иммунной защиты СОЖ и общего иммунологического статуса ребенка.

Признание главенствующей роли НР повлекло за собой создание многокомпонентных антихеликобактерных программ лечения, направленных на эрадикацию самого возбудителя. Схемы лечения взрослых больных, в большинстве своем представленные агрессивными и небезопасными для ребенка средствами, стали автоматически переноситься в педиатрическую практику. Современные программы лечения НР-ассоциированных заболеваний включают в себя сочетание двух-трех антибактериальных средств и антисекреторных препаратов. Возникает парадокс: зачастую гораздо более тяжелые и даже угрожающие жизни состояния лечат меньшим количеством антибактериальных препаратов, чем НР. Сегодня даже острые кишечные инфекции легкой, а иногда и средней степени тяжести инфекционисты предлагают лечить без антибиотиков. В случае НР-инфицирования педиатр должен представлять, что даже успешная эрадикация не дает гарантии от реинфицирования. По данным литературы, риск реинфицирования детей уже через 6 месяцев после успешного лечения достаточно велик. Вместе с тем довольно часто на фоне проведения антихеликобактерной терапии у детей возникают побочные реакции и осложнения: аллергические и гепатотоксические реакции, нарушения микробиоценоза кишечника, моторные нарушения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ГЭР, ДГР). Эти обстоятельства часто ставят под сомнение целесообразность проведения антихеликобактерной терапии всем НР-инфицированным детям.

Наконец, эффективность эрадикации постоянно снижается из-за быстро возрастающей резистентности НР к используемым препаратам. Этот факт связывают с выраженной нестабильностью и изменчивостью генома НР, о чем уже упоминалось выше, а также с широким использованием препаратов, входящих в схемы терапии, по другим показаниям.

В нашей работе мы проводили сравнительный анализ эффективности эрадикации различных схем терапии у НР(+) детей (рис. 3). Процент успешной эрадикации при использовании схемы амоксициллин — метронидазол — де-нол составил 43%, схемы амоксициллин — метронидазол — фамотидин — 50%. Замена в этих схемах метронидазола фуразолидоном привела к тому, что эффективность эрадикации выросла до 76%, что свидетельствует о перспективности использования фуразолидона в эрадикационных программах. Применение только симптоматической терапии (антациды, цитопротекторы, прокинетики, физиотерапия) без использования антибактериальных средств привело к санации от НР в 37% случаев. Использование симптоматической терапии в сочетании с лазеротерапией на эпигастрий и биологически активные точки позволило добиться эрадикации у 75% детей. Таким образом, мы не получили удовлетворительной эрадикации при применении различных вариантов «тройной» терапии, видимо, из-за высокой лекарственной резистентности. Сочетание симптоматической и иммуномодулирующей терапии позволило достичь сопоставимых с эрадикационными схемами результатов, но без использования агрессивных препаратов. Следует заметить, что улучшение клинической картины и эпителизация эрозивно-язвенных дефектов СОЖ происходили примерно в одинаковые сроки при использовании эрадикационных и альтернативных программ лечения.

В заключение следует отметить, что, несмотря на активное изучение НР-инфекции в последние годы, многие вопросы, касающиеся патогенеза инфекционного процесса и методов адекватной терапии НР-ассоциированных заболеваний у детей, ждут своего окончательного решения. А до тех пор педиатр должен весьма взвешенно подходить к назначению эрадикационной терапии НР, руководствуясь одной из заповедей Гиппократа: «Не навреди!»

Литература

1. Аруин Л. И., Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Хронический гастрит. Амстердам, 1993. 362 с.
2. Домарадский И. В. Вопросы патогенности Helicobacter pylori // Эпидемиол. и инфекц. болезни. 2001. № 2. С. 45-47.
3. Пасечников В. Д., Машенцева Е. А., Журбина Н. В. и соавт. Воспалительный и иммунный ответ слизистой оболочки желудка на H.pylori при язвенной болезни // Росс. журнал гастроэнт., гепатол. и колопрокт. 1998. Т. V111. № 3. С. 41-45.
4. Циммерман Я. С. Гастродуоденальная патология и Helicobacter pylori // Клин. фармакол. и терапия. 1999. № 2.
5. Циммерман Я. С., Зинаттулин М. Р. Концепция взаимоотношений организма человека и Helicobacter pylori // Клин. медицина. 1999. № 2. С. 52-56.
6. Ando T., Perez-Perez G. I., Kusugami K., Blazer M. J. et al. Anti-CagA immunoglobulin G responses correlate with interleukin-8 induction in human gastric mucosal biopsy culture // Clin and Diagn Labor Immunol. 2000. Vol. 7. № 5. P. 803-809.
7. Bamford K. B., Fan X., Crowe S. E. et al. Lymphocytes in the human gastric mucosa during H.pylori have a T-helper cells 1 phenotype // Gastroent. 1998. № 114. P. 482-492.
8. Blazer M. J., Berg D. E. et al. Helicobacter pylori genetic diversity and risk of human diseases // J. Clin. Investig. 2001. Vol. 107. №7. P. 767-773.
9. Blazer M. J. Helicobacter pylori and gastric diseases // Brit. Med. J. 1998. Spl 316. P. 1507-1510.
10. Camorlinga-Ponce M., Torres J., Perez-Perez J. et al. Validation of a serological test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection and the immune response to urease and CagA in children // Amer. J. Gastroent. 1998. Aug 93 (8). P. 1264-1270.
11. Chavez E., Sanmiento F., Lopez M. et al. Interleukin-8 levels in gastric biopsies of children colonized by Helicobacter pylori // Rev. Med. Clin. 1998. Feb 126 (2). P. 139-142.

В. А. Александрова, доктор медицинских наук, профессор
И. П. Козлова
СПбМАПО, Санкт-Петербург

Обратите внимание!

• Инфекция НР считается одной из самых распространенных в мире. Ею страдает около половины населения Земли, однако хронический гастродуоденит и язвенная болезнь развиваются лишь у части инфицированных.
• По данным литературы, при введении чистой культуры НР добровольцам только у одного из 8-10 человек развивается гастрит, а экспериментальной модели НР-ассоциированной язвенной болезни до сих пор не существует.
• Присутствие НР в желудке связано с повышенным риском развития пептической язвы и аденокарциномы, а отсутствие НР связано с высоким риском гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее последствий, пищеводом Барретта и аденокарциномой пищевода.
• Видимо, НР может проявлять свои патологические свойства только при нарушении равновесия в микроэкологической системе желудка и изменении местной иммунологической защиты гастродуоденальной слизистой.

В 1994 году Нelicobacter pylori (Hp) - эта инфекция признана международным агенством по изучению рака канцерогеном, способствующим развитию не только хронического гастрита, но и рака желудка. В Маастрихтском конценсусе 1V (2015 г) указано, что риск развития рака желудка увеличивается при тяжелом атрофическом антральном гастрите в 18 раз, а при атрофии антрального отдела и фундального отдела желудка - в 90 раз. Эрадикация (уничтожение после курса антихеликобактерной терапии) Нр является экономически эффективной стратегией профилактики рака желудка и должна рассматриваться во всех популяциях. Из сведений литературы (Hooi , J. K Y. et. al., Gastroenterology.2017 Apr 26), в 2015 году в мире было инфицировано Hp желудка примерно 4,4 млрд человек, что соответствует больше половины всей мировой популяции.

Я, доктор медицинских наук, гастроэнтеролог высшей категории Васильев В.А. принял участие в работе 24-Й ЕВРОПЕЙСКОЙ ГАСТРОНЕДЕЛИ, КОТОРАЯ СОСТОЯЛАСЬ 15 - 19 ОКТЯБРЯ 2016 ГОДА В ВЕНЕ (АВСТРИЯ), общался с профессорами гастроэнтерологии из стран Европы, США, Австралии, Японии и других стран по вопросам современной диагностики и лечения пилорических хеликобактерий-H. Pylori. Мы с профессиональным интересом обсудили с ведущими гастроэнтерологами мира (эти ученые принимали активное участие в октябре 2016 года в создании Маастрихт - 5, в котором говорится все о современных подходах к диагностике и ликвидации пилорических хеликобактерий-H. Pylori в желудке) современные схемы антихеликобактерной терапии, что стало полезным для меня по внедрению новых сведений в мою гастроэнтерологическую практику в Одессе. В частности, эффективность современной эрадикации H. Pylori с использованием в терапии пациентов лекарств: vonoprazan +amoxicillin. Я в свою очередь рассказал о накопленном опыте антихеликобактерной терапии в условиях Гастро-центра в г. Одессе.

Фото 1. Слева на право: д. мед. н. врач гастроэнтеролог Васильев В.А. (г. Одесса., Украина), профессор гастроэнтерологии Emeritus (Канада), профессор гастроэнтерологии Peter Malfertheiner (Германия), справа- профессор гастроэнтерологии из Австралии. Участники 24-ой Европейской гастронедели (г. Вена., 15-19 октября 2016 г.)

Хеликобактериоз желудка - наличие инфекции Н.pylori (Нр) в желудке. Инфекция Н.pylori (Нр) желудка является причиной 100% случаев хронического антрального гастрита, 95% случаев дуоденальной язвы, 80-90% случаев добракачественных немедикаментозных язв желудка, МАLТ- лимфом желудка, 70-80% случаев некардиального рака желудка.
Наличие инфекции Нр в желудке способствует прогрессированию хронического гастрита, в том числе бессимптомно протекающего, с развитием в динамике атрофии слизистой оболочки желудка (предраковое состояние) и в последующем - кишечной метаплазии и дисплазии (предраковые изменения) в слизистой оболочке желудка, а затем - рака желудка.
В связи с вышеизложенным, диагностике Н.pylori (Нр) желудка придается в гастроэнтерологической практике большое значение, как и эрадикации Нр (уничтожение и выведение Нр из желудка).
Helicobacter pylori (Нр), хеликобактерии желудка - это спиралевидные грамотрицательные бактерии, в длину 3 мкм, диаметром около 0,5 мкм. Бактерия имеет 4-6 жгутиков и способна быстро передвигаться по слизистой оболочке желудка. Кокковые формы бактерий обнаруживали в водоемах различных стран. Заражение происходит от человека к человеку.

Хеликобактерии (микроорганизмы) попадают с инфицированными продуктами, водой в желудок и сохраняются на слизистой оболочке желудка. На период нахождения хеликобактерии в желудке сохраняется воспаление слизистой оболочки с вероятным развитием эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом хеликобактерии (хеликобактеры, пилорические хеликобактерии) могут являться пусковым фактором в развитии предрака (атрофический гастрит с метаплазией, дисплазией) желудка. При попадании хеликобактерии (Нр) в желудок она адаптируется к жизни на слизистой оболочке желудка. Helicobacter pylori (Нр) является фактором риска для развития язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, предраковой патологии желудка (атрофический гастрит, метаплазия, дисплазия) с исходом в рак желудка (многолетний процесс).
Таким образом, длительное нахождение пилорических хеликобактерий в желудке (над слизистой оболочкой) последовательно запускает процессы: хроническое воспаление, гастрит, атрофический гастрит, рак желудка или процессы: хроническое воспаление, гастрит (гастродуоденит), язва желудка (язва двенадцатиперстной кишки).
Еще более поражающим действием на слизистую оболочку желудка (развитие эрозий, язвы, кровотечения) пилорические хеликобактерии оказывают при употреблении пациентом нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак и др.), аспирина, гормонов и других лекарств.

Рис.1 Рис. 2

Рис.1 Электронно-микроскопическое изображение пилорических хеликобактерий (Нр)
Рис.2 Пилорические хеликобактерии (Helicobakter pylori - Нр) при гистологическом изучении биоптатов слизстой оболочки желудка (Окраска по Романовскому-Гимзе)

Методы диагностики Helicobacter pylori (Нр):

Гистологический метод (в срезах окрашенных биоптатов слизистой оболочки желудка при микроскопии)
- быстрый уреазный тест (в биоптатах слизистой оболочки желудка)
- культуральный (бактериологический) метод (в биоптатах слизистой оболочки желудка)
- дыхательный тест с мочевиной
- микроскопия среды (биоптат, мазок) слизистой оболочки желудка
- определение ПЦР антигена Нр в кале («стул-тест»)
- определение антител к Нр в крови (малопригоден для контроля эффективности лечения)
- качественное обнаружение ДНК (ПЦР-диагностика) к Нр в биоптатах слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, десен, слюне, копрофильтрате
- генотипирование позволяет дифференцировать рецидив инфицирования Нр и повторное заражение.

Среди 62 генов патогенности выделены наиболее патогенные 1-й тип, способствующий развитию язвы, рака и менее патогенный 2-й тип.

Рис.1 Рис.2

Рис.1 Молекулярная модель Нр (ДНК - возбудителя)
Рис.2 Модель молекулярного изображения уреазы Нр

К методам диагностики пилорических хеликобактерий (Н.pylori) врача гастроэнтеролога в обычной практике следует отнести:

1. Быстрый уреазный метод, который выполняется в эндоскопическом кабинете, с использованием прицельно взятого биоптата со слизистой оболочки желудка (чувствительность - 90,0%,специфичность - 95,0%)

2. Гистологический метод, с определением Нр в гистологических срезах,прицельно взятого биоптата со слизистой оболочки желудка, в лаборатории (чувствительность - 90,0-93,0%, специфичность - 90,0-95,0%)

3. Определение антигена Нр в кале (стул-тест), который определяется в лаборатории (чувствительность - 97,0%, специфичность -98,0%)

Лечение лиц с хеликобактерной инфекцией (Нр)

Врач гастроэнтеролог назначает (индивидуальный подход) антихеликобактерную терапию (одну из схем на протяжении 14 дней) пациентам (первый уровень терапии, второй уровень, сложные случаи, при непереносимости пенициллина и т д.)Среди пациентов - лица с диспепсией, хроническими гастритами (в т.ч. атрофическим), с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д. Врач гастроэнтеролог использует алгоритм применения схем антихеликобактерной терапии, рекомендуемые Маастрихтским консенсусом 1V (2015 г) с дополнениями (2016г и 2017г: ИПП+ 3 антибиотика; увеличение дозы ИПП и т.д.), которые включают: первую линию, вторую линию (фторхолинолонсодержащий режим) и т.д.

Показания для эрадикации (уничтожение) Нр:
-
- диспепсия неисследованная
-
- ,
- необъяснимая железодефицитная анемия
- длительное применение аспирина, диклофенака и др.
- другие заболевания, согласно полного перечня, о чем знает врач гастроэнтеролог

В случае неудачи второй линии антихеликобактерной терапии рекомендовано исследование чувствительности Нр к антбиотикам:

1) с помощью культурального метода

2) или молекулярного определения резистентности генотипа для подбора индивидуальной терапии

Непосредственно автором - гастроэнтерологом Васильевым В.А. эффективность эрадикации (не выявление антигена Нр в анализе кала после антихеликобактерной терапии) пациентов с диспепсией, хроническими гастритами, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки составила более чем 90% (в период 2014 -2017 гг)

Следует выделить кислотозависимые заболевания, ассоциированные HELICOBACTER PYLORI (Нр - хеликобактерии желудка) : диагностика и лечение

В гастроэнтерологической практике к врачу гастроэнтерологу часто обращаются пациенты с жалобами на изжогу, горечь во рту, отрыжку воздухом, тошноту или рвоту, чувство тяжести или боли в подложечной области, связанные с приемом пищи, нуждающиеся в обследовании и лечении. У некоторых больных, находящихся на лечении у семейного врача, терапевта, кардиолога, пульмонолога, невропатолога, травматолога, эндокринолога или/и принимающих самостоятельно нестероидные воспалительные препараты: диклофенак и другие), аспирин развиваются эрозии, язва желудка или двенадцатиперстной кишки (высокий риск кровотечения на фоне обезболивающего эффекта лекарств).

Среди кислотозависимых заболеваний выделяют следующие заболевания:
-
- хронический гастрит (в том числе антральный, химический гастрит при рефлюксах желчью)
- (язва),
- НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) - (гастродуоденопатия)

Диагностика кислотозависимых заболеваний:
- клиника заболевания
- эндоскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ЭФГДС) с прицельной биопсией для выявления эррозии, язвы, гастрита (после гистологического заключения)
- рентгеноскопия (графия) пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с целью диагностики пептической язвы/ или пептической структуры пищевода скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также пенетрации и малигнизации желудка
- рН - метрия пищевода, желудка, в том числе с целью определения кислотообразующей функции желудка и т.д.
- анализы крови (гемоглобин, железо и др.)
- другие исследования.

Диагностика HELICOBACTER PYLORI (хеликобактерии на слизистой оболочке желудка правоцируют и поддерживают хронический воспалительный процесс, способствуют некоторые типы формированию эрозии, язвы, аденокарциномы - рака желудка):
1. Биохимические методы:
- быстрый уреазный тест
- уреазный дыхательный тест с С- мочевиной
- аммонийный дыхательный тест
2. Морфологические методы:
- гистологический ((Нр в биптатах слизистой оболочке желудка)
- цитологический метод (Нр - хеликобактерии желудка в пристеночной слизи желудка)
3. Бактериологический метод
4. Иммунологические методы :
- антигены Нр в кале, слюне, зубном налете, моче
- антитела к Нр в крови с помощью иммуноферментного анализа
5. Молекулярно-генетические методы:
- полимеразная цепная реакция (ПЦР) для исследования биопсийного материала слизистой оболочки желудка, в том числе для верификации штаммов Нр -хеликобактерии желудка (генотипирование), определения степени чувствительности к кларитромицину

К методам контроля эрадикации врача гастроэнтеролога в обычной практике следует отнести методы, которые выполняются через 4 недели и более после курса антихеликобактерной терапии, с учетом того, что пациент не будет принимать в этот период ингибиторы протонной помпы,Н-2 гистаминые блокаторы, препараты висмута. Это следует учитывать.

Лечение кислотозависимых заболеваний + Нр (хеликобактерии желудка):
А. Медикаменты, дифференцированно назначаемые для лечения пациента с одним (несколькими) заболеванием:
- ингибиторы (блокаторы) протонной помпы: рабепразол и другие
- висмут трикалия дицитрат (табл. 120 мг)
- сукральфат (табл. 500 мг)
- препараты урсодезоксихолевой кислоты
- прокинетики
- регуляторы моторики
- пробиотики
- антибиотики (амоксициллин и др.)
- другие медикаменты
Б. Хирургическое лечение:
- ляпароскопическая фундопликация при осложнениях ГЭРБ: пищевод Баррета, рефлюкс -эзофагит III - IV степени и другие
- при осложнениях язвенной болезни (пенетрация, прободение язвы, кровотечение)

Примечание :
1. Диагностику и лечение кислотозависимых заболеваний с Нр (хеликобактерии желудка) с использованием антихеликобактерной терапии проводит гастроэнтеролог, с учетом рекомендуемых международных стандартов, соглашений и рекомендаций, показаний и противопоказаний.

2. Гастроэнтеролог оценивает результаты эффекта непосредственного лечения (первой, второй или третьей линии антихеликобактерной терапии, проводит динамическое наблюдение).

3. Несвоевременное обращение пациента к гастроэнтерологу, как и самолечение, может привести к непредсказуемым последствиям.

По всем вопросам диагностики хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, предраковой патологии желудка, назначения эффективной антихеликобактерной терапии, профилактики обращайтесь к гастроэнтерологу.

В ноябре 2015 г. в г. Флоренция (Италия) состоялась очередная согласительная конференция Европейской группы по изучению Helicobacter pylori (Hp) принят Маастрихтский консенсус V (Маастрихт V), посвященный современным аспектам диагностики и лечения инфекции Hp. Какие вопросы на конференции рассматривались:

Проблеме повышения резистентности Hp к ранее эффективным схемам антибактериального лечения.
Опубликованы результаты исследований, в которых продемонстрированы новые возможности и высокая эффективность первичной и вторичной профилактики рака желудка (РЖ) как следствия наличия в организме Hр
Представлена публикация нового Киотского консенсуса, в котором дано определение хронического гастрита (ХГ) как инфекционного заболевания, вызванного Hp,
Предложены рекомендации по лечению всех инфицированных Нр независимо от наличия симптомов и осложнений, если нет противопоказаний или конкурирующих соображений.

Важно!
За вклад в изучение бактерии хеликобактер пилори ученые Барри Маршал и Робин Уоррен в 2005 году получили Нобелевскую премию в области медицины. Именно они опровергли медицинскую доктрину о роли стресса, острой пищи и повышенной кислотности в этиологии язвы.

Где прячется инфекция, у кого находят и как распространяется?

Основным резервуаром инфекции являются Нр-положительные лица. Установлено, что Нр довольно широко распространена в слизистой желудка как среди взрослых, так и среди молодых возрастных групп – у детей и подростков.

Заражение чаще происходит внутри семьи или других тесно общающихся групп, так как инфекция распространяется при использовании одной и той же посуды, несоблюдении правил гигиены, скученности проживания. Часто инфекция передается от матери к ребенку (через слюну, попавшую на соску, ложку и другие предметы). Заразиться инфекцией хеликобактер пилори можно даже при поцелуе.

Важной особенностью Hp является тропность к поверхностному эпителию слизистой оболочки желудка. Оптимальной для внедрения и активации Hp в слизистой оболочке является щелочная среда в желудке – рН от 4 до 8. Более кислое желудочное содержание (рН

Нр обычно располагается в слизистой оболочке под слоем слизи.

Почему инфицирование Нр опасно для пациентов?

Попав в организм человека, хеликобактер спускается в желудок. Далее этот микроорганизм – чуть ли не единственная бактерия, которую не уничтожает содержащий соляную кислоту желудочный сок – зарывается в слизистую оболочку желудка, нарушая структуру ее тканей и их функции. Это потенциально приводит к появлению воспаления слизистой желудка (гастрита), эрозий и язв. Кроме того, хеликобактер пилори изменяет местную кислотность желудка, что ведет к нарушению защитных свойств его оболочек.

При ослабленном иммунитете и длительном существовании в организме хеликобактер пилори может распространяться как на вышележащие отделы желудка, так и в луковицу двенадцатиперстной кишки. Это приводит к дальнейшему нарушению структуры и функций слизистой, распространению воспалительного процесса и появлению новых эрозий и язв.

Установлена четкая связь хеликобактерной инфекции с развитием гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рака желудка и ряда других заболеваний.

Как диагностировать наличие Нр?

В настоящее время медики разработали 2 диагностических пути:

* Неинвазивная диагностика – без проникновения в желудок

* Инвазивная диагностика (использование эндоскопических методик)
1. Неинвазивные методики.

1.1. Уреазный дыхательный тест (УДТ)

В развитых странах в последние годы стандартным методом контроля за эрадикацией стал уреазный дыхательный тест (УДТ) , который основан на способности уреазы разлагать мочевину до НСО3 ¯ и NH4 +. Из НСО3¯ образуется СО2, который, попадая в кровоток, затем транспортируется в легкие. Для проведения УДТ используется мочевина, чаще меченная радиоактивным углеродом 13С. Изотоп количественно определяют газовым хроматомасс-спектрометром или с помощью инфракрасного и лазерного оборудования. УДТ – быстрый и удобный метод, но ограничен в распространении из-за необходимости использовать дорогостоящее оборудование и изотопные препараты.

1.2 Иммунологические тесты.

Как альтернатива УДТ – использование иммунологических тестов исследования сыворотки пациента на наличие специфических к Нр антител. Такой тест на выявление специфических антител IgG/IgA/IgM является быстрым, высокочувствительным и информативным методом диагностики Hp-инфекции.

Важно! Наиболее распространненым исследованием является выявление Антител IgG, IgM или СУММАРНЫХ к Hр в качестве стандартного инструмента для исследования эпидемиологии инфекции. Тесты, к примеру, используются для скрининга бессимптомных лиц из семей больных с заболеваниями, связанными с инфекцией Hp-инфекции.

Также в ряде случаев используется определение Hр в кале (количественное определение)

1.3 Неизотопный дыхательный тест (хелик-тест).
Диагностическая ценность популярного в Украине неизотопного дыхательного теста (хелик-теста) крайне низка, потому в диагностике Hp этот метод применять не рекомендуется.

2.2. Инвазивные методики.

К инвазивным методикам – с использованием эндоскопии – относятся:
Гистологический
Цитологический
Быстрый уреазный тест
Фазово-контрастная микроскопия
Бактериологический метод
Полимеразная цепная реакция

ВАЖНО! Инвазивные методики хороши для стационаров и специализированных медучреждений, но в работе практического врача в качестве скринингового теста наиболее часто используются иммунологические тесты.

Зачем искать у пациентов Hp?

Наличие Нр – важнейший фактор дальнейшего лечения и прогноза пациентов. Инфицирование Helicobacter pylori является:

1) основной причиной хронического гастрита и язвенной болезни;
2) эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы, подтвердили связь персистирующей инфекции с повышенным риском возникновения рака желудка
3) Нр является причиной большинства случаев лимфомы – формы онкогематологических заболеваний, характеризующихся пролиферацией клеток лимфоидной ткани, связанной с слизистой оболочкой пищеварительного тракта.

Кому показано исследование на наличие Нр?

Анализ на наличие Нр показан всем, кто жалуется на болезненные ощущения и дискомфорт в области желудка. Как правило, поводом для назначения анализа на хеликобактер пилори становятся следующие симптомы:

Боли в желудке после приема пищи.
Частая отрыжка.
Повторяющаяся изжога.
Затруднение во время глотания пищи.
Метеоризм и урчание в животе.
Тошнота и рвота.
Частая диарея и запоры, длящиеся более двух суток.
Нарушение аппетита и потеря веса без видимой причины.
Появление крови во время рвоты и дефекации.

Поскольку хеликобактерная инфекция провоцирует развитие многих поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, ее своевременное обнаружение и ликвидация позволяет избежать развития серьезнейших нарушений здоровья, вплоть до онкологических заболеваний – рака желудка и

Как готовить пациентов к исследованию на наличие Нр?

Для исключения ложноотрицательных результатов минимум за 2 недели до диагностики Hp с помощью этих методов прекращается:

1) лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП),
2) минимум за 4 нед – антибиотиками и соединениями висмута.

Что такое стратегии test-and-treat и scope-and-treat?

1. Стратегия test-and-treat

Иммунологические тесты по попределению допустимо использовать только в общеклинической практике для первичной диагностики Hp с использованием стратегии test-and-treat.
Чаще всего при неисследованной ренет диспепсии в работе врача на первичном уровне следует по-прежнему приманять стратегию test-and-treat (т. е. неинвазивным методом устанавливать наличие Hp и при положительном результате назначать первую линию эрадикации).
У молодых пациентов с неисследованной диспепсией эта стратегия является более предпочтительной, чем назначение ИПП и проведение эндоскопии, поскольку позволяет уменьшить затраты на диагностику и исключить дискомфорт, связанный с использованием инвазивной диа¬гностики.

2. Стратегия scope-and-treat

У пациентов с симптомами тревоги, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а также у пациентов пожилого возраста (старше 50 лет) стратегию test-and-treat применять нельзя – вв данных ситуациях рекомендуется стратегия scope-and-treat с обязательным эндоскопическим обследованием и последующим лечением при положительных результатах.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ – что делать семейному врачу при подозрении на наличие Нр – инфицированной патологии желуудка или 12-перстной кишки?

Какой именно метод выбрать для первичной диагностики инфекции, зависит от:

Конкретной клинической ситуации,
возможностей лечебного учреждения,
состояния пациента.

Возможность правильной интерпритации результатов дагностики во многом зависит от соблюдения правил забора биологического материала, условий и сроков его хранения, консервации и транспортировки в лабораторию для каждого конкретного исследования. Даже при соблюдении этих правил, каждый из методов имеет свои пределы диагностических возможностей, которые отражены в их основных рабочих характеристиках.

* Если имеются показания к проведению диагностической эндоскопии (язвенная болезнь желудка, язвенное кровотечение, геморрагический гастрит, новообразования желудка и др.), то на фоне прицельной биопсии слизистой оболочки из преддверия привратника (из одного участка) и тела (из двух участков – передняя и задняя стенки) желудка – наиболее предпочтительными методами для выявления Hp считаются:
– проведение гистологического исследования – фиксация и окраска препаратов для гистологического исследования обычно занимают несколько дней
– проведение ускоренного уреазного теста) – оценка результата уреазного теста занимает несколько часов

* По особым показаниям могут быть проведены (перечисленные исследования являются трудоемкими, дорогостоящими и пока еще используются редко):
– посев бактериальной культуры
– полимеразная цепная реакция (ПЦР)
– уреазный дыхательный тест

* При непонятной ситуации, в качестве скринингового обследования, при ситуации, когда диагноз был установлен ранее (например- диагноз язвенная болезнь желудка – был установлен ранее, во время эзофагогастродуоденоскопии, то тестированием выбора для выявления инфицирования слизистой оболочки желудка Hp может быть:
– иммунологический тест
– уреазный дыхательный тест

Наиболее доступным, быстрым и информативным, а также наименее связанным с хранением и подготовкой материала является иммунологический тест.

Результаты анализа на антитела готовятся в течение одного дня, не считая дня сдачи анализа. При необходимости возможна срочная подготовка результатов, она займет всего 2–3 часа. В разных лабораториях могут использоваться разные единицы измерения. Одна из наиболее распространенных - Ед/мл. Результаты трактуются следующим образом:

Антитела IgG к Hр: менее 0,9 – отрицательный результат; 0,9-1,1 – сомнительный результат; более или равно 1,1 – положительный результат.
Антитела IgM к Hp: менее 0,9 — отрицательный результат; от 0,9 до 1,1 – сомнительный результат; более 1,1 — положительный результат.
Суммарные антитела к Helicobacter pylori (SCREEN)
Дети: менее 0,8 – отрицательный результат; 0,8-0,9 — сомнительный результат; более 0,9-положительный результат.
Взрослые: менее 0,9 – отрицательный результат; 0,9-1,1 – сомнительный результат; более 1,1-положительный результат.
Трактовка результатов при исследовании кала – Специфичность: 96,0%)

При трактовке результатов нужно учитывать следующие особенности:

Положительный результат указывает на наличие текущей Нр – инфекции или перенесенной инфекции, поэтому иммунологический тест не обладает диагностической точностью у лиц, которые уже перенесли инфекцию.
У пациентов с острой инфекцией на ранней стадии могут не обнаруживаться уровни антител IgG.
Не существует возможной корреляции между титром IgG и степенью тяжести гастрита, вызванного Hp.
У пациентов с ослабленным иммунитетом полученные результаты следует интерпретировать с осторожностью.

Какие скрипты использовать практическому врачу для назначения иммунологического теста для определения инфицирования Нр:

Свойство – иммунологический тест – это исследование крови пациента на наличие специфических к Нр антител.

Преимущество – тест на выявление специфических антител IgG/IgA/IgM/суммарных является:

1) информативным – дает ответ на наличие или отсутствие инфицирования
2) быстрым – делается в отличие от других методов в течение суток
3) высокочувствительным – особенно высокая чувствительность отмчается у антител IgG
методом диагностики Hp-инфекции

Выгода для доктора – использование данного теста позволит убедиться в наличии или отсутствии Нр-инфицирования желудка или 12-перстной кишки, в случае наличия Нр-иннфекции назначить современную терапию с целью предотвращения прогрессирования гастрита или дуоденита, профилактики язвенной болезни и защиты от развития рака желудка.

Выгоды для пациента:

1) Прохождение исследования крови на наличие Нр-инфицирования позволит пациенту знать о наличии или отсутствии у него Нр в желудке и 12 – перстной кишке, правильном лечении при инфицировании и профилактике возможных серьезных заболеваний, в том числе и онкологических.

2) При при положительном результате исследования пациент должен проинформировать остальных членов семьи, чтобы понимать риск распространения Нр-инфицирования в семье.

Важно! Само по себе выявление Нр в слизистой оболочке не всегда свидетельствует о наличии заболеваний желудка или двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с этой инфецией. Обсеменение слизистой оболочки может встречаться и у совершенно здоровых людей, генетически невосприимчивых к Hр, у которых бактерия не способна к адгезии на эпителии.

Клиническое значение имеют случаи сочетания инфицирования Hp и характерных эндоскопических признаков хронического антрального гастрита, пангастрита, хронического активного дуоденита, язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Почему важно лечить патологию желудка и 12-перстной кишки, связанную с
Нр-инфицированием?

Положение 17 Киотского консенсуса говорит о том, что всем пациентам с положительными результатами на Нр необходимо проводить эрадикационную терапию, если нет обоснованных иных мнений.

Нр-инфекция и риск возникновения рака желудка.

В 1994 году экспертная группа IARC (Международное агентство по изучениюрака) признала Нр канцерогеном 1-го класса, повторно эта классификация была подтверждена в 2009 году
89 % некардиального рака желудка связаны с хронической инфекцией Нр
Инфекция в 5.5 % ассоциирована с различными видами рака и в 65 % случаев с раком желудка

ВАЖНО! Положение 20 Киотского консенсуса констатирует тот факт, что эрадикационная терапия Нр уменьшает риск развития рака желудка. Степень уменьшения риска зависит от наличия, тяжести и выраженности атрофического поражения в момент проведения эрадикации.

Может ли произойти самоизлечение от Нр-инфекции?

Не может. Это объясняется “недоступностью” бактерии для антител в слое желудочной
слизи, невозможностью выделения IgG в просвет желудка при относительном дефиците секреторных IgA, а также “антигенной мимикрией” бактерии Нр.

Выводы :

1. Для практического доктора все клинически важные проявдения патологии желудка и 12-перстной кишки должны являться поводом для скрининговых исследований на наличие Helicobacter pylori, поскольку само по себе наличие Нр может являться фактором развития рака желудка.

2. Наиболее простім и достуупнім методом определения Нр является иммунологический тест (Антитела IgG, IgM или СУММАРНЫЕ к Hр)

3. При обнаружении инфекции Нр врачу нужно принимать решение о назначении эрадикационной терапии.

• Диагностика Helicobacter pylori (Нр)

Диагностика Helicobacter pylori (Нр)

Инфекция Helicobacter pylori (Нр) в настоящее время считается важнейшим фактором патогенеза язвенной болезни, поэтому рекомендуется больных язвенной болезнью обследовать на наличие Нр.

Для диагностики Нр-инфекции используют методы, непосредственно выявляющие бактерию (бактериологический, морфологический) или обнаруживающие продукты ее жизнедеятельности в организме больного (уреазный, дыхательный):

1. бактериологический метод - посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциально-диагностическую среду;

2. морфологический метод:

• гистологический - окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, толуидиновым синим, по Вартину-Старри, Генте;
• цитологический - окраска бактерии в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Граму;

3. уреазный - определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор;

4. дыхательный - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 14С или 13С; они выделяются в результате расщепления в желудке больного меченой мочевины под действием уреазы бактерии Нр;

5. иммуноферментный метод определения антител класса М и G к Нр;

6. определение Нр с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в кале.

Бактериологический метод в связи с трудностями выращивания микроорганизма используют в основном в научно-исследовательских целях. Метод ПЦР только начал применяться в клинической практике.

Гистологический метод является "золотым" стандартом диагностики Нр. Метод позволяет не только выявить наличие Нр, но и определять степень обсемененности по следующим критериям:

• бактерии в препарате отсутствуют;
• слабая обсемененность (до 20 микробных тел в поле зрения);
• умеренная обсемененность (от 20 до 50 микробных тел в поле зрения);
• выраженная обсемененность (свыше 50 микробных тел в поле зрения).

Бактериоскопия мазка-отпечатка значительно сокращает время исследования (до 15-20 мин вместо 5-7 дней при гистологическом исследовании). К недостатку метода можно отнести невозможность определять степень обсеменения.

Наиболее перспективным для определения жизнедеятельности Нр считается дыхательный тест, поскольку он неинвазивный и позволяет выявлять активно функционирующие бактерии, что особенно важно для оценки эффективности проведенной санации. Однако метод требует специального оборудования, что в настоящее время ограничивает его широкое применение. Поэтому для определения жизнедеятельности Нр чаще используют уреазный тест.

Метод иммуноферментного анализа (ИФА), основанный на обнаружении специфических антигеликобактерных антител классов М и G в сыворотке крови, является неинвазивным высокочувствительным методом диагностики Нр-инфекции. Однако этот метод не позволяет установить, имеется ли в настоящее время активная инфекция или был только контакт с микроорганизмом в прошлом. В связи с этим метод ИФА может быть использован только для проведения скрининга с целью эпидемиологических исследований распространенности Нр-инфекции и выявления групп риска развития гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Нр, особенно бессимптомно протекающей.

Таким образом, обычно для выявления Нр пользуются гистологическим или цитологическим методом, а жизнедеятельность микроорганизма определяют с помощью уреазного теста. Для практических целей наиболее удобны метод бактериоскопии для быстрой диагностики Нр-инфекции и уреазный тест для оценки проведенной эрадикации.

А.Kaлинин и пр.

"Диагностика Helicobacter pylori (Нр)" и другие статьи из раздела

Классификация методов выявления инфекции Нelicobacter pylori представлена в таблице.

Инвазивные методы требуют проведения эндоскопического исследования (ФЭГДС) с биопсией и дальнейшим изучением гастробиоптатов. Неинвазивные методы эндоскопического исследования не требуют.

Гистологический метод

Гистологический метод исследования биоптатов СОЖ - микроскопия окрашенных различными способами (гематоксилин-эозином, по Гимзе, толуидиновым синим, по Вартину-Старри) мазков-отпечатков гастробиоптатов. Этот метод позволяет определить выраженность воспаления СОЖ, наличие атрофии, кишечной метаплазии и наличие (степень обсемененности) НР.

Быстрый уреазный тест (Хелпил-тест)

Быстрый уреазный тест (Хелпил-тест) - определение HР по уреазной активности микроорганизма в биоптатах СОЖ. Helicobacter pylori продуцирует уреазу, под влиянием которой происходит гидролиз мочевины с образованием иона аммония. При этом увеличивается рН среды, что можно зафиксировать с помощью изменения цвета индикатора. Гастробиоптаты помещают в раствор, содержащий мочевину и индикатор, изменение цвета которого косвенно свидетельствует о наличии HР.

Молекулярно-генетический метод - ПЦР в биоптате

Молекулярно-генетический метод исследования биоптатов СОЖ с помощью ПЦР позволяет выделять высокопатогенные и низкопатогенные штаммы HР.

Бактериологический метод

Бактериологический метод исследования биоптатов СОЖ: культуральное исследование и определение чувствительности HР к антибиотикам перед терапией первой линии важно проводить в регионах с высокой резистентностью к кларитромицину (более 15-20%), если планируется использовать стандартную трехкомпонентную эрадикационную терапию, одним из компонентов которой является кларитромицин. Бактериологический метод с определением чувствительности к антибиотикам также необходимо применять при неэффективности эрадикационной терапии второй линии.

Исследование кала на наличие антигена HР (ИФА)

ИФА (особенно с применением моноклональных антител) выявления антигена HР в кале является высокочувствительным и специфическим методом как для первичной диагностики инфекции НР, так и для контроля результата лечения.

Серологический метод

Серологический метод (ИФА) - определение антител IgG к HР в сыворотке крови - простой и доступный метод первичного скрининга инфекции. Учитывая, что антитела к HР сохраняются в течение многих месяцев после эрадикации микроорганизма, использование серологического метода не рекомендуется для оценки эффективности проведения эрадикационной терапии.

Уреазный дыхательный тест с 13С-мочевиной

Уреазный дыхательный тест - исследование состава выдыхаемого воздуха после приема раствора мочевины, меченной изотопом углерода (13С). При наличие в желудке обследуемого HР мочевина под действием уреазы, продуцируемой бактерией, подвергается гидролизу до Nh5+ и HCO3- с последующим образованием из HCO3- углекислого газа, который, попадая в кровоток, затем выделяется через легкие и может быть определен спектрометром в выдыхаемом воздухе. Этот тест может использоваться как для первичной диагностики HР, так и для оценки эффективности эрадикации.

На фоне инфекции Helicobacter pylori развиваются такие воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, как язва желудка или двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, гастродуоденит.

Нормы

• Гистологический метод исследования биоптатов СОЖ - в норме патологические изменения не определяются.
• Быстрый уреазный тест (Хелпил-тест) - в норме тест отрицательный.
• Молекулярно-генетический метод исследования биоптатов СОЖ с помощью ПЦР - в норме результат отрицательный.
• Бактериологический метод исследования биоптатов СОЖ - в норме результат отрицательный.
• ИФА (особенно с применением моноклональных антител) выявления антигена HР в кале - в норме результат отрицательный.
• Серологический метод (ИФА) - в норме результат отрицательный.
• Уреазный дыхательный тест - в норме тест отрицательный.

online-diagnos.ru

Helicobacter pylori (хеликобактериоз), антиген, кал

Helicobacter pylori antigen, stool

Описание исследования

Helicobacter pylori - бактерия в форме спирали, которая поражает стенку желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывая атрофический гастрит, язвенную болезнь и злокачественные образования. Около 50-60% населения инфицировано Helicobacter pylori, обычно заражение происходит еще в детстве.Благодаря своей форме Helicobacter pylori способна повреждать защитный слой слизистой оболочки желудка. Бактерия продуцирует фермент уреаза, который способен нейтрализовать соляную кислоту желудка. Таким образом стенка желудка становится восприимчивой к повреждающему действию соляной кислоты и пепсина, что ведет к язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.Helicobacter pylori может действовать непосредственно на клетки желудка, ослабляя защитный механизм и провоцируя воспаление слизистой. Helicobacter pylori способна усиливать секрецию соляной кислоты в желудке, хотя механизм этого процесса не изучен. Путь передачи инфекции - орально-фекальный и бытовой. Заражение обычно происходит от человека к человеку посредством близкого контакта (при поцелуях). Источником инфекции может быть слюна, вода.Часто инфекция может протекать латентно, не вызывая никаких симптомов.Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки практически в 100% случаев ассоциирована с Helicobacter pylori. Антибактериальная терапия, которая направлена на уничтожение бактерии, приводит к полному излечению от язвенной болезни.У 90% страдающих язвенной болезнью желудка обнаруживается Helicobacter pylori. Антибактериальное лечение приводит к рубцеванию язвы в 70-90% случаев. Тяжелое заболевание желудка - аденокарцинома - в 70-90% случаев вызвано инфицированием Helicobacter pylori.В кале инфицированного Helicobacter pylori можно обнаружить антиген бактерии. Через неделю после проявления симптомов активной инфекции количество бактерий в фекалиях сокращается, что снижает диагностическую ценность метода. Отсутствие антигена к хеликобактеру через 4 недели после проведенной терапии говорит об эрадикации Helicobacter pylori.

Данный анализ позволяет определить антиген Helicobacter pylori, возбудителя заболеваний желудка и двенадцатиперсной кишки. Анализ позволяет диагностировать хеликобактерную инфекцию.

Иммуно-ферментный анализ - ИФА

Информация, касающаяся референсных значений показателей, а также сам состав входящих в анализ показателей может несколько отличаться в зависимости от лаборатории!

В норме результат анализа отрицательный, то есть антиген Helicobacter pylori не обнаружен.

• Диагностика Helicobacter pylori
• Оценка эффективности антихеликобактерной терапии

• Инфицирование Helicobacter pylori

• Отсутствие инфицирования Helicobacter pylori.
• При сохранении клинических проявлений заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori, рекомендуется повторить анализ через 2 недели.

www.analizmarket.ru

Диагностика хронического гастрита типа В (НР)

ГАСТРИТ - воспаление слизистой оболочки желудка, сопровождающееся дистрофическими и некротическими изменениями.

Причины: нарушение качества и режима питания, химические и лекарственные препараты, инфекция, и прежде всего, Helicobacter pylori (HP). В этом случае отмечается лимфоцитарно-плазмоклеточная инфильтрация слизистой оболочки. На начальных стадиях процесс захватывает только антральный отдел желудка, что сохраняет его основные функции. В дальнейшем присоединяются нарушения регенерации и дифференцировки эпителиальных клеток, что приводит к атрофии слизистых и снижению секреторной функции желудка.

(ДИАГНОСТИКУ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА СМ. ВНИЗУ СТРАНИЦЫ)

количество 4

Диагностика заболевания

название

количество 4

Дополнительные исследования, помогающие уточнить диагноз

название

* - скидка 3% при оформлении заказа на сайте

Основные симптомы: хронический гастрит может протекать бессимптомно, наиболее характерны боли в верхних отделах живота и язвенно-подобный синдром (голодные эпигастральные боли, тошнота, чувство переполнения желудка, тревога, депрессия). Часто хронический гастрит В переходит в язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки. НР, образуя аммиак из мочевины, постоянно защелачивает антральный отдел желудка, что приводит к гиперсекреции гастрина и гиперпродукции соляной кислоты, которая воздействует на слизистую желудка, приводя к образованию эрозий и язвы, В то же время, НР выделяет особые токсические вещества, повреждающие слизистую оболочку желудка. Двойное повреждающее действие вызывает стимуляцию иммунной системы, истощая лимфоцитарное и фагоцитарное звенья иммунитета. Усиленная агрессия в сочетании со снижением защиты слизистых приводит к возникновению хронического гастрита и язвенной болезни, а также к раку и лимфоме желудка. Гастроскопия как диагностический прием с последующим исследованием биоптата для выявления НР может оказаться не достоверной из-за трудностей точного попадания в очаг инфицирования в измененной слизистой оболочки. Поэтому в настоящее время современная диагностика хронического гастрита В осуществляется с обязательным иммунологическим лабораторным исследованием инфекционного агента, т.е. выявления в кале антигена НР, в сыворотке крови - антител к НР, а также нарушений системного и местного иммунитета (иммунограмма и секреторный IgA). Кроме того, играет диагностическую роль и изменение микрофлоры кишечника.

immunotest.ru

Как сделать анализ кала на хеликобактер

Бактерия хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) живет в клетках слизистых тканей желудка и двенадцатиперстной кишки. Некоторые разновидности этого «обитателя» ЖКТ при определенных обстоятельствах способны разрушать здоровые клетки человеческого организма и провоцировать заболевания. Эта бактерия – самая частая причина возникновения гастритов, доуденитов и энтероколитов. Правильное лечение подобных недугов зависит от точного выявления «виновника». Для определения наличия и количества хеликобактерии в организме используется несколько методов, одним из которых является анализ кала или, на языке медицинском, копрограмма.

Виды и механизмы исследований

Анализ кала – самый нетравматичный вариант исследования для пациента в отличие от взятия крови или биопсии. Поэтому он столь распространен в диагностике не только хеликобактерной инфекции, но и других заболеваний, застрагивающих ЖКТ. Предпочтительнее проводить прямой анализ кала на хеликобактер, так как он выявляет непосредственно саму бактерию или ее ДНК, а косвенные методики не столь достоверны.

Выделяют три типа прямого исследования каловых масс:

1. Культуральный анализ.
2. Иммунологический анализ.

Каждый из них имеет свои особенности, критерии нормы и недостатки.

ПЦР

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) относится к молекулярно-генетическим способам диагностики и гарантирует максимальную информативность анализа. Суть такого исследования заключается в выявлении ДНК определенного болезнетворного мирокорганизма, многократном увеличении его численности и последующей идентификации вида.

Чтобы такой анализ был максимально достоверным, необходимо соблюсти несколько условий подготовки:

• не употреблять антибактериальный препараты и другие, схожие по действию медикаменты минимум за 3 суток до сдачи биологического материала;
• также за 3–4 дня до исследования нельзя использовать ректальные свечи, слабительные препараты и другие средства, влияющие на перистальтику ЖКТ;
• за этот же период времени до сдачи анализа не стоит принимать медикаменты и продукты питания, способные изменить окраску кала (препараты железа, свекла и т.д.);
• емкость для биологического материала должны быть стерильной, и доставить ее в лабораторию желательно как можно быстрее.

В среднем, результат ПЦР-исследования будет готов по истечению суток.

Культуральный анализ

Этот вариант относится к микробиологическим методикам исследования и заключается в следующем: взятые биологический материал помещают в специальную среду, которая является благоприятной для роста тех или иных микроорганизмов. По истечению определенного периода времени, который для хеликобактер пилори составляет 7 дней и более, выращенную культуру тщательно изучают под микроскопом. Чтобы определить род микроорганизма с наибольшей вероятностью, ученые используют дополнительные методы: окрашивают культуру специальными красителями, проводят исследования на взаимодействие с другими веществами, изучают способность выявленных бактерий вступать в ту или иную биохимическую реакцию.

Культуральный анализ позволяет не только определить антиген хеликобактер пилори, но и выяснить, к каким антибактериальный препаратам эта бактерия чувствительна. Это обстоятельство становится крайне важным в случае длительного лечения хеликобактерной инфекции и невосприимчивости ее к ранее назначаемым препаратам. Однако к великому сожалению медиков, полученные результаты чувствительности к определенным антибиотикам не всегда совпадают с реальностью, и те медикаменты, которые «сработали» в пробирке, в жизни оказываются бесполезными или недостаточно эффективными.

Иммунологический анализ

Этот вариант исследования основан на способности антител соединяться с антигенами. Для этого на выбранные антитела наносятся специальные метки, которые, слипаясь с антигенами хеликобактерии, формируют целые комплексы. По их количеству и делается вывод о результатах анализа.

Особенность этого исследования – риск получения ложного результата при анализе, биологический материал для которого взят уже после эрадикации. Тест может быть ложноположительным, так как в кале еще могут быть обнаружены бактерии.

Иммунологический анализ в основном назначают до проведения инструментальных методов обследования, если клиническая картина соответствует хеликобактерной инфекции, и имеются характерные симптомы. В случае подозрения на ложноположительный или ложноотрицательный результат проводится дополнительные анализы другими способами.

Роль анализа ПЦР в правильной терапии заболевания, ассоциированного с Helicobacter Pylori

К сожалению, в нашей стране распространенна практика повального использования антибактериальных препаратов. Это приводит к росту числа микроорганизмов, устойчивых даже к самым современным медикаментам, что ставит под угрозу здоровье и жизнь человека при серьезных недугах, требующих интенсивной антибиотикотерапии. Касается это и лечения хеликобактерной инфекции, ведь далеко не все штаммы этой бактерии опасны и не все требуют немедленного «изгнания».

ПЦР-анализ позволяет не только доподлинно выявить бактерию, но и определить ее штамм, что кардинально влияет на тактику лечения и необходимость терапии в целом.

Достоинства этого метода исследования:

• неинвазивность и простота забора биологического материала;
• высокая чувствительность, что сводит риск получения ложного результата к минимуму;
• максимальная информативность;
• безопасность;
• возможность выявления разных видов и штаммов хеликобактерии.

Именно поэтому специалисты все больше и чаще прибегают к методу полимеразной цепной реакции. Однако и недостатки у этого анализа имеются, и одним из самых главных является довольно высокая стоимость, особенно при необходимости генотипирования.

Анализ кала на антиген хеликобактер пилори может проводится разными способами и дополняться другими методами исследования, как лабораторными, так и инструментальными. Выбор конкретного варианта – прерогатива врача, который также расскажет, как правильно сдать биологический материал, оценит результаты исследования и в соответствии с ними подберет адекватную терапию.